GUIA DE PRACTICA CLINICA: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE EXTREMIDADES INFERIORES

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2 GUIA DE PRACTICA CLINICA: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE EXTREMIDADES INFERIORES I. NOMBRE Y CÓDIGO.- Enfermedad Arterial Periférica. CIE-10: I73.9 II. DEFINICION Es la interrupción brusca del aporte sanguíneo de la(s) extremidad(es). Se caracteriza por falla en la oxigenación de tejidos periféricos. La ateroesclerosis es la más causa más común. La isquemia de los miembros inferiores puede clasificarse en funcional y crítica. La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como claudicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. Diferenciar ambos conceptos es importante para establecer la indicación terapéutica y el pronóstico de los pacientes con enfermedad vascular periférica. El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del proceso (agudo o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores). Evolución cronológica El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan en su historia natural hasta provocar una oclusión arterial completa. Ello se traduce en un mayor o menor grado de desarrollo de las vías colaterales de suplencia. Cuando el desajuste entre las necesidades de los tejidos periféricos y el aporte de sangre se produce de manera más o menos abrupta (placa de alto riesgo), estaremos ante un cuadro de isquemia aguda de origen trombótico. Se han podido detectar diferencias en el comportamiento de la placa ateromatosa en relación con la localización anatómica. Las placas de alto riesgo de las arterias de las extremidades inferiores son muy estenóticas y fibrosas. Dicha estenosis, asociada con un estado de hipercoagulabilidad, contribuye de manera decisiva al desarrollo de eventos agudos. Este tipo de placas contrasta claramente con las lesiones presentes en las arterias coronarias, que con frecuencia están compuestas por un gran núcleo lipídico extracelular y un gran número de células espumosas, recubierto por una fina cubierta fibrosa susceptible de rotura. En esta situación, la vulnerabilidad de la placa en los puntos más frágiles (mayor número de células espumosas y capa fibrosa más delgada) es la causa de los eventos agudos. Cuando se produce la rotura de la placa, tiene lugar una trombosis que oblitera la luz vascular, desencadenando los cuadros agudos. Debido a que, con frecuencia, antes de la rotura de la placa se ha neoformado circulación colateral, la clínica de la isquemia aguda es mejor tolerada que la que acontece cuando el cuadro de base de la isquemia aguda es de origen embólico. 1

3 Extensión de la enfermedad La manifestación clínica de la enfermedad vascular periférica dependerá de manera decisiva del número de territorios afectados. Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona estén asintomáticos u oligosintomáticos. El lado contrario del espectro estaría formado por los individuos que presentan una enfermedad en varias localizaciones, en los que es frecuente la isquemia crítica. III. FRECUENCIA Afecta a un 12-20% de los sujetos mayores de 55 años, si bien es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos. La enfermedad incrementa notablemente con la edad. La prevalencia es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven, ya que en edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos. Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más severa IV. ETIOLOGIA La ateroesclerosis es la causa más frecuente, la placa hace que las arterias se estrechen o se obstruyan. Eso puede disminuir o interrumpir el flujo de la sangre, generalmente hacia las piernas, provocando dolor o entumecimiento. Cuando la obstrucción del flujo sanguíneo es lo suficientemente grave puede causar la muerte de los tejidos. Si estos cuadros no se tratan, puede ser necesario tener que amputar el pie o la pierna. V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Edad: Conforme avanza la edad el riesgo a presentar la enfermedad aumenta, a partir de los 40 años. La prevalencia aumenta a un 0.9% en los pacientes entre 40 y 49, a un 2.5% entre los 50 y 59 años, a un 4.7% entre los 60 y 69 años y en un 14.5% en mayores de 70 años. 2. Raza: Mayor prevalencia en afroamericanos que en personas de raza blanca 3. Diabetes Mellitus: el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta al doble en pacientes con Intolerancia a la Glucosa y de 2 a 4 veces en pacientes con Diabetes. 4. Dislipidemia: los niveles altos de HDL colesterol y triglicéridos contribuyen al desarrollo de la enfermedad, así como altas concentraciones de Apolipoproteina A-I y A-II. 5. Hábito de Fumar: muy relacionado a la enfermedad, incrementa en 5 veces el riesgo de enfermedad comparada con los paciente no fumadores. 2

4 6. Hipertensión Arterial: se relaciona directamente al nivel de Hipertensión Arterial. 7. Marcadores Inflamatorios: Los valores de proteína C reactiva (PCR) y Dímero D. Los valores de fibrinógeno y las alteraciones en la coagulación también se han asociado con una mayor prevalencia de arteriopatía periférica. Algunos estudios han mostrado que las concentraciones elevadas de fibrinógeno condicionan una alteración de la microcirculación que se asocia con una clínica más acusada de claudicación intermitente. 8. Otros factores: Obesidad, sedentarismo, hiperhomocisteinemia, hipercoagulabilidad. VI. CUADRO CLINICO 1. DIAGNOSTICO : Los pacientes por lo general son asintomáticos, pero se puede llegar hasta la gangrena con sintomatología florida. Principalmente se puede encontrar dolor. Discomfort y fatiga muscular que calma con el reposo. Existen síntomas atípicos tales como intolerancia inespecífica al ejercicio, dolores en articulaciones. Los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifican según la clasificación de Leriche-Fontaine (tabla 1). Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento. TABLA 1 CLASIFICACION CLINICA DE FONTAINE GRADO I GRADO IIa GRADO IIb GRADO III GRADO IV GRADO III O IV ASINTOMATICO. DETECTABLE POR INDICE TOBILLO BRAZO <0.9 CLAUDICACION INTERMITENTENO LIMITANTE PARA ELMODODE VIDA DEL PACIENTE CLAUDICACION INTERMITENTENO LIMITANTE PARA DELPACIENTE DOLOR O PARESTESIA EN REPOSO GANGRENA ESTABLECIDA. LESIONES TROFICAS ISQUEMIA CRITICA. AMENAZA DE PERDIDA DE LA EXTREMIDAD En la enfermedad leve, los pulsos periféricos pueden disminuir y la claudicación intermitente se produce durante la deambulación. La exploración básica se realiza en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. En caso de enfermedad oclusiva aortoiliaca, será evidente una disminución de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de éstos. En el caso de una enfermedad 3

5 femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales. La auscultación del abdomen identificará la presencia de soplos, que serán indicativos de enfermedad en la aorta o las arterias iliacas. La auscultación de la región inguinal puede poner de manifiesto la existencia de lesiones en la iliaca externa o la bifurcación femoral. También es importante la evaluación de la temperatura, la coloración y el trofismo del pie. En los pacientes con claudicación no suele apreciarse una disminución en la temperatura o el relleno capilar. Sin embargo, la disminución de la temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica. Por último, no debe olvidarse la exploración clínica de los miembros superiores y la auscultación cervical por la gran prevalencia de lesiones carotideas o de troncos supraaórticos, que en la mayoría de las ocasiones serán subclínicas. 2. CRITERIOS DE SEVERIDAD Principalmente tenemos: Cambios en la piel por ejemplo, una temperatura más baja, o que la piel de las piernas y los pies se torne delgada, débil y brillante. Disminución de las pulsaciones en las piernas y los pies. Gangrena (tejido muerto por falta de flujo sanguíneo) Pérdida del vello en las piernas Impotencia Heridas en puntos de presión que no cicatrizan, como talones o tobillos Adormecimiento, debilidad o pesadez en los músculos. Dolor (con punzadas o ardor) en reposo, generalmente en los dedos de los pies durante la noche al estar acostado. Palidez al elevar las piernas Decoloraciones rojizas-azuladas en las extremidades Movilidad limitada Dolor intenso Uñas de los pies más gruesas y opacas La severidad de los síntomas depende de la presencia de estenosis, de circulación colateral. Los pacientes con enfermedad severa presentan dolor al reposo, que frecuentemente es por las noches asimismo pueden presentar úlceras y presencia de gangrena franca. 3. COMPLICACIONES Las complicaciones pueden incluir: Amputación (pérdida de una extremidad) Infarto de Miocardio Alteración en la cicatrización Movilidad limitada debido al dolor o al malestar generado ante un esfuerzo Dolor intenso en la extremidad afectada Accidente cerebrovascular 4

6 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial incluye procesos musculo-esqueléticos, vasculares y neurológicos. La compresión de la cola de caballo por estenosis del canal medular se manifiesta por dolor irradiado a ambas extremidades que se exacerba o aparece con el ejercicio, no mejora con el reposo, sino que incluso puede empeorar con la bipedestación prolongada. El diagnóstico diferencial se realiza con la trombosis venosa profunda y flebitis superficiales, dolores musculares difusos, neuropatías periféricas, síndrome del compartimento tibial anterior, miopatías (distrofia de Duchenne, de Becker, distrofia miotónica de Crushmann-Steinert, entre otras),alteraciones de la placa motora (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, etc.), alteraciones metabólicas y enzimáticas diversas (hiperparatiroidismo, hiper e hipotiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, acromegalia, etc), colagenosis(polimiositis), Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjögren, poliarteritis nodosa, etc), intoxicaciones(ingesta crónica de corticoides, cloroquina, penicilamina, etc),ateroesclerosis, arteritis, coartación de aorta, endofibrosis de la arteria Iliaca, aneurisma poplíteo, tumor vascular primario, pseudoxantoma elástico, enfermedad de Takayasu, tromboangitis obliterante. VII. EXAMENES AUXILIARES 1. Estudios vasculares no invasivos. El objetivo es confirmar la existencia de lesiones, su localización, repercusión hemodinámica, valoración de otras lesiones más proximales así como el estado del lecho arterial distal, se disponen de diversas técnicas: - Índice tobillo brazo: La relación entre la presión arterial a nivel maleolar y la presión arterial en el brazo se conoce como índice tobillo brazo (ITB) o índice de Yao. El ITB es un buen indicador del grado de isquemia de la extremidad, es un método relativamente simple y barato, y confirma la sospecha clínica de enfermedad arterial periférica. Un ITB de 0,90 o menor tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%. - Doppler continuo y pulsado, que nos aportarán información sobre la presencia o ausencia de flujo y características hemodinámicas del mismo (laminar, turbulento, velocidad de flujo, resistencias distales) en cada uno de los vasos de las extremidades. - Eco-Doppler, que aporta información morfológica (calcificaciones de la pared arterial, placas de ateroma, ulceraciones, trombos intraluminales) y sobre las alteraciones hemodinámicas. - Prueba de esfuerzo para pacientes con enfermedad arterial periférica es la obtención de medidas fiables de (1) la tasa de desarrollo de claudicación y dolor, (2) ITB respuesta al ejercicio, y (3) la presencia de coexistencia de enfermedad coronaria. La prueba debe ser progresiva, con incrementos graduales en la dificultad. - Angiotomografía: La angiografía por TAC multicorte representa un avance extraordinario en la adquisición de imágenes angiográficas para evaluación 5

7 aorto-iliaca y de miembros inferiores. Es una técnica sencilla, muy sensible, específica y no invasiva de gran utilidad en la enfermedad vascular periférica. Debido a tratarse de un tomógrafo axial computarizado moderno, utiliza rayos X y se administra contraste iodado endovenoso en bolo durante la adquisición multicorte volumétrica tridimensional, que permite evaluar todas las arterias; desde el riñón hasta el pie, en unos 35 segundos. Estudios recientes que comparan angio TAC multicorte y angio DSA en la EAPO, demuestran una identificación de las lesiones estenóticas en un 80%, con sensibilidad de % y especificidad del %. - Angioresonancia y Angiografía con contraste: Estos exámenes tienen una sensibilidad de % y especificidad de % para la detección de la enfermedad en la arteria Iliaca, femoropoplitea y tibioperonea. La angioresonancia tiende a sobreestimar el grado de estenosis. Se decide por una u otra prueba, no ambas. - Otros métodos de menor valor diagnóstico son la pletismografía, la presión parcial de oxígeno (PO2 transcutánea) y la capilaroscopía. 2. Exploraciones invasivas. Fundamentalmente la arteriografía en sus diversas modalidades. Es la mejor prueba en el diagnóstico final para conocer la extensión, topografía de las lesiones y desarrollo de vasos colaterales en la oclusión arterial. Es útil para realizar diagnósticos diferenciales con otros procesos que cursan con isquemia aguda, especialmente con los embolismos arteriales y sobre todo para planificar la estrategia quirúrgica. VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1. PLAN DE TRABAJO: Una vez que el diagnóstico de la Enfermedad Vascular Periférica se ha establecido, los pacientes pueden ser tratados médicamente: Modificación de factores de riesgo Tratamiento farmacológico Revascularización percutánea o quirúrgica Con respecto a la participación multidisciplinaria cuyo soporte puede debe ser por los especialistas de Cardiología, hematología, traumatología, dermatología, endocrinología de acuerdo a las complicaciones presentadas. 2. LUGAR Y FORMA DE ATENCION a. AMBULATORIA.- Manejo y tratamiento efectuadas en la consulta externa, incluyendo exámenes auxiliares, rehabilitación y tratamiento especializado. b. EMERGENCIA.- Manejo y tratamiento efectuadas en el servicio de emergencia, incluyendo el manejo prehospitalario. 6

8 c. HOSPITALIZACION.- Manejo y tratamiento efectuadas en los servicios de hospitalización, incluyendo Cuidados Intensivos, Anestesiología y otros de apoyo médico especializado. d. DOMICILIARIA.- Manejo y tratamiento efectuada en el domicilio del paciente, entendiéndola como extensión de la atención hospitalaria. 3. TRATAMIENTO CONVENCIONAL a. Modificación de factores de riesgo. Estilo de vida y modificación de factores de riesgo. Fumar cigarrillos: la suspensión del hábito de fumar cigarrillos reduce la progresión de la enfermedad como se muestra por tanto una disminución en las tasas de amputación y una menor incidencia de descanso isquemia. En los pacientes que dejaron de fumar el dolor disminuyó en reposo, mientras que sólo el 16% de los pacientes en el grupo de fumadores estaban asintomáticos en reposo. De acuerdo con el 2007 Inter-Society Consensus para la gestión de periféricos Enfermedad arterial (TASC II), todos los pacientes deberían ser fuertemente aconsejado por sus médicos para dejar de fumar, se debe ofrecer reemplazo de la nicotina, las sesiones de asesoramiento en grupo y muchos pueden beneficiarse de la adición de terapia antidepresiva. Diabetes Mellitus: ningún ensayo controlado aleatorio ha evaluado directamente el efecto del tratamiento médico de la diabetes sobre la historia natural de la EAP. Sin embargo, el control de la diabetes y complicaciones (DCCT) de pacientes diabéticos tipo 1 con insulina. La terapia no reveló efecto del tratamiento sobre el riesgo de desarrollar Enfermedad Vascular Periférica resultados similares se demostraron en pacientes diabéticos tipo 2 en el Reino Unido ensayos prospectivos recientes han demostrado resultados contrastantes de control intensivo de la glucosa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (ensayo ACCORD y ADVANCE donde hay reducción en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. El 2007 TASC II Documento de consenso recomienda el control agresivo de la sangre los niveles de glucosa, con un objetivo de hemoglobina A1c inferior al 7%. Hipertensión El Consenso de 2007 TASC II recomienda manejar niveles de presión arterial de menos de 140/90 mm Hg en pacientes con o en riesgo de enfermedad vascular periférica. Según estudios recientes, parece haber efectos adversos del uso de beta-bloqueantes selectivos para un control de la hipertensión en la claudicación. Dislipidemia De acuerdo con el Consenso de 2007 TASC II, todos los pacientes con Enfermedad Vascular Periférica deben tener un nivel de LDL-C<100 mg / dl. El uso de estatinas es válido para alcanzar esta meta. 7

9 El ejercicio de rehabilitación: se han demostrado beneficios de los programas de ejercicios de rehabilitación en la reducción de los síntomas a través de 45 a 60 minutos de ejercicio hasta el punto de la claudicación limitada por los síntomas. Aunque menos estudiado, el ejercicio puede también mejorar la supervivencia. Los beneficios del ejercicio disminuyen cuando cesa el ejercicio de entrenamiento, haciendo hincapié en la importancia de la continuación de refuerzo de las metas de ejercicio. b. Tratamiento dirigido Medicamentos El tratamiento farmacológico se dirige a los síntomas, aliviar o retardar la progresión natural de la enfermedad. Un número de fármacos han sido evaluados tales como los agentes antiplaquetarios, la aspirina, clopidogrel y cilostazol. En 2007, TASC II recomienda: Todos los pacientes (sintomáticos y asintomáticos) con pruebas de la aterosclerosis positiva deben usar un fármaco antiplaquetario. ASPIRINA La aspirina es el fármaco antiagregante plaquetario de elección debido a su menor costo y a la alta incidencia de enfermedad coronaria concomitante; la dosis es de75 a 325 mg para disminuir la necesidad de cirugía de la arteria periférica. CLOPIDOGREL Clopidogrel se utiliza en pacientes que son alérgicos o intolerantes a la aspirina, a dosis de 75mg diarios. No se recomienda el uso de warfarina para esta situación. El Dabigatrán tampoco es un medicamento estándar para esta patología. CILOSTAZOL El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa aprobado por la FDA para el tratamiento de la claudicación intermitente. Se suprime la agregación plaquetaria y es un vasodilatador arterial con dosis de 100 mg dos veces al día. Es recomendada (en ausencia de insuficiencia cardiaca) para mejorar los síntomas y mejorar la limitación en la claudicación, en particular si los agentes antiplaquetarios y la rehabilitación de ejercicio son ineficaces y la revascularización no puede ser ofrecida o es rechazada por el paciente. La pentoxifilina (400 mg tid) puede ser considerada como terapia de segunda línea luego del cilostazol para cuadros de claudicación. 8

10 El uso de fármacos para reducir los valores de homocisteina (ácido fólico, vitamina B12, etc.) no han demostrado eficacia establecida. Otros medicamentos evaluados: No se consideran de beneficio comprobado: L-arginina, L-carnitina, ginkgo bilboa, beraprost, iloprost, vitamina E, quelación, naftidrofuril. Técnicas Invasivas REVASCULARIZACION PERCUTANEA La ACC / AHA y TASC II sugieren revascularización percutánea o quirúrgica en pacientes con: Claudicación intermitente de larga data, con TASC tipo A, con gradiente de presión translesional significativa. La necesidad de intervenir es una urgencia en pacientes con isquemia del miembro en peligro, tal como se manifiesta por dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena. Respuesta inadecuada a los ejercicios de rehabilitación y terapia farmacológicos(ej: aspirina, cilostazol). Se aceptan stents en casos de lesión oclusiva de iliaca primitiva o externa. No se aceptan stents para otras áreas excepto como tratamiento de rescate: no se considera estándar la terapia laser, las aterectomias ni dispositivos térmicos. REVASCULARIZACION QUIRURGICA Para pacientes con claudicación limitante sin respuesta a ejercicios ni farmacoterapia, y con probabilidad razonable de mejoría sintomática. Las lesiones que muestran la anatomía desfavorable no susceptibles a la angioplastia y que implican más segmentos, multifocales estenosis, oclusiones a largo segmento y / o excéntrica / estenosis calcificada son más susceptibles de un abordaje quirúrgico. Las complicaciones asociadas con los procedimientos quirúrgicos incluyen hemorragia, infección de la herida y el fracaso del injerto ya sea a través de oclusión o rechazo. No se indica la cirugía para prevenir la progresión a isquemia que amenace la extremidad en pacientes con claudicación intermitente. c. TRATAMIENTO ALTERNATIVO.- La revascularización percutánea Un ensayo aleatorio no mostró diferencias significativas en el resultado después de una media de cuatro años entre angioplastia transluminal percutanea (ATP) y de derivación para enfermedad ilíaca o femoropoplítea. 9

11 Las complicaciones derivadas del abordaje percutáneo incluyen una lesión directa arterial, hematoma en la ingle (de 2 a 4%) o la formación de un pseudoaneurisma (0,3 a 2%) o fístula arteriovenosa (0,1 a 0,3%). Las complicaciones directamente relacionadas con la dilatación arterial incluyen la embolización distal (2%), oclusión trombótica (2%), y rara vez, ruptura arterial. Los stents no se utilizan generalmente para la enfermedad femoropoplítea, porque tienen reoclusión significativa y alta tasa de reestenosis y no parecen mejorar los resultados después de la intervención en comparación con la angioplastia en mayores de 66 años. En casos de isquemia aguda de la extremidad, la terapia trombolítica por catéter percutáneo aplica para niveles Rutherford I, IIa y IIb infrainguinales y con menos de 14 días de enfermedad. 10

12 IX. FLUXOGRAMA 11

13 X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al; TASC II Working Group. Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II).J VascSurg2007;45(Suppl S):S5 S67. L. Herranz de la Morena. Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica AvDiabetol 2005; 21: Enfermedad arterial periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J Serrano Hernandoa; Antonio Martín Conejeroa. RevEspCardiol. 2007;60: Peripheral Arterial Disease: Current. Perspectives and New Trends in Management. FarhanAslam, MD, AttiyaHaque, MD, Joanne Foody, MD, and L. Veronica Lee, MD. Southern Medical Journal Volume 102, Number 11, November 2009 Andrew W. Gardner, PhD, and AzharAfaq, MD.Management of Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2008;28: ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. 12