mercado de seguros médicos guía básica para comprar un plan

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1 mercado de seguros médicos guía básica para comprar un plan

2 DETALLES DEL PRODUCTO Sin importar si usted es una persona soltera o tiene una familia de siete personas, BlueCross BlueShield of Tennessee tiene un seguro médico con la cobertura que usted necesita al precio que usted puede pagar. Todos nuestros planes cubren las necesidades de salud esenciales para que usted y su familia se mantengan saludables. Ofrecemos una variedad de planes para darle más opciones de las que puede elegir. 2

3 1 ENTIENDA EL NOMBRE DEL PLAn Antes de comenzar, necesitará entender qué significa el nombre del plan (plan ID). La identificación del plan tiene tres partes que le indican qué tipo de plan está comprando. La primera parte es la compañía de seguros y la categoría metálica del plan. BlueCross Bronze BlueCross Silver BlueCross Gold BlueCross Platinum Plan Bronce de BlueCross Plan Plata de BlueCross Plan Oro de BlueCross Plan Platino de BlueCross Los tres números siguientes le dicen el nivel metálico y el número del plan. Por ejemplo: S08 significa plan nivel Plata 08 El último número le dice qué red de proveedor utiliza el plan. Por ejemplo: E significa que el plan le permite utilizar médicos y hospitales en la Red de Proveedores E (vea el paso número tres para recibir consejos de cómo escoger la red de proveedores ideal para usted y su familia). Compañía de seguros y nivel metálico Bronce, Plata, Oro y Platino nivel metálico y número del plan Bluecross silver s08e Ppo Silver Bluecross Blueshield of Tennessee Red de proveedores: E- (Esencial), S-(Selecta), P-(Preferida) Para obtener más información visite FamiliaBlueCrossTN.com Pago Mensual (Prima) $233/ mensual Por persona asegurada* Deducible $2,000/ anuales Por persona Cantidad máxima de su bolsillo $5,000/ anuales Per individual Copagos/Coseguros Doctor de atención primaria: 20% coseguro después del deducible. Especialista: 20% coseguro después del deducible. Medicamentos genéricos: 20% coseguro después del deducible. Sala de emergencia: 20% coseguro después del deducible. PAGO MENSUAL (Prima) Es la cantidad fija que debe pagar mensualmente por su seguro médico. Pagar su mensualidad le asegura tener cobertura cuando la necesita. DEDUCIBLE Es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por los servicios médicos antes de que su seguro médico comience a pagar la cobertura. cantidad máxima de su bolsillo La cantidad máxima que usted pagará de su bolsillo por servicios médicos en un año sin incluir los pagos mensuales por su prima. * Estos son precios que se basan en una persona de 35 años en el condado de Hamilton. El costo del plan podrá variar dependiendo de la edad, lugar de residencia, si es fumador y la cantidad de personas inscritas en la póliza. Copagos/Coseguros Un copago es una cantidad fija que usted paga por un servicio médico cubierto por su seguro. Un coseguro es el porcentaje que usted paga por los servicios cubiertos usualmente después de que haya alcanzado el deducible del plan. 3

4 2 Comience por elegir el nivel del plan Bronce, Plata, Oro o Platino. Nuestros planes incluyen un rango variado de deducibles, coseguros, copagos y gastos máximos de su bolsillo. (Vea la página nueve para las definiciones). BRONcE (Bronze) $ Prima gastos de su bolsillo pago mensual (prima): Tan bajo como $72.33 * DEDUCIBLE: Con cobertura dentro de la red desde $2,500-$5,300 GASTOS Máximos de su bolsillo: Con cobertura dentro de la red desde $5,300-$6,400 plata (silver) $$ Prima gastos de su bolsillo pago mensual (prima): Tan bajo como $ * DEDUCIBLE: Con cobertura dentro de la red desde $0-$5,500 GASTOS Máximos de su bolsillo: Con cobertura dentro de la red desde $3,500-$6,350 Otros Beneficios ** - Planes con cobertura de medicamentos recetados con copagos de hasta $3 - Planes con copagos de hasta $10 en consultas médicas oro (gold) $$$ Prima gastos de su bolsillo pago mensual (prima): Tan bajo como $ * DEDUCIBLE: Con cobertura dentro de la red desde $0-$3,500 GASTOS Máximos de su bolsillo: Con cobertura dentro de la red desde $2,100-$6,350 Otros Beneficios ** - Planes con cobertura de medicamentos recetados con copagos de hasta $ 8 - Planes con copagos de hasta $ 35 en consultas médicas - Planes que pagan todos los costos una vez que se cumple el deducible PLATINo (platinum) $$$$ Prima gastos de su bolsillo pago mensual (prima): Tan bajo como $ * DEDUCIBLE: Con cobertura dentro de la red desde $0 GASTOS Máximos de su bolsillo: Con cobertura dentro de la red desde $1,500-$3,000 Otros Beneficios ** - Planes con cobertura de medicamentos recetados con copagos de hasta $3 - Planes con copagos de hasta $10 en consultas médicas * Las primas varían por edad y lugar de residencia. Estos precios no incluyen cualquier tipo de ayuda financiera que podría recibir a través del Mercado de Seguros Médicos. ** Todos los planes del Mercado de Seguros Médicos incluyen en su cobertura atención preventiva, atención pediátrica dental y de la visión para niños menores de 19 años. 4

5 3 ELIJA UNA RED DE PROVEEDORES. Nuestras redes de proveedores le dan acceso a médicos, hospitales y otros proveedores de salud que ofrecen sus servicios a tarifas especiales, ya negociadas. Usted podrá elegir entre una red más amplia con primas más altas o una red más pequeña con primas más bajas. Asegúrese de que todos sus médicos y hospitales preferidos estén dentro de la red de proveedores que elija. Para encontrar los médicos y hospitales disponibles en cada red de proveedores, utilice la herramienta Busque un médico en FamiliaBlueCrossTN.com. BLUE NETWORK P SM Preferida Nuestra red de proveedores preferida Disponible para seguros adquiridos en el Mercado de Seguros Médicos (en planes multi-estatales solamente) Red a nivel estatal BLUE NETWORK S SM Selecta Nuestra red de proveedores estándar Disponible para seguros adquiridos fuera y dentro del Mercado de Seguros Médicos Red a nivel estatal BLUE NETWORK E SM Esencial Nuestra red de proveedores más básica Disponible para seguros adquiridos en el Mercado de Seguros Médicos Solamente disponible en las ciudades de Chattanooga, Knoxville, Memphis y Nashville y sus alrededores Para personas que deseen: Para personas que deseen: Para personas que: Acceso a la mayor cantidad de médicos y proveedores de salud Acceso a una cantidad determinada de médicos y proveedores de salud en todo el estado Pagos mensuales más bajos Vivan cerca o en una de estas ciudades principales Desean pagar lo menos posible mensualmente Sin importar la red de proveedores elija, todos los planes de BlueCross tienen cobertura en los 50 estados y en todo el mundo. * Debido a que es nuestra red de proveedores más limitada, aquellos que estén interesados en la red E deberán determinar si sus médicos u hospitales de preferencia están dentro de esta red antes de seleccionarla 5

6 Nosotros lo protegemos a usted. Todos los planes médicos de BlueCross proveen: Atención preventiva gratuita, incluyendo exámenes anuales y vacunas para adultos y niños Cobertura para consultas médicas generales y médicos especialistas y no necesita ser referido a un especialista Cobertura para una amplia gama de medicamentos recetados Beneficios de emergencia y hospitalización Servicios de atención prenatal, servicios de parto y servicios para el recién nacido Servicios de salud mental/del comportamiento y abuso de sustancias No hay límites en dólares anuales ni vitalicios Acceso 24/7 a una línea telefónica de enfermería para recibir consejos médicos en cualquier momento Cobertura en Tennessee, en los 50 estados y en todo el mundo Descuentos a través de BluePerks SM en productos y servicios relacionados con la salud Los copagos que haga durante un año por servicios médicos contarán hacia los gastos máximos de su bolsillo. Cobertura dental y de la vista para miembros con cobertura menores de 19 años (vaya a la página ocho para ver los planes dentales y de la vista para adultos) 6

7 Más razones para elegir Blue Libertad para elegir cualquier proveedor de servicios médicos Usted podrá elegir cualquier proveedor de servicios médicos que desee, pero le costará mucho menos si elije a los que están dentro de su red de proveedores. Reclamaciones automáticas para su conveniencia Sus reclamaciones por gastos médicos se realizan automáticamente si selecciona un proveedor de la red. No es necesario enviar formularios o información adicional. myblue TN SM Aplicación móvil Con la aplicación móvil myblue TN, puede buscar un médico o una farmacia, ver su tarjeta de identificación de membresía, revisar los beneficios y cobertura de su plan, ver la cantidad de deducible que ha alcanzado, revisar el estatus de sus reclamaciones y mucho más todo desde su teléfono móvil inteligente o tableta. Información de sus beneficios al alcance de su mano Utilice nuestro portal de Internet, BlueAccess SM, para recibir la información que necesita de sus beneficios y cobertura. Cobertura cuando viaje Viaje con tranquilidad sabiendo que su tarjeta de identificación de membresía de BlueCross es aceptada en los 50 estados y en todo el mundo. Planes que le ayudan a controlar sus costos Ofrecemos una variedad de seguros médicos que son compatibles con la cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés). Las cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA) lo ayudan a administrar los costos de sus cuidados médicos al permitirle depositar fondos en una cuenta, los cuales no están sujetos a pagar impuestos federales, para pagar sus gastos médicos. Averigüe cuáles de nuestros planes son compatibles con HSA llamándonos al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. hora del este. BluePerks SM Nuestros descuentos exclusivos para miembros le permiten ahorrar hasta un 50% en productos y servicios relacionados con la salud, como ser exámenes de la vista, programas para el control del peso, masajes y acupuntura, yoga y Pilates, y otras actividades para toda la familia. Agregamos nuevas ofertas frecuentemente, así que vaya a FamiliaBlueCrossTN.com para saber en qué otras actividades puede ahorrar. 7

8 AYUDA FINANCIERA Y OTRAS COBERTURAs Existen dos formas en las que puede ahorrar cuando compra a través del Mercado de Seguros Médicos (CuidadoDeSalud.gov). La ayuda financiera que podría recibir se basa en sus ingresos y en el número de personas en su familia. Usted podría recibir ayuda para reducir sus: Pagos mensuales El crédito fiscal anticipado para la prima le permite seleccionar entre reducir la cantidad de sus mensualidades o recibir una suma determinada que se pagará de una vez en la declaración de impuestos del año siguiente. Costos compartidos La reducción de los costos compartidos disminuye sus gastos totales, como ser su deducible o los gastos máximos de su bolsillo. Si califica para este tipo de ayuda, lo único que debe hacer es comprar un plan categoría Plata en el Mercado de Seguros Médicos. Otras coberturas: Dental y de la visión Beneficios dentales Tenemos la red de proveedores de servicios dentales más grande de Tennessee. Este beneficio adicional cubre servicios preventivos, restaurativos, diagnósticos y mucho más. Los planes dentales solamente están disponibles a través de bcbst.com Usted puede comprarlos en cualquier momento. Beneficios de la vista VisionBlue SM le ahorra dinero en todos los servicios relacionados con la vista y productos para la vista. Desde anteojos hasta suministros de limpieza; usted y sus dependientes adultos disfrutarán de tarifas especiales si acude a proveedores dentro de la red. Los planes de la vista solamente están disponibles a través de bcbst.com. Usted puede agregar esta cobertura en cualquier momento. 8

9 Términos de seguros más comunes Copago Una cantidad fija que usted paga por un servicio médico cubierto, como ser consultas médicas o medicamentos recetados. Coseguro El porcentaje que usted paga por los servicios que recibe después de que haya alcanzado el deducible. Deducible La cantidad que usted debe pagar, de su bolsillo, por los servicios médicos antes de que su seguro médico comience a pagar. Gastos máximos de su bolsillo La cantidad máxima que usted paga de su bolsillo por servicios médicos en un año. Sus pagos por deducible, copagos y coseguro suman para estos gastos máximos de su bolsillo. Prima La cantidad que debe pagar mensualmente por su seguro médico. Al pagar su mensualidad, usted tendrá cobertura médica cuando la necesite Niveles del plan y gastos de su bolsillo Nivel del plan Rango de deducible Rango de coseguro Rango de gastos máximos de su bolsillo (incluido deducible) Individual Familiar Individual Familiar Bronce $2,500 $5,300 $5,000 $10, % $5,300 $6,400 $10,600 $12,800 Plata $0 $5,500 $0 $11, % $3,500 $6,350 $7,000 $12,700 Oro $0 $3,500 $0 $7, % $2,100 $6,350 $4,200 $12,700 Platino $0 $ % $1,500 $3,000 $3,000 $6,000 Cobertura de medicamentos recetados 1 Nivel del plan Marca genérica Medicamentos preferidos de marca Rangos de copagos y coseguros Medicamentos no preferidos de marca Deducible por los medicamentos de marca Bronce Ninguno Plata Oro Platino $3 $8 copago $35 $50 copago $60 $100 copago $3 copago 50% coseguro 50% coseguro $8 copago $35 copago $60 copago 50% coseguro 50% coseguro 50%coseguro $3 copago $25 copago $50 copago Ninguno Ninguno Ninguno * Cada fila muestra el rango de los gastos de su bolsillo de cada plan dependiendo del nivel metálico del plan. La cantidad exacta que usted deberá pagar por sus medicamentos recetados depende del plan que elija. 9

10 Beneficios del plan para los servicios cubiertos Beneficios dentro de la red Consultas médicas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones (el porcentaje varía por plan) Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) 2 $10 $35 Especialista $10 $50 Diagnósticos rutinarios de laboratorio, radiografías* Imágenes radiológicas avanzadas (Incluye tomografías axiales computarizadas TAC, tomografías computarizadas, resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones PET, medicina nuclear y otras técnicas similares) Cirugía en el consultorio médico (incluye anestesia llevada a cabo por el médico y facturación presentada por el consultorio del médico. Las cirugías en el consultorio médico incluyen incisiones, escisiones, biopsias, tratamientos de inyección, tratamientos de fracturas, aplicaciones de yesos y férulas, suturas y servicios de diagnóstico invasivos (por ejemplo, la colonoscopia, sigmoidoscopía y endoscopia) Servicios médicos preventivos Examen de niño sano (hasta 6 años) Atención para las personas saludables (de 6 años en adelante) Evaluación anual de mujer saludable Mamografía exploratoria anual 100% Prueba exploratoria para cáncer cervical Prueba exploratoria para cáncer de próstata Vacunas Servicios dispensados en un centro médico Servicios para el paciente hospitalizado Estadía en un centro de enfermería especializada o centro de recuperación (60 días por año calendario) Servicios de carácter ambulatorio Cirugía ambulatoria Otros servicios para el paciente ambulatorio *Los rayos X y diagnósticos están cubiertos al 100% en planes con copagos en las consultas médicas 10

11 Beneficios del plan para los servicios cubiertos Beneficios dentro de la red Servicios de atención de emergencia en el hospital Servicios recibidos en un centro médico Cobros médicos Servicios de terapia Terapias físicas, del habla y de modificación de conducta manipulativa (limitado a 20 visitas por terapia por año calendario) Terapias de rehabilitación cardiaca y pulmonar (limitado a 36 visitas por terapia por año calendario) Servicios para la Modificación del comportamiento Servicios para el paciente interno Servicios para el paciente ambulatorio Otros servicios Ambulancia Servicios médicos a domicilio (60 por año calendario) Servicios de maternidad (cuidado prenatal, de parto y atención rutinaria neonatal) Servicios dentales pediátricos (miembros menores de 19 años) Cubierto Servicios de la vista pediátricos (miembros menores de 19 años) Edad máxima para dependientes Hasta los 26 años 1 *El plan no cubre medicamentos recetados que tienen una alternativa de medicamentos de venta libre en las siguientes clasificaciones: Los inhibidores de la bomba de protones no se cubierta para los pacientes: 1) que tienen 18 años o menos 2) con grado III de esofagitis erosiva confirmado por endoscopia 3) con grado IV de esofagitis erosiva por biopsia o 4) con el síndrome de Zollinger-Elisson confirmado por examen de diagnóstico Antagonistas H2 de la histamina no están cubiertos excepto para pacientes con 18 años o menos. Antihistamínicos no sedantes de segunda generación, que contengan descongestivos, no están cubiertos, excepto para el jarabe Zyrtec recetado para un miembro de 2 años o menos. *El plan no cubre medicamentos recetados que tienen un equivalente de medicamentos de venta libre equivalente en dosis y resistencia, con excepción de la insulina 2 *Los médicos de cuidado primario= medicina familiar, medicina interna, medicina general, pediatría, ginecología y obstetricia, asistente médico, enfermera, de servicios de salud mental y departamentos de salud. Médico Especialista= todos los demás Nota: *Algunos medicamentos requieren autorización previa. Los beneficios fuera de la red se pagaran hasta en un 50% cuando no se obtiene la autorización previa. Los porcentajes de beneficios fuera de la red aplican al máximo permitido por BlueCross BlueShield of Tennessee. El miembro es responsable de cualquier cantidad que exceda el cargo máximo permitido por servicios de proveedores fuera de la red. 11

12 Estamos aquí para ayudarlo. Llámenos o visite FamiliaBlueCrossTN.com 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN bcbst.com Para asistencia TDD/TTY llame al Spanish: Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese: 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo: Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne BlueCross BlueShield of Tennessee no discrimina debido a la raza, color de la piel, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual o estado de salud en la administración del plan, incluyendo las determinaciones de inscripción y beneficiossp BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., es un agente con licencia independiente de la Asociación de BlueCross BlueShield. BlueCross BlueShield of Tennessee es un agente calificado para ofrecer planes en el Mercado de Seguros Médicos SP 14IND2773 (11/14) SP Healthcare.gov Brochure