Control de la Hipertensión Arterial en España, 1996

Transcripción

1 Control de la Hipertensión Arterial en España, 1996 MINISTERIO DE SANIDAD y CONSUMO ISOCIEDAD-LIGA ESPANoLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTENSI6N ARTERIAL 1

2 @ 1996 MINISTERIO DE SANIDAD y CONSUMO Edita IDEPSA (Internacional de Ediciones y Publicaciones, S.A) Principe de Vergara, 112, 1. F Madrid. Espaiia Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicaci6n puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno electr6nico o mecanico, incluyendo las fotocopias. grabaciones o cualquier sistema de recuperaci6n de almacenaje de informaci6n. sin el permiso por escrito del titular del Copyright ISBN Dep6sito Legal M Impreso en Espaiia por EUROCOLOR. S.A. 2

3 Indice CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN...1 I. PRÓ1OGO...12 DIRECTOR GENERAL DE SALUD PUBLICA...13 II. PRESENTACIÓN...13 PEDRO ARANDA LARA...13 JOSE LUIS RODICIO DLAZ...13 III. PARTICIPANTES...14 I. MAGNITUD Y PREVENCION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD CARDIOVASCULAR MAGNITUD Y PREVALENCIA PREVENCI6N PRIMARIA DE LA HIPERTENSI6N ARTERIAL Y DETECCI6N DE LOS HIPERTENSOS EVALUACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL DEFINICION Y DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL IMPORTANCIA PRON6STICA DE LA PRESI6N SIST6LICA Y DLAST6LICA CRITERIOS DEFINITORIOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL NIFIO Y ADOLESCENTE EN EL ADULTO EN EL EMBARAZO HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA HIPERTENSION ARTERIAL ACELERADA/MALIGNA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVAS DETERMINACI6N CORRECTA DE LA PRESI6N ARTERIAL TIPOS DE APARATO TIPOS DE BRAZAL CONDICIONES PARA MEDIR LA PRESION ARTERIAL TIPOS DE MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL MANEJO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DEL HIPERTENSO DIAGN6STICO DE LA HIPERTENSL6N ARTERIAL EVALUACION DEL HIPERTENSO...28

4 ESTUDIO INICIAL DEL HIPERTENSO SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL HIPERTENSO CONTROLES E INTERVENCIONES EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO FRECUENCIA DE VISITAS EN EL SEGUIMIENTO EVALUACIONES PERIODICAS PAPEL DE LOS EQUIPOS DE ATENCI6N PRIMARIA PAPEL DEL HOSPITAL EN LA ATENCI6N DE LA HIPERTENSI6N ARTERIAL CUANDO REMITIR UN PACIENTE HIPERTENSO AL HOSPITAL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ELEMENTOS DE JUICIO PARA INICIAR EL TRATAMIENTO CONSUMO ENERGETICO Y REDUCCION DEL EXCESO PONDERAL CONSUMO DE ALIMENTOS CONSUMO DE SAL POTASIO, CALCIO Y MAGNESIO CONSUMO DE BEBMAS ALCOH6LICAS Y CAFE TABACO EJERCICIO FFSICO RELAJACI6N Y BIO.RETROALIMENTACI6N TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OBJETIVOS Y DIRECTRICES GENERALES FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS. CARACTERISTICAS YEFECTOSADVERSOS DIURETICOS BLOQUEANTES BETAADRENERGICOS BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO ,2,4. INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE LA ANGIOTENSINA BLOQUEANTES ALFA-L ADRENERGICOS POSTSINAPTICOS BLOQUEANTES ALFA+BETAADRENERGICOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II OTROS EMPLEO DE ANTIHIPERTENSIVOS: MONOTERAPIA INICIAL, MONOTERAPIA SECUENCIAL, COMBINACIONES

5 5.4. DESCENSO O RETIRADA DE MEDICACION ENFOQUE TERAPEUTICO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CONSIDERACIONES SOBRE LA HIPERTENSION ARTERIAL ASOCIADA A DETERMINADAS SITUACIONES ESPECIALES HIPERTENSI6N LIGERL\ HIPERTENSI6N EN LA INFANCIA HIPERTENSION EN EL ANCIANO HIPERTENSI6N ASOCIADA AL EMBARAZO HIPERTENSI6N Y ANTICONCEPTIVOS HIPERTENSI6N ASOCIADA A LA MENOPAUSIA HIPERTENSI6N CON ENFERMEDAD METAB6LICA ASOCIADA DISLIPIDEMIA DIABETES OBESIDAD GOTA HIPERTENSION CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ASOCIADA HIPERTENSION Y ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL HIPERTENSI6N E INSUFICIENCIA CARDIACA HIPERTENSI6N Y ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA OTRAS SITUACIONES (ANEURISMA DISECANTE DE AORTA, COARTACI6N A6RTICA) HIPERTENSI6N E HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HIPERTENSION Y CARDIOPATIA ISQUEMICA HIPERTENSI6N ARTERIAL CON OTROS ROBLEMAS COINCMENTES HIPERTENSI6N Y OBSTRUCCI6N CR6NICA A! FLUJO ALEREO OTRAS FORMAS DE HIPERTENSI6N (COCAINA, LITOTRIPSIA, CIC!OSPORINA) HIPERTENSION E INSUTICIENCIA RENAL HIPERTENSION Y LITIASIS RENAL HIPERTENSI6N E HIPERPLASIA BENIGNA DE PR6STATA ASPECTOS DE EDUCACION SANITARIA Y ADHERENCIA TERAPEUTICA DEL PACIENTE HIPERTENSO ASPECTOS BIOETICOSY DE EFICIENCIA CONSIDERACIONES GENERALES

6 8.2. LA EFICIENCIA VALORACION DE LA EFICIENCIA DE LAS INTERVENCIONES SOBRE LA HIPERTENSION LA EQUIDAD ASPECTOS DE INVESTIGACION Y FORMACION INVESTIGACI6N FORMACI6N BIBLIOGRAFIA

7 I. Pró1ogo La Direcci6n General de Salud Publica del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el marco d, sus objetivos de salud, Consonantes Con 10S de la Organizaci6n Mundial de la Salud y 10S de mu chas organizaciones nacionales e internacionales, se siente orgullosa de haber organizado y dirigi do, conjuntamente Con la Sociedad-Liga Espaiiola para la Lucha contra la Hipertensi6n Arterial, I; actualizaci6n del documento de consenso para el control de la hipertensi6n arterial (HTA) en Es paiia que, en 1990, se elabar6 bajo la direcci6n del Ministerio y la propia Liga. Todo ei10 con el ob jetivo de contribuir consensuadamente al progreso en la prevenci6n y manejo de este important( problema de salud publica en Espaiia por parte de 10S proresionales sanitarios implicados. Dado que se trata de ulla puesta al dfa, aunque con notables mejoras y ampliaciones cuand{ asf se ha requerido, no se ha procedido a desarrollar una nueva conrerencia de consenso, si no a or. ganizar un grupo de trabaja ljuc desde hace aproximadamente un aiio ha venido trabajando en este amplio tema, No obstante. no ~e trata solo de una actualizaci6n. Se han ampliado algunos apartados s61o es- bozados en el documento anterior y se han introducido nuevas secciones sobre la importancia pro- nostica no s610 de la presion diastolica sino tambien de la sist6lica, asf como su repercusi6n en el manejo de la HTA; las indicaciones de la monitorizaci6n ambulatoria de la presi6n arterial; el pa- pel de 10S equipos de atencioll primaria y del hospital en la atenci6n del hipertenso; el mecanismo de acci6n, erectos adversos y usas clfnicos de 10S nuevos rarmacos antihipertensivos; la considera- ci6n de algunas enrermedades especfficas asociadas a la HTA y 10S aspectos bioeticos, de eficien- cia, de investigaci6n y rormaci()1l en este terreno. En este trabajo han intervenido, en una primera rase, expertos en el tema procedentes de di- versos centros y unidades del Si.o;tema Nacional de Salud y departamentos universitarios espaiioles, escogidos par su acreditado canocimiento te6rico y practico en algunas de las parcelas de la epide- mi010gfa, prevenci6n 0 mallr:.io CI!llicoterapeutico de la HTA y que han elabarado 10S diversos apar- tados del documenta en su ;irr:a mas especffica de conocimiento. MuchoS de 10S autores del con- senso de 1990 hall permall.:.:ido Cll el actual documento. Serfa deseable que, dados 10S antecedentes y experiencia de abordaje collscllsuada d.: eo;te importante problema par parte de numerosos grupos profesionales y administraciollcs sanitarias.ell Espaiia. se rormalizara un grupo permanente, a la ma- nera del "Joint National Commiucc» norteamericano. que permitiera un seguimiento de este rele- vante problema sanitaria. E,te documento nace con esa vocaci6n de continuidad ell la vigilancia de la detecci6n. evaluacion y tratamiento de la HTA en Espaiia. Metodok)gicamellte se ha rccomendado que se sigan. en la revision de las fuentes bibliografi- cas utilizadas para la canfeccioll de este documento. en la medida de 10 posible, y siempre de cara a la actualizacioll de los apartados que asf 10 demandasen. 10S criterios de gradacion de la solidez de la evidencia cientffica di,pollihle. as! como que se haga reterencia a datos epidemiol6gicos es- paiioles cuando era pertinente y estaban disponibles, Tras una fase de con,ulta y correcciones del documento completo entre sus autores, se ha cir- culado el mismo a diversas Saciedades Cientfficas. entidades profesionales y unidades de la Admi- nistraci6n Sanitaria con Competellcia en este campo. para recoger las sugerencias y correcciones que considerasen oportunas. bus.:alldo. en ultimo termino. el acuerdo en 10S puntos basicos. El presente informe 11\) pretellde resol\.er dudas cientfficas sino mejorar y acelerar la puesta en practica delmanejo raciollal de la HTA ell la actividad clfnica habitual. TampOCO es objetivo de es- te trabajo Ilegar al nivel de detallc a protocolizacion de actividades sino sentar las bases 0 criterios generales de actuaci6n que permitan un grado razonahle de homogeneizaci6n en ordell a facilitar la comparaci()1l y e\'aluacioll d.: las rautas d.: actuaci6n en diversos ambitos, 12

8 La extension de este informe responde a su carricter comprensivo de los diferentes aspectos de la HTA. Por e11o, se pretende elaborar un material didrictico audiovisual que facilite su divulgacion en el rimbito sanitario, fundamental mente entre los profesionales sanitarios de la atencion primaria, genuinos destinatarios del mismo, con el animo no solo de mejorar el conocimiento de esta proble- matica sino tambien las actitudes y practica cotidiana. Agradecemos a todos los autores y entidades participantes su desinteresada dedicacion y com- petente colaboracion en la elaboracion de este informe, que permite ampliar el consenso entre to- dos y contribuir a la mejora de la expectativa y calidad de vida de los hipertensos y de los que pue- dan serlo en un futuro. Enerode 1996 Juan Jose Francisco PoIledo Director General de Salud Publica Minislerio de Sanidad y Consumo II. Presentación Hace ahora seis aiios que el Ministerio de Sanidad y Consumo, canalizando y estimulando la propuesta de la Liga Espaiiola para la Lucha contra la Hipertensi6n Arterial (LELHA), y con la co- laboraci6n de un grupo de expertos de las distintas sociedades cientfficas relacionadas con el cam- po de la Hipertensi6n Arterial (HTA), plasm6 en una publicaci6n, ampliamente difundida y acepta- da por los diferentes colectivos de profesionales sanitarios, el primer Consenso para el control de la HTA en Espaiia. Desde entonces la promoci6n e incentivaci6n de todo tipo de actividades profesionales dirigi- das a la mejor detecci6n, control y tratamiento de la HTA en nuestro pals ha sido evidente. Actualmente, a las mejoras en el manejo diagn6stico y terapeutico de la HTA hay que aiiadir el incremento en la actividad investigadora yen el numero de publicaciones sobre HTA registrado en los ultimos aiios. No obstante, a pesar de estos Jogros, son muchos aun los objetivos a alcanzar para un mejor control de nuestros hipertensos y, por ende, para una mas significativa reducci6n de su morbimor- talidad cardiovascular, y asimismo para que no cesen de crecer las aportaciones cientfficas espaiio- las en este campo. De ahf que nos haya parecido sumamente importante y necesario poner al dfa aquelios cono- cimientos que desde hace cinco aiios a la actualidad hayan sufrido algun cambio o hecho nueva irrupci6n en el manejo diagn6sticoterapeutico del hipertenso. Confiamos que este nuevo documento de consenso sirva como importante herramienta para el trabajo diario de los multiples profesionales sanitarios implicados e interesados en la HTA. Finalmente, agradecemos su esfuerzo y colaboraci6n a todas aquellas personas ygrupos cien- tfficos y profesionales que desde las distintas areas de su actividad profesional han hecho posible la elaboraci6n de este Consenso sobre HTA, asf como a la Subdirecci6n General de Epidemiologfa, Pro- moci6n y Educaci6n para la Salud del Ministerio de Sanidad por su eficaz direcci6n del proceso. Pedro Aranda Lara Presidente de la Liga E.l"pafiola para la Lucha contra la Hipertel/.l"i(ill Arterial Jose Luis Rodicio Dlaz Presidente de la Sociedad Espafiola de Hipl'rtel/.l"iol/ 13

9 III. Participantes COMITE ORGANIZADOR Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdireccion General de Epidemiologfa, Promocion y Educaci6n para la Salud. Enrique Gil Lopez (Subdirector General), Jose R. Banegas Banegas, Fer- nando Yillar Alvarez. Liga Espaiiola para la Lucha contra la Hipertension Arterial. Pedro Aranda Lara (Presidente). Sociedad Espaiiola de Hipertension. Jose Luis Rodicio Dfaz (Presidente). AUTORES JOSE ABELLAN ALEMAN JOSE MARIA MARTIN MORENO PEDRO ALJAMA GARCIA MARIA MARTIN RABADAN MURO CONCEPCION ALYAREZ HERRERO AMANDO MARTIN ZURRO PEDRO ARANDA LARA ANTONIO MARTINEZ AMENOS IGNACIO BALAGUER YINTRO JOSE MANUEL MARTINEZ Y AZQUEZ JOSE R. BANEGAS BANEGAS MARIA JOSE MEDRANO ALBERO ANGELES CARBAJAL AZCONA OLGA MOREIRAS TUNI SANTOS CASADO perez JAYIER MuNIZ GARCIA FELIPE CASANUEYA FREIJO MANUEL DE OVA OTERO ALFONSO CASTRO BEIRAS YICENTE PALOMO SANZ ANTONIO COCA PA VERAS HELlOS PARDELL ALENTA JUAN cosin AGUILAR JESUS DE PEDRO CUESTA FELIPE CHAYIDA GARCIA SANTIAGO PRIETO RODRIGUEZ MARIANO DE LA FIGUERA YON WICHMANN JOSE REDON MAS ARTURO FERNANDEZ CRUZ MANUEL DE LOS REVES LOPEZ CARMEN FERNANDEZ PINILLA... JL'AN DEL REV CALERO RAFAEL GABRIEL SANCHEZ J OSE MANUEL RIBERA CASADO JAYIER GARCIA PASCUAL ALEJANDRO ROCA-CUSACHS COLL JUAN GARCIA PUIG JOSE LUIS RODICIO DIAZ ENRIQUE GIL LOPEZ FERNANDO RODRIGUEZ ARTALEJO CASIMIRO GOMEZ PAJUELO LEOCADIO RODRIGUEZ MANAS MIGUEL ANGEL GOMEZ SANCHEZ JUAN JOSE RODRIGUEZ SENDIN ELISEO GUALLAR CASTILLON JOAN ROY IRA FORNS RAFAEL GUA VTA EscoLfES LUIS MIGUEL RUILOPE URIOSTE FRANCISCO GUILLEN LLERA CARLOS SAENZ DE LA CALZADA CAMPO JOSE ANTONIO GUTIERREZ FUENTES PAU SALYA LACOMBE JESUS HONORATO perez ODORINA TELLO ANCHUELA RAFAEL JUANE SANCHEZ JOSEP LLUIS SEGU TOLSA MANUEL LUQUE OTERO JUAN TAMARGO MENENDEZ JOSE LUIS LLISTERRI CANO RICARD TRESSERRAS GAJU ANTONIO MAIQUES GALAN CARLOS YALLBONA SERAFIN MALAGA GUERRERO FERNANDO YILLAR ALYAREZ NIEYES MARTELL CI.AROS 14

10 SOCIEDADES CIENTiFICAS E INSTITUCIONES PARTICIPANTES Agencia de Evaluaci6n de Tecnologfas Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III) Asociaci6n de Bioetica Fundamental y Clfnica Asociaci6n Espaiiola de Pediatrfa Centro de Hipertensi6n, Obesidad y Diabetes Centro Nacional de Epidemiologfa (Instituto de Salud Carlos 111) Departamento de Nutrici6n. Facultad de Farmacia (Universidad Complutense de Madrid) Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos'III) Fondo de Investigaci6n Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III) Fundaci6n Espaiiola del Coraz6n Institut Universitari de Salut Publica de Catalunya Liga Espaiiola para la Lucha contra la Hipertensi6n Arterial Programa de Actividades Preventivas y Promoci6n de la Salud de la SEMFYC Sociedad Espaiiola de Arteriosclerosis Sociedad Espaiiola de Cardiologfa Sociedad Espaiiola de Endocrinologfa y Nutrici6n, Sociedad Espaiiola de Epidemiologfa ISociedad Espaiiola de Farmacologfa Clfnica Sociedad Espaiiola de Geriatrfa y Gerontologfa Sociedad Espaiiola de Hipertensi6n ISociedad Espaiiola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) Sociedad Espaiiola de Medicina General. Sociedad Espaiiola de Medicina Interna Sociedad Espaiiola de Medicina Rural y Generalista I Sociedad Espaiiola de Nefrologfa I Subdirecci6n General de Atenci6n Primaria (INSALUD) ISubdirecci6n General de Control Farmaceutico (Ministerio de Sanidad y Consumo) Subdirecci6n General de Epidemiologfa, Promoci6n y Educaci6n para la Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo) 15

11 I. Magnitud y prevencion de la Hipertension Arterial 1.1. IMPORTANCIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN LA MORTALIDAD y MORBILIDAD CARDIOVASCULAR La hipertensi6n arterial (HTA) es, junto con la hipercolesterolemia y el consumo de tabaco uno de los tres principales factores de riesgo de la cardiopatia isquemica y el principal factor de ries- go de los accidentes vasculares cerebrales, tanto hemorrligicos como aterotromb6ticos (Balaguer, 1990). La hipertensi6n, ademlis de factor de riesgo cardiovascular, es un indicador del riesgo para la supervivencia. La hipertensi6n es causa frecuente de insuficiencia cardiaca del adulto en la mayo- ria de los parses y favorece otras enfermedades cardiovasculares (aneurisma disecante, etc.) y rena- les (Birkenhtiger et al. 1985; Rey Calero, 1989; Balaguer, 1990). La presi6n arterial es una variable de distribuci6n continua y, por tanto, el limite a partir del cual se considera a una persona como hipertensa se establece por convenio basado en los niveles de riesgo cardiovascular. El riesgo de accidente vascular cerebral y de otras enfermedades cardiovas- culares iigado a la presi6n arterial aumentil de forma continua y no existe un nivel por debajo del cual desaparezca el riesgo (Birkenhtiger et al, 1985). El peso de la hipertensi6n sobre la mortalidad cardiovascular es dificil de medir y probable- mente estli infravalorado por los datos de que se dispone. No obstante, se estima que al menos el 25"1" de las muertes cerebrovasculares son atribuibles a hipertensi6n arterial en individuos espaiio- les adultos (Luque, 1995). En el contexto internacional, Espaiia ocupa una posici6n intermedia respecto a los otros par-,es occidentales en 10 que respecta a la mortalidad cerebrovascular (Garcia et al, 1993). En los ultimos 20 aiios las tasas de mortalidad cardiovascular ajustadas pur edad, especial- 11ente por enfermedades cerebrovasculares y coronarias han venido disminuyendo en todas las co- 11unidades espaiiolas (Regidor et al, 1993; De los Reyes et al. 1994). Ademlis, la disminuci6n del lumero de muertes cerebrovasculares ocurrida en Espaiia en las ultimas dos decadas, del orden de larios miles respecto a las cifras observadas a mediados de los aiios 70, ha discurrido en paralelo.on un progresivo mejor manejo de la hipertensi6n arterial. Asi, un aumento del 7'5% al 35'4% en a tasa de control de la hipertensi6n arterial entre 1980 y 1986 en Hospitalet de Llobregat (Barce- ona), se ha acompaiiado de una reducci6n del l' 42 al 1'20 por mil de la tasa de mortalidad cere- )rovascular (Armario et al, 1990), del mismo modo Que ha sucedido en otros Daises En 1992, segun la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, se han dado en Espafia altas hospitalarias de varones y de mujeres por enfermedad hipertensiva y mas de en cada sexo por enfermedad cerebrovascular. El numero total de estancias causadas por accidentes vascu- lares cerebrales se aproxima a un mil16n, numero similar a las ocasionadas pot la cardiopatfa is- quemica (Instituto Naciona! de Estadfstica, 1995). Estos datos confirman el peso de las compliea- ciones en las que el aumento de la presi6n arterial tiene un papel significativo MAGNITUD y PREVALENCIA Los estudios epidemiol6gicos realizados en poblaci6n natural adulta de diversas regiones es- pafiolas en los afios 80 y principio de los 90 informan de cifras de prevalencia de hipertensi6n (ci- fras iguales o superiores a 160 ylo 95 mmhg) de entre el 20% y el 30%. Existen razones para pen- sat que en algunas regiones espafiolas yen diterentes grupos sociales, la prevalencia de HTA es mas alta. Esta aumenta con la edad. A partir de la edad media de la vida la hipertensi6n es mas frecuen- te en las mujeres (Pardell, 1986; Mufiiz et al. 1995; ECEHA, 1996). Segun un reciente estudio realizado en la poblaci6n espafiola de 35 a 64 afios de edad, el 21,60/c de los varones y el 18, 1% de las mujeres erall hipertensos (cifras de presi6n arterial supe- Iriores o iguales a 160 mmhg de sist61ica ylo 95 mmhg de diast6lica, o bien aquellos diagnosticados de HTA que cumplfan tratamiento dietctico o farmacologico); estando entre 140 y 159 mmhg o entre 90 y 94 mmhg el 14, 7% de los individuos. SegLin este mismo estudio, la presi6n arterial sis- t61iea media fue de 132,3 mmhg ( 133,4 y en varones y mujeres respectivamente) y la pre- si6n arterial diast61ica media fue 83,6 mmhg (84,5 y 83.1 en varones y mujeres respectivamente) I(Banegas et al, 1993). En cuanto a la coexistencia de diversos factores de riesgo en la poblacion hipertensa, el estu- dio AI Andalus 1990 estima que existe hipercolesterolemia en el 31' 4% de los hipertensos, diabe- tes mellitus en el 10,4'7c y 16

12 obesidad en el 33('k de los hipertensos, cifras significativamente mayo- res que las presentes en no hipertensos (Aranda et al. 1993). A la luz de los resultado, de los ultimos estudios poblacionales publicados. la situaci6n de con- I trol de la hipertension en Espafia a finales de IQ, afio, g() se estima en una tasa de hipertensos conoci- dos del 67%, de tratados alrededor del 49'if y una tasa dc hipcrtensos controlados del 100/c (Liga Es- pafiola para la lucha contra la Hipertension Al1erial. 1995) En estudios recientes se sefiala que entre el 130/c y el 26'7c de los hipertensos e,enciales espafioles tratados fannacologicamente estan controla- dos 6ptimamente (PA menor de 140/90 mmhg) (Coca. 1995; Aranda et al, 1995; Luque et al, 1995). En cuanto a los costes totale, de la hiperlension arterial en Espafia, vease el apartado PREVENCI6N PRIMARIA DE LA HIPERTENSI6N ARTERIAL y DETECCI6N DE LOS HIPERTENSOS La detecci6n y el control de los hipertensos forma parte de la prevenci6n primaria de la car- diopatfa coronaria, de la enfermedad cerebrovascular hemorragica y aterotrombotica y de ias res- tantes complicaciones clfnicas de la aterosclerosis (]{}i,lf Nati{}na/ C{}mmiffee. 1993; Junta Asesora, 1993; Grupo de Trabajo de Prevencion Primaria Cardiovascular. 1993). A su vez. la prevenci6n primaria de la hiperten!;ion tiene como objetivo el control de los factotes de riesgo de la propia hipertension (Natimla/ Hi,lih H/()()d Pre.~.\.l(re Ed,lc((fi{}n Pr()gra)n. 1993), cuya prevalencia. explica el aumento generalizado de las cifras de presion observado en la pobla- cion adulta de la mayorfa de las poblacione!; del mundo. DlentaleS que TaVOreCen SU oesarrollo en la podlacion aouita. ~I estuolo oe rami I lares oe hlpertensos muestra un promedio de presi6n arterial superior a la poblaci6n general, confirrnando la exis- tencia de factores de riesgo geneticos de la hipertensi6n que explican la existencia de personas mas susceptibles de desarrollar hipertensi6n y mas sensibles a los factores ambientales que favorecen el aumento de las cifras de la presi6n arterial. El primer factor de riesgo adquirido de la hipertensi6n es el contenido en sal de la dieta. En pueblos primitivos con dietas as6dicas, no aparece la hipertensi6n como fen6meno frecuente de la poblaci6n adulta. Ademas del consumo de sa] de la dieta, los otros factores de riesgo ampliamente, reconocidos de la hipertensi6n susceptibles de ser modificados por la intervenci6n son el aumento de peso alllegar a la edad adulta que conduce al sobrepeso y a la obesidad y la ingesta de alcohol (Intersalt, 1988). Otras medidas de prevenci6n primaria obtenidas de los estudios experimentales son diffciles de traducir en aplicaciones pr:icticas de la intervenci6n, como el aumento de consumo de potasio o los cam bios en la proporci6n de grasas de la dieta. En la prevenci6n primaria de la hipertensi6n, la estrategia de alto riesgo se centra en el con- sejo individual de los que acuden a la atenci6n asistencial y la estrategia de poblaci6n se dirigir:i a cambiar los estilos de vida que favorecen la prevalencia de los factores de riesgo adquiridos de la hipertensi6n, por medio preferentemente de la adquisici6n de habitos saludables en la edad escolar. Las medidas de prevenci6n primaria de la hipertensi6n deben establecerse dentro del contex- to de la prevenci6n primaria de la cardiopatfa isquemica y otras enfermedades cardiovasculares. En estos programas de intervenci6n, la intervenci6n sobre la hipertensi6n tiene con frecuencia una do- ble finalidad: prevenir la aparici6n de hipertensi6n (prevenci6n primaria de la hipertensi6n) y con- trol de los que ya son hipertensos para evitar las complicaciones clfnicas de la hipertensi6n (pre- venci6n secundaria de la hipertensi6n y primaria de las otras enferrnedades cardiovasculares) (Balaguer, 1990). El mejor metodo para la detecci6n de los hipertensos es la determinaci6n de las cifras de la presi6n arterial en cualquier var6n 0 mujer que acuda al sistema sanitario por cualquier motivo. La presi6n se determinara siguiendo las normas que se describen mas adelante, por 10 menos una vel cada cuatro o cinco aiios entre los 18 y los 40 aiios de edad y cada uno o dos aiios a partir de los 40 aiios de edad (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990; Sociedad Espaiiola de Medicina de Fami- liar y Comunitaria, 1994). Es muy conveniente que las cifras de presi6n encontradas se anoten en la historia clfnica. El porcentaje de historia~ clfnicas en las que estan anotadas las cifrds de presi6n determinadas peri6dicamente es uno de los elementos para la evaluaci6n de la eficacia de la apli- caci6n del proceso de control de la hipertensi6n en la atenci6n primaria. Los examenes sistematicos de colectivos de adultos, como las revisiones de la medicina de empresa, puede contribuir a la identificaci6n de hipertensos, aunque la experiencia ha mostrado que como medidas aisladas no modifican significativamente el control de la hipertensi6n. Tampoco se han mostrado Litiles los examenes de cribado 17

13 sistematico en la poblaci6n, realizados para la identi- ficaci6n de los hipertensos o de los que presentan otros factores de riesgo. S61o las actividades organizadas dentro de la atenci6n primaria, planificadas y realizadas uti- lizando los recursos humanos y tecnicos ya existentes y adaptados a las posibilidades reales. se han mostrado capaces de mejorar el control de la hipertensi6n en la comunidad. La detecci6n de la hi- pertensi6n en la atenci6n primaria muestra menos eficacia en la detecci6n de los varones mas j6ve- nes, que son los que acuden menos al sistema sanitario. La informaci6n sanitaria de la poblaci6n por los medios de difusi6n social y la formaci6n es- pecffica de los profesionales dedicados a las revisiones de la poblaci6n como la medicina de em- presa, la renovaci6n del permiso de conducir y las revisiones previas a la entrada en clubes depar- tivos o para suscribir un seguro de vida, deberian contribuir de forma complementaria a la identificaci6n de hipertensas y a su acercamienta a! sistema sanitaria, L" prul=uiiz"cion olagnosuca y ae segulmlento aej mpertenso y el tlempo asignado en la ma- yorfa de los centros de atenci6n primaria facilitan la identificaci6n de los nuevos hipertensos (Ba- laguer, 1990; Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990; Joint National Committee, 1993) EVALUACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Dado que los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares se potencian, y tenien- do en cuenta que elevaciones moderadas de varios factores equivalen, en cuanto a riesgo, a la ele- vaci6n severa de uno de ellos, es fundamental el abordaje multifactorial, tanto a escala poblacional como en los grupos de alto riesgo. En la evaluaci6qdel riesgo individual deben tambien tenerse en cuenta los factores de riesgo no modificables (edad, sexo, antecedentes familiares) a fin de actuar con mayor o menor energfa y tempranamente sobre los modificables (Sociedad Espafiola de Arteriosclerosis, Sociedad Espafiola de Medicina Interna y Liga Espafiola para la Lucha contra la Hipertensi6n Arterial, 1994; Task For- ce of the European Society of Cardiology, Europeall Athero.\"clero.\"i.\" Society and European Society of H.yperten.\"ion ). 18

14 2. Definicion y diagnostico de la Hipertension Arterial 2.1. IMPORTANCIA PRON6sTICA DE LA PRESI6N SIST6LICA y DlAST6LICA Clasicamente se ha venido considerando la presion arterial diastolica (PAD) como el indica- dor de eleccion a efectos de clasificacion de la hipertension arterial. de riesgo derivado y de crite- rio y objetivos terapeuticos. Esta nocion, a la luz de 10S datos de 10S ultimos lustros, ha sido revisa- da y. hoy por hoy, debemos aceptar que la presion arterial sistolica (PAS) constituye un indicador de riesgo tanto 0 mas importante que la PAD. Varios son Ius argumentos que sustentan esta afirmaci6n: * En individuos de edad media, las cifras de PAS son tan predictoras de las complicaciunes vasculares como las de PAD. * En individuus de mas de 60 anos de edad, las cifras de PAS son mejores predictores de las complicaciones vasculares que las de PAD. De hecho, la PAS es el unico factor de riesgo vascular que mantiene su valor predictivo con la edad, a diterencia d~1 colesterol y de la PAD. * La HTA sistolica aislada es cada vel mas frecuente a medida que va envejeciendo la pobla- cion; 10 que adquiere un especial interes para el riesgo poblacional de la HTA. * Diversos estudios han demostrado tehacientemente que el tratamiento de la HTA sistolica aislada reduce significativamente el riesgo de complicaciones vasculares mortales y no mortales. En consecuencia, cornu ya han puesto de relieve las recomendaciones mas recientes sobre diagnostico y manejo del hipertenso, se deben valorar conjuntamente las cifras de PAS y de PAD en cualquier caso y, en el individuo de mas de 60 anus, debemos poner especial cnfasis en diag- nosticar y tratar adecuadamente la HTA sist61ica aislada (Fisher, 1985; Birkenhtiger et al. 1988; Ap- plegate, 1992; ]()i,lt Nativll(11 Cvlllmittee. 1993) CRITERIOS DEFINITORIOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL En el nifio y adolescente AI contrario que en el adulto, no existe un criterio establecido y general mente aceptado para la definicion de hipertension en la infancia. La clasificacion mas extendida (Ta.~k Fon'e on Blood Pre.~.~ure Control in Children, 1987) considera Presion Arterial Normal-Elevada lecturas repetidas entre los valores de los percentiles 90 y 95 correspondientes a su edad y sexo. e Hipertension Arte- rial valores iguales o superiores al percentil 95 obtenidos tras tres visitas sucesivas. Dentro de un mismo grupo de edad y sexo, los nifios mas altos. mas corpulentos y/o con so- brepeso suelen tener niveles de presion arterial mas elevados que sus homologos mas bajos y/o mas delgados. Por ello la talla y el peso, ademas de la edad. deben tenerse en cuenta a la hora de eva- Iuar la posible significacion cllnica de lecturas elevadas de presion arterial en la infancia. La utili- zacion del percentil es arbitraria y sus valores dependen de la poblacion que se tome como referencia. Hasta muy recientemente no disponlamos en Espafia de valores de referencia propios (tablas nacionales), como las desarrolladas para el peso o la tall a. Los valores mas representativos aceptados por el Consenso para el Control de la Hipertension Arterial en Espafia en el afio 1990 fue- ron obtenidos de la agregacion de varios estudios independientes realizado,~ en la decada de los ochenta en nuestro pals (Grupo Cooperativo Espaiiol, 1995): En el momento actual esta:n ya dispo- nibles los percentiles de presion arterial de un estudio epidemiologico realizado sobre una muestra de mas de niiios de ambos sexos entre 6 y 10 afios en diez centros espafioles (Grupo Coo- perativo Espafiol, 1995). Dicho estudio multicentrico, realizado con identica metodologla yen con- diciones adecuadas de estandarizacion, ofrece estimadores suficientemente precisos y representati- vos para el conjunto de la poblacion infantil y adolescente espafiola. La tabla I muestra los percentiles promediados por grupos de edad y sexo para la PAS y PAD5 entre el primer afio de vi- da y los 18 afios de edad. Tabla I. Valores promedio (mmhg) de los percentiles 90 y 95 de PAS y PADS por grupos de edad y sexo en los nifios espafioles 19

15 Grupos Ninos Ninas de edad Fase P90 P95 P90 P95 <2 alios PAS PAD alios PAS PAD aiios PAS PAD aiios PAS PAD aiios PAS PAD aiios PAS PAD PAS pre,i6n anerial si,t6iica: PAD5' prcsion anerial diastoli"a ra,c V: P')O' pcr"cnlil 90: 1'95 pcrcenlil 95. Fuenlc Gahri,,1,,1 al. 1992; Grupo Coop"rali", EspajjoJ Tabla 2. Clasiticacion de la UTA seglin elnivel de presion arterial I PAS (mmug) I PAD (mmug) Normal Menos de 130 Menos de 85 Normal Alta Hipertensi6n Estadio I (Ligera) Estadio 2 (Moderada) Estadio3(Grave) Estadio 4 (Muy Grave) Igual o mas de 210 Igual o mas de 120 Fuente. Joint NutiOllul Committee En el adulto La hipertensi6n arterial se define como la elevaci6n persistente de la presi6n arterial por encima de los Ifmites considerados como normales. La definicion de estos Ifmites se establece por con- venio y se basa en un criterio de riesgo poblacional. En una persona adulta (edad igual o mayor de 18 anos) la HTA viene definida por el hallazgo de cifras de presion iguales o superiores a 140/90 mmhg. Considerando las diversas posibilidades de eleccion actual, se adopta la clasificacion del J()inl Nalional Commitlee norteamericano (tabla 2). por ser la que proporciona una idea mas clara del in- cremento progresivo del riesgo conforme aumentan los niveles de presion arterial (Joinl Nalional Committee. 1993) (veanse tambien los apartados y 3.1.). Cuando la PAS\' la PAD caen en diferentes categorfas. se debe lisar la categorfa mayor para clasificar el estado de"presion arterial de un individuo. La hipertension sistolica aisladu se define co- mo una PAS igual O superior a I ~o mmhg y una PAD inferior a 90 mmhg y clasificada en estadios apropiadamente... La HTA debe clasificarse no solo segun los niveles de presion arterial sino tambien clfnica- mente segun el grado de afectacion organica (tabla 3) y presencia de otros factores de riesgo, que incrementan el riesgo cardiovascular en cualquier nivel de hipertension. La clasificacion segun los niveles de presion arterial recoge en mayor medida el riesgo pobla- cional, en tanto que la clasificacion segun el grado de repercusi6n organica recoge el riesgo indivi- dual de cada sujeto. Ambos criterios deben aplicarse a cada individuo hipertenso. Estos criterios son tambien validos para personas mayores de 65 anos de edad. 20

16 En el embarazo La hipertension arterial inducida por el embarazo (hipertension gestacional. preeclampsia o eclampsia) viene definida como cualquiera de estas dos formas: a) Un aumento de la presion arterial sistoiica mayor o igual a 30 mmhg y/o de la diastolica mayor o igual a 15 mmhg. respecto al comienzo del emharazo. si esta es conocida. Tabla 3. Clasificaci6n de la hipertensi6n arterial segtin el grado de repercusi6n organica Fase I No se aprecian signos objetivos de alteraciones organicas. Fase II Aparece, por 10 menos, uno de los siguientes signos de afectacion org.!nica: izquierdo. 2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. 3. Proteinuria y/o ligero aumento de la concentracion de creatinina en el plasma. Fase III Aparecen sfntomas y signos de lesion de distintos organos a causa de la hipertensi6n: I. Coraz6n: insuficiencia ventricular izquierda. 2. Encefalo: hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encef.!lico; encefalopatfa hipertensiva. 3. Fondo dei ojo: hemorragias y exudados retinianos sin o con edema papilar. Fu"nt" Or "niz"cion Mundi,,' dc I" S"lud b) Presi6n arterial superior a 140/85 mmhg durante el embarazo o en las veinticuatro horas siguientes al parto. La aparicion de proteinuria favorece este diagnostico (Ministerio de Sa- nidad y Consumo, 1990; jvil/t Nativl/al Cvm111ittee, 1993) Hipertension arterial refractaria Es aquella HTA que no se consigue controlar con una pauta que comprenda al menos tres f.!r- macos. siendo uno de ellos un diuretico. con una observancia correcta. habiendo descartado una HTA secundaria. la existencia de interacciones farmacologicas, la presencia de una «pseudohiper- tension refractaria» mediante una monitorizacion ambulatoria de la presion arterial (MAPA). etc. (tablas 4 y 5) (Gifford. 1988; Grupos de Trabajo en Hipertensi6n, 1993). Tabla 4. Causas mas communes de HTA refractaria Falta de observancia del tratamiento tanto farmacol6gico como no farmacologico (especialmente dieta sin sal y consumo de alcohol). Interacciones farmacologicas (ver tabla 5). Medicacion inapropiada: dosis o intervalos inadecuados. combinacione.'i incorrectas. Obesidad sev~ra (manguito demasiado pequelio). Retencion de volumen (por medicacion diuretica inadecuada. excesivo consumo de sal o patologfa de base). HTA de «bata blanca)) o de consultorio. HTA secundaria (especialmente por enfermedad renovascular o renal. hiperaldosteroni.'imo primario. teocromocitoma. hipcrcorticismo). Pseudohipertension. 21

17 Tabla 5. Interacciones farrnacol6gicas mas comunes Antiinflamatorios no esteroideos. Antidepresivos. Simpaticomimeticos (t6picos o sistemicos). Esteroides (topicos o sistemicos). Contraceptivos orales y. ocasionalmente, tratamiento hormonal sustitutivo. Consumo de regaliz. rratamiento con ciclosporina o eritropoyetina. Consumo de cocaina, La sospecha de HTA secundaria se basara en elementos clinicos, analiticos o exploratorios re- :ogidos en la evaluacion inicial. Ello reza para todas las causas yatrogenicas y para muchas de las ~nfermedades en las que aparecen sintomas mas o menos caracterfsticos debidos a la enfermedad ie base. En cuanto a la exploracion fisica. una diferencia de pulsos entre extremidades superiores e in- :eriores debe hacer sospechar una coartacion aortica. En el sindrome de Cushing es tipico encontrar )besidad troncular, cara de luna liena, estrias cutaneas. hirsutismo, acne, equimosis y alteraciones nenstruales. La hipertricosis junto a virilizacion hara pensar en una hiperplasia suprarrenal conge- uta. La presencia de bocio orienta hacia la existencia de patologia tiroidea (con hipo o hiperfun- :ion) o una enfermedad endocrina multiple. La palpacion y auscultacion de los grandes troncos ar- eriales puede informar sobre la existencia de estenosis u obliteraciones por enfermedad vascular lrteriosclerotica. Los soplos en areas de auscultacion de arterias renales (zonas paraumbilicales) una )osible hipertension vasculorrenal. La palpacion abdominal puede proporcionar datos si existe meurisma aortico y riiiones agrandadoso'tumorales. La exploracion del sistema nervioso puede iemostrar la existencia de signos de focalidad, residuales de un accidente vascular previo o indica- ivo de otra patologia intracraneal. Una analitica basica puede sugerir la presencia de algunas patologias: la existencia de hi- Jokaliemia siempre hara pensar en un hiperaldosteronismo (que podra ser primario o secunda- io), una hipercalcemia en un hiperparatiroidismo, la hiperglucemia en un Cushing o feocromo- :itoma, la poliglobulia en una policitemia, la existencia de elevaci6n de cretinina y/o Jroteinuria-hematuria en diversas patologias renales (glomerulonefritis, pielonefritis), una hi- Jercolesterolemia en un mixedema, anemia junto a elevacion de la VSG y eosinofilia en panareritis nodosa u otras conectivopatias, y la existencia de alteraci6n hepatica junto a macrocitosis :n alcoholismo. Una serie de pruebas complementarias pueden ayudar a completar la evaluaci6n clinica de la lipertension. La radiologia de torax proporciona datos que pueden hacer sospechar la existencia de Ina coartacion de aorta. Mediante la radiologia directa de abdomen se puede apreciar el tamaiio re- lal; la existencia de diferencias de tamaiios mayores de 1,5 cm sugiere posible afecci6n vasculo- renal. Tambien pueden ponerse de manifiesto deformidades, tumores, desplazamientos o litiasis enal, calcificaciones vasculares, etc Hipertension arterial acelerada/maligna La hipertension arterial maligna, asf denominada porque de no ser tratada un 80% de los pacientes fallecen dentro de los dos afios posteriores al diagnostico (Leishman, 1959), se define PI:Jr la coexistencia de cifras elevadas de presion arterial con hemoitagias y exudados en el fondo de ojo (retinopatfa grado III), con edema de papila (retinopatfa grado IV) o sin papiledema, No hay un din- tel de presion mas o menos alto que implique por sf solo el caracter de malignidad, ya que pueden medirse cifras de presion arterial muy alias sin objetivarse lesiones de retinopatfa grado III o IV (Davis et al, 1979), Asf, existe superposicion entre las cifras de presion halladas en la hipertension no malign a y la maligna, habiendo pacientes que toleran tales niveles con escasa repercusion en los organos diana, mientras otros sufren lesiones en los mismos con tensiones menos elevadas. La lesion histologica caracterfstica de la hipertension maligna es la necrosis fibrinoide de las arteriolas en diversos tejidos, y su signo clfnico mas significativo es la retinopatfa grado III o IV. Por elio, para evitar que la hipertension maligna sea infradiagnosticada, es aconsejable que el clfni- co uti lice habitual mente el oftalmoscopio. En cuanto a su etiologfa, aproximadamente la mitad de los casos se deben a hipertension esen- cial, y la otra mitad se repartc, por este orden. entre: nefropatfas parenquimatosas (giomerulonefritis, nefropatfas intersticiales. poli4ui,tosis renal, ncfropatfa diabetica), hipertension vasculoltenal y cau- sas endocrinas (teocromocitoma. 22

18 hiperaldosteronismo primario). El hallazgo de retinopatfa hiperten- siva grado III-IV en un paciente joven debe inducir al estudio de una posible causa vasculorrenal. El diagnostico precoz y el mas adecuado tratamiento de la hipertension parecen haber dismi- nuido la incidencia de su fonlla maligna, aunque eso no haya sido coitoborado PI:Jr todos los autores. El diagnostico clfnico de la hipertension arterial maligna se hace por sfntomas: a) Visuales (vision boitosa, disminucion de la agudeza). b) Neurologicos (cefalea, encefalopatfa hipertensiva, ictus). c) Cardiologicos (insuficiencia cardiaca conge,~tiva, cardiopatfa isquemica aguda). d) Renales (deterioro de la funcion con hematuria, proteinuria y cilindruria, y posible fracaso renal agudo). No obstante, ha de tenerse presentc que alrededor dell O0/c de los pacientes con hipertension arterial maligna e,tan asintomaticos en elmomento del diagnostico (Alcazar et al, 1993: Webster et al.1993;lipetal,1994) Urgencia y emergencia hipertensivas Tanto la urgencia como la emergencia hipertensivas son situaciones que se incluyen dentro de la crisis hipertensiva y sus Ifmites con frecuencia no son faciles de precisar (Alcazar et al, 1993; Webster et al, 1993; Lip et al, 1994), La urgencia hipertensiva se define como la objetivacion de cifras alias de presion arterial en un paciente asintomatico o con sfntomas inespecfficos, con afectacion leve o moderada de los or- ganos diana: no significa un rie"go vital inmediato. si bien debe ser tratada eficazmente para con- seguir controlarla dentro de las primeras veinticuatro horas tras el diagnostico. Las siguientes si- tuaciones son urgencias hipertensivas. a) Hipertensi<)n maligna,in sfntomas neurologicos o cardiologicos. b) El hallazgo de una pre,ion diast()lica superior a 130 mmhg en un paciente asintomatico. c) Una presion diastillica "uperior a 120 mmhg en un paciente con sfntomas inespecfficos y sin signos de afectaci()n organica importante. d) Rebote hipertensivo por supresion de flirrnacos hipotensores. e) Hipertension en quemados graves. t) Hipertension pre y postoperatoria. La diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva estriba en que en esta hay un dafio im- portante en los 6rganos diana, con riesgo de lesion irreversible y mal pron6stico vital si no es trata- da energica e inmediatamente. Las siguientes situaciones son emergencias hipertensivas; a) Encefalopatfa hipertensiva. b) Ictus (hemorrligico o isquemico). c) Insuficiencia cardfaca congestiva. d) Cardiopatfa isquemica sintomlitica. e) Aneurisma disecante de aorta. f) Eclampsia. g) Hemorragia importante. h) Traumatismo craneoenceflilico. i) Postoperatorio de cirugfa con suturas vasculares. j) Elevacion de catecolaminas (feocromocitoma, suspension brusca de clonidina, etc.). k) Retinopatfa hipertensiva grave DETERMINACI6N CORRECTA DE LA PRESI6N ARTERIAL Tipos de aparato El aparato de medida mas aconsejable es el esfigmoman6metro de mercurio. Pueden utilizarse tambien esfigmoman6metros aneroides. electr6nicos y digitales. Todos los aparatos deben ser re- visados y calibrados peri6dicamente. El sistema de comprobaci6n se efectua conectando una pieza en y con uno de mercurio (Frohlich et al, 1988; Americ'all Soc'iely (~f H)/Jerlell,\ioll, 1992; Joilll Na- limlal Committee. 1993). 23

19 Los aparatos automliticos disponibles en establecimientos publicos estan desaconsejados para el diagri6stico de HTA, y, como todos los aparatos, deben estar validados y su uso esta condiciona- do a la satisfacci6n de las condiciones establecidas para la medicion correcta de la presion arterial Tipos de brazal De las dos dimensiones que configuran la camara hinchable del manguito. la longitud es mas importante que la anchura. La longitud de la camara deberfa rodear, o casi hacerlo, el brazo. Generalmente se dispone de camaras de las siguientes dimensiones: 12 x 23 cm para utilizarlas en brazos normales; en sujetos obesos, de 15 x 31 cm 6 15 x 39 cm, y, en situaciones extremas, o para determinar la tension en las piernas, de 18 x 36 a 50 cm. Si s61o se dispusiera de una camara pequeiia, el centro deberfa poner- se sobre la arteria. La anchura debe ser del 40% al 50% de la circunferencia del brazo. La circunferencia ideal del brazo para aplicar un deterrninado manguito se obtiene multiplicando la anchura del manguito por 2'5. Conviene disponer de tres tipos de manguitos, de 12, 15 y 18 cm. La tabla 6 contiene los fac- tores de correccion que pueden ser utilizados para cada uno de estos manguitos segun la circunfc Tabla 6. Factor de correccion segtin el tamaiio de manguito utilizado y la circunferencia del brazo Anchura del manguito (cm) Circunferencia ideal (cm) 30 37'5 45 Limites (cm) mas de 41 FCde FCde FCde FCde FCde FCde Circunferencia del brazo (cm) PAS PAD PAS PAD PAS PAD I I O O I -I I -I FC dc PAS. factor de corrcccion a sumar restar a la mcdida de presion anerial sistolica que se obtenga (en mmhg) FC de PAD factor de eorrcccion a sumar o rcstar a la mcdida de presion anerial diastrnica que se obtenga (en mmhg). rencia del brazo. Un manguito pequeiio sobreestima las cifr.ls de presion y un manguito demasiado grande las infravalora, pero el desequilibrio mayor se obtiene al utilizar manguitos pequeiios en bra- zos grandes, circunstancia por demois frecuente en la clinica. En caso dc duda es preferible utilizar un manguito tan grande como sea posible. En los niiios conviene utilizar los mas anchos y largos que se puedan. Asi, para circunferen- cias de brazos de 5 a 7'5 cm se acol1seja una camara de 3 cm de ancho, para circunferencias de 7'5 a 13 cm de unos 5 cm y para las de 13 a 20 cm de unos 8 cm. 24

20 El sistema de inflado debera scr capaz de provocar una presi611 superior al menos en 30 mmhg por encima de la PAS (Maxwell ct al. 1982: Frohlich et al. 1988; A,lleri('un S(}ciet.\" (!( H.\"pertensi(m. 1992; Joint Nati(mu/ Committee ) Condiciones para medir la presion arterial Para una correcta valoracion de la presion arterial se requieren las siguientes condiciones (tabla 7) (Frohlich et al. 1988: American Societ:"'. (!( Hyperten.~iol!. 1992; Joil!t National Committee. 1993): a) Se debe medir la presion arterial por 10 menos en tres ocasiones repartidas durante un pe- riodo de tiempo de dos semanas a tres meses. En cada visita se tomaroi la presion como mf- nimo dos veces, separadas mas de un minuto. b) Postura: el sujelo debe eslar sentado c6modamente 0 acostado al menos cinco minutos. poniendo el brazo don de se vaya a medir la presion a la altura del coraz6n. La posicion de sentado es adecuada para mediciones rutinarias. Para descartar hipotensi6n postural de be medirse la presi6n al minuto ya los cinco minutos tras ponerse de pie. En embara- zadas a partir de la 20.. semana se recomienda medirla en decubito lateral izquierdo y sentada. c) Condiciones que debe guardar el sujeto: se requiere que no haya comido recientemente. fumado, bebido cafe o haya hecho ejercicio una hora antes. Que no haya consumido agen- tes simpaticomimeticos, incluyendo midriaticos. Que no tenga la vejiga urinaria Ilena. Que recuerde el tiempo transcurrido desde que ingiri6 la ultima dosis del farmaco antihiperten- sivo que consumiera. d) Condiciones ambientales: la temperatura ambiente debe rondar los 20 C. No de be ha- ber ruido ni circunstancias adversas que desencadenen en el individuo situaciones de alarma. e) Tecnica: si existe una diferencia superior a 5 mmhg entre las dos medidas de la presi6n de una visita, conviene seguir midiendola. Se considerara como presi6n anerial de la visita la media de las dos ultimas mediciones. Debe medirse la presi6n arterial en ambos brazos. y si se encuentra una diferencia de presi6n superior a 10 mmhg se deben valorar las posibles causas y considerar como presi6n del individuo la medida mas alia. Si existe una arritmia se recomienda medir la presion cinco veces y promediar. f) Realizacion de la medida: la PAS se calcula por palpaci6n y se debe inflar el manguito mmhg por encima. Se debe desinflar a un ritmo de 3 mmhg por segundo o por la- lido cardfaco. La fase I de los ruidos de Korotkoff es la PAS y la fase V la PAD. Si por cual- quier motivo se considerara como presi6n diast61ica la fase IV, debe indicarse. Tabla 7, Puntos de interes para la medicion de la presion arterial OBSERVADOR * Entrenado. EQUIPO * Tamaiio adecuado de manguito segun el brazo. * Tipo de esfigmoman6metro. * Equipo comprobado frente a esfigmoman6metro de Hg. PACIENTE * Postura y duracion del descanso antes de la medici6n. * Brazo empleado. * Tiempo del dfa relacionado con la comida o con la medicaci6n. * Anotar circunstancias especiales (Ej.: arritmia, etc.). TEcNICA * Brazo a nivel cardfaco y apoyado. * Manguito inflado por encima de la PAS, desinflado 3 mmhg por segundo o latido. * Fase I de Korotkoff para la PAS y Fase V para la PAD. Si se utiliza la Fase IV, indicar la raz6n. * AI menos dos medidas por visita separadas mas de un minuto. Si se obtiene una diferencia mayor de 5 mmhg medir hasta que se estabilice. Considerar como tension arterial de la visita la media de las dos ultimas. 25