CHRISTIAN ERNESTO MELGAR BURBANO INTERNISTA - USCO GASTROENTEROLOGO - UNAL FELLOW TRASPLANTE HEPATICO U. SAN PABLO Br

Transcripción

1 CHRISTIAN ERNESTO MELGAR BURBANO INTERNISTA - USCO GASTROENTEROLOGO - UNAL FELLOW TRASPLANTE HEPATICO U. SAN PABLO Br

2 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y Variación significativa respecto al hábito previo TRATAMIENTO Aumento del volumen Frecuencia de las heces Disminución de su consistencia American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea, 2015

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4 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AGA : definida como una DISMINUCION de consistencia fecal por 4 o + semanas. En promedio, persona normal dieta típica: 25 evacuaciones/mes. Rango normal: de 2 o 3 evacuaciones por día hasta 3 evacuaciones por semana, dependiendo de la dieta.

5 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y Peso normal (<200g/d) TRATAMIENTO Individuos normales en países occidentales : 100 g de heces/día, con límite sup de 200 g/d Síntoma común de muchos ttnos diferentes de la función intestinal Prevalencia 3-5% de población adulta. Costos 350 Mill/anual Estrato marca causa no infecciosa (SII, EII)

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8 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Osmotica Secretora FUNCIONAL ORGANICA Inflamatoria Motilidad INTESTINO DELGADO COLON

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16 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Sangrado rectal: colonoscopia Perdida de peso: px evita alimentos que aumentan diarrea. -enfermedad celiaca (no x malabsorcion) Edad > 40 Colonoscopia Dolor abdominal: Muchas colico leve. SII: incapacitante proctitis ulcerativa : afectan recto pueden producir tenesmo

17 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Alta ingesta de fibra de trigo y algunas frutas pueden causar diarrea Mono, disa y oligosacaridos fermentables (lactosa, fructosa), y polioles (sorbitol, manitol, xilitol) limitada absorción Fementados a AG de cadena corta, CO2, hidrogeno y metano diarrea. Edulcorantes Lactosa: debe hidrolizarse a glucosa y galactosa para absorcion. (en adultos lactasa) D. es probable que sea debida a intolerancia a lactosa sólo si el px ingiere> 12 g / día (240 ml de leche) Exceso de alcohol y cafeina

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19 RADIOLOGIA TC abdominal es útil para detectar causas de D. crónica extraintestinales, como los T. neuroendocrinos y la pancreatitis crónica Prueba pobre para enf. de la mucosa del intestino Estudios de bario del I. delgado: sospecha de sobrecrecim bacteriano como causa de D. malabsorcion Útil en identificación de divertículos yeyunales, alt de anatomía del ID, asas ciegas, fístula gastrocolica, tránsito lento y estenosis del ID Permite identificación de pequeñas lesiones para guiar futuro manejo

20 ENTEROGRAFIA POR TC O RM Hallazgos en EC activa: Engrosamiento de mucosa, proliferación de la grasa mesentérica, y vasos rectos dilatados. Enf celíaca activa: inversión del patrón de plegado, intususcepción, hipoesplenismo y adenopatías mesentéricas Deteccion de pequeños tumores intestinales (Ej: carcinoides), tan pequeños como 5 mm PET scan: util T. neuroendocrinos (pequeños) y linfoma

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22 COLONOSCOPIA Colonoscopia con ileoscopia está indicada en px con diarrea acuosa o inflamatoria para evaluar la EII, colitis microscópica, infecciones x C. dificile, isquemia, adenoma velloso, o mastocitosis. >E que TC y capsula endoscopica para Dx de EC Ileoscopia: util en infec. Como TBC o yersiniosis 15% de casos de D. crónica sin sangre tiene hallazgos histológicos en el colon Bx de colon izquierdo son suficientes para detectar la condición causal en la gran mayoría de estos casos

23 ENTEROSCOPIA Y CAPSULA mucosa del delgado Capsula y Enteroscopia permiten un examen completo del ID atrofia vellosa, enteroscopia toma de biopsias.

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26 ENTEROSCOPIA Permite el examen completo del ID y la toma de Bx Invasivo y consume tiempo Útil para evaluar yeyunitis ulcerosa y Enteropatia asociada a Linf de cel T en la enf celíaca refractaria Dx (toma Bx) de otras causas de D. crónica cuando se identifican lesiones sospechosas en cápsula o estudios radiológicos

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29 Bx ileal terminal y colorectal MUCOSA ANORMAL: Bx es esencial en Dx de colitis para confirmar la inflamación, identificar sus causas Un diferencial común es entre colitis infecciosa y EII EC: Inflamacion focal. CU: Difusa Visualizar Patogenos infecciosos: trofozoitos de amebas, inclusiones virales (CMV), granulomas en TB o yersiniosis Pseudomembranas en C. difficile

30 Bx ileal terminal y colorectal MUCOSA NORMAL: I para evaluacion de diarrea acuosa cronica Detectar EII oculta, pseudomelanosis coli (señal de uso de laxantes) Necesaria para dx de colitis microscópica, colitis eosinofílica, y enteritis

31 Bacteriologia/microbiologia En inmunocompetentes-paises desarrollados: infec poco frec como causa de D. cronica Paises en desarrollo: bacterias, micobacterias, parasitos son comunes Situaciones especiales en que infec intestinales son + frec/ responsable de D. crónica: inmigrantes procedentes de zonas endémicas, inmunodeprimidos, VIH/SIDA, HSH y px con diarrea del viajero crónica

32 Inmunocompetentes paises desarrollados Giardiasis, amebiasis, yersiniosis, y C. difficile C. difficile: amplificacion DNA heces. (ELISA para toxina A y B, poca S) Giardia: ELISA heces Amebas y Strongyloides: test serologicos y examen heces (huevos y parasitos)

33 Inmunocomprometidos Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, Yersinia (cultivo heces y tecnicas moleculares) <200 CD4: Micobacterias y protozoos MAI, cryptosporidia, cyclospora, cystoisospora, y microsporidia CMV, Herpes simple, Hongos (candida, histoplasma) Estudio heces, cultivo, ELISA EVDA y colonoscopia

34 Análisis químico de heces Si Dx obvio no es evidente, categorización de px con D. crónica: D. acuosa, D. grasa, o D. inflamatoria basado en la clínica y análisis de heces puede dar lugar a un dx diferencial < amplio Peso, electrolitos, ph, grasa, celulas Peso en D. funcional y SII es <500g/dia Lactoferrina fecal (marcador de inflamacion): Rol incierto

35 Análisis químico de heces Ph fecal: ~ 7 (puede ser < malabsorcion de carbohidratos por fermentacion) Sangre o pus: D. inflamatoria (colitis, ileitis) Grasa: Sudan. [] insuficiente de ác biliares, proliferación bacteriana o insuf pancreática exocrina

36 Gap osmótico fecal Electrolitos (gap osmótico): diferenciar entre osmótica y secretora 290-[2(Na+K)] -Secretora: rica en electrolitos (absorción incompleta) -Osmótica: absorción de electrolitos no alterada -Gap osmótico alto (>75): no electrolitos contribuyen a osmolaridad fecal (sustancia pobremente absorbida: Mg o carbohidratos mantienen agua en lumen): D. osmótica (>125) -Gap pequeño (<50): >ria de osmolaridad dada por electrolitos: absorción alterada D. Secretora

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38 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Summary of histological findings observed in chronic diarrhea, 2015

39 EVALUACION DIRIGIDA ANTES DE DIARREA FUNCIONAL COLITIS MICROCITICA ENFERMEDAD CELIACA SALES BILIARES ( MAB ) AZUCARES

40 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Banda engrosada - colitis colagena

41 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Linfocitos colitis linfocitica

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43 7-alpha-hydroxy -4-cholesten 3-one (7HCO )

44 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

45 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

46 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO IMPORTANCE OF BIOPSIES AND HISTOLOGICAL EVALUATION IN PATIENTS WITH CHRONIC DIARRHEA AND NORMAL COLONOSCOPIES 2015

47 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Strongyloides stercoralis

48 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO tropical sprue. Partial villous atrophy arrow

49 DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Etiologia espectral diarrea mal absortiva

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51 fibroblast growth factor 19 (FGF19)

52 fibroblast growth factor 19 (FGF19)

53 Hormonas peptídicas En pequeño # de px la D. secretora es causada por agentes circulantes (T neuroendocrinos) VIP, serotonina, sust P, taquiquininas: en Sx carcinoide maligno Gastrinoma (S. Z.Ellison): Gran cantidad ac. gastrico, q sobrepasa capacidad absortiva de intestino Radioinmunoensayo para medir hormonas (muchos falsos +) En contexto de D. secretora + masa páncreas, duodeno, íleon, paratioides: Pueden ser útiles

54 Vasoactive intestinal peptide releasing tumor which caused to chronic watery diarrhea and hypokalemia

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56 ENTEROPATIA GLUTEN - E. CELIACA Anticuerpos antiendomisio (AAE) Antitransglutaminasa tisular (Ac t-tg) séricos Dosificación de inmunoglobulina A (IgA) BIOPSIAS DEL DUODENO HLA-DQ2/HLA-DQ8

57 MELANOSIS COLI ABUSO DE LAXANTES

58 Tratamiento Dieta libre de gluten. 70% responderán en 2 semanas. Evitar alimentos que contengan trigo, centeno y cebada. Inicialmente también de avena y lácteos. Utilizar sólo harinas de arroz. Tratamiento con suplementos de hierro, folatos o vitamina B 12 y vitamina K. Esteroides Inmunosupresores: Azatioprina y 6 mercaptopurina.

59 Alimentos que pueden contener gluten Helado Sustitutos de lácteos Yogures con frutas Mezclas de chocolate o cacao Café y té instantáneos Sopas enlatadas Aderezos Quesos para untar Productos de salchichoneria Mostaza

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61 Morfina DIARREA CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Codeina Loperamida Citoprotectores Ocreotide

62 DIABETES MELLITUS - DIARREA