OSTEOPOROSIS. INTERVENCIÓN

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1 1 OSTEOPOROSIS. INTERVENCIÓN

2 2 Objetivo: reducir el riesgo de que se produzca la primera fractura y en el caso de que ya exista reducir el riesgo de que se produzcan nuevas. Medios: medidas no farmacológicas y farmacológicas. Se debe tener en cuenta que: - No existen criterios unánimes respecto a qué pacientes tratar, con qué, cuándo y cuánto tiempo. - El manejo debe ser individualizado en base a la consideración de los siguientes aspectos: EN RELACIÓN AL PACIENTE 1.! Edad y patologías concomitantes: Estos dos aspectos son de gran relevancia y merecen mención especial para instaurar o no instaurar tratamiento farmacológico. El riesgo de fractura osteoporótica en mujeres menores de 65 años y en hombres menores de 70 años es, en general, bajo. El 75% de las fracturas osteoporóticas se producen en mayores de 65 años y a partir de los 75 años las fracturas de cadera son las más frecuentes creciendo exponencialmente hasta los 90 años 1 El valor de la baja masa ósea para determinar el riesgo de fractura está en relación con la edad 2 ; con una misma baja masa ósea aumenta mucho más el riesgo de fractura en una persona con 75 años que con 60 (el valor predictivo de la masa ósea aumenta con la edad). La evidencia disponible en relación a la eficacia de los fármacos utilizados para reducir el riesgo de fractura osteoporótica por encima de los 80 años es muy escasa o ninguna, así como la presencia de sus efectos adversos en este grupo de edad 1, 3 La presencia de otras patologías concomitantes en el paciente osteoporótico (especialmente en los de edad más avanzada) puede favorecer la aparición de efectos adversos de los fármacos o empeorar patologías que el paciente presente 2.! Factores de riesgo de fractura concurrentes (Tabla 1). 3.! Riesgo de fractura sobre el que actuar: vertebral, de cadera o ambas 4.! Calidad de vida. 5.! Precedentes del grado de adherencia a otros medicamentos. 6.! Preferencias del paciente (coste, frecuencia y vía de la administración) EN LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO 1.! Eficacia antifractura y lugar de acción: vértebras o cadera o ambas (Solo alendronato, risedronato, zoledronato y denosumab tienen evidencia en la reducción del riesgo de fractura vertebral y cadera 3-5. (Tabla 2). 2.! Seguridad y contraindicaciones 3, 4, 6-8 (Anexo 1)

3 3 3.! Tiempo de uso en la práctica clínica 3 4.! Grado en el que puede facilitar la adherencia terapéutica 5.! Precio: a igualdad de las características previas considerar el de menor coste. (Tabla 3)

4 4 Tabla 1. Factores de riesgo de baja masa ósea y/o fractura a FACTORES DE RIESGO DE BAJA MASA ÓSEA Y/O FRACTURA CLÍNICOS Edad: > de 65 años en mujeres y > de 70 en los hombres b Fractura osteoporótica previa, especialmente de cadera, muñeca y vertebral (clínica o morfométrica) b Fractura osteoporótica de cadera en los padres b. Índice de masa corporal < 20 Kg/m 2 b Tratamiento con corticoides b (cualquier dosis que se tome durante 3 meses o más) Tabaquismo activo b Consumo de más de 2 UU/día de alcohol b Enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea y/o fractura c : -! Hipogonadismo no tratado en la mujer o en el hombre -! Hipertiroidismo no tratado -! Hiperparatiroidismo primario -! Hepatopatía crónica -! Artritis reumatoidea b -! Trasplantados -! Inmovilidad prolongada -! Riesgo alto de caída b -! Gastrointestinales: gastrectomía, resección intestinal, enfermedad inflamatoria, síndromes de mal absorción -! Diabetes mellitus 1 y 2 -! Enfermedad pulmonar obstructiva crónica -! Nutrición enteral Utilización de determinados fármacos d FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA DENSIDAD MINERAL ÓSEA Baja masa ósea: osteopenia y especialmente osteoporosis. a. En negrita factores de riesgo descritos en la literatura como más fuertemente asociados a la baja masa ósea y/o al riesgo de fractura. b. El aumento del riesgo de fractura a que dan lugar es independientes de la masa ósea. Son útiles para decidir a quién pedir o no una densitometría y para decidir a quién tratar o no con fármacos. -Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica previa, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea, riesgo alto de caída. -Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal (asociado fuertemente a baja masa ósea pero débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la masa ósea), tabaquismo activo y consumo de más de 2 UU/día de alcohol. c. En el caso de las enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea (excluido el riesgo alto de caídas), el aumento del riesgo de fractura se debe fundamentalmente a su acción disminuyendo la masa ósea. Son útiles para decidir a quién pedir una densitometría ósea; una vez que se dispone del valor T no se deben tener en cuenta para decidir a quién tratar o no, con fármacos. La artritis reumatoidea y los corticoides aumentan el riesgo de fractura también con independencia de la densidad mineral ósea. d. Excluidos los corticoides, los inhibidores de la aromatasa, las tiazolidindionas, los análogos de la hormona liberadora de las gonadotropinas son los que se asocian con mayor fuerza a un aumento del riesgo de fractura. Sanfélix-Genovés J. Giner-Ruiz V. Indicaciones de la densitometría. Grupo de Reumatología Sociedad Valenciana de Medicina de Familia (SVMFIC), 2015

5 5 Tabla 2. Eficacia antifractura de los fármaco autorizados en España para la reducción del riesgo de fractura osteporótica en la mujer posmenopáusica a Fractura vertebral Fractura de cadera Fármaco Osteoporosis densitométrica Osteoporosis establecida b Osteoporosis densitométrica Osteoporosis establecida b Alendronato + + NE + Risedronato + + NE + Ibandronato NE + NE NE Zoledronato + + NE + Denosumab + + NE + Raloxifeno + + NE NE Bazedoxifeno + + NE NE Ranelato de estroncio c Teriparatida NE + NE NE +. Fármaco eficaz NE. No evidencia disponible a En los ensayos clínicos (ECA) de los que procede la evidencia se garantizó el calcio y la vitamina D adecuado en los grupos de intervención y placebo. Aunque la mayoría de los ECA se realizaron con mujeres, generalmente se admite la misma evidencia para hombres. Se ha suprimido de las tablas originales 2, 3 la evidencia sobre las fracturas no vertebrales por su escasa utilidad en la práctica 9, 10 clínica y se han añadido los resultados de los ensayos con bazedoxifeno que no se encuentran en las mencionadas tablas. b Con fractura osteoporótica previa c Solo en un subgrupo de pacientes (análisis post hoc) Modificada de: Kanis JA et al, y Compston J et al.,

6 6 Tabla 3. Coste de los fármaco autorizados en España para la reducción del riesgo de fractura osteoporótica en la mujer posmenopáusica Principio activo Dosis Presentación Nombre comercial Coste anual con IVA a. Zoledronato Alendronato 5 mg. Anual IV 70 mg. Semanal. Oral En Frasco 100 ml Aclasta 29,27 Comprimidos x 4 Fosamax 162,37 Genéricos 162,37 Ibandronato 150 mg. Mensual. Oral Comprimidos dispersables x 4 Frascos solución oral x 4 Comprimidos x 1 Binostos 162,37 Bonviva. Bondenza 169,00 Genéricos 169,00 Risedronato 35 mg. Semanal. Oral Comprimidos x 4 Acrel. Actonel Genéricos 257,92 75 mg. Mensual 2 Comprimidos x 2 Acrel. Actonel 276,38 días consecutivos. Oral Raloxifeno 60 mg. Diario. Oral Comprimidos x 28 Evista. Optruma 268,32 Genéricos 268,32 Alendronato + vitamina D (2.800 UI) 70 mg UI. Semanal. Oral Comprimidos x 4 Fosavance 2800 Adrovance ,13 Alendronato + vitamina D (5.600 UI) 70 mg UI. Semanal. Oral Comprimidos x 4 Fosavance Adrovance ,41 Bazedoxifeno 20 mg. Oral Diaria Comprimidos x 28 Conbriza 447,33 Denosumab 60 mg. Semestrales. Subtcutánea Jeringa precargada x 1 Prolia 451,18 Ranelato de estroncio 2 g. Diaria. Oral Sobres x 28 Protelos Osseor 642, 07 Teriparatida (PTH 1-20 mg. Diaria. Pluma precargada x Forsteo 5.269,94 34) Subcutánea 28 a.!en los medicamentos cuya presentación es en envases de 28 comprimidos se ha multiplicado por 13 para calcular el coste anual (12 envases proporcionan medicación sólo para 336 días, siendo necesario un envase más para alcanzar los 365 días del año). En los de presentación semanal (envases con 4 comprimidos) se ha hecho la misma corrección (multiplicación por 13) para llegar a las 52 semanas. En el caso del ácido zoledrónico se debe añadir al coste del frasco, el coste de la administración por vía IV (jeringas, agujas, suero fisiológico, etc.) más el coste del Hospital de Día que no se ha calculado debido a la variabilidad de cada centro. Modificada de SEIOMM, Guías de práctica clínica

7 7 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Son una serie de medidas útiles para mantener el pico de masa ósea conseguido en la edad adulta, así como para minimizar su disminución fisiológica. Actúan sobre factores modificables; son sencillas y seguras; complementan el tratamiento farmacológico en el caso que éste sea necesario: 12,13 Asegurar la ingesta de vitamina D y calcio adecuados por edad y sexo, sobretodo en personas de mayor edad, especialmente en pacientes con baja masa ósea. Para asegurar la ingesta adecuada de vitamina D, es necesario generalmente su aporte farmacológico Dado que se ha descrito asociación entre la toma de suplementos de calcio y potenciales efectos adversos cardiovasculares, y aunque la evidencia es aún controvertida, sería recomendable garantizar la adecuada ingesta de calcio solo con la dieta, siempre que fuera posible 5 Recomendar el ejercicio, adaptándolo a la edad y características físicas del paciente. Los ejercicios indicados son: o! Para la densidad mineral ósea: de carga y contra resistencia. o! Para la prevención de fracturas: de columna en extensión o! Para la prevención de caídas: de control postural y reeducación del equilibrio (caminar, jogging, taichi, subir y bajar escaleras, baile) Se aconseja 3 días a la semana y al menos minutos cada día. Evitar el tabaquismo. No beber más de 2 unidades/día de alcohol Detección e intervención sobre riesgos intrínsecos, extrínsecos y medioambientales de caída. Es necesario resaltar que las caídas son el factor de riesgo principal en las fracturas de cadera y otras fracturas por fragilidad 14 Evitar o controlar, en lo posible, fármacos implicados en el desarrollo de baja masa ósea

8 8 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. A QUIÉN TRATAR Tratar farmacológicamente a aquellos pacientes con riesgo alto de fractura que son los que más pueden beneficiarse del tratamiento. El concepto de riesgo alto de fractura no está bien establecido 15,16 Existe aceptable unanimidad (con matices) en que los pacientes con una fractura osteoporótica previa (prevención secundaria) se han de tratar farmacológicamente. (Algoritmo 1) 17. En los casos sin fractura osteoporótica previa (prevención primaria) se ha considerar especialmente: la edad, la masa ósea y los factores de riesgo clínico asociados a fractura osteoporótica, independientes de la densidad mineral ósea. (Algoritmo 2) 18. Para los bisfosfonatos y denosumab se recomienda revaluar su indicación, debido a sus posibles efectos secundarios: a los 5 años para el alendronato, risedronato, ibandronato y denosumab; a los 3 para el zoledronato 5,11 Osteoporosis del varón: los fármacos autorizados en España son el risedronato, el zolendronato, el ranelato de estroncio, y la teriparatida. Osteoporosis inducida por corticoides: los fármacos autorizados en España son el risedronato, zolendronato y la teriparatida.

9 9 ALGORITMO 1 Recomendaciones para tratar con fármacos: con fractura previa a Fractura de cadera b Fractura vertebral Fractura no vertebral d -Clínica: una o más de una, de cualquier grado c -Morfométrica: dos o más leves o una o más moderada o severa Una morfométrica leve o varias límite Pedir densitometría ósea si no se dispone de ella Tratar a todas con fármacos (Asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y calcio) Utilizar los criterios de prevención primaria para decidir a quién tratar (Asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y calcio) a. Los estudios en pacientes mayores de 80 años son escasos o nulos y, al mismo tiempo, se trata de un colectivo con patologías concomitantes relevantes. Ambas cosas obligan, en el caso de iniciar o continuar tratamientos farmacológico valorar detenidamente el balance riesgo / beneficio. Prestar especial atención en las medidas para disminuir el riesgo de caídas. Asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y el calcio; si no es posible mediante la alimentación, dar suplementos farmacológicos. b. Descartar siempre el origen secundario de la fractura o de la baja masa ósea c. Grados de fractura según el método semicuantitativo de Genant et al. Fractura leve (grado 1): disminución de la altura vertebral de 20 al 25 %; Moderada (grado 2): % ; Grave (grado 3): > 40%; Límite o bordeline (grado 0.5): 15 al 19 %. Especial cuidado en diferenciar fractura vertebral osteoporótica de fracturas vertebrales traumáticas o deformidades vertebrales no osteoporótica (en especial en los grados bordeline y leves). En caso de duda proceder como en fractura no vertebral d. Especialmente en aquellos casos que no esté claro su origen de fractura por fragilidad u osteoporótica. Modificado de: Giner V et al,

10 10 ALGORITMO 2 Recomendaciones para tratar con fármacos: sin fractura previa a Mujer 65 años Hombre 70 años Mujer > 65 años Hombre >70 años Índice T entre -1 y -2,49 DE No tratar Índice T - 2,5 DE En general no tratar. Considerar conjuntamente con el paciente, tratar o no, en función de la edad b, del valor del índice T y de los factores asociados de riesgo clínico de fractura osteoporótica independientes de la masa ósea especialmente los fuertemente asociados c Índice T entre -1 y -2,49 DE En general no tratar. Considerar tratar o no en función de la edad b, valor del índice T y los factores asociados de riesgo clínico de fractura osteoporótica independientes de la masa ósea especialmente los fuertemente asociados c. Índice T - 2,5 DE En general tratar. Es necesaria la valoración individual: edad b, valor del índice T y los factores asociados de riesgo clínico de fractura osteoporótica independientes de la masa ósea especialmente los fuertemente asociados c. DMO: densidad mineral ósea!! a. Esta tabla basa las decisiones esencialmente en tres factores de riesgo: la edad, el sexo y los resultados de la densitometría ósea central (DXA). El contar con los resultados de la densitometría se fundamenta en que si no está indicada la densitometría ósea, como criterio general, no estaría indicado el tratamiento farmacológico en prevención primaria b. El grupo de edad de 65 a 80 años es, mayoritariamente, la población diana; en grupos de edad más jóvenes el tratamiento farmacológico es poco menos que excepcional. Por otra parte, los estudios en personas mayores de 80 años son escasos o nulos; al mismo tiempo se trata de un colectivo con una prevalencia de patologías concomitantes relevantes; ambas situaciones aconsejan aplicar, en la mayor parte de los casos, solo medidas no farmacológicas, con especial atención en actuaciones para disminuir el riesgo de caídas. La ingesta adecuada de vitamina D y el calcio, si no se pueden asegurar mediante la alimentación, necesitará de suplementos farmacológicos. Dado que se ha descrito asociación entre la toma de suplementos de calcio y potenciales efectos adversos cardiovasculares, y aunque la evidencia es aún controvertida, sería recomendable garantizar la adecuada ingesta de calcio solo con la dieta, siempre que fuera posible 5 En el caso de iniciar o continuar tratamientos farmacológico a cualquier edad, considerar solo en pacientes de riesgo alto de fractura y valorando detenidamente el balance riesgo / beneficio. c. Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea y riesgo alto de caída. Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal (asociado fuertemente a baja masa ósea pero débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la masa ósea), tabaquismo activo y consumo de más de 2 UU/día de alcohol. NOTA: Las escalas cuantitativas (FRAX, Qfracture, Garvan, etc.), no están suficientemente validadas y los valores de intervención propuestos no están calculados para nuestro país, por lo que no se puede recomendar su uso habitual pero podrían ser útiles como apoyo en la toma de decisiones en algunos casos Modificado de: Sanfélix et al,

11 11 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Selección del fármaco: En función de las características, ya comentadas, que se deben tener en cuenta para la elección del fármaco (eficacia, seguridad, tiempo de uso en la práctica clínica, facilidad para favorecer la adherencia y coste)(tabla 4). Tabla 4. Selección de fármacos a autorizados en España para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de fractura osteoporótica 1ª elección Alendronato b 2ª elección Risedronato c alendronato+colecalciferol (asociacion a dosis fijas) c Denosumab d Zoledronato e 3ª elección f Ibandronato g Raloxifeno Bazedoxifeno h Teriparatida i 4ª elección Ranelato de estroncio f, j a. En función de su eficacia, lugar de acción (vertebral y/o cadera), precio y experiencia de uso. b. Alendronato es el más coste efectivo c. La presentación mensual (risedronato) y la asociación a dosis fijas (alendronato y vitamina D), pese a ser menos costeefectivos que el alendronato como monofarmaco, pueden ser de primera elección en determinados pacientes. d. La eficacia del denosumab tanto en fracturas vertebrales como de cadera, su rapidez de acción, comodidad de administración (cada 6 meses) y no necesitar ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica (único autorizado en insuficiencia renal grave) puede hacerlo de primera elección en muchos pacientes. e. Administración intravenosa. De uso hospitalario. f. Ninguno tiene evidencia en la reducción del riesgo de fractura de cadera. El ranelato de estroncio solo en un subgrupo de pacientes de alto riesgo (análisis post hoc) g. En un grupo de alto riesgo (análisis post hoc) eficaz en fractura no vertebral h. Menos experiencia de uso que el raloxifeno y mayor precio. En un grupo de alto riesgo (análisis post hoc) eficaz en fractura no vertebral i. Fundamentalmente recomendada en pacientes con osteoporosis severa (fracturas vertebrales múltiples) y/o falta de respuesta al tratamiento, en los que no se pueda utilizar otros fármacos, durante un máximo de 24 meses. Pacientes a considerar derivar al siguiente escalón asistencial 19 j. Indicado solo en pacientes con riesgo alto de fractura sin antecedentes o presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebro-vascular o hipertensión arterial mal controlada, que no puedan utilizar ninguna otra alternativa 20, 21 terapéutica. Es de uso hospitalario Modificada y actualizada de: Sanfélix J et al

12 12 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Bisfosfonatos y fracturas atípicas El uso prolongado con bisfosfonatos, y con denosumab, se asocia a la aparición de fracturas atípicas, por lo que se recomienda una revaluación del riesgo (Tabla 5). Tabla 5. Revaluación de pacientes en tratamiento prolongado a con bisfosfonatos RIESGO b CRITERIO ACTUACIÓN SUGERIDA Y COMENTARIOS Edad < 65 años con osteopenia u Probablemente el tratamiento no esté indicado: Bajo osteoporosis c suspender Medio Bajo Edad > 65 años con osteopenia -Suspender y revaluar d Alto Edad > 65 años y osteoporosis -Suspender y considerar otro fármaco e -Mantener hasta 10 años con revaluaciones periódicas Alto Con fractura osteoporótica previa Mantener hasta 10 años con revaluaciones periódicas a. A los 5 años para el alendronato, risedronato, ibandronato y denosumab; a los 3 para el zoledronato 5, 11 b. Riesgo de fractura osteoporótica en el momento de la revaluación. Además de la edad y densidad mineral ósea se ha de considerar siempre la presencia de los factores clínicos de riesgo de fractura osteoporótica independientes de la masa ósea, especialmente los fuertemente asociados (edad, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea y riesgo alto de caída). c. Densitométricas, sistema DXA, en cadera (cuello femoral o total) o columna vertebral considerar el valor más bajo- en el momento de la revaluación. d. Suspender y revaluar se refiere al concepto de vacaciones terapéuticas o período de descanso. Se basa en el hecho del que el efecto anti fractura de los bisfosfosfonatos se mantiene durante un tiempo tras su interrupción. No está bien establecido el tiempo que el efecto se mantiene ni los criterios para decidir cuándo se debe reiniciar. e. Diferente a los bisfosfonatos y denosumab Modificada de: Giner V et al,

13 13 Bibliografía 1.! Bischoff-Ferrari HA, Meyer. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Treatments to Prevent Fractures: Is This All We Need to Know? Ann Intern Med. 2014;161(10): doi: /m ! Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001; 12: ! Crandall CJ, Newberry S, Diamant A, Lim YW, Gellad WF, Suttorp MJ, et al. Comparative effectiveness of pharmacologic treatments to prevent fractures. An updated systematic review. Ann Intern Med. 2014;161(10): doi: /m ! Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis(ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013; 24: ! Compston J, Bowring C, Cooper A, Cooper C, Davies C, Francis R, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update Maturitas (2013), 6.! Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of osteoporosis and the prevention of fragility fractures. Edinburgh: SIGN; (SIGN publication no. 142). [March 2015]. Available from URL: (consultado 5 Nov 2015) 7.! Salzman R, Hoza J, Perina V, Stárek I. Osteonecrosis of the external auditory canal associated with oral bisphosphonate therapy: case report and literature review. Otol Neurotol. 2013;34(2): ! Thorsteinsson AL, Vestergaard P, Eiken, P. External auditory canal and middle ear cholesteatoma and osteonecrosis in bisphosphonate-treated osteoporosis patients: a Danish national register-based cohort study and literature review. Osteoporos Int. 2014; 25(7): ! Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, Vukicevic S, Zanchetta JR, de Villiers TJ, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res. 2008;23: ! Silverman SL, Chines AA, Kendler DL, Kung AW, Teglbjaerg CS, Felsenberg D, et al. Sustained efficacy and safety of bazedoxifene in preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled study. Osteoporos Int. 2012; 23: ! Guías de práctica clínica en la Osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. (3ª versión actualizada 2014) Disponible en (consultado 8 Mar 2015) 12.! Body JJ, Bergmann P, Boonen S, Boutsen Y, Bruyere O, Devogelaer JP, et al. Nonpharmacological management of osteoporosis: a consensus of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2011; 22: ! Christianson MS, Shen W. Osteoporosis prevention and management: Nonpharmacologic and lifestyle options. Clin Obstet Gynecol 2013;56: ! Nevitt MC, Cummings SR. Type of fall and risk of hip and wrist fractures: the study of osteoporotic fractures. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc. 1993;41: ! Del Pino J. Tratamiento de la osteopenia y osteoporosis. Medicine. 2011;10(92): ! Jódar E. Conclusiones consensuadas del I Foro Multidisciplinar en el Manejo del Paciente de Alto Riesgo de Fractura (ARF) Osteoporótica. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010; 2 (2): ! Sanfélix J, Giner V, Redondo J. Intervención. En: Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F. ed Barcelona: semfyc; 2008.p ! Giner V, Sanfélix J. Osteoporosis: a quién trato, cuándo, con qué. 30º Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc). Valencia, ! National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) Denosumab for the prevention of

14 14 osteoporotic fractures in postmenopausal women. Technology appraisal 204. Disponible en: (Consultado 28 Mar 2015) 20.! Nota informativa AEMPS: Finalización de la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio ( osseor, protelos ): restricciones de uso. Disponible en: /docs/NI-MUH_FV_ ranelato-estroncio.pdf. (consultado 23 Feb 2015) 21.! Nota informativa AEMPS: Ranelato de estroncio ( osseor, protelos ): calificado como medicamento de diagnóstico hospitalario. Disponible en: /docs/NI-MUH_FV_ ranelato.pdf. (consultado 23 Feb 2015) 22.! Giner V. Medina, MD. A quién tratar, con qué y durante cuánto tiempo. En: Osteoporosis. Manejo. Prevención, diagnóstico y tratamiento. Gallo FJ, Giner V, León F, Mas X, Medina MD, Nieto E, Pérez A, Vargas F. ed Barcelona: semfyc; 2014.p

15 15 Anexo 1. Características farmacológicas de los principales fármacos utilizados en la prevención de la fractura osteoporótica Dosis y vía de administración Comentarios Efectos secundarios principales Contraindicaciones Bisfosfonatos Alendronato -10mg/día -70mg/semana -oral -Tomar en ayunas 30 minutos antes del primer alimento, bebida o medicamento del día; con agua del grifo únicamente; con una cantidad no menor de 200 ml (vaso grande) -Otras bebidas (incluida el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden reducir su absorción. -Tragar entero, no masticar. -Después de tomar el comprimido, el paciente no debe tumbarse hasta que haya transcurrido al menos 30 minutos y hasta después de su primera comida del día. -Intolerancia digestiva, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento, diarrea, náuseas -Artralgias -Cefalea -Esofagitis asociada a la toma inadecuada del fármaco. -Fracturas atípicas de fémur -Osteonecrosis mandibulat -Osteonecrosis del conducto auditivo externo -Colesteatoma -Anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como las estenosis o la acalasia. -Imposibilidad de permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos. -Hipocalcemia -Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 35 ml/min); no es necesario ajustar la dosis con aclaramientos mayores. -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes -No usar en embarazo y lactancia Risedronato -5mg/día -35mg/semana -Igual que para alendronato -Similares a alendronato -Similares a alendronato Ibandronato Zoledronato -75mg 2 días consecutivos/mes -150mg/mes (oral) -3 mg/3 meses -(IV) -5mg/año -(IV) Vía oral: -En ayunas, y al menos 1 hora antes del desayuno o de la primera bebida (distinta del agua) del día o de cualquier otro medicamento o suplemento por vía oral (incluido el calcio). -Los comprimidos se deben tragar enteros con un vaso de agua (de 180 a 240 ml) sentadas o de pie. Las pacientes no se podrán tumbar hasta 1 hora después de tomarlo. Vía IV: -Administrar como inyección intravenosa durante segundos. -Se administra mediante un sistema de perfusión con toma de aire y a una velocidad constante; el tiempo de perfusión no debe ser inferior a 15 minutos. Vía oral: -Similares a alendronato. -Tambiém erupciones cutáneas, cuadro pseudo gripal Vía IV: -Síntomas pseudo-gripales relacionados con la primera dosis. Síntomas generalmente de corta duración, de intensidad leve o moderada, y remitieron sin requerir medidas adicionales mientras se continuó el tratamiento. -Similares a alendronato pero mas severas (excepto esofagitis) También cuadro pseudo gripal, bradicardia -Similares a alendronato. -Similar a alendronato

16 16 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) Raloxifeno -60mg/día -Se puede administrar a cualquier hora del día, sin depender de las comidas. -Suspender 72 horas antes de inmovilización prolongada o cirugía. -Sofocos, edema periférico, calambres, trombosis venosa profunda -Episodios tromboembólicas venosos, -Sangrado uterino inexplicado -Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. -Insuficiencia renal grave. -Cáncer activo de mama o endometrio -Sangrado uterino no explicado. -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes -No usar en embarazo y lactancia Bazedoxifeno -20 mg/día -oral Análogos de parathormona Teriparatida (PTH 1-34) -20 mcg/día -Subcutánea -Igual que raloxifeno -Similares a raloxifeno -Similares a raloxifeno -Estudios en ratas indican un aumento en la incidencia de osteosarcoma con la administración a largo plazo de teriparatida. Hasta que se disponga de más datos clínicos, no se debe exceder el tiempo recomendado de tratamiento de 24 meses ni debe repetirse el tratamiento -Utilizar con precaución en pacientes con urolitiasis activa o reciente por el riesgo potencial de empeoramiento. -Náuseas, dolor en miembros, cefalea, mareo, palpitaciones, anemia, ciática, vértigo, depresión, disnea, vómito, hernia de hiato, reflujo gastro esofágico, aumento de la sudoración, calambres musculares, hipercolesterolemia, fatiga, dolor torácico, astenia. -Hipercalcemia, hipercalciuria. -Episodios aislados de hipotensión ortostática: típicamente comienzan dentro de las 4 horas siguientes a la administración de la dosis y se resuelven espontáneamente entre unos minutos y unas pocas horas. En los casos en los que se produjo una hipotensión ortostática transitoria, ésta ocurrió con las primeras dosis, se alivió colocando a los sujetos en decúbito, y no impidió continuar el tratamiento. -Embarazo y lactancia -Hipercalcemia preexistente. -Insuficiencia renal severa. -Pacientes con enfermedades óseas metabólicas distintas a la osteoporosis primaria (incluyendo el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Paget del hueso). -Elevaciones inexplicadas de la fosfatasa alcalina. -Pacientes que hayan recibido anteriormente radiación externa o radioterapia localizada sobre el esqueleto. -Pacientes con tumores óseos o metástasis óseas deben ser excluidos del tratamiento con teriparatida. -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes -No usar en embarazo y lactancia Otros Denosumab -60 mg -Subcutánea -Semestral -Anticuerpo monoclonal. -Infecciones del tracto urinario y del tracto respiratorio superior, ciática, estreñimiento, dolor en extremidades, erupción cutánea, celulitis, infección de oído; catarata y diverticulitis (en pacientes con cáncer de próstata) -Fracturas atípicas y osteonecrosis mandibular -Hipocalcemia -Hipocalcemia -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

17 17 Ranelato de estroncio 2g/ día Oral -Con el estómago vacío, antes de acostarse. -Indicado solo en pacientes con riesgo alto de fractura sin antecedentes o presencia de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebro-vascular o hipertensión arterial mal controlada, que no puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica. -De prescripción hospitalaria -Náuseas, diarrea, cefalea, dermatitis, trombo embolismo venoso, pérdida de conciencia, pérdida de memoria, convulsiones. -Tromboembolismo venoso, infarto de miocardio -Reacciones de hipersensibilidad graves, eventualmente mortales incluyendo el síndrome DRESS: erupción cutánea, eosinofilia y síntomas sistémicos -Aumento CPK -Trombo embolismo venoso actual o previos -Cardiopatía iquemica -Enfermedad arterial periférica -Enfermedad cerebrovascular -Hipertensión arterial mal controlada -Pacientes inmovilizados de forma temporal o permanente -Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min). -Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. -No usar en embarazo y lactancia.