INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

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1 INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS Clasificación Familia: Micrococcaceae Género: Staphylococcus Especies de interés: - aureus - epidermidis - saprophyticus Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa y Dra. Cecilia Boehme Ayudante alumna: Valentina Mansilla Generalidades Existen 33 especies de Staphylococcus diferentes (con otras en fases de revisión). De las 33 especies sólo tres de ellas se reconocen como productoras de enfermedades en los seres humanos: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Los estafilococos se diferencian entre sí por ser coagulasa (+) o (-). Dentro de los coagulasa negativa el S. lugdunensis es un patógeno oportunista en pacientes con enfermedades de base o terapia inmunosupresoras Catalasa (+) Cocos Gram (+) Catalasa (-) Características microbiológicas Son cocos Gram (+), de aproximadamente 1 m de diámetro, que se agrupan en racimos. Sus colonias son circulares, prominentes, brillantes, 1-2 mm, pigmentos (blanco-amarillo dorado) No son esporulados y no tienen capsula salvo excepciones Son inmóviles. Estafilococos coagulasa (+) Estafilococos S. aureus Estafilococos coagulasa (-) S. epidermidis Estreptococos Características fisiológicas S. saprophyticus Son anaerobios facultativos Son muy resistente, puede soportar condiciones ambientales más adversas que los estreptococos y el neumococo. No son exigentes para su desarrollo 1

2 Estafilococos coagulasa negativa: Son mucho menos virulentos que S. aureus. Son habitantes de microbiota de piel y mucosas del ser humano Sólo S. epidermidis y S. saprophyticus son patógenos humanos constantes. S. lugdunensis es patógeno oportunista ( pacientes con enfermedades de base o terapia inmunosupresora). Staphylococcus epidermidis: Mecanismos de patogenicidad: S. epidermidis elabora glicocálix, que le permite adherirse a cuerpos extraños y evitar fagocitosis y acción de antimicrobianos. Epidemiología: Es un agente oportunista, produce infecciones en pacientes inmunocomprometidos Provoca infección: por catéteres EV, diálisis peritoneal, vesicales, etc. de diversas prótesis: vasculares, articulares, implantes, etc. Staphylococcus saprophyticus: Mecanismos de patogenicidad: Proteína determina adherencia a epitelio urinario Cuadro clínico: Infección tracto urinario en mujeres jóvenes sexualmente activas Estafilococos coagulasa positiva: Staphylococcus aureus: Epidemiología Hábitat: Piel y mucosas del ser humano, forma parte de la flora normal del ser humano. Los sitios más frecuentemente colonizados son: Zona anterior de las vías nasales Piel, vagina, axilas, perineo y bucofaringe Reservorio: El ser humano, portación nasal, principalmente personal intrahospitalario S. aureus es la causa más frecuente de infección en las incisiones quirúrgicas y ocupa el segundo lugar, después de los estafilocococos coagulasa (-) como causa de bacteriemia primaria. Mecanismos de patogenicidad. El S. aureus produce daño por invasividad (agresividad) y toxicidad: Agresividad o Invasividad: Daño producido por enzimas y estructuras de pared Enzimas: Catalasa, coagulasa, hialuronidasa, fibrinolisina, lipasas, endonucleasas, etc. Estructuras de pared: Peptidoglicano: Efecto pirógeno, necrohemorrágico, inmunogénico Acidos teicoicos: Participan en adherencia, antifagocitarios, inmunogénicos, Ac marcadores no protectores 2

3 Proteína A: Activa complemento por vía clásica al unirse a fragmento FAB de inmunoglobulinas, pero al unirse a fragmento FC es antifagocitario y antiopsónico Cápsula: Antígeno facultativo, antiopsónico y antifagocitario Toxicidad: Producida por Exotoxinas Toxinas citotoxinas: producen poros en la pared de las células, lo que altera su permeabilidad y provocan daño o muerte celular. Dañan a eritrocitos y leucocitos y activan las plaquetas. Hemolisinas: α,,,, etc: hemólisis, necrosis Leucocidina: destruye leucocitos Toxinas exfoliativas: responsable del síndrome de la piel escaldada. Exfoliacina: dermatitis exfoliativa Tóxinas Superantígeno: son tóxinas pirógenas, que originan dos enfermedades: Síndrome de shock tóxico (T1SST) Intoxicación alimentaria (Enterotoxinas a f) En la enfermedad por estafilococos mediada por toxina, éstas son suficientes para producir enfermedad, incluso en ausencia de la bacteria. Cuadro Clínico El S.aureus es el principal agente de infecciones de la piel y sus anexos La lesión anatómica básica es el exudado piógeno o absceso Cualquier infección localizada puede dar lugar a bacteremia, septicemia y endocarditis Diagnóstico Por medio de la de Tinción de Gram y por el examen microscópico del contenido del absceso o del tejido infectado. 3

4 Enfermedades causadas frecuentemente por S. aureus Infecciones de piel y partes blandas Foliculitis Furúnculo, Antráx Celulitis Impétigo Mastitis Infecciones de incisiones quirúrgicas Hidradenitis supurativa Infecciones musculoesqueléticas Artritis séptica Osteomielitis Piomiositis Abscesos del psoas Infecciones de vías respiratorias Neumonia nosocomial Émbolos pulmonares sépticos Neumonia posvírica Empiema Bacteriemia y sus complicaciones Sepsis, Shock Séptico Focos metastásicos de infección Endocarditis infecciosa Endocarditis infecciosa por drogas inyectables en válvulas originales y protésicas Nosocomial Infecciones en dispositivos como cateteres intravasculares, protesis, etc Enfermedades mediadas por tóxinas Sd. Shock Tóxico Intoxicación alimentaria Sd. exfoliativo estafilocócico 4

5 A. Infecciones de piel y partes blandas A.1. Foliculitis (sicosis de la barba) Es una infección benigna del folículo piloso Se produce piodermitis localizada en folículos pilosos y glándulas apocrinas Las lesiones son pápulas eritematosas pequeñas (2-5 mm) pruriginosas y generalmente con una pústula central Tiene una evolución generalmente autolimitada, aunque la curación puede hacerse más rápida por antisépticos locales, y en los casos severos, por su administración sistémica. A.2. Furúnculos / Antrax Los forúnculos son lesiones más extensas y dolorosas que la foliculitis. Suelen aparecer en las regiones pilosas y húmedas del cuerpo. Se extienden desde el folículo piloso hasta transformarse en un absceso verdadero con una zona de purulencia central. El forúnculo no debe apretarse en un intento de drenar el contenido, por alta posibilidad de bacteriemia. Cuando se ha producido licuefacción purulenta del contenido el drenaje está indicado, pero debe procurarse haciendo una presión gentil sobre la piel que rodea los bordes, cuidando de proteger la zona adyacente de la contaminación. En las lesiones únicas y no invasivas, en general basta la observación cuidadosa y el tratamiento local. Complicaciones La localización en los labios o en las alas de la nariz es especialmente peligrosa, pues la infección puede extenderse por las venas faciales y emisarias hacia el interior del cráneo, produciendo trombosis del seno cavernoso o colecciones intracraneanas. En ocasiones puede constituirse un conjunto confluente de forúnculos (ántrax), lo que es una complicación muy peligrosa. En estas dos situaciones está indicado el tratamiento antibiótico sistémico, ya sea con: Penicilinas antiestafilocócicas orales o inyectables según el caso, o Cefalosporinas de 1ª generación (por ej. cefazolina) o clindamicina Antráx Corresponde a la infección grave que compromete varios folículos pilosos Abarca tejido adiposo subcutáneo en zonas cubiertas por piel gruesa y sin elasticidad Se situa con mayor frecuencia en la nuca, tórax, dorso y muslos. Se diferencia de los furúnculos por ser todavía más dolorosa y grave (porque surge de la coalescencia de otras lesiones (furúnculos) que abarcan la capa más profunda del tejido subcutáneo) Son lesiones de gran tamaño, profunda, que provocan compromiso del 5

6 estado general (fiebre, dolor, decaimiento) Puede producir celulitis o bacteremia Se asocia a Diabetes En términos generales, los forúnculos y el ántrax se identifican fácilmente porque de ellos emana pus al comprimirlos o espontáneamente. A.3. Orzuelo Corresponde a la infección de las glándulas de Meibomio del párpado A.4. Hidradenitis supurada Es la infección de las glándulas apocrinas de la región axilar, genital o perianal. Se forma un tapón gelatinoso que obstruye el conducto, el que se dilata y se rompe la glándula Nódulos rojos fluctuación drenaje de material purulento A.5. Mastitis El 1-3% de las madres que amamantan desarrollan durante la 2 a 3 semana del puerperio, una infección mamaria estafilocócica Nódulo eritematoso absceso A.3. Celulitis Es una infección que se extiende por el tejido subcutáneo, sólo ocasionalmente producida por el S. aureus, porque el estreptococo betahemolítico es el principal agente de esta enfermedad. Dg diferencial entre Celulitis por S.aureus v/s St. betahemolítico Se debe sospechar etiología estreptocócica cuando la celulitis no tiene puerta de entrada aparente, o si la potencial lesión inicial es trivial y no aparece obviamente infectada (por ej. micosis pedia, que es la inmensa mayoría) Se debe sospechar etiología estafilocócica en las celulitis secundaria a infección de heridas traumáticas o quirúrgicas. El tratamiento empírico debe cubrir las dos etiologías. Si la etiología es incierta, conviene usar penicilina sódica además de la cloxacilina, ya que la respuesta a esta última de las infecciones estreptocócicas es lenta. 6

7 * Para tener presente Si bien el pronóstico de las lesiones infecciosas localizadas de tejidos blandos es en general muy favorable con tratamiento adecuado, éstas pueden recurrir, sobre todo los forúnculos, y pueden transformarse en un problema debilitante y penoso para el paciente. En estos casos se trata generalmente de individuos portadores del germen en el nasofarinx, o la piel de las axilas o zona perirrectal. El tratamiento con un solo antibiótico betalactámico es inefectivo, por eso se receta la combinación de: Cloxacilina (2 grs. diarios) por un plazo no menor de 10 días + rifampicina 300 mgrs. c/12 hr, + mupirocin endonasal Si se producen recurrencias, puede ser efectivo un tratamiento con mucopirocina endonasal 5 días al mes. A.4. Impétigo Principales agentes: S. aureus y S. pyogenes, solos o asociados Es frecuente en niños. Es una infección superficial de la piel que afecta áreas expuestas del cuerpo Comienza como vesículas rodeados de halo inflamatorio, luego pústulas y finalmente costras gruesas de color dorado muy adherentes (melicéricas). Presenta linfadenopatías regionales leves Al remover las costras se desliza un líquido de color ambarino. Son lesiones indoloras El prurito es común, lo cual propaga lesiones Cura sin dejar cicatriz. El impétigo buloso produce bulas con ribetes eritematosos y rodeadas de piel normal. Las bulas pueden tener un contenido francamente purulento. Es producido por el S. aureus. En el impétigo simple se hace curación local y terapia sistémica, habitualmente por vía oral, que cubra estreptococo y estafilococo. En la terapia tópica se ha usado ungüento de mupirocin, antimicrobiano de uso local. En el impétigo buloso la atención local se complementa con tratamiento antiestafilocócico más o menos vigoroso. B. Infecciones musculoesqueléticas El S. aureus es el agente que con más frecuencia produce infecciones de huesos y articulaciones. La vía más común es la hematógena, pero puede producirse por extensión directa de lesiones de tejidos blandos, heridas penetrantes o trauma. La bacteriemia puede producirse a partir de infecciones menores de la piel, o incluso sin puerta de entrada aparente. (En este último caso se infiere que la fuente original estaría en mucosas fuertemente colonizadas.). 7

8 B.1. Artritis Séptica El S. aureus es también el protagonista principal de artritis séptica en adultos. Las articulaciones de extremidades inferiores son las más frecuentemente afectadas (especialmente rodillas, cadera y sacroilíacas), y como en otras artritis piógenas, se trata por lo general de una mono u oligoartritis de grandes articulaciones. Las articulaciones previamente dañadas por artritis reumatoídea o por trauma, o en las que se inyectan esteroides son más susceptibles a la infección. Diagnóstico El germen puede obtenerse del pus articular o de los hemocultivos, que nunca deben dejar de hacerse; como en otras infecciones focales por distintos gérmenes (neumonia, meningitis, infección de partes blandas), el agente causal puede recuperarse de la sangre y no siempre de las secreciones. Drenaje del pus articular se puede realizar con punciones repetidas, además del tratamiento antibiótico. Es importante recordar que otros gérmenes piógenos, como estreptococo, neumococo, gonococo, meningococo y otros pueden causar también una artritis aguda infecciosa. B.2.a. Osteomielitis Aguda Etiología Aunque el S. aureus es responsable de más del 50 % de los casos de espondilitis, y probablemente más si ésta se produce sin un foco primario aparente, la infección puede ser producida por otros gérmenes, y es fundamental tener una orientación etiológica. Hay que tener muy en cuenta la posibilidad de infección por otros gérmenes, incluyendo bacilos gram negativos (generalmente secundaria a focos urinarios o ginecológicos, fiebre tifoidea, brucelosis) y también otra muy importante, la tuberculosis. Manifestaciones Clínicas En los niños el S. aureus es la 1 etiología: Tiende a ubicarse en la metáfisis de los huesos largo (tibia, fémur), que es el área de mayor vascularidad. El cuadro es agudo, con fiebre, leucocitosis, impotencia funcional y eritema sobre el área comprometida, simulando celulitis. Los hemocultivos son generalmente positivos. En los adultos: Compromete más frecuentemente los cuerpos vertebrales, ya que son los huesos que retienen mayor cantidad de médula ósea. Se ve más en personas de la tercera edad. Se localiza más comúnmente en las vértebras lumbares, y con algo menor frecuencia en las torácicas. Aunque puede expresarse como un cuadro agudo, no es raro que tenga una evolución tórpida, sin un componente febril prominente, con compromiso general lentamente progresivo, anorexia y transpiración nocturna. Frecuentemente hay dolor lumbar o torácico no siempre bien localizado. El paciente describe dolor en los sitios de irradiación (abdomen, región subcostal), y que disminuye generalmente con el reposo y se agudiza con los movimientos. 8

9 En el examen el signo más común es el dolor a la presión o percusión circunscrito en el territorio vertebral. Comúnmente hay cierta limitación en los movimientos de la columna. Puede o no haber leucocitosis, pero la VHS esta generalmente considerablemente elevada. Diagnóstico Si la presentación es muy insidiosa, el diagnóstico puede ser difícil o tardío, por confusión con un proceso mecánico o degenerativo de la columna. Fuera de la presunción clínica, los recursos diagnósticos más importantes son los de imágenes. Imagenología Dado que es una infección hematógena, y que generalmente una arteria irriga 2 vértebras vecinas, la imagen típica en la radiografía de columna es la alteración de la placa limitante de dos vértebras contiguas con disminución del disco intervertebral, pero puede tardar varias semanas en hacerse evidente. La cintigrafía ósea es más precoz, pero menos específica. El Scanner y sobre todo la Resonancia Magnética pueden ayudar a un diagnóstico más precoz. Hemocultivo Los hemocultivos son (+) en alrededor del 50%, y siempre deben hacerse, porque si revelan el germen, evitan procedimientos más invasivos o tratamientos con polifarmacia. Si los hemocultivos son (-) hay que hacer en lo posible, una punción diagnóstica sobre el foco, guiada por Scanner. Una alternativa es la biopsia quirúrgica. Si hay comprobación o fuerte presunción de etiología estafilocócica, el tratamiento debe incluir: Antibiótico parenteral: habitualmente cloxacilina o cefazolina, por un mínimo de 4 a 6 semanas. La combinación con clindamicina es recomendable, por su buena penetración ósea, y su actividad contra las así llamadas variantes de colonias pequeñas, formas de estafilococo que se pueden producir cuando éstos se refugian dentro de los osteoblastos En casos de etiología incierta se debe ampliar el espectro agregando un antibiótico efectivo para gram negativos, de los cuales el ciprofloxacino es el más atractivo por su excelente penetración al hueso. B.2.b. Osteomielitis crónica El S. aureus es también el agente principal de la osteomielitis crónica. Se produce frecuentemente por una osteomielitis aguda insuficientemente tratada, o la infección de un hueso dañado por trauma, alteraciones vasculares o que tiene un cuerpo extraño. Evolución El curso es notablemente indolente y recurrente, con reagudizaciones periódicas que pueden estar separadas por plazos considerables, incluso varios años. La curación es muy difícil. Consiste en la limpieza quirúrgica y cursos prolongados de antibióticos por meses o aún años. La remoción de un cuerpo extraño, cuando está presente, incluyendo prótesis, es generalmente imperativa. 9

10 C. Piomiositis Una rara localización de infección estafilocócica es la piomiositis. La piomiositis corresponde a abscesos musculares, que curiosamente no se acompañan habitualmente del cuadro de una sepsis generalizada. Por tratarse de abscesos profundos no siempre producen signos inflamatorios de los tejidos blandos superficiales. En caso de duda, la ecografía o el scanner pueden ser de gran utilidad. El tratamiento es quirúrgico suplementado con antibióticos antiestafilocócicos. En colecciones pequeñas y abordables pueden ser suficiente las punciones. C. Infecciones de vías respiratorias El S. aureus no es un patógeno respiratorio primario, y sólo compromete este sistema en condiciones especiales. El germen puede llegar al pulmón por vía aérea o por vía sanguínea. La siembra pulmonar hematógena se produce en el curso de una bacteremia. En cambio, la neumonia aerógena, poco frecuente pero grave, se produce generalmente con el apoyo de una infección viral que debilita o lesiona el epitelio respiratorio, favoreciendo el ingreso del estafilococo. El curso es habitualmente tormentoso y frecuentemente se necesita cuidado en UCI. No es raro que el paciente empeore en los primeros días de tratamiento, ya que la respuesta es característicamente lenta. El cuadro es parecido en la neumonia hematógena, aunque con menos componente de tos y desgarro al inicio. En los casos de patogenia hematógena los hemocultivos son frecuentemente positivos, lo que es más raro en la neumonia primaria. Un hecho característico de la neumonia estafilocócica es su gravedad inmediata, con alteraciones del examen físico y radiológico que se van quedando atrás en relación a la severidad del cuadro clínico. El germen puede obtenerse con facilidad de la muestra de desgarro, tanto del examen directo como del cultivo. C.1. Neumonias Intrahospitalarias (Nosocomiales) Características de la neumonía por S. aureus: Múltiples áreas de consolidación Tendencia a la formación de abscesos Neumatoceles Pioneumotórax: absceso conectado a un bronquio El S. aureus es también un protagonista importante de neumonias intrahospitalarias, especialmente en huéspedes ancianos, diabéticos, debilitados o inmunosuprimidos. Generalmente se trata de pacientes colonizados en el hospital, que aspiran el germen a la vía aérea inferior. En estos casos es frecuente que el germen sea resistente a la cloxacilina, pero es generalmente sensible a la vancomicina. Se caracteriza por: Múltiples áreas de consolidación sin broncograma aéreo Tendencia a la formación de abscesos Tendencia a la cavitación o presencia de neumatoceles. Pioneumotórax: absceso conectado a un bronquio 10

11 D. Bacteremia Son frecuentes las bacteriemias por infección intrahospitalaria, especialmente por catéter, infección de heridas quirúrgicas, escaras o neumonia nosocomial. Una de las causas más comunes en nuestro medio es la infección del catéter de diálisis en pacientes con insuficiencia renal terminal. Focosde entradas El foco primario más frecuente en las infecciones de la comunidad está en la piel y tejidos blandos, pero en un 30% de las sepsis estafilocócicas no se encuentra puerta de entrada aparente. En caso que no se encuentre la puerta de entrada aparente la sospecha de endocarditis o de otros focos (por ej. óseo) se hace más alta, y estos deben buscarse con ahínco. Se aconseja mantener la sospecha de endocarditis mientras no se pruebe lo contrario, incluyendo ecocardiograma transesofágico. La presencia de un foco primario de reciente aparición y fácil remoción, con un curso clínico benigno, ausencia de focos metastáticos y ecocardiograma transesofágico negativo hace menos probable la endocarditis, pero en todo caso debe mantenerse una activa vigilancia sobre esa posibilidad. Cuadro Clínico El cuadro de bacteriemia estafilocócica se caracteriza por fiebre, escalofríos, y focos sépticos secundarios, especialmente en pulmón (muy común), hueso, grandes articulaciones, endocardio, riñón y ocasionalmente piel. El compromiso del SNC sugiere endocarditis y ensombrece el pronóstico. Los abscesos viscerales son infrecuentes Puede haber cierto grado de eritema irregular de la piel, probablemente de origen tóxico, y lesiones necróticas distales circunscritas en los dedos, aún en ausencia de otros testimonios de endocarditis. Puede producir shock séptico, distress respiratorio y coagulación intravascular diseminada. En pacientes en diálisis la infección puede expresarse solamente con fiebre sin elementos de localización, aunque no es rara la osteomielitis vertebral. Laboratorio En caso de bacteremia o su sospecha, deben tomarse hemocultivos, sacar el catéter (si corresponde), cuyo extremo debe también cultivarse. Se debe iniciar tratamiento con vancomicina, ya que se trata habitualmente de un estafilococo intrahospitalario. Puede adicionarse otro antibiótico para extender el espectro mientras se obtiene información bacteriológica. 11

12 E. Endocarditis Bacteriana El S. aureus es el agente causal más común de endocarditis bacteriana aguda. Es la complicación de mayor gravedad de la diseminación hematógena del agente Manifestaciones Clínicas Frecuentemente se presenta en una persona previamente sana, con un cuadro febril intenso y rápidamente progresivo, y tendencia a embolías múltiples (compromiso encefálico, renal, púrpura, petequias conjuntivales, necrosis distal de dedos). En un 30% de los casos no se encuentran soplos valvulares cuando el paciente llega al hospital, porque la infección se aloja frecuentemente en válvulas normales. Sin embargo, curiosamente la endocarditis estafilocócica puede ocasionalmente presentar una evolución subaguda. Puede haber o no en la anamnesis o en el examen físico una puerta de entrada aparente, que cuando existe es generalmente un foco cutáneo. La presencia de bacteremia estafilocócica sin un foco de origen presente aumenta la posibilidad de endocarditis, que debe buscarse con ahínco Examen Físico: paciente muy comprometido, petequias en dedos y extremidades, lesiones cutáneas necróticas, necropurulentas y hemorrágicas (manchas de Janeway) La infección puede producir rápida destrucción valvular, especialmente en la válvula aórtica, con incompetencia valvular e insuficiencia cardíaca aguda y puede producir abscesos miocárdicos, especialmente perivavulares, que pueden comprometer el sistema éxitoconductor. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha por el foco de origen, si lo hay, por el cuadro clínico (sindrome infeccioso, embolías, presencia o aparición de soplos) y por el hallazgo de estafilococo aureus en los hemocultivos, prácticamente siempre positivos en ausencia de antibiótico previo. La endocarditis se confirma por la imagen de vegetaciones valvulares en el ecocardiograma (el transesofágico es el de mayor rendimiento). El tratamiento es urgente, con antibióticos antiestafilocócicos bactericidas. Puede ser necesario el recambio valvular de emergencia, por incompetencia valvular aguda o embolías persistentes. Cuando la infección afecta una válvula protésica prácticamente siempre es necesario su reemplazo (bajo tratamiento antibiótico). Evolución El cuadro que se ha descrito es el que corresponde a la infección del corazón izquierdo, y tiene una alta mortalidad (50%). En cambio, la infección de la tricúspide, frecuente en drogadictos, produce menos complicaciones y letalidad, probablemente porque las presiones en las cavidades derechas son menores 12

13 El estafilococo epidermidis puede también producir endocarditis. Es un germen de menor virulencia, pero con gran facilidad de adherencia a cuerpos extraños, por lo que en la mayoría de los casos produce endocarditis en válvula protésica. Aunque el curso es generalmente subagudo, se trata de una complicación grave, porque habitualmente es un germen intrahospitalario multirresistente que se instala en el acto operatorio en un cuerpo extraño, y por lo tanto de difícil erradicación. Habitualmente se requiere un nuevo recambio valvular, y la mortalidad es considerable. F. Infecciones del Sistema Nervioso Central Son infrecuentes. Aún en la bacteremia estafilocócica, la meningitis purulenta es rara, pero pueden producirse focos de cerebritis. Si existe compromiso cerebral debe plantearse la posibilidad de endocarditis. Raramente se complica de meningitis purulenta, pero puede haber embolías con déficit neurológico. Curiosamente puede acompañarse de un cuadro de meningitis aséptica con LCR claro, que se ha atribuido a microembolías, aunque su origen es incierto. F.1. Absceso Epidural Una de las infecciones más graves provocadas por el estafilococo dorado en el SNC es el absceso epidural. Se trata en la mayoría de los casos de una infección de la atmósfera grasa del espacio epidural, que llega por vía hematógena o por contiguidad, y que se expresa habitualmente por dolor lumbar o dorsal, fiebre y a veces meningismo (meningitis simpática), y rápidamente lleva a la compresión medular con paraparesia y compromiso esfinteriano, que es irreversible si no se interviene en forma urgente. A veces es una complicación de una osteomielitis vertebral aguda. El paciente debe ser derivado en forma urgente a un centro neuroquirúrgico. G. Enfermedades mediadas por tóxinas G.1. Gastroenteritis estafilocócica o Intoxicación alimentaria Es una intoxicación por toxina preformada en los alimentos; no es una verdadera infección. Consultar apuntes de diarrea aguda ( infecciones entéricas Dr. Ossa.) G.2. Sindrome del shock tóxico (TSS) Se debe a la liberación de alguna de las varias exotoxinas producidas por el estafilococo aureus. La TSSST-1 es la toxina más frecuentemente implicada, seguida de la enterotoxina B. TSSST-1: su poder patógeno parece residir en su capacidad de comportarse como superantígenos, produciendo una estimulación masiva de las células T, con una respuesta inmune exuberante y descontrolada, que lleva a una excesiva liberación de Interleukinas, TNF e INF. Para que la enfermedad se produzca, una persona debe ser colonizada o infectada por una cepa toxigénica, y debe carecer de un nivel adecuado de anticuerpos para la toxina que produce. Esto explica que esta complicación se produce generalmente en gente joven, ya que más del 90% de los adultos tiene anticuerpos contra las toxinas que pueden producir. 13

14 Foco de origen Generalmente el fenómeno ocurre en un sitio de infección localizada, que puede ser asintomático (por ejemplo por uso de tampón vaginal, como en la descripción original). También se ha visto en heridas naturales o quirúrgicas contaminadas, varicela infectada, otras infecciones de tejidos blandos, infecciones respiratorias altas, casos post influenza con o sin evidencia de complicación bacteriana (sugiriendo que bastaría la colonización del tracto respiratorio), y casos post parto vaginal y post cesárea. El foco de origen puede parecer inocente, ya que puede bastar la mera colonización, en ausencia de signos evidentes de infección, para desencadenar el cuadro. Cuadro Clínico Es una enfermedad grave e infrecuente. El cuadro clínico es generalmente dramático. El paciente, muchas veces sin conciencia clara de tener un foco de infección, comienza repentinamente con fiebre alta, mialgias, nauseas, dolor abdominal, vómitos, y diarreas. Dentro de los primeros 2 días aparece eritema difuso de la piel, como el de sobreexposición al sol, inyección conjuntival e hiperemia de mucosas. El estado del enfermo empeora progresivamente, y no es raro que presente hipotensión o franco estado de shock al ingresar al hospital. Frecuentemente se asocia distress respiratorio, insuficiencia renal aguda, alteración hepatocelular, y edema con hipoalbuminemia por permeabilidad capilar. No es raro que haya un compromiso mental desproporcionado al grado de hipotensión. Al cabo de una semana de enfermedad se produce descamación de la piel. El diagnóstico puede ser difícil si el foco primario es inaparente. Laboratorio Alteraciones comunes de laboratorio incluyen retención nitrogenada, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, elevación de enzimas musculares, alteración de las pruebas hepáticas, leucocitosis o leucopenia con desviación a la izquierda, y trombocitopenia. No es frecuente que el germen se obtenga en los hemocultivos. Al contrario de lo que sucede en el shock tóxico estreptocócico, la bacteriemia es infrecuente. Diagnósticos Diferenciales Infecciones virales exantemáticas, reacciones por drogas y meningococcemia son diagnósticos diferenciales frecuentes. El shock tóxico estreptocócico puede ser muy parecido, aunque generalmente los síntomas cutáneos son menos relevantes, y los hemocultivos son generalmente positivos. El tratamiento incluye identificación del sitio de infección, drenaje si es necesario, agresiva administración de volumen y electrolitos (eventualmente drogas presoras), y tratamiento antiestafilocócico. 14

15 Aunque clásicamente se han usado las penicilinas antiestafilocócicas (como Nafcillina o Cloxacilina), la Clindamicina parece ser superior, probablemente porque por su acción sobre los ribosomas disminuye la síntesis de toxinas bacterianas. No hay inconvenientes en usar la asociación de ambos antimicrobianos. La mortalidad, relativamente alta al comienzo (5 a 10%), ha disminuido notablemente con un mejor conocimiento del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. G.3. Sindrome de la piel escaldada Es una enfermedad debida a una toxina exfoliativa producida por ciertas cepas de S. aureus. La exfoliacina destruye desmosomas en piel y según la edad del paciente puede provocar: Síndrome de piel Escaldada o Dermatitis Exfoliativa en lactantes Impétigo Ampollar o Buloso en niños y adultos Síndrome de piel escaldada o dermatitis exfoliativa La infección puede ubicarse en una variedad de sitios; uno de los más frecuentes ha sido rinitis purulenta. Este síndrome ha sido descrito ocasionalmente en adultos. En niños mayores el foco de origen puede ser la infección de heridas menores, forúnculos u otras localizaciones que frecuentemente no concitan mucha atención. Es una complicación que se ve fundamentalmente en los niños, sobre todo en los lactantes (una onfalitis relativamente leve es el foco más común) y que es rara sobre los 5 años. Manifestaciones La piel es sensible y muy eritematosa, con desprendimiento de las capas superficiales, que pueden hacerse deslizar a la presión suave, y formación de bulas. El rash es seguido rápidamente de descamación, pero la reparación es generalmente rápida si el foco de origen ha sido convenientemente tratado. Impétigo Ampollar o Buloso El Impétigo Ampollar o Buloso son lesiones vesiculares que evolucionan hacia ampollas que contienen líquido amarillo. Diagnóstico de infecciones estafilocócicas. Toma de muestra de la lesión: Ej: pus de herida, punción o drenaje absceso, punción pleural, hemocultivo, etc. Examen directo de la muestra con tinción de Gram cocáceas Gram (+) Siembra de la muestra en agar sangre Incubación hrs a 37 C, observación de colonias y pruebas para identificación: Catalasa, coagulasa, DNasa, fermentación de manitol, sensibilidad a novobiocina 15

16 de las infecciones estafilocócicas. Los elementos esenciales del tratamiento son el drenaje de las colecciones de pus, eliminación del tejido necrótico, remoción de cuerpos extraños, y tratamiento antibiótico adecuado. El drenaje es muy importante, y aún los pequeños abscesos requieren vaciamiento para curar. En las lesiones pequeñas puede ser el único tratamiento. El antibiótico de elección lo constituyen las penicilinas antiestafilocócicas, de las cuales la que usamos en Chile es la cloxacilina. Debe contemplar dos aspectos: 1. Drenaje de colecciones supuradas 2. antimicrobiano Antimicrobiano de elección en cepas de la comunidad: Cloxacilina Cepas meticilino resistentes: droga de elección Vancomicina Resistencia cepas intrahospitalarias cercana 40% meticilina (cloxacilina) Siempre drenaje de colecciones supuradas Infecciones Profundas: Si la infección es profunda o severa, se debe usar el antibiótico por vía endovenosa, y en el caso de la cloxacilina en dosis mínimas de 8 a 12 grs. diarios distribuidos en no más de 4 o 6 hrs. En endocarditis la asociación inicial con gentamicina puede ser ventajosa. En caso de alergia a la penicilina pueden usarse las cefalosporinas de primera generación (como la cefazolina), que tienen alergia cruzada en sólo un 10% de los casos. También puede preferirse por razones de trabajo de enfermería, ya que por su vida media más larga puede darse en dosis de 2 gr c/8 hr. Sin embargo, si hay antecedentes de anafilaxia a la penicilina puede ser peligroso usar cefalosporinas, y debe emplearse la vancomicina. En todo caso, en gérmenes sensibles deben preferirse la cloxacilina o la cefazolina, que son más rápidamente efectivas. La asociación de estos antibióticos no se ha probado más eficaz que la monoterapia. Sin embargo, en la endocarditis la combinación en los primeros 7 días con gentamicina parece esterilizar los hemocultivos más rápidamente. Asimismo, la combinación con rifampicina se ha comprobado eficaz en ciertos casos resistentes o recidivantes de infecciones óseas y otras localizaciones. En general, excluyendo los casos de osteomielitis y endocarditis, puede bastar un tratamiento de 14 días, siempre que no haya lesiones metastásicas y que se produzca una respuesta completa al tratamiento en ese lapso. 16

17 En todo caso se debe controlar estrechamente al paciente después de suspender el tratamiento, sobre todo por la posibilidad de una endocarditis que haya pasado inadvertida. Un antibiótico interesante en las infecciones por gram(+) es la clindamicina. En las infecciones estafilocócicas tendría especial indicación como antibiótico asociado en la osteomielitis, por su buena penetración al hueso. La clindamicina, por su acción sobre los ribosomas, inhibe la elaboración de las toxinas bacterianas. Aunque considerado más bien bacteriostático, en muchos casos parece actuar como bactericida. La susceptibilidad del estafilococo no es uniforme, por lo que el ideal es tener la sensibilidad del germen. Infecciones Superficiales: En infecciones menores y superficiales puede usarse Cloxacilina oral en dosis mínima de 2 gr diarios para adultos, o Amoxicilina + Ácido Clavulánico, o cefalosporinas orales de 1ª o 2ª generación. Infecciones intrahospitalarias Un problema de creciente actualidad es la emergencia de cepas de estafilococo multirresistentes, incluso a penicilinas antiestafilocócicas. Estas cepas son de origen casi exclusivamente intrahospitalario en nuestro país, pero constituyen más del 30% de las cepas procesadas en el laboratorio de bacteriología de nuestro hospital. En infecciones intrahospitalarias, la droga de elección es la vancomicina, hasta obtener la sensibilidad del germen. La dosis usual para adultos : 2 grs diarios (1gr c/ 12 hrs) colocado lentamente en suero (por lo menos 1 hora), para evitar una reacción tipo histamínica ("Red man" sindrome). Desgraciadamente, se han reportado raras cepas de estafilococos resistentes incluso a la vancomicina. En ese caso, la alternativa que queda es el linezolide, antibiótico representante de una nueva clase, las oxazoledinonas, que ha demostrado una buena actividad frente a cepas multirresistentes, aunque su acción es fundamentalmente bacteriostática. Es asimismo efectivo frente al enterococo resistente a vancomicina. Tiene el inconveniente de su muy elevado precio. 17

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