Historia Clínica HC Adolescente SISTEMA INFORMÁTICO DEL ADOLESCENTE. SIA ESPACIO ADOLESCENTE APEX-RAP

Transcripción

1 Historia Clínica HC Adolescente SISTEMA INFORMÁTICO DEL ADOLESCENTE. SIA ESPACIO ADOLESCENTE APEX-RAP

2 Contenido Temático Historia Clínica. Generalidades Legislación Uruguaya SIA HCSIA

3 Definición de HC Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ello con objeto de obtener la máxima integración posible en la documentación clínica de cada paciente. Ley 41/ 2002 España. Ley básica reguladora de la autonomía de paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

4 Es el conjunto de Documentación Clínica originada por el Usuario durante su asistencia hospitalaria y durante su contacto con todo el Equipo de Salud, debe de estar debidamente identificada, ordenada y que por si sola debe justificar un diagnostico, un tratamiento, un pronostico y un resultado final.

5 Objetivos:

6 Decreto Art. 27. Todo paciente tiene derecho a que se lleve una historia clínica completa, donde figure la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte Art Los servicios de salud tienen el derecho y del deber de llevar la historia clínica de cada uno de sus pacientes, en forma escrita o electrónica.

7 Art. 29. El correcto llenado de la historia clínica forma parte de la atención a la salud, siendo de responsabilidad del trabajador de la salud actuante la realización del registro correspondiente de manera completa, ordenada, veraz e inteligible.

8 La historia clínica será reservada y sólo podrán acceder a la misma: a) Los responsables de la atención a la salud del paciente y el personal administrativo vinculado a dicha atención. b) El paciente o las personas que sean por él autorizadas. c) El representante legal del paciente declarado judicialmente incapaz. d) En los casos de incapacidad o de manifiesta imposibilidad del paciente, su cónyuge, concubino o el pariente más próximo. e) El Ministerio de Salud Pública incluyendo la Junta Nacional de Salud cuando lo consideren pertinente

9 Art. 31. Los adolescentes tienen derecho a que se guarde confidencialidad también respecto de sus familiares, incluyendo a sus padres, tutores u otros responsables, de los datos relativos a su salud que contenga su historia clínica, salvo que a juicio del profesional de la salud actuante o de la Dirección Técnica del servicio de salud exista riesgo grave para la salud del usuario o paciente o de terceros.

10 Art. 32. Cuando se trate de personas fallecidas, el ejercicio del derecho de acceso, corresponderá a cualquiera de sus sucesores universales debidamente acreditados. Cuando en la historia clínica existan datos de terceros, no podrá ser revelada esta información, a menos que se cuente con el consentimiento de los terceros o que medie orden judicial o requerimiento del Ministerio de Salud Pública.

11 Propiedad de la HC

12 Art. 33. El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y a obtener una copia de la misma a sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma gratuita.

13 Cómo debe ser elaborada? Debe ser COMPLETA Debe esta PROLIJA Debe ser LGIBLE Debe estar ORDENADA Bien REDACTADA REGISTROS CLARO S Y PRECISOS

14 Que no debe contener? Alteraciones Abreviaciones y siglas no convencionales. Inconsistencias internas Disputas ni juicio de valor moral. No deben figurar juicios morales sobre el paciente, familiares u otros integrantes del equipo de salud. No debe de contener registros que no sean en tinta de color negro o azul.

15 En algún momento. El paciente tiene historias de suicidio El paciente rechazo la autopsia La paciente esta deprimida desde que me visita Resbaló en el hielo y sus piernas fueron en direcciones opuestas a principio de diciembre Al segundo día la rodilla estaba mucho mejor, al tercer día había desaparecido completamente

16 El paciente se ha dejado los glóbulos blanco en el otro hospital El bebé salió, se corto el cordón umbilical y se le entrego a la pediatra, que respiró y lloró de inmediato La paciente experimenta dolor en el pecho, si se tumba del lado izquierdo, durante un año Taller Documentos Médicos Legales. Ac Prof. Guido Berro Rovira y docentes colaboradores. 2012

17 Sistema Informático del Adolescente-SIA OPS- CLAP Tiene como objetivo principal mejorar la calidad de atención de los A. en los servicios de salud, a partir de un abordaje integral, promoviendo prácticas que contribuyen a brindar calidad de atención. Favorece: 1.el conocimiento epidemiológico 2. evaluación y desarrollo de programas 3. evaluación de la calidad del servicio y atención

18 Constituido: HCA Programa Informático Formularios de Evolución Historia Odontológica Historia de Nutrición Historia de Psicología E.A.

19 HCA Facilita el registro y la evaluación integral del Adolescente, contemplando la percepción de vida que tenga de el mismo. Permite además el registro de la percepción del equipo interdisciplinario de salud en sectores destinados específicamente.

20 Características fundamentales Se sugiere iniciar la Historia en servicios de Consulta Externa Requiere de 30 a 45 min Facilita la participación del A. Instrumento Confidencial No es un cuestionario Autoadminstrado

21 Continuación Formulario de tipo Semidirigido Con cruces X Con números Sistemas de advertencias. Casilleros en color amarillo

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23 Consulta Principal Identificación Motivo de Consulta Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Familia. Diagrama Familiar Vivienda Educación Trabajo Vida Social Hábitos / Consumos Gineco- Urológico Sexualidad Situación Psico-Emocional Examen Físico

24 Impresión diagnostica Integral Indicaciones e Interconsulta Fecha de la próxima consulta Responsable

25 Consulta Principal Identificación Motivo de Consulta Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Familia. Diagrama Familiar Vivienda Educación Trabajo Vida Social Hábitos / Consumos Gineco- Urológico Sexualidad Situación Psico-Emocional Examen Físico

26 Formulario de Evolución Contiene 5 sectores. Proporciona un resumen de la información referente al crecimiento y desarrollo del A, actualizando los datos sobre condiciones físicas y psicosociales que permite evaluar cambios relevantes con respecto a consultas anteriores. Proporciona un registro de la frecuencia de contacto del A con el equipo de salud.

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28 Situación Una señora se presenta en el centro de salud en el cual consulta regularmente su hija Mercedes de 16 años de edad y solicita que se le entregue la historia clínica de esta.

29 Resolución Corresponde en este caso que la institución médica niegue el acceso de la madre, padre o responsable a la historia clínica de su hija. Ninguna institución médica deberá entregar la historia clínica de un adolescente a ninguna persona sin el previo y expreso consentimiento de este, único titular del referido historial clínico, salvo que medie orden judicial expresa. Así lo dispone la ley en su artículo 18 literal D, en protección del derecho a la privacidad de todas las personas.

30 PRACTICA QUE SE DEBE ERRADICAR Entrega de la historia clínica a los padres de adolescentes sin el consentimiento de estos.

31 CONCLUSIONES y REFLEXIÓN FINAL Sin historias clínicas, no existirían datos para evaluar la atención sanitaria brindada a los usuarios en una institución asistencial. Así como también, no existirían datos de consumos ni costos por pacientes. Las historias clínicas, son desde todo punto de vista, obligatorias y tendrán que ser tan exactas como sea posible. Deben estar conservadas y custodiadas de una manera segura. Al ser solicitadas, deberán ser accesibles y localizables rápidamente.

32 Bibliografía 1. Sistema Informático del Adolescente. Historia Clínica SIA y formulario complementarios. Instrucciones de llenado y definición de términos.ops Publicación científica CLAP/SMR N Carnicero, J. & Fernández, A. (2012). Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud. Disponible en: 3. Historia Clínica. Herramienta fundamental para las auditorías medicas. Lic. Saadia Zawadzki. FEMI Disponible en:

33 GRACIAS!