Aspectos terapéuticos de la osteoporosis. Dr. J Gálvez Sección de Reumatología H Universitario JM Morales Meseguer 2010

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Veronica Hidalgo San Segundo
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1 Aspectos terapéuticos de la osteoporosis Dr. J Gálvez Sección de Reumatología H Universitario JM Morales Meseguer 2010

2 QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS? Es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y alteraciones en su microarquitectura Esto conlleva un incremento de la fragilidad ósea y un mayor riesgo de padecer fracturas Es una enfermedad caracterizada por una resistencia ósea comprometida, lo que conlleva una susceptibilidad aumentada a las fracturas de cadera, columna o muñeca. OMS 1993 NIH 2001

3 radiologia Inicial 8 meses después

5 Osteoporosis Fisiológica Del envejecimiento Posmenopáusica Secundaria Exceso de glucocorticoides Fallo ovárico precoz Insuficiencia testicular Exceso de hormona tiroidea Diabetes Inmovilización Neoplasia: factores activadores de osteoclastos Trastornos inflamatorios crónicos Cirrosis biliar primaria Desnutrición Deficiencia crónica de calcio o proteínas Tratamiento crónico con heparina Enolismo

6 La Osteoporosis es una enfermedad con consecuencias graves Fractura de muñeca 1 er signo de alarma Hospitalizaciones EMERGENCIAS Dolor de espalda Fracturas Osteoporóticas Depresión Fractura de cadera /muerte Dificultades respiratorias

7 Densitometria.DEXA

8 Estadiaje de la Osteoporosis Normalidad: DMO, T-scoreT > -1 Osteopenia: : DMO, T-scoreT entre 11 y 2,5 Osteoporosis: : DMO, T-scoreT < -2,5 Osteoporosis establecida: lo anterior + historia previa de fractura o nueva fractura OMS 1994

9 A quién realizar una DEXA?

10 Indicaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica para examinar la DMO (J Clin Densitom 2004: 7; 37) -Mujeres de 65 años o mayores -Mujeres postmenopaúsicas menores de 65 años con factores de riesgo para Osteoporosis -Varones mayores de 70 años -Adultos con fracturas por fragilidad ósea -Adultos con una enfermedad asociada con baja masa ósea o pérdida ósea -Adultos tomando medicación asociada con con baja masa ósea o pérdida ósea -Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis -Durante el tratamiento por baja masa ósea para monitorizar el efecto del tratamiento -Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y la evidencia de la pérdida ósea podría conducir a iniciar tratamiento -En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénico se podría considerar según las Indicaciones arriba listadas

11 A quien tratar Datos clínicos Riesgo de fractura Acción Fractura bajo impacto independiente DMO Baja DMO y otras fracturas T score<-2,5 con o sin anteced. fractura Corticoides y T score <1,5 ó < Tratamiento +++ Tratamiento +++ Tto a no ser que baja perspectiva de vida +++ Tratamiento T score entre -1 y -2,5 ++ Prevención < 60 a. y/o riesgo fract. Menopausia precoz ++ Prevención Cómo?...

$fractura para tratar$ según edad 50 años:

12 FRAX Umbral riesgo de fractura para tratar según edad 50 años: 7,5 65 años: años: 30

13 Unidad básica de recambio óseo

14 Acciones terapeúticas medidas generales (I) Evitar inmovilización prolongada (1s>1a) Ejercicio fisioterapia Evitar caidas Programas de reducción de caídas en alto riesgo Mejorar visión fisioterapia Medicación Obstáculos Vit D

15 Acciones terapeúticas medidas generales (II.) Nutrición 1000 mg de Calcio 800 ui de vit D / día Dieta suficientemente proteica

16 Calcio Vitamina D THS Calcitonina tratamiento Etidronato Alendronato Risedronato Pamidronato Raloxifeno Teriparatide Estroncio PTH 1-84 Ibandronato Ácido zoledrónico denosumab

17 Calcitonina Proteína sintetizada en células C del tiroides Se suele utilizar la de salmón Se une a osteoclastos e inhibe la resorción ósea Se administra por via intranasal diaria Disminuye la tasa d fracturas vertebrales Mejora el dolor Pocos efectos adversos y poco frecuentes; rinitis, rubor, cefalea, naúseas

18 Nuevas y futuras terapias en osteoporosis 2002 Agentes anabólicos GH e IGF-I Estroncio hpth (1-34, 1-84) Otros agentes SERMs (tibolona, arzoxifeno, bazedoxifeno, otros) Isoflavonas (ipriflavona) Nuevos bisfosfonatos(ibandronato, zoledrónico) osteoprotegerina (denosumab) inhibidores HMG-CoA reductasa

19 Qué son? Cómo funcionan los bifosfonatos? Son sustancias químicas similares a ciertos preparados de fosfato Inhiben la resorción de hueso Gran afinidad por el hueso y ahí inhiben la unión de osteoclastos a la matriz ósea

Cadena lateral cíclica y grupo amino-terminal Tiludronato Pamidronato Alendronato

20 Tipos de Bisfosfonatos Generación Modificación química Nombre Potencia Antirresortiva Primera Cadena lateral corta Etidronato Clodronato 1 10 Segunda Cadena lateral cíclica y grupo amino-terminal Tiludronato Pamidronato Alendronato Tercera Cadena lateral cíclica Risedronato Ibandronato Zoledronato ,000+

21 bifosfonatos Alendronato (Fosamax, Fosavance) y risedronato (Acrel, Actonel) son de los más antiguos y mejor estudiados (15 años) Se administran por vía oral c/día, c/semana o en el caso de risedronato también 2 dias consecutivos c/mes Han demostrado eficacia en disminución de fracturas vertebrales y de cadera

Trochanter* 6 12 18 24 M o n th s Risedronate 5.0 mg Placebo M o n th s * P < 0.05 vs.

22 % change from baseline % change from baseline % change from baseline Efecto del RISEDRONATO en la DMO de mujeres postmenopáusicas con osteopenia Lumbar spine* 2 1 Femoral neck* M o n th s Trochanter* M o n th s Risedronate 5.0 mg Placebo M o n th s * P < 0.05 vs. placebo for all assessments (except femoral neck, 6 months). Fogelman I, et al. Calcif Tissue Int. 1999;64(suppl 1):Abstract P

23 Mujeres de años (fracturas de cadera) P A C I E N T E S % 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, MESES risedronato placebo McClung et al NEJM 2001

24 Ibandronato (Bonviva, Bondenza) Se puede administrar de forma oral mensual o de forma intravenosa cada 3 meses Disminuye la tasa de fracturas vertebrales y en algunos estudios también las fracturas no vertebrales

25 Incidencia de nuevas fracturas vertebrales (%) IBANDRONATO redujo el riesgo de fractura vertebral en un 62% % de reducción de riesgo de fracturas *ITT p<0,003 frente a placebo Placebo Dosis diarias de ibandronato Datos en: Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9

26 Índice de fracturas clínicas por subgrupo (%) Fracturas clínicas no vertebrales: pacientes con puntuación T <-3 para la DMO del cuello del fémur mg diarios Placebo 69% Reducción de un 69% del riesgo relativo con dosis oral de ibandronato (p=0,013 frente a placebo) Adaptado de Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19: Meses

27 Acido zoledrónico (Aclasta) Se administra de forma intravenosa anual Disminución de la tasa de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera mejora de la supervivencia de pacientes que habían sufrido fractura de cadera Disminución d nuevas fracturas en los que han sufrido fractura de cadera

28 Efectos adversos de bifosfonatos Esofagitis, úlceras esofágicas Conjuntivitis y otros síndromes oculares (raro) Artromialgias Osteonecrosis de mandíbula (raro) Fibrilación auricular

29 estroncio

31 PROTELOS Fractura vertebral Eficacia en pacientes con o sin fractura vertebral previa TROPOS Pacientes (%) 25 N = 3640 RR: - 39% * PROTELOS 2 g/día placebo Años RR = 0.61; 95% CI [0.51;0.73] *P<0.001 Número de pacientes con fracturas vertebrales: PROTELOS: n=202, placebo: n=321 Reginster JY y cols. Data on file

32 PROTELOS Fracturas periféricas Eficacia en fracturas de cadera pacientes > 74 años y con DMO < -2,5 DE (NHANES) Pacientes (%) RR: - 36% N = placebo * 2 0 PROTELOS 2 g/día Meses ITT, durante 3 años: RR = % CI [0.412;0.997] * P= Nº pacientes con fractura de cadera: PROTELOS: n=32, placebo: n=51 Rizzoli R y cols. Osteoporos. Int. 2004;15(suppl1):S18(OC39)

33 Estroncio (Protelos, Osseor) Cómo se administra? Se administra 1 sobre (2g) diario 2 horas después de la cena

34 Seguridad y tolerabilidad Nausea 7,1% vs 4,6% (placebo) Diarrea 7% vs 5% Cefalea 3,3% vs 2,7% Confusión 2,6% vs 2,1% Disminución de memoria 2,5% vs 2% Convulsiones 0,4% vs 0,1% Dermatitis 2,3% vs 2% Tromboembolismo venoso 0,7% RR 1,4 (no significativo en estudios a 5 años)

$Teriparatide (Forsteo) Neer RM et al NEJM May 10, 2001 1637 mujeres postmenopaúsicas Con fracturas vertebrales previas PTH (1-34) 20, 40 microgr/d s/c ó placebo 21 meses de$

35 Teriparatide (Forsteo) Neer RM et al NEJM May 10, mujeres postmenopaúsicas Con fracturas vertebrales previas PTH (1-34) 20, 40 microgr/d s/c ó placebo 21 meses de seguimiento Fx vertebrales en 14% de pbo y 5% de PTH y no vertebrales en 6 y 3% respectivamente Aumento de DMO de 9-13% en c vertebral y 3-6% en cuello femoral Estimula la formación ósea

36 Teriparatide, efectos adversos Nauseas 18% Cefalea 13% Hipercalcemia leve 11% No incremento del riesgo de cáncer Se administra s/c diario Coste elevado Otro preparado PTH 1-84 (Preotac)

37 SERM Familia de sustancias orientadas a la manipulación farmacológica de los receptores estrogénicos Raloxifeno actúa sobre el receptor estrogénico del hueso De forma absolutamente fisiológica PERO NO SON ESTRÓGENOS

38 Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: Delmas P et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (8):

39 Raloxifeno (Optruma, Evista) Se administra por vía oral a diario Efectos adversos Sofocos Calambres Riesgo de enfermedad tromboembólica

40 En resumen La osteoporosis se puede diagnosticar con fiabilidad Disponemos de tratamientos eficaces y seguros La elección de un tratamiento concreto depende de las características del paciente y de su enfermedad

41 Conclusiones Qué hacer? Dieta adecuada y ejercicio ya desde la niñez para alcanzar buena masa ósea Evitar los tóxicos (alcohol y café solo de forma moderada y evitar el tabaco). Corregir factores de riesgo Conseguir aportes de Calcio y vit D adecuados Evitar las caidas sobre todo en ancianos Iniciar tratamiento según criterio médico dependiendo de: Fracturas establecidas DEXA (cuando esté indicado) Riesgo de fracturas

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