Patología laboral del hombro

Transcripción

1 Patología laboral del hombro

2 Patología laboral del hombro RIGIDEZ DE HOMBRO Dra. Unzurrunzaga Iturbe. Dra. Sauné Castillo. Dr. Gómez Bonsfills. Dr. Cardona Morera de la Vall. Dr. Lázaro Amorós.

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4 Definición La capsulitis adhesiva es una alteración caracterizada por: La limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro Sin hallazgos relevantes en la radiografía simple Zuckerman y cols.

5 Clasificación Primaria idiopática y progresiva. Secundaria sistémica intrínseca extrínseca

6 Secundaria INTRINSECA Ruptura manguito rotador. Bursitis. Tendinitis (S.E, PLB,calcificante) Necrosis avascular. Fracturas. Lesión nervio supraescapular. Artritis A-C. EXTRINSECA Lesión neurológica. Fracturas. Alts.col. Cervical. Sd desfiladero torácico. Enf. Cardiopulmonar ACV SISTEMICA Diabetes Enfermedad tiroidea

7 Prevalencia capsulitis 2-5% de la población general. Hasta 38% en diabéticos y enfermedad tiroidea. Más frecuente en mujeres. Entre años. Afectación hombro contralateral hasta 34%. Recidiva homolateral es infrecuente. Afectación bilateral simultánea en el 14%

8 Características cuadro clínico Dolor insidioso y progresivo. Dolor nocturno. Impide decúbito homolateral Restricción de la movilidad activa y pasiva Elevación <100º RE pérdida > 50% del sano

9 Patogénesis: postulados Etiología o estímulo inicial desencadenante desconocido. Por los hallazgos microscópicos: Proceso fundamentalmente inflamatorio Fundamentalmente se trata de una fibrosis capsular Proceso inicialmente inflamatorio con fibrosis capsular reactiva De forma característica el dolor precede a la rigidez

10 Patogénesis: postulados Trauma menor respuesta inflamatoria reparadora con aumento de fibroblastos y miofibroblastos desequilibrio entre fibrosis agresiva y perdida de remodelación colágeno retracción y rigidez capsular Análisis histológicos e inmunocitoquímicos: respuesta inflamatoria crónica con proliferación fibroblástica, la cual puede ser modulada por respuesta inmune

11 Patogénesis: postulados Base autoinmune: HLA B27 Implicación de citoquinas y factores de crecimiento plaquetario a nivel de cápsula Ausencia de metaloproteinasa MMP-14 que activa la gelatinasa A (enzima proteolítica). Teoría bioquímica: Incremento de glucosaminoglicano y disminución del contenido capsular de la glicoproteina, Disfunción autonómica (variante de SDRC) Factores psicológicos

12 Estadios ESTADIO I: Dolor con el movimiento activo y pasivo. Dolor nocturno, en reposo y movimiento. Progresiva pérdida de movilidad. Anestésico intraarticular: movilidad normal. Artroscopia: sinovitis con hipervascularización difusa. Volúmen cápsular normal. A.P: sinovial hipertrófica e hipervascular. 3 meses Hannafin y Chiaia, 2000

13 Estadios ESTADIO II: Dolor crónico y progresiva pérdida de arco articular. Dolor nocturno y en reposo. Anestésico intraarticular: mejoría parcial de la movilidad. Artroscopia: sinovial hipertrófica con adherencias. Pérdida de volúmen capsular. A-P: Sinovial hipertrófica, hipervascular con fibrosis perivascular y subsinovial. 3-9 meses.

14 Estadios ESTADIO III: Mínimo dolor nocturno y al finalizar el arco de movimiento. Predomina rigidez. Anestésico intraarticular: no hay mejoría de la movilidad. Artroscopia: sinovial hipertrófica no hipervascular. Engrosamiento capsular. Disminución volumen capsular. A-P: tejido colágeno denso y sinovial engrosada meses.

15 Estadios ESTADIO IV: dolor mínimo. mejoría progresiva del arco. Hasta los 30 meses.

16 Historia natural de capsulitis adhesiva Autolimitada en un periodo de 18 a 20 meses. A los 7 años del inicio: Un 50% con dolor residual o limitación de movilidad, sin limitación de la función. Un 11% con limitación funcional.

17 Fases clínicas Fase I de dolor-inflamatoria: Dolor de predominio nocturno inicialmente. Después dolor constante sin posibilidad de movimiento. Fase II de retracción/congelación: Pérdida progresiva de movimientos pasivos y activos. PATRÓN CAPSULAR: Rotación externa>abducción>rotación interna. Fase III de recuperación/descongelación: El dolor y la limitación disminuyen.

18 Diagnóstico Fundamentalmente clínico: Anamnesis y exploración. Posibles hallazgos: Analítica: elevación VSG (20%). Radiología simple: osteopenia RMN: engrosamiento y alteración de la señal en cápsula articular, lig. coraco-humeral e intervalo rotador. Artro-RMN: reducción del volumen capsular. Obliteración receso axilar y bursa subescapular. Ausencia de contraste en PLB. GGO: hipercaptación.

19 Diagnóstico clínico Dolor insidioso y progresivo. Dolor nocturno. Restricción de la movilidad activa y pasiva (elevación <100ºy pérdida RE > o = 50% del sano).

20 Posibilidades terapéuticas. Conservadoras. Quirúrgicas: Tratamiento rehabilitador con/sin catéter. AINES/ analgésicos. Infiltraciones intra-articulares. Acupuntura. Distensión hidráulica. Movilización forzada. Artrolisis artroscópica. Liberación quirúrgica abierta.

21 Tratamiento rehabilitador Fase I: Objetivo: interrumpir círculo inflamación-dolor Tratamiento fundamentalmente analgésico-antiinflamatorio: Medicación Electroterapia analgésica Catéter Infiltraciones intraarticulares Acupuntura

22 Tratamiento rehabilitador Fase II: Objetivo: incrementar rango de movimiento Termoterapia: analgésica y relaja la musculatura periarticular. Ultrasonido modalidad continua: aumenta elasticidad del tejido conjuntivo y facilita la deformación permanente. Estiramientos capsulares

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24 Tratamiento rehabilitador Fase III: Objetivo: recuperar correcta función Tratamiento orientado fundamentalmente a: Recuperar o mantener balance articular Recuperar ritmo escápulo-toraco-humeral Potenciación muscular Reeducación propioceptiva

25 Manejo quirúrgico Un solo procedimiento no curará todos los casos. Procedimientos más agresivos implican mayor nº de complicaciones. Mínimo 3 meses de tratamiento conservador. NO cumplir metódicamente el programa de Rehabilitación NO es indicación de tratamiento quirúrgico.

26 Distensión capsular hidráulica Ambiente estéril de quirófano Se inyectan 2-3 cc. de anestésico local y el resto intrarticular (7-8 cc.) notando una resistencia inicial. Después se introducen 2cc. de Corticoides Por último se inyecta la máxima cantidad posible de solución salina estéril, a temperatura ambiente y con presión firme para vencer la resistencia (entre cc.) Se puede asociar a movilización articular.

27 Distensión capsular hidráulica Tratamiento intervencionista poco agresivo, complementario de la Rehabilitación Simple y efectivo, especialmente si se puede inyectar un volumen > 15 cc. de suero fisiológico Procedimiento ambulatorio No precisa profilaxis antibiótica si se realiza en quirófano Inicio inmediato rehabilitación

28 Distensión capsular hidráulica Resultados Práctica desaparición del dolor nocturno de forma inmediata. Mejoría progresiva del balance articular global en unos 20º a las 4 semanas. En la fase I no se tolera bien. Mas efectivo en fases tardías (incluso > 3 meses evolución y dolor EVA <7). La RI es el arco de movilidad que más tarda en recuperarse Resultados menos satisfactorios en pacientes diabéticos

29 Movilización forzada bajo anestesia. Objetivo: liberación de adherencias asociadas a constricción, distensión capsular y estructuras musculo-tendinosas contracturadas. Ambiente estéril de quirófano. Bajo sedación

30 Técnica MFBAG Sedación o bloqueo interescalénico Fuerza controlada y constante Flexión, rotaciones, ABD y ADD.

31 Movilización forzada bajo anestesia. De primera elección en capsulitis adhesiva idiopática. Posibilidad de colocar catéter interescalénico o supraescapular Tratamiento rehabilitador precoz. Complicaciones: Rotura del subescapular, rotura manguito rotador, fracturas, luxaciones, lesiones neurológicas. Contraindicaciones absolutas: Osteopenia grave, fracturas no consolidadas, diabetes de tiempo de evolución.

32 Artrolisis artroscópica ( + MFBAG). Permite: Evaluar visualmente el estado de la cápsula, su distensibilidad. Visualizar la reparación del manguito si la ha habido y el espacio subacromial. Evaluar lesiones asociadas. Realizar sinovectomía. Eliminar las adherencias del HSMI

33 Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones: pacientes diabéticos, post-operados o post-fractura. Contraindicaciones: Pacientes poco colaboradores. Pacientes que no pueden tolerar la sobrecarga hídrica: Insuficiencia renal o cardíaca. Inexperiencia del artroscopista.

34 Manejo de la rigidez Primer eslabón: Conservador: Rehabilitación Cinesiterapia-electroterapia + AINES +/- infiltración corticoide +/- catéter Sí tras 12 semanas hay estabilización: Segundo eslabón: Quirúrgico Distensión hidráulica + MFBAG ( capsulitis idiopática). Artrolisis artroscópica (diabéticos, rigideces secundarias ).

35 Evidencias Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro congelado). Buchbinder R. et al. nivel plata de evidencia de que la distensión artrográfica con solución fisiológica y esteroides proporciona beneficios a corto plazo para el dolor, la amplitud de movimiento y la función en la capsulitis adhesiva. Green y cols Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD Physiotherapy interventions for shoulder pain: Hay escasa evidencia de que algún enfoque terapéutico acorte el curso natural de la enfermedad. No hay ningún tratamiento que solo, sea superior a los demás. La prevención de la capsulitis adhesiva en pacientes con riesgo, es más importante que el tratamiento de la patología establecida. Falta de estudios metodológicos correctos

36 Bibliografia Zuckerman, J. Definition and classification of frozan shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3:S72. Zuckerman, J, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: Green y cols Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD Physiotherapy interventions for shoulder pain. Hannafin J, Chaia T. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Rel Res 2000; 372: N.A. Quraishi, et al. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing manipulation under anaesthesia with hydrodilatation.j Bone Joint Surg, 2007 ; Revisió Cochrane : Distensión artrográfica para la capsulitis adhesiva (hombro congelado). Buchbinder R. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Alcantara, S. Capsulitis adhesiva Web de la Sermef.

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