Evaluación económica de medicamentos

Transcripción

1 Evaluación económica de medicamentos Cátedra Farmacología FCM / UNC El sistema de salud La gestión define prioridades La financiación las hace sostenibles La atención define cobertura, acciones y servicios Cortés José A.Pérez Año 2009 Los tres componentes (gestión, financiación y atención) articulan para dar origen a un sistema, en este caso el de la salud. Los subsectores El gasto en salud Subsector público: presta servicios a través de los hospitales y centros de salud, dependientes del poder ejecutivo Subsector de obras sociales: presta los servicios a los trabajadores, por sí mismo o por terceros Subsector privado: presta servicios a quienes pagan aportes (cuotas) Comprende el público y el privado. El público es la suma del sector estatal y el de la seguridad social. El gasto estatal lo financia rentas generales; el de la seguridad social los trabajadores y el privado el pago individual y /o familiar. Los medicamentos insumen un porcentual significativo del gasto total en salud. En forma global el gasto de bolsillo es mayor que el porcentual de los financiadores. Coberturas Ambulatorio: seguridad social y empresas prepagas. Estado: Remediar y aportes aislados. Internación: todos (algunos copagos). Especiales: todos (con dificultades de accesibilidad). Alerta en alto costobaja incidencia Crónicas: seguridad social con accesibilidad aumentada. De qué hablamos? El medicamento es un insumo tecnológico de uso y/o aplicación en un derecho esencial y constitucional, como es el de la salud. Ello lo convierte en un bien social por sobre las consideraciones de bien comercial que le otorgan sus productores. 1

2 Qué es farmaco-economía La eterna crisis Es la aplicación de la teoría económica a los fármacos. Es una técnica de optimización de costos. Evalúa un insumo tecnológico. Analiza costos y beneficios. Sinónimo de evaluación económica de medicamentos. Englobada en la evaluación de tecnologías sanitarias. Es el análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de costos y efectos sobre la salud. Criterio de elección: el bienestar social Aumento de los costos de atención. Incorporación acrítica de tecnología. Cambios obligatorios en los sistemas de salud. Mercado Enfermedad Sociedad Salud Economía y Salud Salud y tecnología Innovación Producción Comercialización Regulación y control Seguridad/Eficacia Equidad distributiva Costos de incorporación y uso Principios rectores Simultaneidad: el desarrollo económico y el avance en salud progresan simultáneamente Dualidad: los servicios de salud son elementos de bienestar y elementos importantes de la economía Objetivos El verdadero objeto de la economía de la salud no debe ser el manejo de los gastos, sino la garantía del acceso y la equidad en salud Evaluación de tecnologías Para tener en cuenta Toda vez que se analiza la costo-eficiencia de un medicamento (o procedimiento) en una intervención no sólo debe tenerse en cuenta el aspecto puntual, sino el contexto de un presupuesto p de salud acotado. La supuesta innovación tecnológica siempre va más rápida que el incremento presupuestario. Una nueva tecnología implica -casi siempre- mayores costos, por lo que alguna(s) otra(s) intervención(es) se resiente(n). El costo real de una determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos en la mejor alternativa. Se buscan los beneficios o maximizar los beneficios de los escasos recursos (eficiencia). Es una herramienta útil para el uso racional de medicamentos. Los deseos son ilimitados; los recursos no. Las elecciones en tratamientos implican juicios de valor (el médico elige; pero no paga ni consume). Las reglas del mercado no pueden aplicarse en salud. La sociedad se inclina por adelantar beneficios y postergar costos. Reducir las desigualdades en salud...tiene costo. 2

3 Tipos de evaluaciones Tipos de evaluaciones completas Evaluaciones parciales y completas Se examinan costos y resultados? No Si Solo resultados Solo costos No Se comparan dos o Descripción de Descripción de Descripción resultados costos costo-resultado más alternativas? Sí Evaluación de eficacia Análisis de Evaluación económica o efectividad costos completa Tipos de evaluaciones económicas completas Tipo de evaluación Valoración de los efectos Valoración de los efectos económica completa sobre la salud sobre los recursos Minimización de Alternativas con igual efecto Unidades costos sobre la salud monetarias Costo-efectividad Costo-utilidad Costo-beneficio Unidades de Unidades de efectividad Unidades Unidades Unidades Unidades efectividad ajustadas por calidad de vida monetarias monetarias monetarias monetarias Minimización de costos (CMA) Costo-efectividad (CEA) Compara dos o más alternativas con igual beneficio sobre salud. Es completa: los efectos fueron analizados y resultaron iguales. Puede ser un análisis de costoefectividad en el cual las alternativas tienen igual efecto sobre la salud. Evalúa dos o más alternativas, tanto en efectos sobre la salud como sobre los recursos económicos. Los primeros en unidades naturales y los segundos en términos económicos. Es indispensable medir los efectos sobre salud de las alternativas en las mismas unidades de efectividad. Costo-utilidad (CUA) Similar al CEA (algunos lo consideran como tal), pero en este caso la efectividad se ajusta por calidad de vida. La unidad más utilizada es AVAC (años de vida ajustados por calidad). La manera de ajustar por calidad de vida es a través de medidas de las preferencias o utilidades. QALY s 1.0 Quality of life valuation 0 From Alastair Gray Quality adjusted life years gained Health profile without intervention Health profile with intervention Survival in years 3

4 Costo-beneficio (CBA) Etapas de la evaluación económica Adquisición (perspectiva, horizonte, población Define llevar a la práctica programas cuyos beneficios netos (diferencia entre ambas alternativas) sea superior a los costos netos (diferencia de costos en ambas alternativas). El método más frecuente para valorar los efectos sobre la salud en términos monetarios es la disponibilidad a pagar (DAP). Efectos sobre los recursos (costos) Describir alternativas (árbol de decisión) + Ajuste temporal Valor medio/esperado Resultado basal CA-CB en AMC DAP - (CA-CB) en ACB CA-CB / EA-EB en ACE o ACU Efectos sobre la salud * dinero ACB * ajuste por CV en ACU * iguales en AMC * evaluación crítica de eficacia Análisis de sensibilidad/estadístico Perspectiva, horizonte, población Elección de alternativas Primer paso: formular la pregunta que se pretende resolver con la evaluación. Definir la perspectiva o punto de vista desde el cual se hace el análisis. (estudios con distintas perspectivas p no se pueden comparar). Población: definirla claramente (las probabilidades pueden varias según las características de la misma). Fijar el horizonte temporal: período durante el cual se analizarán los efectos sobre la salud y los costos. En teoría, comparar todas las opciones posibles. En la práctica hay que lograr balance entre incluir todas las alternativas y la simplicidad. Para que el análisis de decisión sea útil deben darse dos condiciones: al menos dos alternativas que exista incertidumbre acerca de las consecuencias de las mismas Arbol de decisión Como se construye Es un método para representar y comparar los resultados esperados de cada alternativa. Gráficamente, los nodos de decisión son cuadrados; los de probabilidad son círculos y los de resultados son triángulos o rectángulos. Las probabilidades de cada rama se obtienen de la bibliografía, de un estudio del investigador o de la opinión de expertos. La suma de todas las probabilidades de una rama siempre es 1. Tratamiento A Tratamiento B Curación P 1 No curación P 2 Curación P 3 No curación P 4 C1 E 1 C2 E 2 C3 E 3 C4 E 4 4

5 Identificación, medida y valoración Primero: identificar efectos, tanto en salud como en los recursos. Segundo: medirlos o cuantificarlos en unidades específicas propias de la naturaleza de cada efecto. Tercero: valorarlos (transformar en las unidades en las cuales se vaya a trabajar). Efectos sobre la salud Demostración de eficacia o efectividad. Revisión de la evidencia científica. Uso de modelos. Calidad de vida. Disponibilidad a pagar. El modo de medir y valorar depende del tipo de evaluación económica que se realice Qué buscar Para determinar la magnitud de los efectos la fuente más frecuente es la literatura científica. Debe buscarse calidad y relevancia de la información. En evaluaciones económicas interesa efectividad y no eficacia (ensayos clínicos). Calidad de vida en salud Definición: valor asignado a la duración de la vida, modificado por la oportunidad social, la percepción, el estado funcional y la disminución provocadas o por una enfermedad, accidente, tratamiento o política. Es un ajuste de efectividad que se obtiene de multiplicar años de vida por un factor variable, que depende de la calidad de vida. Tipos de medidas Medidas generales (SF 36 Health Survey) Medidas específicas (AQLQ) Medidas de las preferencias Los instrumentos deben tener validez, fiabilidad y sensibilidad En las evaluaciones económicas interesan las medidas de las preferencias porque valoran calidad con un solo valor; las generales y específicas dan valores múltiples, que, indirectamente, pueden transformarse en preferencias. Preferencias o utilidades Es la preferencia relativa por un efecto o estado que proporciona un resumen de los aspectos positivos y negativos de la calidad de vida. Incorpora actitudes respecto al riesgo y duración de la vida. Oscila entre cero (la muerte) y uno (salud perfecta). 5

6 Métodos de medición Juego estándar Método indirecto: se valora el estado del paciente a través de un cuestionario y se le asigna un valor (necesita un comparativo de la población). Métodos directos: miden las preferencias del sujeto. Hay varias opciones: el juego estándar; la equivalencia temporal; la escala visual analógica; la estimación de la magnitud y la equivalencia de personas. Alternativa 1 Alternativa 2 P 1 - P Estado i Buena salud Muerte Ui=P Escala analógica Equivalencia temporal Es una escala de puntuación. Puede ir de 0 a 100 o de 0 a 1. Si bien es sencilla, tiene defectos como asumir que la diferencia entre 0,2 y 0,3 es igual a la diferencia entre 0,8 y 0,9. Es más una preferencia que una utilidad. En este método el paciente expresa su actitud frente a diferentes duraciones de tiempo en diferentes estados de salud. Tiene en cuenta duración y calidad de vida. Supone una perspectiva lineal del tiempo que no es real, porque se valora más la vida actual que la futura y además supone que las utilidades en salud no se modificarán a través del tiempo. Equivalencia temporal (para medir utilidad de un estado de salud) Supongamos un paciente de 48 años con artritis severa, invalidante, dolorosa, etc. Las opciones son:vivir con la enfermedad hasta los 80 años o vivir menos en mejor estado de salud. Elegir: hasta los Si opta por 70, precisar Hasta que finalmente se opte por un año x Equivalencia temporal ejemplo La utilidad es igual a 1- (número de años dispuestos a ceder) / promedio de vida menos edad actual) Si la opción elegida fue hasta los 75 años Utilidad es = 1-(80-75)/(80-48) = 0.84 Mientras mejor salud, menor la cantidad de años dispuestos a ceder 6

7 Métodos de transformación Para transformar en unidades monetarias los beneficios en salud, los métodos más frecuentes son: El capital humano (valora el tiempo con salud en función de la producción laboral) La disponibilidad a pagar (valora la salud en la cantidad de dinero dispuesta a pagar por los individuos por una mejora cierta o probable en salud). Efectos sobre los recursos Tipos de costos Costos directos: relacionados directamente con los servicios sanitarios. Costos indirectos: pérdida de la capacidad productiva del individuo. Costos intangibles: costo relacionados con el sufrimiento de los pacientes (de difícil cuantificación). Ajuste temporal Actualización - Descuento Se hace para reflejar la preferencia por recibir los beneficios lo más pronto posible y pagar lo más tarde posible. Para penalizar costos tempranos y/o beneficios lejanos y premiar costos màs lejanos y/o beneficios cercanos se procede a efectuar descuento o actualización. Se hace cuando el período valorado es mayor de un año. Actualizar un efecto futuro es calcular su valor actual equivalente en el momento presente. Debe multiplicarse el valor actual por un factor de descuento (entre 0 y 1) que es menor cuanto más alejado del momento inicial se produce el efecto. Valor esperado Por lo general el resultado de una opción no es único; hay varios resultados con probabilidades de Arbol de decisión ocurrencia Curación por lo que debe Tratamiento A elaborarse un árbol, en este No curación caso, de resultados. Tratamiento B Curación No curación C1 E 1 C2 E 2 C3 E 3 C4 E 4 La clave Incremental Cost Effectiveness Ratio. Implica los beneficios adicionales ganados en salud, balanceados contra el costo neto. Dicho de otro modo, es el incremento de costos invertido para alcanzar un beneficio mayor en salud comparando un tratamiento sobre otro. 7

8 Análisis incremental Analizando dos alternativas Se obtienen cuatro resultados Costo de A (CA) Costo de B (CB) Efectividad de A (EA) Efectividad de B (EB) Estudios Si se realiza minimización de costos EA Y EB son iguales, comparando CA y CB seleccionamos En análisis costo beneficio CA, CB, EA y EB están en términos monetarios EA-EB es la disponibilidad a pagar (DAP) por lo tanto analizamos DAP (CA-CB) si es + elegimos A y si es negativo B En análisis de costo-efectividad o costo-utilidad Hay cuatro posibilidades NO ADOPTAR DILEMA (*) + C o s t o + Efectividad DILEMA (*) ADOPTAR (*).- Hacer análisis incremental (CA-CB)/(EA-EB) Análisis de sensibilidad Consiste en el cálculo de los resultados bajo diversas hipótesis, en cuanto al valor de las variables o parámetros inciertos. Actualmente los valores de las evaluaciones económicas tienen un valor medio y una variación por lo que estamos obligados a realizar pruebas estadísticas o presentar intervalos de confianza. Criterios éticos El enfoque de la farmacoeconomía debe estar orientado a los principios de equidad, solidaridad y uso racional Debe propender a la defensa y promoción de la salud pública; caso contrario, la farmacoeconomía es nada más que conveniencia económica 8