Manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn

Transcripción

1 Manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico de la enfermedad Ana Pérez-Morala Díaz, Teresa Aldámiz-Echevarría Lois y Carlos Recarte García-Andrade Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Puntos clave Las manifestaciones clínicas son más extensas en la enfermedad que en la colitis ulcerosa, debido a que la lesión tracto digestivo es transmural y suele tener una mayor extensión. Los pacientes con enfermedad pueden presentar otras afecciones sistémicas, entre las que destacan las osteoarticulares, las cutáneas y las oculares. Las principales complicaciones digestivas de la enfermedad son la estenosis, las fístulas y los abscesos, tan frecuentes que pueden considerarse partes integrantes del cuadro. La colonoscopia que llegue al íleon terminal es el mejor método para diagnosticar enfermedad ileocólica. La biopsia es fundamentalmente de confirmación, y en ella se pueden observar granulomas, que no son específicos de esta enfermedad. El tratamiento consiste en corticoides, mesalazina e inmunosupresores. Descripción del problema La enfermedad es una inflamación crónica del aparato digestivo de etiología desconocida, caracterizada por la afectación de todas las capas de la pared intestinal que penetra la serosa. Puede aparecer en cualquier segmento desde la boca hasta el ano, y la afectación es discontinua, con segmentos de intestino respetado. Esta enfermedad, junto con la colitis ulcerosa, forma una entidad llamada enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (las principales diferencias entre ambas se reflejan en la tabla I). La mayoría de los pacientes tienen afectación del íleon terminal, aunque puede dar ileocolitis o afectar sólo al colon. Es frecuente la afectación del recto. Un pequeño porcentaje involucra a la boca, el estómago, el duodeno y el esófago. La clínica más frecuente es: fatiga, diarrea prolongada, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. El diagnóstico definitivo se establece fundamentalmente por endoscopia, y el tratamiento consiste en corticoides, mesalazina e inmunosupresores. La incidencia de la enfermedad ha crecido progresivamente desde su descripción inicial, y es más frecuente en países desarrollados (Norteamérica y norte de Europa). Es menos común en negros que en blancos, y en judíos que en no judíos. Aparece con más frecuencia entre los 15 y los 40 años, con un segundo pico entre los 50 y los 80 años. Se ha observado una incidencia familiar, calculándose que del 2 al 5% de las personas con EII tienen uno o más familiares afectados, sin existir especificidad para una determinada forma de EII. Estos agrupamientos epidemiológicos podrían ir a favor de la existencia de influencias genéticas o ambientales en el desarrollo de estas enfermedades. En cuanto a hábitos y dieta, el tabaco disminuye el riesgo de colitis ulcerosa, pero aumenta el de enfermedad. Asimismo, ésta parece asociarse con la dieta rica en azúcares refinados. En un estudio realizado en niños afectados por esta enfermedad se vio que era de 3 a 4 veces menos frecuente en niños alimentados con leche materna. Los anticonceptivos orales están relacionados con el desarrollo de la enfermedad, ya que aumentan 1,7 veces la posibilidad de presentar enfermedad y 2,5 veces la de tener colitis ulcerosa, posiblemente debido a los efectos trombóticos a nivel de la microvasculatura. Otros fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhibidores de la ciclooxigenasa 2, podrían tener un efecto deletéreo. Finalmente, respecto a la in- 38 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

2 Tabla I. Diferencias clínicas entre la enfermedad y la colitis ulcerosa bacteriano, dolor abdominal y pérdida de peso. No son infrecuentes las fístulas enterocólicas. Clínica Colitis ulcerosa Enfermedad Dolor abdominal Raro Frecuente Rectorragias Muy frecuentes Raro Masa abdominal Nunca A veces Fiebre A veces A veces Pérdida de peso Poco Sí Fístulas perianales Raro Frecuentes Úlceras anales Nunca A veces Afección rectal Casi constante Raro Distribución lesiones Continua Parcheada Estenosis Raro Frecuentes Fístulas internas Muy raro Frecuentes Distribución lesiones Continua Parcheada Aspecto endoscópico Úlceras superficiales, Edemas y úlceras aspecto hiperémico, profundas en friable y granular fino sacabocados, superficie en empedrado, seudopólipos alternando con áreas normales Afección transmural Muy rara Frecuente, presencia de granulomas y fístulas Afección ganglionar Nunca Sí fluencia de factores psicosociales no hay datos concluyentes, aunque el estrés podría desempeñar cierto papel en la exacerbación de los síntomas. Manifestaciones clínicas de la enfermedad Las manifestaciones clínicas son más extensas en la enfermedad que en la colitis ulcerosa debido a la lesión transmural del tracto digestivo al que afecta y a su extensión. Los síntomas más frecuentes son fatiga, diarrea prolongada, dolor abdominal, pérdida de peso, fiebre y, en niños, pobre crecimiento ponderal, y no es infrecuente la aparición de abscesos y/o fístulas en ciertas localizaciones. Algunos pacientes con afectación extensa del colon izquierdo pueden presentar rectorragia, tenesmo y urgencia defecatoria. La enfermedad esofágica produce disfagia, odinofagia o pirosis. Es característica la cronicidad de las molestias, su curso recurrente y la fluctuación de su intensidad. Los pacientes pueden presentar estos síntomas varios años previos al diagnóstico, simulando un colon irritable. Los síntomas sistémicos más frecuentes son: astenia, pérdida de peso y fiebre, que puede deberse al proceso inflamatorio por sí mismo o ser el resultado de una perforación con infección. Los síntomas locales se describen a continuación. Manifestaciones digestivas Ileítis y colitis Los síntomas más frecuentes son las diarreas, por excreción excesiva y absorción irregular en la zona del intestino afectado, e incluso hay esteatorrea si la afectación es extensa, o existe resección terapéutica importante o sobrecrecimiento Dolor abdominal La naturaleza transmural de la inflamación produce fibrosis que afecta al intestino delgado, y en ocasiones, obstrucción colónica. Es el síntoma más frecuente. El signo clínico más característico es la palpación en la fosa ilíaca derecha de una masa alargada, consistente y dolorosa que corresponde al íleon terminal engrosado por la inflamación transmural. Megacolon tóxico Es mucho menos frecuente que en la colitis ulcerosa; consiste en la dilatación total o segmentaria no obstructiva del colon de al menos 6 cm, acompañada de toxicidad sistémica. Perforación y fístula Las lesiones pueden dar lugar a tractos que penetran la serosa y producen perforación intestinal. Esta complicación se acompaña generalmente de fiebre, dolor abdominal y masa palpable en la exploración física. La penetración de la pared intestinal a menudo no presenta un abdomen agudo sino un proceso más crónico, dando lugar a las fístulas cuya manifestación clínica dependerá del segmento lesionado (fístulas enterocólicas, enterovesicales, abscesos en el psoas, hidronefrosis, fístulas enterovaginales o enterocutáneas). Enfermedad perianal Puede producir dolor perianal, fisuras anales, abscesos perirrectales y fístulas anorrectales. Otras zonas de inflamación Úlceras y dolor de boca y lengua, odinofagia, disfagia, úlcera péptica, cuadro malabsortivo. Otras afectaciones sistémicas A continuación se detallan otras afectaciones y/o afecciones sistémicas que pueden presentar los pacientes con enfermedad (tabla II). Osteoarticulares Estos pacientes pueden presentar artralgias, artritis aguda con tumefacción y dolores articulares. La artritis periférica, por lo general poliarticular y migratoria, guarda relación con la actividad de la enfermedad. La espondilitis afecta al 10% de los pacientes, se asocia con el antígeno HLA B-27 y no se correlaciona con el curso de la enfermedad. La sacroileítis es menos común, y no se asocia a este antígeno. Cutáneas Entre éstas destaca el eritema nodoso, que es la más frecuente, principalmente en niños, y el pioderma gangrenoso, menos frecuente que en la colitis ulcerosa. Hepáticas Se puede observar una elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, a veces como consecuencia de una colangitis esclerosante primaria (menos frecuente que en la colitis ulcerosa). También hay mayor incidencia de pericolangitis, colangiocarcinoma, hepatitis crónica activa que puede evolucionar a cirrosis y colelitiasis, sobre todo si hay afectación ileal. JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

3 Manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico de la enfermedad A. Pérez-Morala Díaz, T. Aldámiz-Echevarría Lois y C. Recarte García-Andrade Otras afectaciones Entre las lesiones oculares destaca la presentación de uveítis, escleritis y episcleritis. Respecto a alteraciones óseas, es frecuente la osteoporosis secundaria al uso de corticoides, y malabsorción del calcio y de la vitamina D. Pueden presentarte afecciones renales, como la nefrolitiasis, la insuficiencia renal (por amiloidosis secundaria) y uropatía obstructiva por compresión ureteral por plastrones inflamatorios. Finalmente, como alteraciones hematológicas destacan la anemia secundaria a pérdidas crónicas y malabsorción. Complicaciones en la enfermedad La principales complicaciones digestivas de la enfermedad son la estenosis, las fístulas y los abscesos, tan frecuentes que pueden considerarse partes integrantes del cuadro. Existen complicaciones relacionadas con trastornos de la absorción, como diarrea acuosa en relación con la alteración en la reabsorción de agua, electrolitos y ácidos biliares. La existencia de una amplia afectación ileal con la subsiguiente alteración en la absorción de sales biliares se asocia a un aumento de la capacidad litogénica de la bilis que produce cálculos biliares. Además, en los casos de enfermedad ileal con un colon intacto aumenta la absorción cólica de los oxalatos contenidos en la dieta, que produce hiperoxaluria y facilita el desarrollo de cálculos urinarios de oxalato; la deshidratación ocasionada por la diarrea también contribuye a la formación de estos cálculos renales. La esteatorrea por sí misma da lugar a malnutrición grave, osteomalacia con hipocalcemia que puede ocasionar tetania y fracturas, y puede haber otras deficiencias, como la de hormonas sexuales y de vitamina B 12, que causa anemia perniciosa. En cuanto a la malignidad, en esta enfermedad parece más frecuente el desarrollo de cáncer de colon. También existe más riesgo que en la población general de padecer cáncer de intestino delgado, cáncer escamoso de ano, neoplasia duodenal y linfoma. Actividad y patrones evolutivos Se entiende por remisión la desaparición de la actividad inflamatoria y de los síntomas, que no siempre es sinónima de remisión histológica o endoscópica. Sin embargo, el determinante de la remisión es el cuadro clínico. Se entiende por recidiva la reaparición de la actividad inflamatoria tras un período de inactividad. Se denomina corticorrefractariedad a la falta de respuesta tras 7-10 días de esteroides intravenosos. La dependencia de corticoides corresponde a la aparición de 2 brotes en 6 meses o 3 en un año que requieran corticoides sistémicos, o la recidiva después de 2 intentos de retirarlos. Se distinguen 3 patrones evolutivos: a) penetrante, caracterizado por la presencia de masas inflamatorias, abscesos o fístulas; b) estenosante, y c) no penetrante no estenosante. La historia natural de la enfermedad es la de presentar exacerbaciones intermitentes de síntomas seguidas de períodos de remisión. En cuanto a la mortalidad, existe una modesta disminución de la esperanza de vida en estos pacientes. Diagnóstico de la enfermedad Se basa en la sintomatología inicial muy variada, como ya se ha mencionado. Para el diagnóstico diferencial se debe tener Tabla II. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal Relacionadas con la Independientes de la Complicaciones actividad inflamatoria actividad inflamatoria fisiológicas por la patología intestinal Artritis Espondilitis anquilosante Cálculos renales Eritema nodoso Sacroileítis Infecciones urinarias Pioderma gangrenoso Colangitis esclerosante Hidrouréter Aftas Amiloidosis Malabsorción Iritis Nefrolitiasis Cálculos biliares Epiescleritis Osteopenia Amiloidosis secundaria Esteatosis hepática Osteoporosis Anemia hemolítica Hipercoagulabilidad Vasculitis Colelitiasis en cuenta que esta enfermedad afecta a todo el intestino, desde la boca hasta el ano, y es muy frecuente la afectación del recto y de la región perianal, y es típica la formación de abscesos y de fístulas. Se debe distinguir de otras enfermedades cuya clínica puede ser similar: infección por Shigella, por Salmonella, por Campylobacter, por Escherichia coli O157, por amebas, por Clostridium difficile, por citomegalovirus, enfermedades como apendicitis, diverticulitis, colitis isquémica, colitis por AINE, carcinoma, linfoma, etc. El diagnóstico generalmente se establece por endoscopia (tabla III), junto con una historia clínica compatible en la que se observan zonas afectadas y otras sanas. La colonoscopia que llegue al íleon terminal es el mejor método para diagnosticar enfermedad ileocólica. Otra forma de estudio de la enfermedad es la cápsula endoscópica, aunque su utilidad en la enfermedad no está claramente establecida. La biopsia es fundamentalmente de confirmación, y se pueden observar granulomas, que no son específicos de esta enfermedad. Los estudios radiológicos (tabla IV) son útiles para establecer la localización y la extensión de la enfermedad, igual que para visualizar pequeñas perforaciones con tractos fistulosos. Es típico de esta enfermedad el signo de la cuerda. Los valores de proteína C reactiva suelen estar incrementados en la EII, sobre todo en la enfermedad, y suele haber correlación entre dichos valores y la actividad. Hay estudios en que se ha visto que también está relacionada con el riesgo de la cirugía y el beneficio que se podría obtener con el tratamiento. Tratamiento de la enfermedad Pese que la enfermedad es un proceso crónico incurable, la historia natural y su pronóstico pueden verse modificados por las distintas opciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. Los objetivos del tratamiento son tres: a) inducción de la remisión en los pacientes con actividad inflamatoria; b) mantenimiento de la remisión para prevenir la 40 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

4 Tabla III. Lesiones endoscópicas típicas de la enfermedad Presencia frecuente de fístulas Afectación de íleon terminal y colon derecho Afectación segmentaria Mucosa normal entre lesiones ulceradas Úlceras en sacabocado y serpiginosas Presencia de seudopólipos Aspecto de empedrado Tabla IV. Signos radiológicos de la enfermedad Úlceras aftosas Engrosamiento de pliegues Empedrado Pólipos postinflamatorios Úlceras longitudinales aparición de nuevos brotes y sus complicaciones, y c) tratamiento de complicaciones asociadas, como anemia, déficit vitamínicos, osteoporosis, enfermedades extraintestinales, etc. Inducción de la remisión Signo de la cuerda Estenosis Tractos sinuosos Fístulas caso de que esté afectado el colon izquierdo (fig. 1). Si la lesión es del íleon terminal, ileocólica o pancólica, se inicia tratamiento con preparados de 5-ASA orales (mesalazina, 2-3 g/día repartidos en 3 dosis, o sulfasalacina, 3-6 g/día). En pacientes con afectación del intestino delgado puede asociarse metronidazol, ciprofloxacino, claritromicina o tetraciclinas antes del tratamiento esteroideo. Se mantiene esta pauta de 3 a 4 semanas hasta la inducción de la remisión. Si no remite, se tratará como brote moderado. Se consideran afectados de un brote leve los pacientes ambulatorios capaces de tolerar alimentación oral sin síntomas de deshidratación, toxicidad, fiebre elevada, peritonismo o masa abdominal. Tratamiento del brote moderado Se combinan preparados de 5-ASA orales y corticoides, como prednisona a dosis de 0,5 mg/kg en régimen ambulatorio (fig. 2). Si existe afectación del colon izquierdo y/o del recto, debe asociarse 5-ASA tópicos. En localizaciones ileal e ileocecal se puede asociar budesonida, 9 mg/día, y deben pautarse corticoides sistémicos si no hay mejoría en 2 semanas. En la enfermedad fistulosa perianal el tratamiento de elección es el metronidazol a dosis de mg/kg/día durante 8 semanas. También se puede asociar ciprofloxacino a dosis de 500 mg/día. Esta forma de enfermedad a veces se beneficia de anti-factor de necrosis tumoral (TNF) en la inducción a la remisión, e inmunosupresores en el mantenimiento. Si en 2 semanas no disminuye la gravedad del brote, el paciente debe ser ingresado. Tratamiento del brote grave Es obligado el ingreso hospitalario. Debe iniciarse un tratamiento con corticoides sistémicos, como prednisona a dosis Tratamiento del brote leve Se recomienda tratamiento tópico con preparados de 5-ASA (mesalazina) en forma de supositorios (500 mg cada 8 h) o enemas en Figura 2. Tratamiento del brote moderado inflamatorio de la enfermedad Figura 1. Tratamiento del brote leve inflamatorio de la enfermedad Brote leve Brote moderado Budesonida (localización ileal o ileocecal Corticoides clásicos (otras localizaciones) Aminosalicitatos Budesonida Remisión 4 semanas Ingreso hospitalario Esteroides i.v. 14 días Retirada de esteroides Remisión No recidiva Recidiva precoz Tratar como brote moderado Aminosalicitatos (3 g) Tratamiento como brote grave refractario Aminosalicilatos Criterios de corticodependencia JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

5 Manifestaciones clínicas y abordaje terapéutico de la enfermedad A. Pérez-Morala Díaz, T. Aldámiz-Echevarría Lois y C. Recarte García-Andrade de 1 mg/kg. Se mantiene la dieta oral, salvo si hay sospecha de obstrucción o de perforación, en cuyo caso se iniciaría nutrición parenteral. Suele indicarse antibioterapia empírica con actividad sobre bacterias entéricas (cefalosporinas o quinolonas con metronidazol o clindamicina). Tras la mejoría se disminuyen los esteroides 10 mg/día cada 7-10 días hasta los 20 mg/día para disminuir posteriormente 2,5-5 mg/día cada semana y enlazar con la pauta de tratamiento moderado. Hay que tener en cuenta que el tratamiento con corticoides, inmunosupresores y antibióticos puede encubrir la presencia de complicaciones graves como abscesos, obstrucción intestinal, megacolon tóxico y perforación intestinal. Tratamiento del brote grave corticorrefractario Puede pautarse infliximab o ciclosporina, con monitorización diaria de los valores séricos. Si persiste el brote, debe plantearse la cirugía. Hay que tener en cuenta siempre el tratamiento sintomático con antidiarreicos (loperamida), colestiramina en caso de diarrea acuosa por malabsorción de sales biliares y el tratamiento precoz de la osteoporosis. En otras localizaciones de la enfermedad, como en la cavidad oral, la talidomida puede ser útil en caso de aftas orales resistentes. En el Crohn gástrico y de intestino proximal puede añadirse omeprazol. Los antibióticos pueden pautarse en los pacientes que no toleran mesalazina, antes de empezar con corticoides. Los más empleados son el ciprofloxacino y la clindamicina. Mantenimiento de la remisión Mesalazina Su utilidad es controvertida en la enfermedad, aunque permite cierto efecto beneficioso y la disminución de la frecuencia poscirugía. La dosis es de 3 g/día en dosis divididas. Deben realizarse controles hematológicos y bioquímicos. Esteroides sistémicos No son efectivos en el mantenimiento de la remisión, aunque son más eficaces que el placebo en evitar brotes agudos en esos pacientes, en los que se consiguió la remisión con corticoides. Esteroides tópicos La budesonida es efectiva, pero de forma tópica por primer paso hepático. Es útil en la afectación de íleon terminal y del colon ascendente. Azatioprina y 6-mercaptopurina La azatioprina es el único fármaco que ha demostrado mantener la remisión médica y quirúrgica en dosis de 2-2,5 mg/kg/día, y podría suspenderse en pacientes que no hayan presentado brotes durante 5 años. Metotrexato Se utiliza en pacientes intolerantes a los 2 fármacos anteriores, ya que es menos eficaz. Terapia anti TNF-alfa El infliximab está indicado en la enfermedad inflamatoria dependiente de corticoides, en brotes graves inflamatorios que no responden al tratamiento y en la enfermedad de Crohn fistulosa, en cuyo caso se recomienda tratamiento inmunosupresor tras la administración de infliximab. Indicaciones de cirugía De carácter urgente en la perforación y hemorragia masiva, y se realiza una colectomía subtotal con ileostomía. De forma programada en las estenosis, fístulas, enfermedad perianal grave refractaria a tratamiento médico, inflamación crónica grave refractaria, desarrollo de neoplasias y retraso de crecimiento en niños. El tratamiento quirúrgico, a diferencia que en la colitis ulcerosa, no es prioritario y, además, no es curativo. Tratamiento de la enfermedad perianal Se caracteriza por la presencia de fisuras, úlceras, pliegues cutáneos y fístulas. Es más frecuente en las formas colónicas e ileocólicas. Es fundamental la higiene adecuada de la zona, con baños de asiento tras la defecación. El tratamiento inicial es la administración de antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino); si no se controla se debe usar azatioprina, y si es refractaria, hay que asociar infliximab. J Bibliografía recomendada Blanco-Echevarría A, Cea-Calvo L, Garcçia-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muñoz-Delgado G, et al. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: MSD; p Farrell RJ, Peppercorn MA. Medical management of Crohn s disease in adults. Uptodate. Glickman RM. Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14.ª ed. Vol. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana; p Peppercorn MA. Clinical manifestations and diagnosis of Crohn s disease in adults. Disponible en: topic. asp?file=inflambd/5518 Snapper SB, Podolsky DK. Epidemiology and genetic and environmental factors in inflammatory bowel disease. Uptodate. Vallina Blanco J. Enfermedad inflamatoria intestinal. Forum 4. Revista del residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 2006;3: JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º