Antídotos: Cuales, cuando y cuanto?

Transcripción

1 Antídotos: Cuales, cuando y cuanto? Dr. Juan Carlos Ríos B. Teléfono: Fax: cituc@med.puc.cl 1

2 Historia Se cuenta que el emperador chino Shen Nung (2000 AC) habría experimentado con venenos y antídotos. Una de las primeras referencias al posible uso de antídotos farmacológicos puede encontrarse en la Odisea de Homero (900 AC), en la cual se le sugiere al protagonista Ulises protegerse del veneno de Circe tomando una hierba llamada moly. 2

3 Historia Se ha sugerido que moly podría referise a Galanthus nivalis (campanilla de invierno), la cual contiene galantamina, un inhibidor de la colinesterasa activo por vía oral, la cual puede haber sido usada como un antídoto contra la plantas que contienen agentes anticolinérgicos como el chamico (Datura stramonium). 3

4 Historia: Antidoto universal Mitridates VI: 36 sustancias Con la ayuda de un sirviente se suicida con una espada 4

5 Definición: Antídoto se define como: Sustancia capaz de contrarrestar o reducir el efecto de una sustancia potencialmente tóxica mediante una acción química relativamente específica. Esta acción molecular es antídoto-tóxico, mientras que el antagonista actúa por vía farmacológica o mediante mecanismo fisiológico (repetto, 1994). 5

6 Antidoto: Sustancia terapéutica usada para contrarrestar la acción tóxica de un xenobiotico (Pronczuk de Garbino, 1997; WHO). 6

7 Definición: ANTIDOTO ANTAGONISTA DROGAS USADAS EN TOXICOLOGIA 7

8 Antídotos. Consideraciones Generales Se dispone de antídotos específicos para muy pocos tóxicos No se deben usar indiscriminadamente

9 Antídotos. Consideraciones Generales Su uso depende de: Evaluación clínica del paciente Exámenes de laboratorio adecuados Cinética del tóxico

10 Antídotos. Obstáculos en el estudio de su eficacia. Variabilidad de las dosis empleadas Posible toxicidad intrínseca Problemas éticos en el empleo de controles Dificultad en el número de casos para los ensayos clínicos Mezclas de sustancias en las intoxicaciones agudas

11 Disponibilidad de los antídotos Puede verse afectada por: Aspectos científicos, técnicos y económicos Requerimientos regulatorios y administrativos Consideraciones de ubicación y de tiempo de utilización

12 Banco de Antídotos. Elementos a tener en cuenta para la ubicación. Urgencia en la utilización Estructura geográfica del país y área a cubrir Densidad de población Incidencia de intoxicaciones

13 Banco de Antídotos. Elementos a tener en cuenta para la ubicación y composición. Actividades socioeconómicas Sistemas de comunicación Distancia entre centros de salud Costo de antídotos y fechas de vencimiento

14 Cientifico, MBE Intuición, experiencia, Conocimiento adquirido

15 Científico, MBE Intuición, experiencia, Conocimiento adquirido

16 Banco de Antídotos Cardiff Hospital 16

17 Sustancia tóxica Limitar la absorción: -Carbón activado Circulación sistémica Tejidos Metabolismo Promover la distribución desde los tejidos: -Bicarbonato sódico (salicilatos) -Gluconato de calcio (fluoruros) Inhibir la activación metabólica: -Etanol o fomepizole (metanol, etilenglicol) Eliminación Secuestrar a la sustancia tóxica: -Quelación (metales, cianuro) -Inmunoterapia (veneno de serpiente, digoxina) Receptores Toxicidad Desplazar al tóxico/reactivar el receptor/evitar la toxicidad: -Naloxona (opioides), flumazenilo (benzodiazepinas) -Pralidoxima o obidoxima (organofosforados) -Oxígeno (CO, cianuro, sulfuro de hidrógeno) Favorecer la detoxificación: -NAC/metionina (paracetamol) -Tiosulfato (cianuro) Tratamiento sintomático específico: -Azul de metileno (metahemoglobinemia) -Glucagón (β-bloqueadores)

18 CLASIFICACION 1. Agente usados en el tratamiento de intoxicaciones por metales y compuestos organometálicos. 2. Inmunoterapia. 3. Antidotos metabolicos. 4. Antidotos farmacologicos. 5. Antidotos para el monoxido de carbono, cianuro y sulfuro de hidrogeno. 6. Antidotos para agentes de guerra. 7. Antidotos para la intoxicacion por Paraquat. 18

19 1.- Agente usados en el tratamiento de intoxicaciones por metales y compuestos organometálicos: EDTA sódico calcico Dimercaprol Acido 2,3 Dimercaptosuccinico D penicilamina Deferoxamina Dietilenetriaminopentaacetato trisodico calcico (DTPA) (Co,Fe) Dimercaptopropano sulfonato sodico (DMPS) (As, Pb, Hg) Defeniprone Dexrazoxano 19

20 Edetato disódico cálcico (Edta-Ca) Indicación: cobre. Es un agente quelante utilizado en el tratamiento de la intoxicación aguda y crónica por plomo; manganeso, plutonio, zinc, cobalto, Presentación: Versenato Cálcico Disódico, Lab. 3M, Ampolla 5 ml, 200 mg/ml. Dosis: La dosis tanto para adultos como para niños es de 1 g/m² IV administrado en un período de 8-12 horas por 5 días. El tratamiento se interrumpe por 2-4 días y luego se continúa por 5 días más. Estas dosis son para pacientes con niveles mayores a 20 ug/dl, pero menores de 70 ug/dl. 20

21 Edetato disódico cálcico (Edta-Ca) Dosis: Cuando los niveles plasmáticos de plomo exceden los 70 ug/dl se recomienda combinar el tratamiento con Dimercaprol. La dosis máxima recomendada es de 75 mg/kg/día. Cantidad: 2 frascos 21

22 Dimercaprol (no disponible en Chile) Indicación: EDTA en niños. El Dimercaprol es un agente quelante para tratar la intoxicación por arsénico. En conjunto con para tratar la encefalopatía por plomo Presentación: Ampollas 2 y 3 ml, 100 mg/ml. Dosis: horas Las dosis son las mismas para niños y adultos. Arsénico Casos severos: 3 mg/kg IM profundo cada 4 horas por 2 días, cada 6 horas el tercer día y cada 12 por 10 días. 22

23 Dimercaprol (no disponible en Chile) Dosis: con EDTA. Mercurio: 5 mg/kg seguido de 2.5 mg/kg 1-2 veces al día por 10 días. Plomo Pacientes con encefalopatía: 4 mg/kg cada 4 horas por 2-7 días. Después de la primera dosis se recomienda combinar el tratamiento Cantidad: 15 ampollas 23

24 Succimer (no disponible en Chile) Indicación: mercurio. Tratamiento de la intoxicación por plomo en niños. También en la intoxicación por arsénico y Presentación: C h e m e t, L a b o r a t o r i o S a n o f i W i n t h r o p Pharmaceuticals (USA), comprimidos 100 mg. Succicapital, Laboratoires Serb (Francia), comprimidos 100 mg. Dosis: Pediátrica: Para niños con niveles de plomo sobre los 20 µg/dl la dosis inicial de Succimer es de 10 mg/kg ó 350 mg/m² cada 8 horas por 5 días, después la dosis se administra cada 12 horas por 14 días más (total 19 días). El tratamiento puede repetirse. Cantidad: 150 comprimidos 24

25 Deferroxamina Indicación: Utilizado en la intoxicación aguda por Fierro (> 350 µg/dl). Presentación: Desferal Laboratorio Novartis, frasco-ampolla 7,5 ml con 500 mg polvo liofilizado. Dosis: Adulto: Se administra 1 g. IM ó IV lento (15 mg/kg/hora), seguido de 500 mg / 4 h por 2 dosis. Dosis máxima 6 g./ 24 h. Pediátrica: 50 mg/kg/dosis / 6 h. 15/mg/kg/hora en infusión continua. Cantidad: 10 frascos 25

26 2.- Inmunoterapia Antivenenos Arañas Serpientes Escorpiones Anticuerpos Digitalicos Otros (Paraquat, colchicina, Fenciclidina y desipramina) 26

27 Antiveneno Lactrodectus Mactans Indicación: Síntomas de envenenamiento por de Lactrodectus mactans (Araña del trigo). Presentación: Vial 2,5 ml./6000 UI de antiveneno, Laboratorio Merck. Dosis: ser Cantidad: Se puede administrar por vía IM o EV lenta. La dosis tanto para adultos como niños de de 1 vial, aunque en algunos pacientes puede necesario una segunda dosis. 1 ampolla. 27

28 Antiveneno Loxosceles laeta Indicación: Mordedura de Loxosceles laeta (Araña de rincón) Presentación: Suero Antiloxoscélico monovalente fco-amp. 5 ml que neutraliza al menos 80 glándulas de Loxosceles. Dosis: Cantidad: Se administra por vía EV tanto para adultos como niños 1-2 fco-amp. 2 ampollas (Peruano), 15 ampollas (Brasileño) 28

29 Fragmentos de Anticuerpos para Digital. Indicación: Son anticuerpos específicos para el tratamiento de la intoxicación por digital. Presentación: D i g i b i n d L a b o r a t o r i o G l a x o We l l c o m e y GlaxoSmithKline, vial 38 mg. 29

30 Fragmentos de Anticuerpos para Digital. Dosis: Cada vial de Fragmentos de Anticuerpos para Digital puede unir entre mg de digital. Cantidad ingerida desconocida y no se cuenta con Niveles plasmáticos: vial IV Cantidad ingerida conocida Nº de vial = dosis digoxina (mg) Toxicidad crónica con Niveles plasmáticos disponibles Nº vial = Nivel plasmático (ng/ml) peso paciente (kg) 100 Cantidad: 15 vial. 30

31 Na + /K + ATPasa Dig Na + /K + ATPasa Dig DigFab DigFab Na + /K + ATPasa Na + /K + ATPasa Na + /K + ATPasa Dig DigFab DigFab Na + /K + ATPasa Na + /K + ATPasa Dig Na + /K + ATPasa 31

32 3.- Antídotos metabólicos Acido acético (Medusas) Inhibidores de la alcohol dehidrogenasa Sales de calcio (HF) Leucovorina (Metotrexato) Sales de magnesio Vitamina K 1 Piridoxina (B 6 ) (Isoniacida) Donante de sulfidrilos Azul de Metileno 32

33 Etanol Indicación: Intoxicación por metanol y etilenglicol. Presentación: Ampolla 100% Dosis: minutos. Dosis intravenosa (10 % v/v): Dosis de carga 8 10 ml/kg de una solución al 10 % v/v en suero glucosado, administrar en un periodo de 30 Dosis de mantención Bebedor crónico No bebedor Desconocido 2 ml/kg/hr 0,8 ml/kg/hr 1,4 ml/kg/hr 33

34 Etanol Dosis: Dosis oral (40 % v/v) Dosis de carga (aportar en 30 minutos) 2 ml/kg de una solución al 40 % v/v en jugo de frutas Dosis de mantención Bebedor crónico 0,4 ml/kg/hr No bebedor 0,2 ml/kg/hr Desconocido 0,3 ml/kg/hr Cantidad: 180 ml de alcohol absoluto. 34

35 Fomepizol (no disponible en Chile) Indicación: Es un inhibidor de la alcohol-deshidrogenasa utilizado en la intoxicación por etilenglicol y metanol. Presentación: Antizol, Orphan Medical (USA), vial 1.5 ml, 1 gr/ml. Dosis: Adulto IV: Ante la sospecha o confirmación de intoxicación por etilenglicol o metanol se debe administrar una dosis de carga de 15 mg/kg, seguido por dosis de 10 mg/kg cada 12 horas por 4 dosis, luego 15 mg/kg cada 12 horas hasta que las concentraciones plasmáticas de etilenglicol o metanol ean inferiores a 20 mg/dl. La infusión de cada bolo debe ser lenta, mínimo 30 minutos. 35

36 Fomepizol (no disponible en Chile) Dosis: Pediátrica IV: La seguridad y eficacia del Fomepizol en pacientes pediátricos no se ha establecido. Se han utilizado las mismas dosis que adultos. El Fomepizol es dializable por lo que las dosis se deben administrar cada 4 horas durante la hemodiálisis. Cantidad: 4 vial 36

37 METANOL FORMALDEHíDO ÁC. FÓRMICO Alcohol Aldehído deshidrogenasa deshidrogenasa ETANOL o FOMEPIZOL ETILENGLICOL Alcohol deshidrogenasa ÁC. GLICÓLICO Alcohol deshidrogenasa ÁC. OXÁLICO 37

38 N-Acetilcisteína (NAC) Indicación: Paracetamol. Eliminar radicales libres (tetracloruro de carbono, cobalto, cloroformo y paraquat). Dosis: Oral, Dosis de carga es de 140 mg/kg, Seguido de 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis más. Presentación: Mucolítico Laboratorio Sanitas, frasco 15 ml. Al 10% Cantidad: Adulto 70 Kg. Necesita 72 frascos. 38

39 PCT sulfato NAC PCT CYP450 PCT glucurónido glutatión NAPQI Conjugados de PCT NAC Toxicidad por unión a proteínas 39

40 4.- Antídotos farmacológicos Antagonista Alfabetadrenergicos Atropina Benztropina y difenhidramina Calcitonina Agonistas de los canales de Calcio Inhibidores de la colinoesterasa Reactivadores de la colinoesterasa Daptroleno Dapzona Diazepam Flumanezil Glucagon Antagonistas opioides Silibinina Nitroprusiato sódico Protamina 40

41 Atropina Indicación: Antagonista utilizado en la intoxicación por pesticidas organofosforados (OF) y carbamatos; Presentación: Atropina ampolla 1 ml, 1 mg/ml. Dosis: Intoxicación por OF y/o carbamatos: Adulto 1-5 mg IV, repetir cada minutos hasta obtener respuesta (rash facial, taquicardia, midriasis). Niños 0.05 mg/kg IV, repetir hasta atropinizar. Se ha usado hasta 1 g en 24 horas. Cantidad: 75 ampollas 41

42 Difenhidramina Indicación: Distonías asociadas a tratamiento o sobredosis con neurolépticos, fenotiazinas, tioxantinas y metoclopramida. Presentación: Pasifen Lab. Andrómaco, comp. 25 mg. Somol Lab. Maver, comp. 25 mg. Dosis: al día. Adultos: Oral, mg 3-4 veces al día. Pediátrica: Oral: mg 3-4 veces al día ó 5 mg/kg/día cada 6 horas. No exceder los 300 mg Cantidad: 1 caja. 42

43 Flumazenil Indicación: Antagonista benzodiazepínico, Antagoniza el efecto sedante del zolpidem y la zopiclona. Presentación: Lanexat, Laboratorio Roche, ampollas 0.5 mg/5 ml. Dosis: Intoxicación por benzodiazepinas: Adultos y niños: 0.2 mg IV lento (30 segundos), si no se obtiene respuesta después de 30 segundos se administra una dosis de 0.3 mg IV lento (30 segundos). Mas de 5 mg el diagnóstico de intoxicación por benzodiazepinas debiera ser cuestionado. Cantidad: 6 ampollas. 43

44 Naloxona Indicación: La Naloxona es un antagonista opiáceo puro. Presentación: Narcan, Laboratorio Recalcine, ampolla 0.4 mg. Dosis: Para inicial Adulto, Bolo: La dosis inicial es de mg IV, Dosis pediátrica: 0.1 mg/kg, hasta 5 años o 20 kg. niños mayores de 5 años ó 20 kg la dosis mínima es de 2 mg. Cantidad: 4 ampollas 44

45 5.- Reactivadores de la colinesterasa Pralidoxima (Ioduro, Metanosulfonato, metilsulfato y Cloruro). Obidoxima. Trimedoxime. Metoxime. Asoxime(HI-6). BI-6. HS-6. HS-7. HS-3. HLö-7. HS-14. HGG-12. HGG

46 Obidoxima Indicación: Es un reactivador de la colinesterasa utilizado en la intoxicación por organofosforados. Presentación: Toxogonin, Laboratorio Merck, ampolla 1 ml/250 mg. Dosis: Adultos: 250 mg IV ó IM, se puede repetir una o dos veces con intervalos de 2 horas según respuesta con un máximo de dosis de 750 mg/día. Pediátrica: 4-8 mg/kg no excediendo los 250 mg. Cantidad: 4 ampollas 46

47 47

48 6.-Antidotos para el monoxido de carbono, cianuro y sulfuro de hidrogeno. Oxigeno Nitritos Dimetilaminofenol Edetato de Dicobalto. Hidroxicobalamina 48

49 Nitritos 1.- NaNO 2 + HbFe +2 Met Hb Fe +3 (Nitrito de Sodio) (Hemoglobina) (Metahemoglobina) 2.- Met Hb Fe +3 + CN - (CN) Met Hb Fe +3 (Metahemoglobina) (Cianuro) (Cianometahemoglobina) 3.- (CN) Met Hb Fe +3 Lento CN - + Met Hb Fe +3 (Cianometahemoglobina) (Cianuro) (Metahemoglobina) 4.- CN - + Na 2 S 2 O 3 SCN - + Na 2 SO 3 (Cianuro) (Tiosulfato) (tiocianato) (sulfito) 49

50 Antidotos para agentes de guerra. Agentes de guerra Cianuro de hidrógeno. Agentes nerviosos organofosforados. Vesicantes 50

51 Antídotos para la intoxicación por Paraquat. N-Acetilcisteina Ambroxol Acido ascórbico Clofibrato Colchicina Corticoides Deferroxamina Inmunosupresores Niacina Oxido nítrico Anticuerpos específicos Paraquat Riboflavina Selenio Vitamina E Inhibidores xantina oxidasa Sales de Zinc 51

52 Botiquín antidótico del Hospital Ac. Dimercaptosuccínico Acido ascórbico Acido fólico Adrenalina Anticuerpos antidigital Atropina Azul de metileno Carbón activado Desferoxamina Diazepam Difenhidramina Dimercaprol (BAL) Edta cálcico disódico Etanol Fitomenadiona Flumazenil Glucagón Gluconato cálcico Glucosa Hidroxicobalamina Leucovorina N-Acetilcisteína Naloxona Obidoxima Oxígeno Penicilamina Penicilina Piridoxina Protamina Sulfato magnésico Tierra de Fuller. Nitrito de sodio. Tiosulfato de sodio 52

53 53

54 MUCHAS GRACIAS 54