ÍNDICE TRATAMIENTO GENERAL Y ANTIDOTICO DE LAS INTOXICACIONES

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2 ÍNDICE TRATAMIENTO GENERAL Y ANTIDOTICO DE LAS INTOXICACIONES 01 ESTRATEGIA GENERAL DE TRATAMIENTO... pág MEDIDAS PARA PREVENIR UNA MAYOR ABSORCIÓN DEL TÓXICO... pág MEDIDAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO... pág TRATAMIENTO CON ANTÍDOTOS... pág ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS... pág BIBLIOGRAFÍA... pág 18 Antonio Duezas Laita y Gillermo Burilla Putze 2

3 1. ESTRATEGIA GENERAL DE TRATAMIENTO En este capítulo se revisan las medidas de tipo general que deben realizarse en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. Al existir una extraordinaria variabilidad en los cuadros clínicos y formas de presentación de las intoxicaciones, no todas las técnicas que se comentan serán aplicables en una determinada intoxicación. Se podría resumir el tratamiento de las intoxicaciones agudas en los siguientes apartados Reanimación cardiopulmonar y medidas de apoyo a las funciones vitales Como norma general, debe señalarse que las medidas de apoyo a las funciones vitales (vía aérea libre, ventilación y oxigenación o soporte cardiovascular y renal), también denominado método escandinavo, son suficientes para conseguir una evolución favorable de la mayoría de las intoxicaciones agudas graves. Su descripción detallada aparece en otros capítulos de este libro; habitualmente se aplican en el 5-6% de los casos atendidos en los servicios de urgencias. Sin embargo, deben recordarse que la duración de la reanimación cardiopulmonar en las intoxicaciones por beta-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos, dextropropoxifeno y antiarrítmicos debe ser muy superior a la habitual, ya que se han descrito supervivencias tras 2 h de masaje cardíaco y ventilación Prevención de una mayor absorción del tóxico La mayoría de los pacientes intoxicados se presentan con el tóxico en la vía digestiva, de ahí que se utilice en el 70 % de los casos, para disminuir la absorción de la sustancia origen del envenenamiento, ya que la gravedad y el riesgo de complicaciones dependen de la cantidad de tóxico absorbida Incremento de la eliminación del tóxico Tiene como objetivo forzar la extracción del tóxico; ésta se realiza mediante la depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión). Son en general técnicas agresivas, no carentes de peligros y con indicaciones muy concretas. Correctamente utilizadas no se deben aplicar en más del 4% de los pacientes con intoxicaciones graves. Por 3

4 tanto es preciso insistir en que estas técnicas tienen indicaciones muy limitadas y que no son aplicables a las intoxicaciones de gran importancia epidemiológica, como las debidas a benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos o paracetamol. En España se ha abusado, injustificadamente, de lo que algunos creían que era una «diuresis forzada» y que consistía en perfundir a todos los pacientes con intoxicaciones «un suero con furosemida»; esta costumbre se ha mantenido de generación en generación de médicos, a pesar de su absoluta ineficacia para eliminar los tóxicos Tratamiento con antídotos Los antídotos son sustancias que antagonizan o neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de un tóxico. Los antídotos, en teoría, deberían ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, pero, por desgracia, el número de tóxicos para los que se conoce un antídoto es bastante limitado (se utilizan aproximadamente en el 2% de las intoxicaciones agudas) Tratamiento sintomático y de las complicaciones Para muchos pacientes intoxicados, el único tratamiento consiste en mantener las constantes vitales y en tratar los síntomas y complicaciones (arritmias, convulsiones, agitación o shock) surgidas durante el cuadro tóxico. Estas medidas, junto con la observación del enfermo, se utilizarán en el 75-80% de las intoxicaciones Tratamiento psiquiátrico Los pacientes, en los que la causa de la intoxicación sea un intento de suicidio, deben recibir el conveniente tratamiento psiquiátrico. La evaluación y el enfoque terapéutico de estos pacientes deberán ser realizados, por tanto, por un psiquiatra y siempre antes del alta hospitalaria. 4

5 2. MEDIDAS PARA PREVENIR UNA MAYOR ABSORCIÓN DEL TÓXICO Las técnicas empleadas para prevenir una mayor absorción del tóxico por vía digestiva son probablemente el tratamiento más característico y antiguo de los utilizadas en toxicología clínica. Actualmente existe una cierta controversia en cuanto a la utilidad de la emesis forzada y del lavado gástrico, en el sentido de que algunos autores han señalado que el empleo únicamente de carbón activado es, al menos, tan útil como hacer un lavado gástrico y administrar posteriormente carbón activado Emesis forzada La emesis forzada es una técnica que por consenso ha dejado de aplicarse en el intoxicado agudo. Sólo tiene indicación en casos muy concretos, con productos altamente tóxicos y cuando la ingesta sea muy reciente respecto al momento de inducir la emesis. El jarabe de ipecacuana, producto que en España sólo está disponible como fórmula magistral y generalmente se conserva en nevera, ha dejado definitivamente de utilizarse como técnica de descontaminación de rutina. Las contraindicaciones de la emesis forzada son: ingestión de cáusticos, derivados del petróleo, objetos punzantes, obnubilación, convulsiones o coma, en intoxicados menores de 6 meses y en embarazadas. Sus efectos adversos intrínsecos suelen ser muy raros (taquicardia, alteraciones del ECG o diarrea), aunque no hay que olvidar el riesgo de aspiración pulmonar del vómito. 5

6 2.2. Lavado gástrico En algunos casos el lavado gástrico constituye el método utilizado para proceder al vaciado del estómago. En la Tabla 1 aparecen los detalles de la técnica del lavado gástrico. Se considera que es útil en la 1ª-2ª hora después de la intoxicación, superado ese periodo no debe recurrirse a él. Antes de su realización, es necesario tener en cuenta una serie de cuestiones que lo indican, contraindican o hacen tomar ciertas precauciones. Los factores que hay que considerar antes del lavado gástrico son: 1 Tipo de tóxico y/o cantidad. Si es una sustancia poco tóxica y/o la cantidad fue escasa, no debe realizarse el lavado gástrico (nunca se efectuará un lavado gástrico sin una buena razón). Cuando el tóxico sea una sustancia cáustica o un derivado del petróleo tampoco se podrá realizar el lavado (riesgo de perforación y neumonía lipídica en cada caso, aunque existen excepciones a dicha regla). Si el fármaco ingerido tiene actividad anticolinérgica, retrasa el vaciado gástrico o los preparados son de acción retardada o con cubierta entérica, se puede llevar a cabo el lavado 2 h después del accidente tóxico. 2 Nivel de conciencia. Si el paciente está inconsciente y se coloca un tubo endotraqueal con balón, se podrá realizar el lavado. Cuando un paciente esté inconsciente y no se beba colocar un tubo endotraqueal, lo más aconsejable es no hacerlo. En pacientes con convulsiones el lavado no suele ser recomendable, ya que durante la introducción de la sonda, aquéllas pueden incrementarse; en caso de necesidad, el lavado se realizará con suma precaución, premedicando al paciente con diazepam. 3 Tiempo transcurrido desde la ingestión. Habitualmente el lavado se considera útil en las 1-2 h posteriores a la ingestión. Sin embargo, con ciertos fármacos o ante algunas formulaciones galénicas, se puede hacer transcurridas más de 2 h (hasta 6-12 h). El lavado con sonda orogastrica y el aspirado gástrico (con sonda nasogastrica) no están exentos de complicaciones, aunque su frecuencia es escasa (aspiración bronquial, introducción de la sonda en la tráquea, sangrado nasal, neumonía por aspiración, lesión mecánica en la laringe, el esófago o el estómago, hemorragia gástrica, hipernatremia en lavados con suero salino). Las contraindicaciones son prácticamente las mismas que las enumeradas para la emesis forzada (convulsiones, coma). En todos los casos es necesario comprobar que el paciente conserva el reflejo de la tos. 6

7 1. Colocar paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas y Trendelenburg de 20º. 2. Medir sobre la sonda la distancia aproximada a estómago. 3. Introducir por la boca la sonda de Faucher. 4. Confirmar su presencia en el estómago aspirando y/o auscultando. 5. Aspirar con la jeringa el contenido gástrico antes de llevar a cabo el lavado. 6. Introducir ml (adultos) o 5-10 ml/kg (niños) de agua tibia. 7. Aspirar la misma cantidad introducida o dejarla salir por el efecto sifón. 8. Repetir esta operación hasta que el líquido extraído esté libre de tóxicos (8-10 veces). 9. Retirar el tubo, ocluyéndolo con los dedos o un tapón (antes se puede introducir 50g de carbón activado). Tabla 1. Técnica del lavado gástrico 2.3. Carbón activado La principal característica del carbón activado es la adsorción de multitud de sustancias químicas. El término adsorción (con «d») significa que se fijan o adhieren a él y, por tanto, su administración es eficaz para reducir la absorción gastrointestinal de los tóxicos. Sin embargo, las reevaluaciones del papel de este agente en el tratamiento de las intoxicaciones han demostrado otros posibles mecanismos de acción e indicaciones en el tratamiento de la enfermedad tóxica. Así, en función de cómo se administre, sus acciones pueden ser diferentes: 1 Dosis única. Clásicamente, poco tiempo después de la intoxicación se administraba una dosis única de carbón activado por vía oral, formándose un complejo carbónveneno (adsorción) que era eliminado por las heces; aproximadamente diez partes de carbón activado se unen y neutralizan una de tóxico. Esta técnica es útil si se administra dentro de las primeras 1-2 h después de la intoxicación. 7

8 2 Dosis repetidas. A partir de la década de 1980 se descubre que el carbón activado es útil, aunque el tóxico ya no esté presente en el estómago o en el intestino; es decir, se podía utilizar varias horas después del accidente tóxico. Los mecanismos por los que actuaría serían los siguientes: a) interrupción, por fijación de la circulación enterohepática de los tóxicos; b) adsorción de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al intestino o difunden pasivamente a la luz intestinal, y c) posible establecimiento de un gradiente de concentración entre la circulación sanguínea del tubo digestivo y la luz intestinal. En resumen, aumentaría la eliminación de tóxicos que se encuentran en la circulación sistémica (aunque haya finalizado la absorción oral o fuese administrado por vía intravenosa o inhalatoria); este proceso ha sido denominado por algunos autores como «diálisis gastrointestinal». Cuando se utiliza a dosis única, la máxima eficacia del carbón activado se presenta cuando se administra en el intervalo de la primera hora desde la ingestión del tóxico; sin embargo, es correcto utilizarlo en dosis única hasta 1-2 h. después. Comparativamente con la inducción de la emesis o el lavado gástrico, tras la primera hora, el carbón activado constituye la mejor forma de impedir la absorción del tóxico. No existen inconvenientes en realizar un lavado gástrico y después administrar carbón activado, aunque debe insistirse en que trabajos recientes señalan que la utilización únicamente de carbón activado es más eficaz que el lavado gástrico o el lavado más carbón activado. La dosis que hay que administrar es de g o 1 g/kg disueltos en ml de agua. Se puede introducir a través de la sonda de lavado (una vez finalizado éste), administrarse a través de una sonda nasogástrica o bien ingerirse si no se dispone de sonda. Las indicaciones de la dosis única de carbón activado abarcan prácticamente todos los tóxicos. Las únicas excepciones son los alcoholes (etanol, metanol o etilenglicol), cianuro, metales (hierro, litio o plomo), potasio, ácido bórico, pesticidas (malatión, DDT, N-etilcarbamato), derivados del petróleo, ácidos y álcalis, ya que en éstos no disminuye la absorción. En dosis repetidas hay que administrar 25 g cada 2 h, hasta que revierta el cuadro o las concentraciones plasmáticas sean bajas; habitualmente es deseable mantener esta pauta 24 h. Se aconseja administrar sulfato magnésico (30 g) o lactulosa para facilitar su eliminación por heces y combatir el estreñimiento que produce el carbón activado. Esta técnica de administración se ha mostrado útil sólo en algunas intoxicaciones. En la tabla 2 se resumen las actuales recomendaciones sobre la administración de carbón activado a dosis repetidas. 8

9 La toxicidad del carbón activado es muy baja, por lo que es un tratamiento bastante inocuo. Con cierta frecuencia produce estreñimiento o raramente vómitos, el primero de los cuales puede ser evitado administrando lactulosa o sorbitol. En algunos casos, con dosis masivas (300 g) se han producido obstrucciones intestinales, impactación intestinal o bezoar. El carbón activado tiñe las heces de negro. Absolutas Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Quinina Teofilina Relativas Amitriptilina Dextropropoxifeno Digitoxina Digoxina Disopiramida Nadolol Fenilbutazona Fenitoína Piroxicam Dotalol Tabla 2. Indicaciones del carbón activado a dosis repetidas 2.4. Laxantes y otras técnicas La utilización de laxantes en las intoxicaciones agudas es muy controvertida; la mayoría de las opiniones actuales apuntan hacia la ineficacia y los potenciales peligros, por lo que hoy día sólo se utilizan (lactulosa o sulfato magnésico) con el único fin de evitar el estreñimiento inducido por el carbón activado. El uso de otras técnicas para prevenir una mayor absorcióndel tóxico es excepcional y no están suficientemente experimentadas. Se ha publicado algún caso en el que se ha realizado una gastrostomía para extraer del estómago masas de sustancias tóxicas (radiopacas), que no se pudieron extraer por otros métodos y cuya absorción habría sido letal para el paciente. 9

10 El lavado intestinal total es otra opción en casos graves (Tabla 3). Consiste en instilar grandes volúmenes (2 l/h) de líquidos a través del píloro (soluciones electrolíticas con polietilenglicol); este método ha sido utilizado con resultados muy alentadores y se utiliza en hospitales españoles familiarizados con su sencilla técnica. 1. Colocar al enfermo semiincorporado. 2. La técnica se puede realizar perfectamente en un paciente no intubado. Solo se le intubará si lo precisase por otra razón. 3. Preparar la solución diluyendo en 2 litros de agua tibia 8 sobres de Solución Evacuante Bohm. Posteriormente ir preparando nuevas soluciones. 4. Colocar los 2 litros de la solución en una bolsa de nutrición enteral a 1 m sobre la cabeza del paciente. 5. Premedicar al paciente con 8 mg. i.v. de ondansetrón, repetibles cada 8 horas. 6. Colocar una sonda nasogástrica al paciente y conectarla con la bolsa que contiene la solución. 7. Colocar una sonda rectal a paciente. 8. Pasar 2 litros/hora aproximadamente (en niños 500 ml/hora) hasta un máximo de 20 litros. 9. Se deberá continuar o detener su administración según evolución clínicoradiológica o hasta que salga líquido limpio por esfínter anal Tabla 3. Técnica del lavado intestinal total 10

11 3. MEDIDAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Sólo un reducido número de pacientes (menos de 4% de los intoxicados) precisan las medidas que se detallan a continuación. Como norma general, sólo deberán aplicarse a enfermos gravemente intoxicados o cuando no existan antídotos específicos y este seriamente intoxicados. Su indicación y ejecución debe ser realizada por especialistas cualificados (nefrólogos o intensivistas), pues ninguna de ellas está exenta de complicaciones, algunas veces graves, y requieren una cuidadosa monitorización Depuración renal: diuresis forzada Se trata de un procedimiento que precisa experiencia y que está contraindicado en el shock, en pacientes ancianos y en la insuficiencia renal o cardíaca. Sólo es aplicable en intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y que estén parcialmente ionizados en solución, es decir, que se comporten como ácidos o bases débiles. Por lo tanto, la alcalinización de la orina aumentará la eliminación de ácidos débiles y su acidificación lo hará con las bases. Entre las complicaciones que pueden aparecer por su empleo se encuentran: la sobrecarga de líquidos, el edema pulmonar, el edema cerebral, las alteraciones electrolíticas (sodio, potasio, calcio o magnesio) y/o del equilibrio acidobásico. Antes de iniciarse, se deberán conocer ciertos datos analíticos del paciente, electrólitos y creatinina plasmática, glucemia, estado acidobásico, ph urinario y concentraciones plasmáticas del tóxico. Es importante tener una vía central que permita medir la presión venosa central y monitorizar la diuresis y el ph urinario cada hora. Es esencial para evitar complicaciones corregir previamente las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. En la tabla 4 se especifica la pauta de realización de esta técnica de depuración renal. La diuresis alcalina forzada se considera indicada en la intoxicación aguda por fenobarbital y barbital (100 mg/l), por salicilatos ( mg/l) y el herbicida 2,4 D (ácido 2,4-diclorofenoxiacético). La diuresis ácida forzada (en franco desuso) se recomendaba en la intoxicación aguda por fenciclidina y en algunos casos por anfetamina y fenfluramina; sin embargo, en en todos los casos el tratamiento con sedantes es suficiente y no se realiza una diuresis forzada ácida. La diuresis forzada neutra se puede usar en intoxicaciones por Amanita phalloides. 11

12 Restablecer una volemia adecuada: ml de suero glucosado al 5% ml de suero salino al 0,9% + CIK (según ionograma) en 1 h. Continuar según el tipo de tóxico: Diuresis forzada alcalina: al restablecer la volemia, sustituir el suero salino por 500 ml de bicarbonato 1/6 M. Continuar con esta pauta cada 4 h: 500 ml de bicarbonato 1/6 M. 500 ml de glucosado al 5% + 10 meq de CIK. 500 ml de salino al 0,9% + 10 meq de CIK. 500 ml de manitol al 10% + 10 meq de CIK. Diuresis forzada neutra: una vez restablecida la volemia, en la pauta anterior sustituir las soluciones alcalinizantes por 500 ml de suero salino al 0,9%. Tabla 4. Pauta orientativa de realización de diuresis forzada* 3.2. Depuración extrarrenal Las técnicas de depuración extrarrenal de tóxicos disponibles son varias: diálisis (peritoneal o hemodiálisis), hemoperfusión, plasmaféresis y recambio total de sangre. Sus indicaciones aparecen en la tabla 5 y optar por una u otra depende de la disponibilidad de éstas en el centro en el que se trabaje: 1 Diálisis. Hubo una época en la que la diálisis peritoneal se utilizó en algunas intoxicaciones (litio, metanol, isopropanol y etilenglicol). Sin embargo, hoy día ha sido superada por la hemodiálisis, ya que, además de ser más eficaz, tiene un espectro que se amplía a otros fármacos. 2 Hemoperfusión. Esta técnica consiste en pasar la sangre del paciente a través de filtros que contienen sustancias adsorbentes, tales como el carbón activado, resinas aniónicas y amberlita. Es eficaz para eliminar cualquier barbitúrico (incluyendo los de acción corta y media), glutetimida, metacualona, salicilatos, etclorvinol, meprobamato, derivados del tricloroetanol, teofilina y disopiramida. Su uso se reserva para intoxicaciones muy graves. 12

13 Hemodiálisis Plasmaféresis Hemoperfusión Exanguinotransfusión Salicilatos Tiroxina Salicilatos Amanita phalloides Fenobarbital Amanita phalloides Fenobarbital Metanol* Paraquat Glutetimida Fósforo Tabla 5. Indicaciones de las técnicas de depuración extrarrenal* Metahemoglobinemias graves Etilenglicol* Digiquat Meprobamato Hemólisis graves Litio* Digitoxina Barbitúricos de acción corta y media Talio Clorato de sodio Metacualona Isopropanol Tricloroetanol Disopiramida Teofilina* * Se señala con asterisco las indicaciones más habituales o realistas en la práctica clínica 4. TRATAMIENTO CON ANTÍDOTOS La administración de antídotos frente a ciertos tóxicos puede, en ocasiones, mejorar espectacularmente el estado de un paciente y salvar su vida. Sin embargo, en contra de la creencia popular y de algunos médicos, se dispone de antídotos sólo para un pequeño número de tóxicos, siendo la mayoría de ellos poco comunes en la práctica clínica diaria. Además, ciertos antídotos inducen efectos secundarios, tanto o más graves que el tóxico al que se quiere antagonizar, por lo que deberá meditarse su empleo. Los antídotos específicos en distintas intoxicaciones aparecen en la tabla 6. Su descripción, indicaciones y forma de empleo se comentarán al tratar de cada tóxico en los siguientes capítulos. Es posible que en un futuro próximo aparezcan nuevos antídotos específicos para las intoxicaciones; como ya ocurrió con la introducción en terapéutica del fomepizol (antídoto de primera elección para el metanol) o hidroxocobalamina (antídoto de elección en la intoxicación por cianuro por humo de incendios). También debe recordarse que un antídoto específico, aunque 13

14 evidentemente útil, no es una «panacea» terapéutica; además de su administración, deberán aplicarse las medidas generales anteriormente señaladas y tratar las posibles complicaciones. Por último, debe señalarse que algunos antídotos no se encuentran disponibles en el mercado español y, por tanto, es necesario importarlos directamente o solicitarlos a través del Negociado de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Esto puede representar un grave problema asistencial por la demora en la llegada del antídoto. En los últimos 10 años, el uso de la emulsión lipídica intravenosa ha supuesto una nueva incorporación en el arsenal terapéutico del intoxicado. Tanto es así que, en las recomendaciones de la Conferencia ILCOR de 2015, se ha incorporado como fármaco reanimador. Su indicación principal es la parada cardiaca o el shock refractario a medias convencionales, debidos a una intoxicación aguda por anestésicos locales, antagonistas del calcio, betabloqueantes, antideperesivos cícilicos, antipsicóticos, algunos antiepilépticos, herbicidas (glifosato) y otros tóxicos de elevada liposolubilidad. Su mecanismo de acción consiste básicamente en movilizar los tóxicos liposolubles desde la célula hacia el espacio vascular, reduciendo por tanto su concentración en el órgano diana. Sea dministra incialmente en bolus de 1,5 ml/kg de solución al 20% (unos 100 ml para un adulto), seguido de una perfusión de 7,5 ml/kg de solución al 20% (unos 500 ml para un adulto) en la siguiente hora.como efectos secundarios podemos encontrar una elevación de las enzimas pancreáticas o el fat overload syndrome. 14

15 Antídoto N-Acetilcisteína 4-Aminopiridina Anticuerpos antidigital (Fab) Atropina Azul de Prusia Azul de metileno Deferoxamina Dimercaprol (BAL) EDTA cálcico-disódico EDTA-dicobalto Etanol Fisostigmina o eserina Flumazenilo Fomepizol Vitamina K y plasma Folinato cálcico Glucagón Gluconato cálcico Glucosa Hidroxicobalamina Naloxona Neostigmina Obidoxima Oxígeno Vitamina B6 (piridoxina) D-Penicilamina Tóxico Paracetamol, tetracloruro de carbono Antagonistas del calcio Digoxina, digitoxina y lanatósido C Insecticidas organofosforados y carbamatos Talio Sustancias metahemoglobinizantes Hierro Arsénico, bismuto, mercurio, plomo, antimonio Plomo, cadmio, cobalto y cinc Ác. cianhídrico, cianuro, ácido sulfhídrico Metanol, etilenglicol Sustancias anticolinérgicas Benzodiazepinas Metanol, etilenglicol Anticoagulantes orales Metotrexato y otros Bloqueantes y antagonistas del calcio Ácido oxálico y antagonistas del calcio Hipoglucemiantes orales e insulina Inhalación de humo de incendios, cianuro* Opiáceos Sustancias anticolinérgicas Insecticidas organofosforados Monóxido de carbono y otros gases Isoniazida Arsénico, cobre, mercurio, cinc, plomo 15

16 Pralidoxima Protamina Succímero (DMSA) Suero antiofídico Emulsión lipídica intravenosa Insecticidas organofosforados Heparina Plomo Víbora Anestésicos locales, betabloqueantes, antagonistas del Ca, antiarrítmicos, antidepresivos cíclicos Tabla 6. Antídotos específicos para distintos tóxicos 5. ERRORES EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS El tratamiento de las intoxicaciones agudas no siempre ha sido o es, todo lo correcto que debería ser. De hecho, distintos autores vienen insistiendo en errores sistemáticos que se observan en el tratamiento de este proceso patológico y que se transmiten sistemáticamente de médico a médico y que incluso se encuentran en los libros de uso habitual. A continuación se señalan algunos de los errores terapéuticos o creencias erróneas frecuentes: 1 La leche no es un antídoto universal, e incluso por su contenido en grasa, puede incrementar la absorción de distintos medicamentos en el estómago. 2 La furosemida y un suero no logran acelerar la excreción de los medicamentos o el alcohol y pueden llegar a provocar pérdidas hidroelectrolíticas en un paciente que puede estar ya deshidratado. 3 El pan quemado o tostado en exceso no tiene el mismo efecto adsorbente que el carbón activado y, desde luego, no debe sustituirlo. 4 Los denominados analépticos respiratorios o laaminofilina son obsoletos o están contraindicados en el tratamiento de la hipoventilación central, puesto que existe el riesgo de que induzcan la aparición de convulsiones. 5 Es un error, en general, poner bicarbonato sódico en el agua del lavado gástrico (salvo en la intoxicación por hierro), ya que podría incrementar la absorción de determinados tóxicos como los salicilatos. 16

17 6 Es un error practicar un lavado gástrico a un adulto con una intoxicación etílica aguda, ya que el etanol se absorbe rápidamente (en menos de media hora) y es muy probable que el paciente haya estado bebiendo durante muchas horas. En el caso de los niños, sí es correcto porque suelen haber padecido accidentes por los que son conducidos con rapidez al hospital. 7 Es un error no proteger la vía respiratoria en el caso de lavado en el enfermo en coma y está contraindicado inducir el vómito en enfermos con depresión de conciencia. 8 En la intoxicación por monóxido de carbono (incendios, combustión incompleta, gases de escape del motor) debe administrarse de forma inmediata oxígeno al 100%. 10 Es un error intentar neutralizar con ácido (limón, vinagre, etc.) la ingestión de álcalis y viceversa; lo que debe hacerse en la mayoría de los casos es diluirlo. 11 No siempre que alguien se ha intoxicado se debe practicar un lavado gástrico. Éste tiene contraindicaciones en ocasiones y, asimismo, deben considerarse el tiempo transcurrido desde la ingestión y la cantidad de tóxico ingerida. 12 Es un error realizar el lavado gástrico con el paciente en una posición inadecuada, como es en sedestación o en decúbito lateral derecho, puesto que de esta forma se podría facilitar el paso de las pastillas al intestino delgado. 13 Es un error desconocer que el carbón activado es tan útil o más que el lavado gástrico. 17

18 6. BIBLIOGRAFÍA Amigo M, Faro J, Estruch D, Cascán M, Gallego S, Gómez E et al. Descontaminación digestiva en pacientes con intoxicación medicamentosa aguda. Validación de un algoritmo para la toma de decisiones sobre la indicación y el método prioritario. Emergencias 2003; 15: Amigó TM. Recomendaciones para la descontaminación digestiva en las intoxicaciones agudas. Emergencias. 2009; 21: Benson B, Hoppu K, Troutman W, Bedry R, Erdman A, Hojer J, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology, 2013; 51, Decker BS, Goldfarb DS, Dargan PI, Friesen M, Gosselin S, Hoffman RS, et al. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: Ghannoum M, Wiegand TJ, Liu KD, Calello DP, Godin M, Lavergne V, et al. Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2015; 53: Hojer J, Troutman W, Hoppu K, Erdman A, Benson B, Megarbane B, et al. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination Clinical Toxicology, 2013; 51: Isbister GK, Kumar VV. Indications for single-dose activated charcoal administration in acute overdose. Curr Opin Crit Care. 2011; 17: Juurlink DN. Activated charcoal for acute overdose: a reappraisal.br J Clin Pharmacol. 2016; 81: Neuvonen Pj, Olkkola Kt. Oral activated charcoal in the treatment of intoxications. Role of single and repeated doses. Med Toxicol 1988; 3: Nogué S, Corominas N, Soy Muner D, Cino J. Emulsión lipídica intravenosa: un nuevo antídoto para uso en reanimación. Emergencias. 2011; 23: Vernet D, García R, Plana S, Amigó M, Fernández F, Nogué S. Descontaminación digestiva en la intoxicación medicamentosa aguda: implementación de un triaje avanzado con carbón activado. Emergencias. 2014; 26: