Aparato Digestivo. Mª J. Martínez-Ramírez

Transcripción

1 Nutrición n en Cirugía a de Aparato Digestivo Mª J. Martínez-Ramírez

2 Recuerdo anatomofisiológico El aparato digestivo es el encargado del transporte de los alimentos ingeridos desde uno de sus extremos hasta el otro, en sentido distal, facilitando su fraccionamiento y mezcla con los enzimas digestivos para permitir la absorción de los distintos nutrientes.

3 Está formado por: Boca Faringe Esófago: Función n motora Estómago: Función n digestiva CLH Pepsina Factor intrínseco nseco Intestino delgado: formado a su vez por Duodeno: : función n digestiva Yeyuno: : función n fundamentalmente motora y absortiva Íleo: : se completa la absorción n (vitamina B12 y agua). Intestino grueso: Colon: : ascendente, transverso y descendente: Recto: Hígado, vesícula biliar y vías v biliares: formación n y secreción n de la bilis y los ácidos biliares. Páncreas: función n exocrina: Secreción n de amilasa, lipasa, tripsina y quimiotripsina

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5 Aparato Digestivo: Funciones Digestión n de los alimentos Absorción n de nutrientes Regulación n de la respuesta hormonal y metabólica al estrés Función n inmunológica Función n de barrera

6 Regulación n de la respuesta hormonal y metabólica al estrés La situación n de estrés s metabólico se caracteriza por: Hipermetabolismo Acelerada utilización n de sustratos metabólicos En la regulación n metabólica al estrés s intervienen: Músculo esquelético Hígado e Intestino: : Unidad anatómica, funcional y metabólica Sustratos metabólicos intestinales: Glutamina: Aminoácido glucoformador Ácidos Grasos de cadena corta Cuerpos cetónicos nicos: Acetoacetato Betahidroxibutirato

7 Función n inmunológica Factores mecánicos: Disposición n en empalizada de las células c de la mucosa intestinal Secreción n de mucina. Favorecida por: Estimulación colinérgica Secretina Colecistokinina Péptido intestinal vasoactivo (VIP) Histamina Prostaglandinas Disminuida: Disminución n del flujo sanguíneo neo mesentérico Hipoxia

8 Función n inmunológica (2) Sistema GALT: Placas de Peyer Se activan los linfocitos Linfocitos T: Lámina propia Epitelio Linfocitos B: Mucosa Segregan Inmunoglobulia A secretora Disfunción Traslocación Bacteriana

9 Traslocación bacteriana Proceso por el cual las bacterias colónicas emigran a través s de la mucosa intestinal, invadiendo: Hígado, bazo, nódulos n linfoides mesentéricos Causas: Sobrecrecimiento bacteriano: Colonización n del tracto respiratorio y gastrointestinal por flora hospitalaria Uso antagonistas H2 y bomba de protones Íleo intestinal (opiaceos( opiaceos,, otras drogas ) Uso de antibióticos ticos de amplio espectro Alteración n del sistema inmune Atrofia de la mucosa intestinal

10 Cirugía Aparato Digestivo Agresión Ingreso de nutrientes Defensas inmunológicas Respuesta metabólica Soporte nutricional

11 Nutrición n en Cirugía a de AD Premisas Situación n de hipercatabolismo Propia enfermedad Cirugía Pérdida excesiva de: Nutrientes Fluidos Electrolitos Enfermedad de base y la cirugía: Impiden la administración n de nutrientes Riesgo de malnutrición

12 Desnutrición n y Cirugía: Consecuencias Aumenta el número n de complicaciones Aumento estancia media Aumento de la mortalidad Aumento de los costes económicos

13 Desnutrición n y Cirugía: complicaciones Infecciosas: Respiratorias Urinarias Herida quirúrgica rgica Alteración n en la regeneración n de tejidos: Dehiscencia de suturas: Piel Anastomosis Alteraciones de la cicatrización Úlceras de decúbito Disminución n fuerza muscular Aumento de la morbilidad en general

14 Cirugía Aparato Digestivo Valoración Nutricional Desnutrición Urgente Programada N. Postoperatoria precoz N. Preoperatoria

15 Soporte nutricional en Cirugía a de AD Nutrición Perioperatoria: Nutrición Preoperatoria: Indicaciones Tipos Postoperatoria Momento de inicio Tipos Pautas de transición

16 Nutrición perioperatoria.. Aspectos clave Evitar largos períodos de ayuno preoperatorio Reestablecimiento de la alimentación n oral lo más m precozmente Integración n del soporte nutricional en el tratamiento rutinario del paciente quirúrgico rgico Disminución n de : Hipercatabolismo secundario al estrés Deterioro función n intestinal Movilización n precoz (ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006)

17 Nutrición Preoperatoria

18 Desnutrición previa Cirugía Mayor de Aparato Digestivo Siempre que sea posible Nutrición Preoperatoria

19 Preoperatorio Desnutrición Normonutrición Soporte nutricional Tubo Digestivo Cirugía No funcionante Funcionante NP Oral N. Enteral

20 Justificación: Nutrición preoperatoria Disminución n de la morbimortalidad asociada Disminución n de las complicaciones: Infección Dehiscencia de sutura Disminución n estancia media Objetivo: Conseguir un buen estado nutricional previo a la cirugía

21 Nutrición preoperatoria: : Indicaciones Pacientes con elevado riesgo nutricional: días d antes (si la cirugía a puede ser retrasada) Se considera elevado riesgo nutricional si existe al menos uno de los siguientes criterios: Pérdida de peso > 10-15% 15% en seis meses IMC < 18,5 kg/m 2 Valoración n Global Subjetiva: Grado C Albúmina sérica s < 30 g/l (sin evidencia de alteración n renal o hepática) Grado de recomendación A ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006

22 Nutrición preoperatoria Qué tipo de soporte nutricional elegir? Depende de: Enfermedad de base Funcionalidad del tubo digestivo Contraindicación n para utilizar la vía v a digestiva Tubo digestivo funcionante: Nutrición n oral con o sin suplementos Nutrición Enteral: Tubo digestivo no funcionante: Nutrición Parenteral

23 ALGORITMO DE SOPORTE NUTRICIONAL (Adap.Grupo de trabajo SENPE 2004) VALORACION NUTRICIONAL VIA ORAL POSIBLE VIA ORAL IMPOSIBLE OPTIMIZAR DIETA ORAL CONSEJO DIETETICO ABA F. DIGESTIVA Sí SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. P. No

24 Nutrición n oral Optimización n de la dieta oral: Adaptada a la enfermedad de base Distribución n de macronutrientes Digestibilidad Aporte energía: Media de 35 Kcal/kg kg/día Si existe desnutrición n grave: iniciar 25 kcal/kg kg/día Si gran catabolismo: 45 Kcal/kg kg/día Aporte de proteínas nas: 1,2 1,5 g /kg/ kg/día

25 Nutrición n oral. Suplementos orales Dietas completas saborizadas Normo o hiperproteicos Normo o hipercalóricos ricos Hipercalóricos ricos / hiperproteicos Fórmulas específicas: Módulos: Inmunomoduladoras Proteinas Arginina Glutamina

26 Nutrición n Artificial Enteral Parenteral

27 Nutrición Enteral Nutrición Enteral : Vía de elección Excepto en casos: Obstrucción intestinal o íleo Shock grave Isquemia mesentérica Grado de recomendación C (ESPEN Guidelines, Weimann et al, 2006)

28 Nutrición n Artificial Preoperatoria Ventajas de la Enteral frente a la Parenteral: Aumenta el trofismo sobre las células c intestinales Favorece la respuesta metabólica al estrés Mejora la inmunidad: Traslocación bacteriana Menor coste económico

29 Durante cuanto tiempo? Hasta que se normalice el estado nutricional Mientras que la demora quirúrgica rgica no represente un riesgo mayor 7-10 díasd Aunque no se normalicen todos los parámetros metros: Se ha demostrado un beneficio precozmente en: Cicatrización Estado mental Fuerza muscular

30 Nutrición n Artificial Preoperatoria Aporte calórico: Evaluado mediante la fórmula f de Harris-Benedict Paciente sin complicaciones: 30 kcal/kg kg de peso/día Proporción n de macronutrientes: Aporte equilibrado de glucosa (3-4 g/kg/día) y lípidos (1,5-2 g/kg/día): Favorece la retención nitrogenada Exceso de calorías, glucosa y agua: efectos contrarios Inmunonutrición: Arginina Nucleótidos Ácidos Grasos omega-3

31 Y, la inmunonutrición? Fórmulas especiales enriquecidas: Nucleótidos Ácidos grasos omega-3 Arginina Helminen et al, Ensayo controlado y aleatorizado: : No concluyente Zheng et al 2007 Metaanálisis : - infección postoperatoria - estancia hospitalaria - Mejora la inmunidad Waitzberg 2006 Metaanálisis: - de las complicaciones infecciosas 39-61% - estancia media

32 Nucléó éótidos: Inmunonutrientes Forman parte de los ácidos nucleicos Necesarios para mantener una función n inmunológica normal: Inmunidad de tipo celular Producción n de Interleukina 2 Más s importante: uracilo

33 Arginina: Inmunonutrientes Aminoácido semiesencial,, y esencial en las fases de crecimiento Puede convertirse en esencial en situaciones hipermetabólicas y sépticass Interviene en la síntesis s del colágeno Mejora la función n inmunológica

34 Inmunonutrientes Omega-6 Ácido linoleico (18:2 n-6): n Aceites de semilla, frutos secos Precursor del ácido araquidónico Omega -3 Ácido linolénico nico (18:3 n-3): n Alfa-linol linoléniconico (ALA) Aceite de soja, borraja, colza, nueces, grasa de pescado Precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHE) Precursores de eicosanoides: Tromboxanos Leucotrienos Prostaglandinas Efecto opuesto

35 LINOLEICO (LA) (18:2 n-6) ARAQUIDÓNICO (AA) (20:4 n-6) COX LOX Endoperóxidos cíclicos Hidroperoxiácidos Tromboxano A2 Prostaglandina E2 Leucotrienos: LTB4 LTC4 LTD4

36 LINOLÉNICO (LNA) (18:3 n-3) EICOSAPENTAENOICO (EPA) (20:5 n-3) COX Endoperóxidos cíclicos LOX Hidroperoxiácidos Tromboxano A3 Prostaglandina E3 Leucotrienos: LTB5 LTC5 LTD5

37 AG omega-6 Precursor de ácido araquidónico y PGE-2: Inmunosupresor Antiinflamatoria AG omega-3: Precursor de leucotrienos: Activadores de los leucocitos Contrarrestan la acción inmunosupresora del ácido araquidónico

38 Nutrición Postoperatoria

39 A qué pacientes? Indicaciones Contraindicaciones Cuándo? Aspectos principales Precoz Dentro de las primeras 36 horas Intermedia Entre las 36 y 72 horas Tardía Posterior al tercer díad Tipo de soporte Enteral Parenteral Tipo de FórmulaF Pautas de transición n a la nutrición n oral

40 Indicaciones Debe indicarse soporte nutricional en aquellos pacientes que no puedan cubrir sus requerimientos energéticos en días d (ASPEN).

41 Tipo de soporte nutricional Es recomendable el uso de Nutrición Enteral Precoz (suplementos orales o nutrición n por sonda nasoenteral) ) frente a la Nutrición parenteral (ESPEN Guidelines 2006): Disminución de infecciones postoperatorias en enfermos de cáncer gastrointestinal desnutridos, pero no en los normonutridos (Ib) Dos metaanálisis: Disminución tasa de infecciones (Ia) Acortamiento estancia media (Ia) Menor coste

42 Nutrición Enteral Precoz: Indicaciones En aquellos pacientes que no pueden iniciar nutrición n oral precoz Cirugía a de cáncer c gastrointestinal (A) Evidente desnutrición n en el momento de la cirugía En aquellos que no se podrán n alimentar adecuadamente (< 60%) en 10 díasd

43 Nutrición Enteral.. Recomendaciones Se debe iniciar de forma precoz (< 24 horas) después s de la cirugía a gastrointestinal (A): Ingesta normal de alimentos Nutrición enteral La ingesta oral, incluyendo los líquidos l claros, puede ser iniciada en horas después s de la cirugía a en la mayoría a de los pacientes con cirugía a de colon (A) La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía a realizada (C) Cuando existen anastomosis en la parte proximal del tubo digestivo: La NE puede ser administrada a través s de sondas situadas distalmente a la anastomosis (B)

44 Qué tipo de fórmula f usar? En la mayoría: a: dieta estandar Fórmulas inmunomoduladoras (A): Disminución n del nº n de complicaciones (Ia( Ia) Disminución n de la estancia hospitalaria (Ia( Ia) Fórmulas enriquecidas con simbióticos (fibra) y lactobacilus: Menor incidencia de infecciones en cirugía a mayor de aparato digestivo (resecciones que afectan a estómago y páncreas) p (Ib( Ib)

45 Fórmulas inmunomoduladoras Indicaciones (Consensus( US, 2001) (IIb( IIb): Pacientes con desnutrición n moderada o grave (albúmina sérica < 35 g/l), sometidos a cirugía a electiva del tracto digestivo superior Pacientes con desnutrición n grave (albúmina sérica s < 28 g/l) sometidos a cirugía a del tracto digestivo inferior Esofaguectomía, Pancreatoduodenectomía, Gastrectomía Siempre que sea posible este tipo de soporte nutricional debe iniciarse días d antes de la cirugía

46 Nutrición Enteral: : Vía V a y técnicas t de administración Se recomienda en todos los casos de cirugía a mayor de aparato digestivo (A): Catéter ter de yeyunostomía Sonda nasoyeyunal Debe ser de inicio precoz : 24 h de la cirugía a (A) Ritmo de administración n (C): Inicial: ml/h El objetivo de ingesta total debe alcanzarse en díasd

47 Nutrición Parenteral (NP) Se debe utilizar cuando no sea posible utilizar el tubo digestivo. En ocasiones se debe utilizar la NP combinada con NE cuando esta última no es capaz de suministrar el 60% de las calorías as necesarias: Ejemplo: Fístulas F enterocutaneas

48 Alimentación n oral Objetivos: Adaptar el funcionamiento del aparato digestivo: Nueva situación n anatómica Alteración n fisiología a normal Recuperación n de la función n intestinal lo antes posible La ingesta oral, incluyendo los líquidos l claros, puede ser iniciada en horas después s de la cirugía a en la mayoría a de los pacientes con cirugía a de colon (A) La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía a realizada (C) ESPEN Guidelines, Weinmann et al 2006

49 Momento de inicio Localización n de cirugía Alimentación n oral Porción n alta del aparato digestivo: Esófago Estómago Duodeno Yeyuno Hígado y vías v biliares Pancreas Porción n baja del aparato digestivo: Íleo Colon Recto Tipo de cirugía

50 Alimentación n oral: Momento de inicio Precoz: Lo antes posible Cuando el tipo de cirugía a y el estado del paciente así lo aconseje. Puede ir combinada con: Tardía: a: Nutrición Enteral Nutrición Parenteral Dieta de inicio tras soporte nutricional artificial: Tolerancia oral Dietas de continuación n o progresivas

51 Cirugía a Aparato Digestivo alto Ejemplos de intervención: n: Esofaguectomía Gastrectomía a total o parcial: suele ir acompañada ada de: Duodenostomía Yeyunostomía Colecistectomía Pancreatostomía-Pancreatectom Pancreatectomía

52 Cirugía a Aparato Digestivo alto Objetivos dietéticos ticos Nutrir adecuadamente: proporcionar energía a y nutrientes para evitar la desnutrición n o paliarla Prevenir la aparición n de síndrome s de Dumping: Cuadro caracterizado por la aparición n de mareo, sudoración n intensa y malestar general ocasionada tras la ingesta de alimentos Minimizar la distensión n abdominal y dolor postingesta Prevenir o tratar la malabsorción: Estetorrea Prevenir y tratar los déficits absortivos de micronutrientes: vitamina B12, ácido fólico, f hierro y calcio

53 Cirugía a Aparato Digestivo alto Dieta de inicio de tolerancia: Dieta líquida l clara: Líquidos ligeramente azucarados: Infusión, n, zumos Caldos sin grasa Dieta líquida l ampliada: Leche sin lactosa, yogurt Muy hipocalórica y pobre en todos los nutrientes No debe durar más de horas Debe combinarse con nutrición artificial

54 Cirugía a Aparato Digestivo alto Dieta de continuación n progresiva: Dieta semiblanda o blanda de asimilación: días d postintervención Dieta de fácil f digestibilidad: Pobre en grasa Baja en carbohidratos simples Rica en carbohidratos complejos y proteínas Deberá ser suplementada en vitamina B12, D, Hierro y Calcio Suplementos orales Otros suplementos: Fibra soluble Triglicéridos ridos de cadena media

55 Aparato Digestivo bajo Ejemplos de intervenciones: Ileostomía Colectomía- Colostomía

56 Aparato Digestivo bajo Objetivos dietéticos: ticos: Disminuir las pérdidas p de agua y electrolitos: Prevenir la deshidratación Reducir el volumen total de heces y aumentar su consistencia Disminuir la frecuencia de emisión

57 Cirugía a Aparato Digestivo bajo Modificaciones dietéticas ticas Suprimir la fibra alimenticia insoluble Disminuir el aporte de grasas, principalmente las que estimulan la secreción n biliar Inicialmente: sin lactosa para ir introduciéndola ndola progresivamente según tolerancia Restricción n de estimulantes del peristaltismo intestinal: Estimulantes Condimentos Suprimir los alimentos muy flatulentos Suplementos de fibra soluble Equilibrar el balance hidro-salino

58 Conclusiones La cirugía a de aparato digestivo supone una situación n de riego nutricional Constituye una indicación n mayor de soporte nutricional La valoración n y el tratamiento nutricional deben estar incluidos en la rutina de los protocolos Tratamiento de elección: nutrición n oral y enteral precoz siempre que no existan contraindicaciones