Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria en Salud en los Países de América del Sur

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1 Mapeo y Análisis de los Modelos de Atención Primaria en Salud en los Países de América del Sur Mapeo de la APS en Chile Consultores: Román Vega Romero y Naydú Acosta Ramírez Documento Autoral de APS en los países de Suramérica

2 MAPEO Y ANÁLISIS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD EN LOS PAÍSES DE AMÉRICA DEL SUR Mapeo de la APS en Chile Consultores: Román Vega Romero y Naydú Acosta Ramírez Documento Autoral de APS en los países de Suramérica Rio de Janeiro Junio 2014

3 Expediente Instituto Suramericano de Gobierno en Salud Director Ejecutivo: José Gomes Temporão Coordinador Técnico: Henri Jouval Consejo de Salud Suramericano - Junio de 2014 Juan Luis Manzur Argentina Bheri Ramsaran Guyana Juan Carlos Calvimontes Bolivia Arthur Chioro Brasil Helia Molina Chile Alejandro Gaviria Colombia Carina Vance Mafla Ecuador Texto y Fotos: Herland Tejerina Proyecto gráfico: Humponto Design e Comunicação Mapeo de los modelos de Atención Primaria a la Salud en los países de América del Sur Coordinación: Ligia Giovanella Investigador Asistente: Suelen Oliveira Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor y pueden no coincidir con las de la Organización. Antonio Carlos Barrios Paraguay Midori Musme De Habich Rospigliosi Perú María Susana Muñiz Jiménez Uruguay Michel Blokland Surinam Francisco Armada Venezuela Román Vega - Pontificia Universidad Javeriana Es médico cirujano, doctor en Administración y Políticas de Salud de la Universidad de Hull, Inglaterra. Es profesor titular de la Pontificia Universidad Javeriana en los Posgrados de Administración en Salud y Salud Pública, Maestría de Política Social y Doctorado Interfacultades de Ciencias Sociales y Humanas. Naydú Acosta - Profesora del Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana - Cali / Colombia Es médica, doctora en Salud Pública y Magíster en Administración de Salud. Profesora en administración de salud y salud pública en la Pontificia Universidad Javeriana - Cali, con cerca de 18 años de experiencia en la ejecución de proyectos de investigación y de desarrollo tecnológico en el área de servicios y sistemas de salud, principalmente en la evaluación de la gestión y la implementación de la Atención Primaria, políticas y programas de salud, en el ámbito nivel nacional e internacional.

4 MAPEO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LOS PAÍSES DE SURAMÉRICA LA APS EN CHILE 1 Autores: Román Vega Romero y Naydú Acosta Ramírez 2 CONTENIDO Nota Metodológica Contexto y Características del Sistema de Salud Conducción de la Atención Primaria en Salud Concepción de la Atención Primaria en Salud Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales Administración de la APS Financiamiento de la APS Mecanismos de asignación y transferencias de recursos en las esferas gubernamentales Seguimiento del uso de los recursos Características de la Prestación de los Servicios de APS Gestión de la APS Características de la Organización de la APS Desigualdades Regionales y Sociales Coordinación de los Cuidados e Integración de la APS en la red de Servicios Fuerza de Trabajo de APS Participación Social Actividades Intersectoriales APS e Interculturalidad Bases normativas del modelo de atención intercultural en salud Desarrollo del modelo de atención intercultural Hospital Makewe Centro de Medicina Mapuche Ñi Lawentuwün Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen, Integral y Comunitario Este documento fue preparado por un consultor. El contenido es responsabilidad de los autores y no expresa la posición de ISAGS, o del Ministerio de Salud del país, o de los profesionales entrevistados. 2 Experiencia compilada y desarrollada por Román Vega Romero, profesor e investigador de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá (Colombia), Apoyo técnico: Naydú Acosta Ramírez, Profesora del Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Javeriana - Cali (Colombia).

5 Conclusiones Agradecimientos Referencias Bibliográficas Anexos Anexo No. 1: Plan de Salud Familiar Anexo No. 2: Indicadores seleccionados de Chile

6 Mapeo APS Chile Nota Metodológica 6 LA APS EN CHILE 3 NOTA METODOLÓGICA Este capítulo del mapeo de la Atención Primaria en Salud (APS) en Chile se elaboró entre el mes de diciembre del 2013 y abril del Se usó la metodología de estudio de caso la cual se acompañó de métodos y técnicas cualitativas de recolección y análisis de documentos, entrevistas y observación de campo. Dentro de ese proceso se realizó una visita técnica a Chile la segunda semana del mes de enero del año Información documental complementaria se obtuvo a través de búsqueda en la web en páginas institucionales y otros sitios para compilar literatura publicada en medios electrónicos. Con el apoyo del Ministerio de Salud y, particularmente del punto focal de este proyecto en el Ministerio, se entrevistó a funcionarios de la División de Atención Primaria del Ministerio de Salud, directores de servicios de salud, corporaciones de desarrollo y centros de salud familiar en diferentes comunas de Santiago. Igualmente, con el apoyo de la Universidad de la Frontera y de colegas de FLACSO Chile se hizo contacto con dirigentes del gremio de médicos de atención primaria y se visitó la región de la Araucanía, especialmente la Ciudad Nueva Imperial, Temuco y Lautaro, donde se buscó conocer la experiencia intercultural desarrollada por los servicios de salud y la comunidad Mapuche. El mapeo que sigue está permeado por las perspectivas y valores de los autores y por su modo de ver la experiencia de la APS en Chile a través de las voces de los entrevistados y de los documentos y literatura revisados. 3 Mapeo realizado por Román Vega Romero, profesor e investigador de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá (Colombia), Apoyo técnico de Naydú Acosta Ramírez, Profesora e investigadora del Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Javeriana - Cali (Colombia).

7 Mapeo APS Chile Contexto y Características del Sistema de Salud 7 CONTEXTO Y CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD La historia de la APS en Chile se enmarca en un proceso que ha llevado a la constitución de un sistema de salud de acceso universal basado en el aseguramiento. Los principales eventos históricos que acompañan este proceso pueden identificarse con la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952, fruto del desarrollo de la medicina social chilena impulsada por Salvador Allende; la reforma del régimen militar de 1979 que dio origen a la actual configuración del sistema de salud basado en un mix público privado de aseguramiento que incluye planes de prestaciones predefinidas y programas verticales de salud; la descentralización que se desarrolla en la década del 80, que traspasa los consultorios de atención primaria a los municipios; la introducción del mecanismo de financiamiento mediante pago per cápita de las prestaciones a partir de 1994, que reemplaza el pago previo por prestaciones efectuadas; la búsqueda de la transformación de los consultorios y centros de salud tradicionales en centros de salud familiar y comunitarios con población a cargo desde 1997; y las reformas que se inician en la década del 2000, que fortalecen el FONASA como un fondo público de financiamiento de la salud y no sólo de sus afiliados, crean las direcciones de salud pública y de redes de servicios para mejorar la gestión en salud, e introducen el régimen vertical de garantías explícitas denominado Plan Auge que protege patologías priorizadas, y un modelo de atención en salud cimentado en un enfoque de APS familiar y comunitario (Scarpachi, 1998; Infante y Paraje, 2010; Montero et al., 2010). La actual configuración estructural del sistema de salud de Chile, que explica en gran parte el actual modelo prevalente de APS, es fruto de las reformas del financiamiento y de la organización de los servicios médicos introducidas por el gobierno de Pinochet a fines de la década del 70 con el objetivo de reducir los gastos del Estado y promover la privatización de los servicios de salud. Antes de estas reformas, desde 1952 con la ley 10383, se había creado un sistema de salud constituido por el Servicio Nacional de Salud (SNS), el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) y el sector privado. El SNS era un organismo público centralizado y financiado por el estado que asignaba en forma directa los recursos a las zonas de salud, y se encargaba del fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, la curación y la rehabilitación para garantizar acceso integral a la atención de los obreros y sectores de la población de menores ingresos; el SERMENA era un seguro social de enfermedad financiado con las contribuciones de empleados y empleadores, que protegía a los empleados públicos y particulares en materia de asistencia médica y odontológica; y el sector privado estaba constituido por consultorios y clínicas privadas que atendían a demanda a los sectores de la población de mayores ingresos. Con las reformas del régimen militar en 1979, mediante el Decreto Ley N 2763 el SNS y el SERMENA fueron transformados en el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y se crearon los Institutos de Salud Previsionales (ISAPRES), entidades aseguradoras privadas que afilian a los sectores de la población de mayores ingresos. Igualmente, desde

8 Mapeo APS Chile Contexto y Características del Sistema de Salud se descentralizó la administración de los consultorios, centros y postas de atención primaria en salud los cuales fueron parcialmente municipalizados, pasando su administración a los Departamentos de Salud, de carácter municipal, y a las Corporaciones de Salud también municipales pero de naturaleza privada (Scarpachi, 1988; Minsal, 2012; Bass del Campo, 2012). La reforma del régimen militar constituyó un sistema dual compuesto por un sector público y otro privado, caracterizado por la separación de funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios. El sector público está integrado por el Ministerio de Salud (MINSAL) y sus organismos dependientes. Estos organismos son, por un lado, la Subsecretaría de Salud Pública de la cual a su vez dependen las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, la Superintendencia de Salud, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y el Instituto de Salud Pública; por el otro, la Subsecretaría de Redes Asistenciales y 29 Servicios de Salud organizados por redes de prestación de servicios y por territorios que incluyen hospitales, Centros de Diagnóstico y Tratamiento y Centros de Referencia de Salud, centros de salud y postas de salud rural; también dependen de la Subsecretaría de Redes Asistenciales los Institutos Nacionales, los Establecimientos Experimentales y la Central Nacional de Abastecimiento. Las dependencias anteriores constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud de Chile SNSS. El sector privado, a su vez, está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), que aseguran y prestan servicios de salud, los prestadores privados de servicios de salud y los laboratorios y farmacias privadas. La atención de la salud individual se financia a través de un sistema de aseguramiento de salud. Este está constituido, en primer lugar, por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) que hace las veces de un asegurador público y gestiona los recursos que recibe de dos fuentes: por un lado, los aportes de los trabajadores activos dependientes e independientes, incluyendo sus familias, que escogen esta opción de aseguramiento y, por otro lado, las transferencias fiscales del Presupuesto de la Nación que financian tanto la atención individual de las personas carentes de recursos como los programas de salud pública. En segundo lugar por un subsistema privado de aseguramiento y prestación de servicios de salud al que se afilian voluntariamente personas de los tramos de ingresos medios y altos mediante el pago de cotizaciones obligatorias y voluntarias a Instituciones de Salud Previsional. El FONASA protege a sus afiliados con un plan universal de salud prestado por las instituciones públicas de servicios de salud (Modalidad de Atención Institucional) y las privadas (Modalidad de Libre Elección) adscritas al FONASA, mientras que las ISAPRES ofrecen planes específicos a precios variables de acuerdo a las primas voluntarias que complementan las cotizaciones obligatorias prestados a través de empresas de servicios de salud privadas o públicas. Las personas sin capacidad de pago sólo son atendidas por las instituciones del SNSS. Los afiliados a ambos sectores están protegidos ante las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas mediante un Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas o Plan AUGE (también llamado Garantías Explícitas en Salud GES) que regula el acceso, la calidad, la oportunidad de la atención y la protección financiera de los hogares para un conjunto de problemas

9 Mapeo APS Chile Contexto y Características del Sistema de Salud 9 de salud prioritarios. Actualmente 80 patologías se encuentran incluidas en el sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2014; Gobierno de Chile/Superintendencia de Salud, 2014; Minsal, 2012). Por fuera del sistema de atención de salud general de la población existen otros subsistemas. Por ejemplo, las Fuerzas Armadas y de Orden público tienen su propio Sistema de Salud financiado por el Estado y subdividido entre los componentes de las fuerzas: armada, fuerza área, ejército y carabineros, pero el sistema en su conjunto está orientado por el Ministerio de Defensa. Existe otro régimen separado de salud laboral de aseguramiento obligatorio de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, financiado por contribuciones obligatorias de los empleadores, con cobertura de toda la población trabajadora y administrado a través de empresas privadas y púbicas, respectivamente las Mutuales de Seguridad o el Instituto de Normalización Previsional y los Servicios del Sistema Nacional de Salud. Estas empresas prestan atención mediante instituciones privadas y públicas. Este subsistema es orientado por el Ministerio de Trabajo. Según el FONASA la cobertura del sistema de salud para el 2010 era de aproximadamente el 93% de la población y el 7% no estaba cubierto por el sistema. De la población cubierta, el 74% lo estaba por el FONASA, el 17% por las ISAPRES y el 2% por las fuerzas armadas. El SNSS a través del Ministerio de Salud hace parte del sistema de protección social, el cual está integrado, además, por los ministerios de Educación, Vivienda, Trabajo, Cultura y el Servicio Nacional de la Mujer que coordina el Ministerio de Planificación (MIDEPLAN).

10 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 10 CONDUCCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Concepción de la Atención Primaria en Salud La APS en Chile es una estrategia del sector público que se fundamenta en los lineamientos de la Declaración de Alma-Ata de 1978 pero que toma la forma del sistema de aseguramiento en salud creado a partir de las reformas de 1979 mencionadas. Ha sido definida como una estrategia que privilegia el acercar los servicios de salud a la gente con el propósito de reducir el abismo que media entre los privilegiados y los desposeídos, a través de asegurar una distribución más equitativa de los recursos de salud para otorgar una asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2007:7). La implementación de la APS busca contribuir a constituir un modelo de atención integral de salud familiar y comunitario definido como el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados a las personas, consideradas en su integridad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural (Minsal, 2005:9). El modelo de atención integral familiar y comunitario basado en la APS se rige por los siguientes principios: estar centrado en las personas, las familias y las comunidades; integralidad de la atención; y continuidad del cuidado, entre otros atributos que de estos principios se desprenden (Ver Figura No. 1). Figura 1. Principios del Modelo de Atención Integral de salud familiar y comunitaria, Chile, 2012 Fuente: Gobierno de Chile/Ministerio de Salud (2012a), p. 13

11 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 11 Para materializar el primer principio, la APS debe contribuir a que el modelo sea resolutivo, es decir, interdisciplinar y efectivo en la solución de los principales desafíos de salud; garantice acceso y calidad de la atención; propicie conocimiento de la población, de sus prioridades de salud y de sus singularidades; facilite el conocimiento del territorio, sus riesgos y recursos; permita la clasificación del riesgo, los planos del cuidado y aplique un enfoque de gestión apoyado en el case management y la autoayuda. Para alcanzar la integralidad de la atención debe proveer servicios y posibilitar acciones de salud coherentes con el curso de vida; garantizar promoción de la salud, prevención de la enfermad, curación, rehabilitación y cuidados paliativos; propiciar innovaciones en el cuidado; e integrar la vigilancia en salud con los servicios de asistencia. Por último, la continuidad del cuidado debe lograrse mediante la coordinación de la atención a través de compartir la información orientada al cuidado, hacer gestión integrada de la atención y orientar el acceso a los diferentes puntos de la red. Entre los instrumentos para propiciar la continuidad del cuidado se destacan: gestión de la clínica (instrumentos de la Evidence Based Management), referencia y contra-referencia, renovación del rol de los servicios de atención especializada e innovación de la oferta de servicios, como la internación domiciliaria, la cirugía/día, entre otros. Además, se orienta por los enfoques de curso de vida e interculturalidad (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013). En los documentos oficiales sobre reforma del sistema de salud y del modelo de atención se evidencia la preocupación explícita de las autoridades sanitarias por la APS como estrategia clave para enfrentar los cambios en el mundo rural, en el perfil demográfico y epidemiológico de la población y en las tendencias de uso de los hospitales, buscando un cambio hacia atenciones más ambulatorias, integrales y resolutivas que hospitalarias, así como hacia la acción sobre los determinantes sociales de la salud y de las inequidades en salud (Ver: Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2005; Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2012). Para las autoridades también ha sido claro que la fortaleza de la APS depende del cumplimiento de los principales atributos que la definen tales como el primer contacto, el acceso y cobertura de la atención, la coordinación del cuidado en la red asistencial y el mantener sanos a los individuos y a las comunidades. Además, con la estrategia se busca prestar servicios de atención primaria a través de equipos interdisciplinarios y de establecimientos de atención primaria, fomentar procesos de participación comunitaria y de acción intersectorial por la salud (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2008). Para alcanzar las transformaciones que lleven a un sistema de salud basado en la APS y al nuevo modelo de atención integral de salud, familiar y comunitario, se requiere de transformaciones en los centros de salud, en la formación del recurso humano y en la forma de entregar los servicios a la población (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2007), y a ello debe contribuir la implementación de la APS y la acción del gobierno. Por ello la implementación del nuevo modelo de atención pasa por el proceso de transformar los consultorios y los

12 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 12 centros convencionales de salud en Centros de Salud Familiares (CESFAM) y Comunitarios (CECOSF), fortalecer los equipos básicos de salud, el trabajo en red e intersectorial, la gestión local y la participación. La planificación de la implementación del cambio con base en el enfoque familiar y comunitario de la APS incluye el diseño y desarrollo de los siguientes procesos: 1) Sistemas de registro de las familia y de información, coordinación, monitoreo y evaluación; 2) Sectorización y conformación de equipos de salud; 3) Desarrollo del recurso humano en términos de capacitación y determinación de brechas de competencias; 4) Adecuación de la infraestructura de servicios; 5) Fortalecimiento de los sistemas de atención al usuario; y, 6) Organización de los mecanismos de relación con la comunidad (Ver Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2012:50). Alcanzar lo anterior implica contar con el apoyo de las autoridades nacionales, regionales y locales, y el compromiso de los equipos técnicos de los Servicios de Salud, los equipos de salud de las entidades territoriales, la comunidad y la academia (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2012a). Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales La responsabilidad de la formulación e implementación de las políticas relacionadas con la estrategia de APS recae principalmente en el Ministerio de Salud (MINSAL) y, a su interior, en la Subsecretaría de Redes Asistenciales a través de la División de APS, que las baja a través de los 29 servicios de salud. Cada servicio de salud tiene un gestor de red e incluye la APS y los niveles de complejidad. Esta subsecretaría se encarga igualmente de implementar las prioridades sanitarias que define la Subsecretaría de Salud Pública, las acciones para lograr sus objetivos, definir las políticas que vinculan la APS a la Red de Atención, velar por el desarrollo del enfoque integral, familiar y comunitario del modelo de atención, garantizar la integración, eficiencia y calidad de la red de atención y las políticas que permiten el desarrollo de la fuerza de trabajo que requiere el modelo de atención. Igualmente, el Ministerio de Planificación Nacional define políticas de desarrollo de la protección social y de innovación; el FONASA define prioridades de financiamiento de planes y programas de salud, seguimiento y evaluación de la APS; y también contribuyen a la formulación e implementación de políticas relacionadas con la APS el Consorcio de Universidades formadoras en Salud Familiar y la Organización Panamericana de la Salud (Gobierno de Chile/ Ministerio de Salud, 2007). Administración de la APS La administración de la APS descansa en dos niveles: uno central y otro municipal. El nivel central tiene a su cargo 28 divisiones administrativas denominadas comunas, las cuales incluyen establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, postas de salud rural, estaciones médicas y, además, los programas de

13 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 13 reforzamiento de la atención primaria y los hospitales de menor complejidad del nivel primario, los cuales son administrados por los Servicios de Salud (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013). Los municipios se encargan de 321 comunas de salud municipales. Las comunas tienen bajo su responsabilidad la mayoría de los establecimientos de salud urbanos y rurales a través de 53 corporaciones municipales de salud de carácter privado, 29 de las cuales operan en la región metropolitana, y de 267 Departamentos de Salud Municipales; Además, hay ocho ONG (instituciones autónomas) que reciben financiamiento del Estado, desde hace 30 años las más antiguas. En los municipios pueden operar hasta cuatro formas simultáneas y distintas de administración de la APS: las Corporaciones de Desarrollo, los Departamentos de Salud, los Servicios de Salud y las formas Experimentales de las ONG. Sin embargo, a nivel municipal la APS es administrada principalmente por las entidades administradoras de salud municipal 4 y por la red de establecimientos de atención primaria 5. Las Corporaciones de Desarrollo son instituciones creadas durante el intento promovido por el gobierno de Pinochet de privatizar los servicios de salud durante el proceso de su descentralización en los municipios, son de derecho privado y gozan de relativa autonomía administrativa. Pueden estar constituidas por personalidades destacadas de las comunas nombradas según discrecionalidad de los alcaldes, pero no derivan ningún beneficio particular por su actividad; en las Corporaciones no participan representantes de organizaciones comunitarias, y se rigen por el Código del trabajo, que es de carácter privado. Este régimen serviría a las Corporaciones para ser más eficientes en el uso de los recursos, pero en cuanto a la aplicación del modelo de APS y el logro de metas no tiene mayores diferencias con el régimen de los Departamentos de Salud. Entre las funciones de las Corporaciones se destacan: administrar la salud, la educación y los servicios de menores de edad (preescolares). En su organigrama básico de dirección, las Corporaciones de Desarrollo incluyen un Gerente general del cual depende el Director de salud (que tiene bajo su responsabilidad la APS), el Director de educación, el Director de finanzas y el Director de recursos humanos. Los Departamentos de Salud dependen directamente de la administración municipal y no tienen autonomía, como si la tienen las corporaciones, porque su organización burocrática tiene dependencia directa del Alcalde municipal. Los Departamentos de Salud se rigen por un estatuto público con carrera funcionaria 4 Las entidades administradoras de salud municipal son personas jurídicas que tienen a cargo administrar y operar establecimientos de atención primaria de salud en los municipios, tanto públicos como privados sin ánimo de lucro pero a los cuales el municipio ha delegado la administración de los establecimientos de salud (Artículo 12, Decreto con fuerza de Ley No de 1980, Ministerio del Interior). 5 Los establecimientos de atención primaria de salud municipales son los consultorios generales de las zonas urbanas y rurales, las postas rurales y otro tipo de establecimientos de salud que administran los municipios, o las instituciones privadas sin fines de lucro en virtud de convenios celebrados con ellas.

14 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 14 y son los responsables de la orientación de la APS a la población. En algunas comunas existen centros y consultorios de APS que dependen directamente de los Servicios de Salud, especialmente donde no hay descentralización completa y en territorios más pequeños. Los Centros Experimentales son instituciones privadas que administran recursos públicos para la atención primaria. Por ejemplo, en Santiago, la Universidad Católica ha organizado la Fundación Áncora (existe otra llamada Cristo Vive) para administrar 6 Centros de Salud que reciben recursos per cápita especiales del gobierno pero no se someten a las normas públicas sobre APS en cuanto al nombramiento del recurso humano. También pueden recibir recursos de instituciones privadas que convierten en patrimonio propio. Su negocio es en parte académico, con la formación de médicos de familia. Se dice que pueden lograr mejores resultados y mayor costo-efectividad en sus actividades, pero al parecer tienen condiciones de trabajo más precarias que las de los establecimientos públicos. En todo caso, en las comunas (por ejemplo, en la Comuna Quinta Normal) la autoridad municipal y el Ministerio de Salud (MINSAL) son los responsables de la APS. El municipio lo hace a través del Director de Salud de la comuna y el MINSAL a través del Director del Servicio de Salud. El primero tiene la autoridad política de la administración de la salud en la comuna, y el segundo la autoridad técnica. El Director de Salud tiene competencias para implementar la política de salud en la comuna y por ello se encarga de la planificación. El plan de salud de la comuna es propuesto al Concejo municipal para aprobación, luego de lo cual es aprobado a su vez por el servicio de salud. Lo anterior configura una verdadera dualidad de autoridades de salud entre el municipio y el servicio de salud. Para entender la municipalización de la APS en Chile colocamos como ejemplo la organización geopolítica de una ciudad como Santiago. Así, su Región Metropolitana se divide en comunas o municipios, cada una de las cuales tiene un alcalde electo por voto popular y un cuerpo de concejales de la comuna respectiva también elegidos popularmente. Por el contrario, la autoridad superior de la Región de Santiago es un Intendente quien es designado por el gobierno central. La intendencia tiene un Concejo Regional cuyos concejeros fueron elegidos por voto popular por primera vez en las elecciones del año El concejo tiene poder de decisión en políticas públicas, pero ni los concejeros intendenciales ni los comunales tienen poder de decisión sobre los contenidos de las políticas públicas de salud. La mayor competencia y poder de decisión la tiene el MINSAL. Los concejos comunales sólo aprueban lo que sugiere el alcalde municipal. En la región de Santiago hay 53 comunas y cada comuna tiene un alcalde y, entre otros, un director de salud. El director de Salud es el encargado de coordinar las acciones de salud municipales. En la comuna Quinta Normal, por ejemplo, el director de salud responde por 2 CESFAM, 2 Servicios de Atención Primaria de Urgencias, 2 Centros de Salud Mental, 1 centro Comunitario de Rehabilitación, 1 Unidad de Atención Primaria Oftalmológica y 274 funcionarios.

15 Mapeo APS Chile Conducción de la Atención Primaria en Salud 15 Las responsabilidades administrativas en un municipio, y su eficacia en cuanto a salud, pueden variar según el tamaño, importancia del mismo, el equipo administrativo de que se dispone y el interés del alcalde respectivo en la salud. Por ejemplo, en algunas comunas el equipo de trabajo del director de salud puede estar constituido por un estadístico, un profesional de apoyo a la gestión y una secretaria compartida con otras direcciones, pero éste puede variar en cuanto a su conformación en otras comunas.

16 Mapeo APS Chile Financiamiento de la APS 16 FINANCIAMIENTO DE LA APS El financiamiento de la APS proviene de varias instancias, entre ellas el Ministerio de Salud (MINSAL), los municipios, el gobierno central y otras fuentes. El MINSAL aporta a través de los servicios de Salud a los municipios, o directamente a los establecimientos de APS, mediante transferencias vía per cápita basal y comunal, programas de reforzamiento a la atención primaria, transferencias a la APS no municipal, programas de salud pública (programas de vacunación, alimentación Complementaria, acciones y actividades de promoción y campaña de Invierno) e inversión sectorial (en construcción y mantenimiento de obras civiles y equipamientos). Los municipios que administran APS pueden aportar recursos propios según necesidades de su población. El gobierno central también transfiere recursos fiscales de inversión a través del Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR). En otras fuentes se incluyen las donaciones y recursos del FONASA y las ISAPRES por pagos de licencias médicas y atención a particulares y beneficiarios de las ISAPRES. Los afiliados al FONASA con capacidad de pago cotizan el 7% de su salario para salud y tienen derecho, junto con sus familiares dependientes, a todas las protecciones en salud, incluidas las de APS y las patologías del AUGE (GES). Las personas carentes de recursos también tienen derecho a las prestaciones incluidas en el AUGE. Si el asegurado, luego de pasar por la atención primaria, quiere recibir sus prestaciones en red privada de libre elección debe pagar un bono. Los asegurados del FONASA de los tramos C y D pagan un tope máximo del 10 y 20% respectivamente por las garantías y prestaciones que tengan copagos en el AUGE. Quienes acumulen en un período de 12 meses los copagos o deducibles de dos sueldos si el grupo familiar tiene un problema de salud en el AUGE, o de 3 sueldos si el grupo familiar tiene dos o más problemas de salud en el AUGE, el FONASA asume el 100% de los copagos hasta el período de acumulación respectivo (Gobierno de Chile/Fonasa, 2014). Mecanismos de asignación y transferencias de recursos entre las esferas gubernamentales De acuerdo con las orientaciones del 2014 para la planificación y programación en red, los recursos se transfieren a distintas instancias de la APS, así: a) Atención Primaria de Salud Municipal, cuya administración se encuentra en las entidades administradoras de salud municipal y su red de establecimientos. b) Atención Primaria Dependiente de los propios Servicios de Salud, cuya administración es del Servicio de Salud correspondiente, con sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, adosados o no, postas de salud rural, estaciones. c) Adicionalmente hospitales de menor complejidad, que efectúan acciones de nivel primario. d), Organizaciones No Gubernamentales (ONG), que a través de convenios DFL (Decretos con Fuerza de Ley, del autor) 36/80 con los Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones de nivel primario de atención (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013:44).

17 Mapeo APS Chile Financiamiento de la APS 17 Aproximadamente el 86% del presupuesto de la APS se asigna a los municipios y el 14% restante a los servicios de salud. De los recursos destinados a la Atención Primaria de Salud Municipal un 68,7% se transfiere vía per cápita, el 23,0% se asigna a los Programas de Reforzamiento e Iniciativas Extraordinarias de Capacitación y Perfeccionamiento, y el 8.3% restante al pago de los gastos originados por la aplicación de las Leyes sobre beneficios a funcionarios (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013:45). A la APS municipal sólo se transfieren los recursos presupuestales del nivel central del Estado definidos por el MINSAL. Este aporte lo regula la Ley No de 1995 y los ajustes introducidos por la Ley No de En el artículo 49 de la Ley se establecen cuatro criterios para la transferencia mensual de los recursos desde el MINSAL a las entidades administradoras de salud municipal: 1. Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas; 2. Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud; 3. El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna, y 4. Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, en base a una evaluación semestral. El monto de los aportes a los municipios se determina anualmente, previa consulta al Gobierno Regional correspondiente, por parte del MINSAL, y suscrito, además del MINSAL, por el Ministerio del Interior y de Hacienda. El FONASA sólo es el administrador del seguro público de salud. Los aportes a los municipios se hacen de dos formas de pago: el pago per cápita y el pago prospectivo por prestación a través de programas (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013, p. 46). La asignación de recursos mediante estimaciones per cápita se diferencia en dos tipos: un per cápita basal y un per cápita comunal. La diferenciación se hace tomando como base la población beneficiaria inscrita por centro de atención, el coste del plan básico de salud que se entrega y las variables de ajuste orientadas a la equidad (pobreza, ruralidad, dificultad de acceso a los beneficios y dificultad de prestación de las atenciones). El per cápita cubre 275 comunas, con una población aproximada de personas, que es el 73% de la población chilena total (17 millones de personas aproximadamente). De acuerdo con las orientaciones para el 2014 el per cápita es definido como un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la población beneficiaria, por un precio estipulado por Ministerio de Salud en referencia a una canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar. Este mecanismo está basado en el plan de salud familiar, sus programas y la inscripción de la población beneficiaria (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2013:47). Igualmente, el per cápita basal es definido como el aporte básico unitario homogéneo, por beneficiario inscrito en los establecimientos municipales de Atención Primaria de salud de cada comuna; se considera a la población certificada (inscrita y validada) por comuna, definida en octubre del año anterior al que

18 Mapeo APS Chile Financiamiento de la APS 18 comienza a regir el decreto con los aportes correspondientes (Gobierno de Chile/ Ministerio de Salud, 2013:49). Este per cápita financia el 71% del gasto fiscal de operación de la atención primaria. Para financiar las prestaciones el per cápita basal paga, de acuerdo a la población beneficiaria, una tarifa mensual que el MINSAL ha estipulado en US$ 7,58 ($3.794 pesos chilenos). A partir del año 2005 se incorporaron al Plan de Salud Familiar nuevas prestaciones y programas de reforzamiento que adicionan al per cápita basal pagos prospectivos vía convenios. El pago prospectivo hace referencia al pago que se hace a los municipios mediante convenio entre los servicios de salud y las entidades administradoras de salud municipal, el cual incluye imágenes diagnósticas, objetivos, metas y procedimientos de evaluación de la APS, entre otros. Además, se hacen aportes vía programas de salud pública como los de vacunas, programas alimentarios, entre otros (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2007; Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2014a). El per cápita comunal que se mencionó antes se calcula teniendo en cuenta las siguientes indexaciones al per cápita basal: 1) El grado de pobreza de una comuna. Medida por el Índice de Privación Promedio Municipal (IPP). El IPP se elabora con base en información provista por la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo a través del Sistema Nacional de Información Municipal. El IPP mide la capacidad de la comuna de generar recursos propios o el grado de dependencia económica de ésta del Fondo Común Municipal (FCM). Ese grado se mide en un rango que varía entre 0 y 1, siendo 0 ninguna dependencia y 1 la mayor dependencia. Cuando la dependencia de la comuna del FCM es mayor al 70% se identifica ésta como pobre. Hay cuatro tramos de pobreza con sus respectivos incrementos o ajustes así: Tramo 1: 18%; Tramo 2: 12%; Tramo 3: 6%, y Tramo 4: 0% 2) La ruralidad. Se considera rural toda comuna cuya población rural sea igual o mayor del 30%, o toda aquella en que la entidad respectiva administre solamente establecimientos de atención primaria rurales tales como consultorios generales rurales, postas rurales y/o estaciones médicos rurales. El ajuste o incremento por ruralidad es del 20%. 3) La edad. El ajuste por edad es del 15% y se establece según el costo relativo de la atención de los adultos mayores y la cantidad de población beneficiaria de 65 o más años por comuna. 4) Asignación de zona, o por aislamiento geográfico, se refiere al grado de dificultad para acceder a las atenciones de salud, y varía entre el 0% al 24% según diferentes tramos de dificultad. Está regulado por el artículo 7 del Decreto Ley No ) Desempeño difícil, que se refiere a la dificultad para prestar las atenciones de salud de acuerdo con los artículos 28, 29 y 30 de la ley No , que se refieren a la asignación a los funcionarios por desempeño por trabajar en establecimientos con marginalidad económica, social y cultural de la población e inseguridad y riesgo para el personal que allí labora. Hay tres Tramos de asignación según el grado desempeño difícil. Primer Tramo: 15%; Segundo Tramo: 10%, y Tercer tramo: 5%

19 Mapeo APS Chile Financiamiento de la APS 19 Calculadas las indexaciones, el monto del per cápita global incluye: 1) US$ 7,58 ($3.794 pesos chilenos) por persona mes, correspondientes al per cápita basal; 2) más las siguientes indexaciones del per cápita comunal (ruralidad, tramo de pobreza y la asignación de zona), lo cual se multiplica por la población certificada, informada por FONASA. 3) A lo anterior se suma la asignación por población mayor, que es de US$ 0,98 ($543 pesos chilenos) persona/mes; y 4), se suma la asignación por desempeño difícil. El comportamiento de las anteriores asignaciones per cápita ha cambiado en el tiempo como se muestra en las Figuras No. 2 y No. 3 Figura 2. Valor Per Cápita (persona/mes/año) a $ de 2014, Chile 2014 Fuente: Presentación de Dra. Sibila Iñiguez Castillo. División de Atención Primaria, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Enero 2014 Figura 3. Valor Per Cápita Comunal 2014 ($/Mes 2014), Chile 2014 Fuente: Presentación de Dra. Sibila Iñiguez Castillo. División de Atención Primaria, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Enero 2014

20 Mapeo APS Chile Financiamiento de la APS 20 El per cápita basal y el comunal se aplican a 274 comunas de 322 que administran los servicios de atención primaria. Las restantes 48 comunas, que son de menos de 3500 habitantes, se asume que tienen costos fijos. El pago prospectivo por prestación a los municipios, que se refiere a los aportes del Estado a los municipios adicionales a los pagos per cápita por otras acciones distintas de aquellas que se encuentran consideradas en el Plan de Salud Familiar, se autoriza en el artículo 56 de la ley No para planes y programas aprobados por el Ministerio de Salud, y se asigna, como se dijo antes, mediante convenios que se suscriben entre los Servicios de Salud y las entidades municipales administradoras de la atención primaria. De otra parte, los Servicios de Salud pueden hacer asignaciones vía presupuestos históricos de Atención Primaria para los establecimientos que de ellos dependan y que realicen acciones de nivel primario. Aparentemente el sistema de pago per cápita de la APS ha contribuido a mejorar y flexibilizar la gestión de la APS en el ámbito local, a generar transparencia en la definición y asignación de los presupuestos centrales y locales y eficiencia en la gestión y oferta de servicios. Sin embargo, se ha comentado que actualmente se está en un proceso de readecuación del sistema de financiamiento de la APS. Una de las críticas que se hace al financiamiento es que los indexadores del per cápita se construyen con base en estándares nacionales pero no siempre se tienen en cuenta particularidades regionales o municipales como, por ejemplo, el perfil epidemiológico de la población. Uno de los entrevistados sostiene, además, que se requiere un mejor financiamiento para que la APS sea más fuerte (Bass, 2014a) puesto que el per cápita basal de un centro de APS está muy por debajo de, por ejemplo, los 4500 pesos que el FONASA paga por una prestación privada de médico general. En los servicios privados el 50% de la factura es de afiliados al FONASA, que pagan en parte de su bolsillo por las fallas en la atención en el sector público (pagos de por mitad entre FONASA y el paciente). Según el entrevistado, en el 2008 el gasto de bolsillo era el 40% del gasto total en salud. De este gasto gran parte se daba en el quintil más pobre, especialmente en medicamentos. La ley busca proteger el financiamiento de la APS respecto de otros niveles de complejidad haciendo que al menos el 30% del gasto público total en salud sea para financiar la APS. Del gasto total en APS el financiamiento mediante la modalidad per cápita es el 70%, los programas complementarios en salud son el 20% del gasto, y el que deriva de las leyes que establecen beneficios a los funcionarios (por ejemplo, por evaluación de desempeño, bonos para condiciones difíciles, retiro voluntario) es el 10%. De otra parte, el 80% del per cápita que reciben los municipios se usa para pagar la fuerza de trabajo (Gobierno de Chile/Ministerio de Salud, 2014b)

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