Modelo de Gestión en una Obra Social de Personal de Dirección

Transcripción

1 Modelo de Gestión en una Obra Social de Personal de Dirección

2 ASE ACCION SOCIAL DE EMPRESARIOS, nació como una organización prestadora de servicios de salud que administra aportes y contribuciones del personal de dirección de empresas. La cobertura prestacional se brinda a través de una red conformada por entidades de medicina prepaga de reconocida eficiencia y trayectoria en el mercado de la salud Pueden afiliarse toda aquella persona que se encuentre trabajando en relación de dependencia y no se encuentren encuadrados en los convenios colectivos de trabajo.

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4 Envio por correo electrónico del formulario de cobertura 2013 Mediante herramienta de software específica se confirma la recepción del mismo Los que no reciban o no se tenga registrado el mismo, a través del Call Center se los ubica Son contactados aquellos que han recibido prestaciones en el 2012, habiéndose evaluado aportes y cobertura según SSSalud y eventualmente en ANSES Se solicita a los beneficiarios que al momento de reunir la documentación, soliciten una entrevista a través de correo electrónico.

5 Un representante del Contact Center acuerda en forma telefónica con el beneficiario la entrevista El contacto queda registrado en una agenda compartida con los encargados de la recepción de la documentación En la entrevista se recibirá la documentación, se controlará que la misma este completa y se registra la documentación recibida. El beneficiario firmara este detalle y se llevara una copia del mismo

6 Al final del día se le acercan las carpetas recibidas al equipo de Discapacidad, previamente la documentación es escaneada y guardada en una carpeta compartida por Servicios al Beneficiario, el Equipo de Discapacidad y Delegaciones del Interior del país. Dicha documentación es recibida por el equipo de Discapacidad quien evaluará la pertinencia de las solicitudes y la documentación respaldatoria. Se autorizara o rechazaran las prestaciones, o bien se requerirá documentación complementaria para terminar la evaluación. La determinación se informa al asistente de supervisión del Contact Center con copia a Servicios al Beneficiario, estos últimos notifican al beneficiario vía correo o telefónicamente

7 Consumo total Padron sin consumo 20,42% con consumo 79,58%

8 Tipo de Prestaciones Prest. no Recuperables 17,60% Prest. pasibles de Recupero 82,40%

9 Porcentaje de Beneficiarios por rango etario 47,42% 26,71% 13,88% 10,83% 1,16% 6 a 13 años 14 a 23 años 3-5 años 24 años y más 0-2 años

10 Padrón por tipo de Discapacidad Mental 62,17% 2 Discap 16,60% Motriz 13,06% Auditiva 2,49% 3 Discap 2,15% Visual 1,57% Visceral 0,74% del Habla 0,71% Multiple 0,51%

11 Cantidad Beneficiarios por sexo Masculino 61,87% Femenino 38,13%

12 Distribución de cantidad de Beneficiarios por Región 70,16% 13,47% 7,15% 5,70% 3,52% Bs As Cordoba - Noroeste Sur Rosario - Mesopotamia Mendoza (Cuyo)

13 Distribución del gasto por Prestaciones pasibles de Recupero CET 8,46% CD 5,07% Hogar 2,04% Transporte 17,93% Rehabilitacion 38,95% Educativas 27,55%

14 Las 3 prestaciones que representan el mayor costo (85,43%) Transporte 17,93% Rehabilitación 38,95% Educativas 27,55%

15 Incidencia del Gasto en Rehabilitación Resto Prest. 61,05% Rehabilitación 38.95%

16 Gasto en Prestaciones de Rehabilitación por tipo de Discapacidad 58,82% 17,85% 13,25% 3,12% 2,33% 1,75% 1,43% 0,78% 0,67% Mental Motriz 2 Disca Auditiva 3 Disca Visceral del Habla Multiple Visual

17 Gasto en Rehabilitación por Discapacidad Mental Otros 48% TGD 52,15%

18 Gasto en Rehabilitación TGD por edad 23 y mas 3,05% 0 a 2 años 0,51% 3 a 5 años 17,26% 14 a 22 años 17,76% 6 a 13 años 61,42%

19 Niño de 13 años TRASTORNO AUTISTA - RETRASO MADURATIVO GLOBAL 76 prestaciones de rehabilitación Niña de 16 años TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO 110 prestaciones de rehabilitación Niña de 4 años y su hno, (cada uno) TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO 74 prestaciones de rehabilitación Niño de 4 años TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO 80 prestaciones de rehabilitación Niño de 5 años TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO 64 prestaciones de rehabilitación Niño de 3 años AUTISMO EN LA NIÑEZ 112 prestaciones de rehabilitación.

20 Prestadores Que condiciones deben tener? Como se evalúa la formación en la técnica que administran? Que debe exigírseles? Prestación domiciliaria o en consultorio? Duración de las sesiones? Litigiosidad

21 PROCEDIMIENTO Enviar una carta documento intimando a la obra social a que cumpla, en el plazo de tres a cinco días las prestaciones reclamadas. Luego de enviada, si hay alguna respuesta favorable, se tiene una reunión para llegar a un acuerdo. En caso de no haber respuesta se presenta ante los tribunales una acción de amparo. Una vez introducida, el Juez debe ordenar a la Obra Social que empiece a cubrir lo que se pide hasta que se termine el juicio. Se le notifica al demandado sobre la resolución judicial, para que comience a brindar las prestaciones solicitadas. (esto se ordena a los 10 días aproximadamente) La parte demandada debe presentar un informe y dar su postura. El juez dicta sentencia ordenando que se cubra para siempre lo que se haya pedido en la demanda.

22 Cartilla Prestadores Discapacidad Convenio con Prestadores Acreditados y/o Habilitados, de acuerdo a Especialidad y Zona Geográfica Prestaciones Contempladas: Educativas Asistenciales Terapéuticas Educativas Rehabilitación Transporte

23 Cartilla Prestadores Discapacidad Los requisitos se ajustarán de acuerdo a las normativas que regulan el sector. En la evaluación de los mismos se tendrá en cuenta: el tipo de población, la accesibilidad, la cantidad de prestadores por especialidad y por zona, la ausencia de los mismos Cumplimentado y evaluados los requisitos se elevarán para la firma los contratos que lo habilitarán como Prestador de la Obra Social

24 Beneficios generados con la implementación de la cartilla Cambio de condición: de Proveedor a Prestador Derivación a Prestadores bajo convenio, acreditados y con especialidad acorde a la patología del beneficiario Garantizar la calidad de la atención del beneficiario con Discapacidad Disminución de conflictos y judicialización Pago directo al Prestador Evitar pago de bolsillo al beneficiario y el trámite del reintegro.

25 Beneficios generados con la implementación de la cartilla Asegurar que las prestaciones se ajusten a los valores del Nomenclador y a los módulos enunciados en el Sistema Unico. Recuperar el poder de compra de servicios por parte de la Obra Social

26 PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Se busca conseguir la evaluación permanente de la población discapacitada, a través de acciones de prevención y detección La Obra Social dispondrá de la información de primera mano en relación a la persona con discapacidad Se modificará el proceso actual en el cual la O. Social conoce al discapacitado conjuntamente con las solicitudes prestacionales indicadas y puestas en marchas por prestadores externos.

27 PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Se ejecutará plenamente el artículo 11 de la ley Las personas con discapacidad afiliadas a obras sociales accederán a través de las e mismas, por medio de equipos interdisclplinarios capacitados a tales efectos, a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.

28 PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA El servicio se articulará con la red prestadora La detección de personas con discapacidad o con sospechas de constituirse en tal, será informada al centro de atención y se guiará al paciente y el grupo familiar para su evaluación y posterior orientacion prestacional La evaluación del paciente será el paso previo a la derivacion hacia los prestadores de cartilla.

29 PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Se evitan las demandas inducidas Se asegura que el prestador cumpla con las normas del sistema poniéndose énfasis en la calidad de la atención al beneficiario.