EL HOMBRO RÌGIDO. Dr. Ricardo Salinas Dr. Josè Gpe Mendoza Luis Demetrio Amaro López

Transcripción

1 EL HOMBRO RÌGIDO Dr. Ricardo Salinas Dr. Josè Gpe Mendoza Luis Demetrio Amaro López

2 Hombro rígido. Rigidez es la limitación de la movilidad de una articulación con superficies normales, alineación estable y sin bloqueo esquelético Con el envejecimiento todas las personas padecerán algún grado de rigidez articular. La falta de uso y el estatismo prolongados son causa de rigidez permanente. La Prevención de la rigidez se logra mediante el estiramiento.

3 Historia 1. Siglo XVIII Duplay y Putnam... Periatritis escapulohumeral Codman Hombro congelado (espasmo muscular y rigidez glenohumeral.) Nevasier... Capsulitis adhesiva (como inflamación crónica y fibrosis capsular.) , Jones y Lovett diferenciaron 2 typos principales de hombro rígido.

4 Historia Reeves: Vinculo datos artrograficos 1. hombro rígido idiopatico. 2. hombro rigido postraumático. Lundberg: 1. hombro congelado primario. 2. hombro congelado secundario.

5 Historia 1992 Zuckermann, definiò el Sd. del hombro congelado en concenso con la ASES y aceptado por la AAOS: cuadro impreciso con limitaciòn notable de movs. activos y pasivos del hombro en ausencia de trastornos intrìnsecos identificados en la articulacion

6 Hombro rìgido MATSEN LO DEFINE COMO: Limitaciòn idiopàtica global del movimiento humeroescapular que es consecuencia de contractura o falta de distensibilidad de la càpsula articular glenohumeral.

7 Epidemiologìa La limitaciòn es mayor en mujeres Incidencia del 3 al 5 % Edad : Promedio de 40 a 60 a H 55a : M 52a Lesiones : Fracturas, desgarros del manguito o cirugìa Categorìa postraumàtica

8 Factores predisponentes Trauma quirùrgico Procedimiento de cintura escapular Toracotomìa y cirugìas de cuello con radioterapia. Poca importancia a rehabilitaciòn Inmovilidad Recomendada por los mismos medicos,o por patologias diversas no relacionas con la cintura escapular. Diabetes mellitus (aceleracion del envejecimiento articular) 1. Incidencia de 10-20% 2. Es mayor en pc insulino dependientes (42%) 3. Bilateral

9 Factores predisponentes Enfermedad cervical Tiroidopatias Cardiopatías Enfermedades pulmonares Medicamentos como isoniazida Neoplasias Personalidad con umbral bajo al dolor Trastornos neuropsiquiatricos

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11 Se estudiaron 100 pc, 71 m y 29 h, con un rango de edades de 36 a 82 años. Se utilizaron las escalas de discapacidades de hombro brazo y mano, esc. Visual analoga para dolor,cuestionario general de salud, test simple de hombro y la forma corta 36. Los resultados fueron que pacientes con mayor numero de enfermedades concomitantes obtenían pobres puntajes. Esto afectaba directamente en la salud mental y emocional, en el dolor y la disfunción así como en su rol social del pc.

12 Fisiopatologìa Desconocida Inflamatorio Autoinmunitario Traumàtico Degenerativo

13 Fisiopatologìa Hay factores inflamatorios e inmunitarios. ( teoría mas reciente, IgA, HLA B 27). Ridel identificó alteraciones en cápsula articular. Neviaser... infiltración perivascular, engrosamiento capsular, contractura y fibrosis. Maclaughlin concluye que la sinovitis aguda constituye una fase en la patogenia

14 Fisiopatologìa RODEO Y COL. PROPONEN LA FORMACION DE FIBROSIS CAPSULAR POR CITOCINAS ESPECIFICAS (FIBROPLASIA).

15 Hombro rígido. En una articulación glenohumeral con superficies uniformes la causas de rigidez son: Contracturas que afectan la cápsula y los ligamentos Adherencias en superficies de deslizamiento (MANGUITO ROTADOR Y BICEPS) Adherencias en las caras móviles escapulotorácica y escapulohumeral.

16 Hombro rígido. Articulación glenohumeral cápsula y ligamentos. La cápsula articular es laxa en la mayoría de los movimientos. El movimiento glenohumeral es limitado por la longitud de los elementos de sujeción. La cápsula contraída disminuye la movilidadad rotacional de la cabeza humeral.

17 Hombro rígido. Movimiento escapulotorácico. 33% de la elevación humerotorácica. Los rangos de movilidad son de magnitud inversa a los del arco glenohumeral.

18 Hombro rígido. ENTRECARA MOTORA ESCAPULOHUMERAL : Espectro o continuo importante de superficies de deslizamiento Cara profunda del deltoides, acromion, coracoides y sus tendones, manguito de los rotadores, tendon bicipital y el lado superficial del húmero. Es considerada una especie de articulación auxiliar

19 CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Hombro congelado idiomático: contractura de la cápsula glenohumeral después de un traumatismo mínimo o en ausencia de este. Hombro rígido postraumático: o rigidez secundaria necesita un desencadenante (traumatismo o trastorno subyacente).

20 CRITERIOS DE KESSEL (IDIOPATICO) ANTECEDENTES DE LIMITACION DEL MOVIMIENTO SINLESION IMPORTANTE O CX. RECONTRUCTIVA PREVIAS. RIGIDEZ GLOBAL (EN TODAS DIRECCIONES), SIN PERDIDA DE LA POTENCIA,ESTABILIDAD O OUNIFORMIDAD DE LA ACCION ARTICULAR. Rx SIMPLES SIN ALTERACIONES.

21 Criterios Hombro rìgido postraumàtico: a) antecedente de lesiòn o traumatismo de baja energìa repetitivo o cirugìa con apariciòn de rigidez. b) limitaciòn del movimiento, en una direcciòn, en varias o global. c) radiografìas simples normales. PEARL SUGIERE LA MEDICION CON ELEVACION DE 45 DEL HUMERO.

22 Diagnòstico Hombro congelado idiopàtico Interrogatorio: Bilateral de inicio, descartar enf. Sistèmica 10% general, 40% en pac diabèticos. Tres fases Dolorosa Rigidez progresiva Descongelamiento

23 Hombro congelado idiopàtico PRESENTACIÓN CLÍNICA: Fase dolorosa congelamiento : brazo colgante a lado del tórax y en rotación interna. (2 a 9 meses). Dolor sordo nocturno Agravado por movimientos ràpidos Asociado a hechos especìficos Brazo colgante, posiciòn màs còmoda Dolor empeora con el reposo Rotaciòn interna y aducciòn En reposo empeora la rigidez

24 Rigidez progresiva congelamiento : limitación en todos los planos.--- fase de plataforma Dolor menor y limitado Actividades diarias entorpecidas Arco de movimiento limitado sin dolor Paciente permanece congelado Dura de 3 a 12 meses Restricciones globales del movimiento

25 Hombro congelado idiopàtico Fase de resolución Descongelamiento : incremento lento del movimiento y comodidad. Resolución espontánea historia natural de la enfermedad 6-10 años

26 Fase descongelamiento Fase terminal Incremento lento de movimiento y comodidad Pacientes operados dura 4 a 6 semanas Pacientes no operados de 12 a 42 meses De forma tìpica los sìntomas muestran resoluciòn sin depender del tratamiento

27 Diagnòstico Hombro congelado postraumàtico Interrogatorio: Antecedente de traumatismo previo Fractura proximal de hùmero, contusiòn de tejidos blandos o lesiòn del manguito Inmovilizaciòn duradera postoperatoria Rigidez postquirùrgica intencional por diseño o consecuencia inadvertida de la curaciòn postoperatoria Patròn de restricciòn asimètrica de arco de movilidad

28 Exploraciòn Descubrir los dos hombros Evaluar regiòn cervical Evaluar movimientos activos y pasivos Inspecionar volumen, piel, contorno Valorar distalmente potencia de mùsculos de antebrazo, muñeca y mano

29 Hombro congelado postraumàtico A la exploración física buscar el hombro débil y péndulo. Descartar radiculopatias y alt neurológicas o vasculares. Dolor a la palpación área subacrimial, tendón bicipital e inserción del deltoides.

30 Estudios de imagen: Descartar anormalidades òseas Apreciar lesiones de tejidos blandos En caso necesario radiografìas de tòrax y de cuello Anteroposterior con 35 grados de rotaciòn externa del hùmero La misma vista pero rotaciòn interna Lateral axilar

31 EVALUACION RADIOGRAFICA Anteroposterior verdadera. Axilar verdadera. Anteroposterior de humero en 35 de rotación externa.

32 Gamagrama òseo Ùtil para descartar neoplasias o distrofias del sistema autònomo No vàlida para diagnòstico, tratamiento y pronòstico Mayor captaciòn de difosfonato 99 en el lado afecto 90 %. No se advierte ningun vinculo entre la actividad de la enfermedad con la captacion gamagrafica.

33 Imagen Resonancia Magnètica Cambios en el espesor de 4 mm de la membrana sinovial y càpsula articular No diferencias en lìquido sinovial, ni espesor del manguito. Util en dx diferencial de la ruptura del manguito. Ultrasonografìa Se detecta limitaciòn del deslizamiento del supraespinoso Sensibilidad 91%, especìfico 100%

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35 RMN El proposito fue evaluar los hallazgos caracteristicos de pc con hombro congelado en artrogramas realizados con RMN Se compararon los artrogramas preoperatorios de 22 pc tratados con liberacion por artroscopia y capsulotomia y con dx de hombro congelado, contra los mismos pc sin ninguna patología. Se estudiaron 6 mujeres, 16 hombres con un promedio de edad de 54.7 años. Se estudiaron las características del lig.coracohumeral,la grasa del triangulo subcoracoideo,el lig. Glenohumeral sup. el tendón del subescapular, del bíceps, y el receso subescapular.

36 RMN Los resultados fueron que los pc con hombro congelado presentaban un engrosamiento del lig. Coracohumeral(4.1 mm vs. 2.7 del grupo control), así como la cápsula alrededor del manguito (7.1 mm vs. 4.5 mm) La obliteración de la grasa del triangulo subcoracoideo tiene una espacificidad de 100% pero sensibilidad de 32% La conclusión es que estos tres datos son característicos de pc con hombro congelado y en conjunto nos dan una mayor precisión en el dx de esta patología

37 Artrografìa Cuando el Dx. de Hombro congelado y debilidad del manguito con ultrasonido no definitivo Señala la presencia de rotura de la càpsula articular Medir volumen intraarticular y presiòn Normales 0-90 mm/hg Hombro congelado 60 mm/hg Tratamiento con esteroides

38 El propósito fue comprobar la mejoría de el dolor, de los rangos de movimiento y de la función en pc con rigidez de hombro con una duración mayor de 3 meses Se estudiaron 46 pacientes, de entre 18 y 57 años de edad, 80% de los cuales fueron mujeres con predominio de rigidez y dolor sin especificar la causa y con rangos de movilidad restringidos en 2 planos, no mayor de 30. Tratados con metilprednisolona y solución salina con un volumen total de entre 30 ml hasta 90 ml.

39 Artrografía El procedimiento fue suspendido por ruptura capsular, dolor severo, reacciones alérgicas y o ruptura del manguito rotador Se aplicaron las escalas de discapacidad y dolor de hombro, de rangos activos de movimiento y escala de efectos adversos. Se encontró que a las 3 semanas los pacientes mostraron una gran mejoría en los puntajes de las escalas de discapacidad, dolor y rangos de movilidad, y que a las 12 semanas se mantuvieron estables No hubo efectos adversos reportados.

40 Exploraciòn bajo anestesia Pacientes donde la edad o exploraciòn fìsica no concuerdan con criterios Pacientes aprensivos o sensibles Menos de 40a y cirugìas previas Despuès de administrar anestèsico local o regional

41 Hombro rígido. TRATAMIENTO: Depende de la duración e intensidad de los síntomas. Identificar alteraciones subyacentes. Tratamiento de la causa del dolor. Tratamiento de la rigidez..

42 Hombro rígido. FASE DOLOROSA: no usar narcoticos, se inicia con medidas de apoyo. 6 grupos de métodos terapeuticos: 1-. Medidas de apoyo 2-. Medicamentos ingeribles tópicos o parenterales 3-.Ejercicios de estiramiento o tracción

43 Hombro rígido. 4-.Inyecciones intraarticulares. 5-.Manipulación. 6-.Liberación quirúrgica. Profilaxis : el principal método de tratamiento es la prevención. Evitar inmovilización excesiva.

44 Fisioterapia Ejercicios firmes y suaves Alivia el dolor y mejora el arco de movimiento hasta en un 90 % Aplicaciòn de calor compresas Ultrasonido TENS

45 Fisioterapia Fisoterapia eficaz en 90%, 3 min de estiramiento activo cada hora. Traccion duradera Bloqueo nervioso Instilación de proteinas. Calcitonina...

46 TRATAMIENTO No quirúrgico. Programa de ejercicios de arco de movimiento y fortalecimiento. No fuerzas de giro y directas.

47 Programa de ejercicios

51 Hombro rígido. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Depués de 6 meses de tratamiento Manipulacion bajo anestesia.. 25 a 90% de efectividad.

52 Manipulaciòn Complicaciones en 1 % Rotura del subescapular, del manguito de rotadores, fracturas y luxaciòn Rigidez recurrente en 5 al 20 %

53 Manipulaciòn Modalidad primaria de tratamiento No mejoran despuès de 6 meses Contraindicada en pacientes con osteopenia grave del hùmero y diabetes crònica, despuès de manipulaciòn fallida Confirmar que las limitaciones son reales y no por dolor, miedo y estabilidad

54 Manipulaciòn Incapacidad de efectuar cualquier ejercicio de estiramiento a causa de dolor intenso despuès de un intento fallido a base de instilaciòn local de anestèsico y esteroides Intensificaciòn de rigidez global despuès de 12 semanas de ejercicios No mejorìa en rigidez global despuès de 18 a 24 semanas de ejercicios

55 Hombro rígido. Liberacion quirurgica abierta: Liberación de adherencias en tendon del subescapular, del biceps, de la cápsula se puede hacer bajo vison diercta y manipulación. Dolor postquirurgico importante

56 Liberaciòn abierta Hombro rìgido posquirùrgico postraumàtico Acceso a toda la entrecara mòvil esacàpulohumeral Alargamiento en las contracturas musculotendinosas del subescapular Eliminaciòn de osteofitos y oscificaciòn heterotòpica

57 Artroscopìa Evaluar cambios patològicos de la articulaciòn glenohumeral y espacio subcromial Identificar problemas propios de la rigidez Identificar efectos locales de reducciòn cerrada La artroscopìa no constituye un mètodo para corroborar un diagnòstico Identifica efectos locales de la manipulacion cerrada. Visibilidad restringida por el espacio

58 Liberaciòn por artroscopìa Liberacion precisa Mayor movilidad entre las estructuras Menor dolor postoperatorio Identifica alteraciones intrinsecas Movilidad temprana.

59 Liberaciòn por artroscopìa Sinovectomìa Liberaciòn de la càpsula contraìda Adherencias en la articluaciòn glenohumeral y el espacio subacromial Corte de estructuras en 4 fases Ablaciòn de la membrana sinovial Ligamentos glenohumerales anterior y posterior Tendòn del subescapular Càpsula inferior

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61 El proposito es comparar los resultados de la liberación por artroscopia de pc con hombro congelado idiopatico contra pacientes con rigidez postquirurgica y postraumatica ya tratados con metodos no operativos como la manipulacion bajo anestesia Se evaluaron estos tres grupos de pc con escalas de dolor, funcion, rangos de movimiento y satisfaccion del paciente. Se evaluaron en promedio durante 20 meses postquirurgicos

62 En general se concluye que la liberacion fue igualmente efectiva en los tres grupos en lo referente a rangos de movimiento, pero en el grupo de pacientes de rigidez posquirurgica fue menos efectiva en lo referente al dolor y a la satisfacion del paciente

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64 Se estudiaron 23 pc con capsulitis adhesiva idiopatica refractaria a tx no operativo 11 hombres 12 mujeres el promedio de edad fue de 48 años rango de años 7 hombros derechos y 16 hombros izquierdos La funcion del hombro fue valorada de acuerdo con a la escala o sistema de constant y murley con con total de 100 puntos. se realiza liberacion de la capsula anterior e inferior asi como los tendones del supraespinoso y subescapular. Se dio seguimiento en promedio por 39 meses

65 Se encontro un engrosamiento y acortamiento de la porcion anterior e superior de la capsula. 14 pc presentaron sinovitis,6 pc bursitis subacromial Hubo una mejoria notable en lo referente al dolor y a los rangos de movilidad en la totalidad de los pacientes. No hubo complicaciones del procedimiento artroscopico.

66 Hombro rígido. Si no hay movilidad temprana después de cualquier tratamiento se perpetua la patología. La historia natural de este padecimiento evoluciona a la resolución. El dolor no es tan importante en ocasiones para los pacientes como la limitación de los movimientos.

67 GRACIAS