UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA DE INVESTIGACIÓN

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA DE INVESTIGACIÓN Inducción de trabajo de parto en embarazos a término en pacientes de años Hospital Gineco-Obstétrico Enrique c. Sotomayor, desde Noviembre del 2012 hasta Mayo del 2013 TESIS DE GRADO Previo a la Obtención Del título de: "OBSTETRA" PRESENTADO POR Ochoa Bustamante Yessenia Paola Guayaquil - Ecuador AÑO 2013.

2 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA CERTIFICADO DE APROBACION Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Yessenia Ochoa Bustamante ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador de Grado Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar por el Grado de Obstetra. Miembros del tribunal. Obst. Beatriz Moran Rivas. Obst. Diana Franco Proaño. Obstetra. Johnny Dávila Flores. Secretaria. I

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4 REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: Inducción de trabajo de parto en embarazos a término en pacientes de años Hospital Gineco-Obstétrico Enrique c. Sotomayor AUTOR/ES: Jessenia Paola Ochoa Bustamante. INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL CARRERA: OBSTETRICIA. FECHA DE PUBLICACIÓN: REVISORES: Dr. Jorge Daher Nader. FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS N. DE PAGS: ÁREAS TEMÁTICAS: Salud. PALABRAS CLAVE: INDUCCIÓN BIODISPONIBILIDAD - ASFIXIA PERINATAL - RESTRICCIÓN CRECIMIENTO INTRAUTERINO. RESUMEN: El empleo de misoprostol, una prostaglandina sintética (PGE1) es ampliamente utilizada en Obstetricia, en manejo de aborto, hemorragia postparto, inducción de trabajo de parto etc. El objetivo es determinar los resultados perinatales asociados al manejo de inducción del trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término en pacientes de años en el Hospital Gineco-obstétrico durante el período Septiembre 2012 a Febrero Esta investigación es de tipo descriptivo y correlacional y prospectivo, de diseño no experimental. Concluímos que en el presente estudio reporta una tasa elevada de cesáreas con (38.5%) sobre todo en nulíparas y un resultado neonatal excelente con un solo caso (0.6%) con APGAR <7 a los 5 minutos. N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL: ADJUNTO URL: ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: pao_ochoab@hotmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: Teléfono: III

5 AGRADECIMIENTO El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por bendecirme para llegar hasta donde he llegado, por hacer realidad este sueño anhelado. A mis padres y a mi familia por darme la oportunidad de estudiar y ser una profesional. A la maternidad Enrique C. Sotomayor por permitirme realizar el estudio de mi tema de tesis. También me gustaría agradecer a mis profesores durante toda mi carrera profesional porque todos han aportado con un granito de arena a mi formación. De igual manera agradecer a mi Tutor de Investigación y de Tesis de Grado, Dr. Jorge Daher Nader MsC por su visión crítica de muchos aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su profesión como profesor, por sus consejos, que ayudan a formarte como persona e investigador. Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las que me encantaría agradecerles su amistad, consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos más difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo y otras en mis recuerdos y en mi corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por formar parte de mí, por todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones. Para ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga. Yessenia P. Ochoa Bustamante. IV

6 DEDICATORIA A mi madre Susana Bustamante y a mi padre Orlando Ochoa, por darme la vida, quererme mucho, creer en mí y porque siempre me apoyaron, gracias por darme una carrera para mi futuro, todo esto se los debo a ustedes por estar siempre a mi lado. A mis hermanos, Mariuxi, Iván, Rosalba y Nelson por estar conmigo y apoyarme siempre, los quiero mucho. Mis cuñados José Noboa, Julio Ibarra, Inés Ibarra y Sara Peñafiel por estar pendientes siempre de mí. Todos aquellos familiares y amigos en especial a mi tío el Dr. Lorenzo Bustamante García que fue mi principal inspiración de seguir adelante. Yessenia P. Ochoa Bustamante. V

7 RESUMEN El empleo de misoprostol, una prostaglandina sintética (PGE1) es ampliamente utilizada en Obstetricia, en manejo de aborto, hemorragia postparto, inducción de trabajo de parto etc. En el presente estudio se utilizó la vía sublingual por tener una mejor biodisponibilidad. En este contexto el objetivo es determinar los resultados perinatales asociados al manejo de inducción del trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término en pacientes de años en el Hospital Gineco-obstétrico durante el período Septiembre 2012 a Febrero Esta investigación es de tipo descriptivo, correlacional y prospectivo, de diseño no experimental. El universo consistieron 263 gestantes que ingresaron a la Sala Santa Rita durante los 6 meses con diagnóstico de embarazo a término, en trabajo de parto fase latente. La muestra estuvo constituida 156 casos que reunieron los criterios de inclusión y exclusión. Los casos tuvieron mayor predisposición en pacientes de grupos etarios entre años (44,2%), primigestas (52.6%), partos vaginales (61,5%), y cesáreas (38,5%), Causa de cesárea por inducción fallida (47%) sobre todo en nulíparas (63.3%). Se usó conducción con oxitocina (50%), tasa de éxito de misoprostol primera dosis (51%) hubo parto vaginal, con la segunda dosis (32.3%) y por último con la tercera solo (16.7%). La duración del trabajo de parto la duración máxima fue 35 horas y la mínima de 2 horas. La edad gestacional semanas (95.5%), el peso promedio del neonato fue gramos. La tasa de restricción de crecimiento intrauterino (7,7%). En 155 casos (99.4%) tuvieron un Apgar >7 a los 5 minutos. Concluimos que en el presente estudio reporta una tasa elevada de cesáreas con (38.5%) sobre todo en nulíparas y un resultado neonatal excelente con un solo caso (0.6%) con APGAR <7 a los 5 minutos. PALABRAS CLAVE- INDUCCIÓN BIODISPONIBILIDAD - ASFIXIA PERINATAL -RESTRICCIÓN CRECIMIENTO INTRAUTERINO. VI

8 SUMMARY The use of misoprostol, a synthetic prostaglandin (PGE1) is widely used in obstetrics, in management of abortion, postpartum hemorrhage, labor induction etc. In this study was used for the sublingual have a better bioavailability. In this context, the objective is to determine the perinatal outcome associated with the management of labor induction with misoprostol in pregnancies at term in patients years in the Obstetric and Gynecology Hospital during the period September 2012 to February This research is a descriptive, correlational, prospective, non-experimental design. The universe consisted of 263 pregnant women who entered the Sala Santa Rita during the 6 months term pregnancy diagnosis in latent labor. The sample consisted of 156 patients who met the inclusion and exclusion criteria. Cases were more willing in patients years age group (44.2%), nulliparous (52.6%), vaginal deliveries (61.5%), and caesarean section (38.5%), cesarean Cause failed induction (47%), especially in nulliparous (63.3%). Driving with oxytocin was used (50%) success rate of first dose misoprostol (51%) were delivered vaginally, with the second dose (32.3%) and finally the third one (16.7%). The duration of labor duration was 35 hours maximum and minimum of 2 hours weeks gestational age (95.5%), the average weight of the newborn was grams. The rate of intrauterine growth restriction (7.7%). In 155 cases (99.4%) had an Apgar score> 7 at 5 minutes. We conclude that in this study reported a high rate of Caesarean sections (38.5%), especially in nulliparous and excellent neonatal outcome with only one case (0.6%) with Apgar <7 at 5 minutes. KEY WORDS INDUCTION BIOAVAILABILITY- PERINATAL ASPHYXIA - INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION. VII

9 ÍNDICE. CONTENIDO PAG. CERTIFICADO DE APROBACION... I CERTIFICADO DE TUTOR... II FICHA DE REGISTRO DE TESIS... III AGRADECIMIENTO... IV DEDICATORIA... V RESUMEN... VI SUMMARY... VII INDICE... VIII 1. INTRODUCCION Planteamiento del Problema Preguntas de Investigación Formulación del Problema Delimitación del Problema Justificación Objetivos Objetivos Generales Objetivos Específicos Hipótesis Variables Variables Independientes Variables Dependientes... 7 VIII

10 1.8.3 Variables Intermitentes Operacionalización de Variables MARCO TEÓRICO Antecedentes Uso del Misoprostol en la Región Farmacodinamica y Vías de Administración Farmacocinética Vía Oral Vía Vaginal Vía Sublingual Aplicación Clínica De Las Informaciones Farmacológicas Inducción de Parto Indicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Para un Trabajo de Parto Espontáneo Dosis y vía de Administración Intervalo Entre Dosis y Dosis Total Tiempo hasta Conseguir el Efecto Efectos Secundarios y Complicaciones Precauciones Seguimiento Definición de términos conceptuales DISEÑO METODOLOGICO Investigación Tipo de Investigación Diseño de Investigación Periodo de Investigación Localización del Sector Recursos y Materiales IX

11 3.2.1 Humanos Físicos Financiaros Universo y Muestra Universo Muestra Formulas y Cálculos Procedimiento de Investigación Criterios de Exclusión e Inclusión Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Procesamiento de Análisis de la investigación Aspectos Éticos Legales Limitaciones RESULTADOS DISCUSION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES PROPUESTA Titulo Justificación Objetivo Factibilidad de Aplicación Descripción Etapas de Seguimiento Validación BIBLIOGRAFIA ANEXOS X

12 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS CONTENIDO PAG. Tabla y Grafico 1: Distribución por grupos etarios Tabla y Grafico 2: Distribución por Paridad Tabla y Grafico 3: Distribución por Número de Dosis Tabla y Grafico 4: Distribución por Éxito de Inducción Tabla y Grafico 5: Distribución por Uso de Oxitocina según Tipo de Parto Tabla y Grafico 6: Distribución por Uso de Oxitocalm según Tipo de Parto Tabla y Grafico 7: Distribución por Tipo de Parto Tabla y Grafico 8: Distribución por Causa de Cesárea Tabla y Grafico 9: Distribución Parto por Cesárea según Paridad Tabla y Grafico 10: Distribución Parto Vaginal según Paridad Tabla y Grafico 11: Distribución por Peso del RN Tabla y Grafico 12: Distribución por Apgar 5 min del RN Tabla y Grafico 13: Distribución por Edad Gestacional del RN Tabla y Grafico 14: Distribución por Clasificación del Peso del RN Tabla y Grafico 15: Distribución por Tiempo de Parto XI

13 1. INTRODUCCIÓN El ejercicio de la Obstetricia actual, nos coloca muchas veces en la necesidad de interrumpir el curso de un embarazo que evoluciona con un riesgo presumible o latente para la madre o el producto, y la cesárea puede no ser la mejor opción por diferentes motivos. Nos corresponde entonces recurrir al procedimiento conocido como "inducción definitiva del parto". La historia de la inducción, como comúnmente la conocemos, es milenaria y ha dejado en el camino muchos métodos que en la práctica demostraron su ineficacia, a la vez que incluye otros que por su probada utilidad, han resistido el paso del tiempo. La oxitocina sintética es el mejor ejemplo. Su probada utilidad en la inducción definitiva del parto la acredita como una de las drogas autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA) para inducir o conducir un trabajo de parto con feto vivo. Pero su empleo suele fracasar si el cérvix no ha experimentado su maduración fisiológica. En la búsqueda constante de nuevas opciones, aparece el misoprostol, prostaglandina sintética análoga de la prostaglandina E1, disponible en el mercado desde 1985, inicialmente para la protección de la mucosa gástrica en pacientes que requerían tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteriodeos (AINE) por largos períodos de tiempo. La experimentación con este medicamento en obstetricia, ha tenido un espectro muy amplio. Específicamente en el caso de la preinducción, las publicaciones desde las postrimerías del siglo pasado, demostraron no solo su valor, sino su superioridad sobre otros métodos tradicionales. En nuestro país ha sido también usado con este fin. Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las probabilidades de lograr una inducción sin complicaciones aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoración de las condiciones del cérvix, lo que nos va a orientar a comenzar la inducción o a intentar previamente una maduración cervical. Para valorar el cuello uterino disponemos del Test de Bishop un conocido sistema de puntuación que incluye 1

14 parámetros como el borramiento, la consistencia, la posición del cuello, su dilatación y la altura de la presentación. A cada valor de los anteriores parámetros le corresponde una puntuación que se suma dando un total. Cuando la puntuación total es igual o mayor a 6 las posibilidades de éxito de la inducción son altas. La inducción electiva no es recomendada por muchos autores, entre los que se incluye el American College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se asocia con un aumento de la tasa de cesáreas sobretodo en nulíparas. Una revisión de meta análisis base de datos Cochrane en el año 2007 concluye sobre la base de sólo tres ensayos pequeños, el misoprostol sublingual parece ser al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por vía oral. Hay datos inadecuados para formular observaciones sobre las complicaciones y los efectos secundarios relativos. El misoprostol sublingual u oral podrá usarse clínicamente cuando se haya establecido su dosis óptima y segura mediante ensayos más grandes. En un estudio realizado en la maternidad Enrique C. Sotomayor en el año 2008 de inducción de la labor de parto con 25 mcg misoprostol vaginal en gestaciones a término de un total de 49 gestaciones complicadas con preeclampsia entraron al estudio de las cuales el parto vaginal ocurrió en 73.4% de los casos (cesárea 26.6%). El propósito de la investigación fue determinar si la inducción trabajo de parto electiva en embarazos a término en un grupo de mujeres de años y sin factores de riesgo es beneficiosa considerando muchos factores como tiempo de parto o cesárea entre otras. Esta investigación fue de tipo descriptiva y correlacional de diseño no experimental y prospectivo. Se utilizó varias herramientas como una hoja de recolección de datos y el análisis estadístico. Los resultados esperados nos permitieron conocer la fidelidad de los datos como: antecedentes ginecobstétricos, características epidemiológicas de las pacientes estudiadas, la tasa de éxito de inducción, cesáreas y la resultante neonatal. 2

15 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DETERMINACION DEL PROBLEMA La inducción del trabajo de parto es una práctica muy difundida en todo el mundo en aquellos casos en los que la continuación del embarazo representa un peligro tanto para la madre como para el feto. En 2004 y 2005, se inducía uno de cada cinco partos en el Reino Unido. En el Hospital Universitario de Assiut, en Assiut, Egipto, que es un centro de referencia, la frecuencia de inducción de trabajo de parto aumentó en forma constante. En 2005, la tasa de inducción en este hospital fue del 18%. La inducción del parto en el tercer trimestre del embarazo puede ser considerada beneficiosa en muchas circunstancias clínicas. Los principales problemas experimentados durante la inducción del parto son el trabajo de parto inefectivo y la actividad uterina excesiva, que pueden causar sufrimiento fetal y pueden llevar a un incremento de la operación cesárea. Una inducción no exitosa del parto es más probable cuando el cérvix es desfavorable, de ahí la necesidad de realizar un estudio que demuestre la eficacia y efectividad del misoprostol en inducción de embarazos a término, por estudios realizados la OMS recomienda que en general la tasa de cesáreas no debe ser >15% de todos los partos. En el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor es frecuente esta práctica debido a patologías que ameritan la terminación del embarazo como preeclampsia, fase latente prolongada, entre otras. 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION 1. Cuáles son los datos personales y antecedentes gineco-obstétricos de la población estudiada? 2. Cuáles el porcentaje éxito de inducción con misoprostol y uso de oxitocina? 3. Cuál es el porcentaje y la causa de cesáreas asociados al uso de misoprostol? 4. Cuál es la resultante neonatal asociada inducción de trabajo de parto? 5. Cuáles la duración de inducción del trabajo de parto con el uso de misoprostol? 3

16 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. Qué resultados perinatales se obtienen por la asociación al manejo de inducción del trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término de años en el Hospital Gineco-Obstétrico "Enrique C. Sotomayor"? 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. Campo.- Científico, Social. Área.- Salud reproductiva. Aspecto.- Científico, Educativo. Tema.- Inducción de trabajo de parto en embarazos a término en pacientes de años. Problema.- Identificar los resultados perinatales asociados al manejo de inducción del trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término de años Hospital Gineco-Obstétrico "Enrique C. Sotomayor". Tiempo.- Septiembre 2012 Febrero Espacio.- Hospital Gineco-Obstétrico "Enrique C. Sotomayor". 4

17 1.5 JUSTIFICACIÓN La inducción del trabajo de parto en el Hospital Enrique C. Sotomayor es una práctica habitual en muchas patologías médicas y obstétricas, que está recomendado por múltiples estudios publicados, pero la inducción electiva es un tema de controversia por los resultados obtenidos. Existen diferentes métodos entre los cuales el uso de análogos prostaglandinas como el misoprostol es los actuales momentos de elección debido a su bajo costo, fácil aplicación y efectos secundarios poco frecuentes. De las diferentes vías en que se pueden administrar el misoprostol la de mayor uso es la vía sublingual debido a que muestra un perfil farmacocinético con mayor biodisponibilidad que la vía oral y una mayor rapidez de acción que la vaginal. La inducción en pacientes con embarazos a término y sin factores de riesgos es una opción que se puede aplicar, pero muchos las desaconsejan por el aumento de cesáreas innecesarias, por ese motivo es necesario realizar un estudio para establecer estadísticas reales en base a nuestra población. Con este estudio se intenta conocer los resultados asociados al uso de misoprostol tanto materno, fetal, principales complicaciones, calcular la tasa de partos y cesáreas, el número de dosis aplicadas, la duración del trabajo de parto. La investigación tiene valor práctico ya que brinda nuevos conocimientos e interés personal al médico. La población sería mejor estudiada en un periodo más prolongado de tiempo y con un mayor número de pacientes pero resultaría una investigación extensa que requerirá mayor recurso humano para que sea satisfactoria. Con los resultados se podrá diseñar protocolos que ayuden a mejorar el manejo de estas pacientes. 5

18 1.6 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar los resultados perinatales asociados al manejo de inducción del trabajo de parto con misoprostol en embarazos a término de años en el Hospital Ginecoobstétrico durante el período Septiembre 2012 Febrero OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Describir datos personales y antecedentes ginecobstétricos de las pacientes. 2.-.Establecer el porcentaje éxito de inducción y uso de oxitocina en la población estudiada. 3. -Comprobar el porcentaje y causa de cesáreas asociados al uso de misoprostol. 4.- Calcular el resultante neonatal asociado a la inducción de trabajo de parto. 5.-Identificar la duración de la inducción del trabajo parto con misoprostol. 6.- Realizar una propuesta final para la solución del problema de investigación, en base a los resultados obtenidos. 1.7 HIPOTESIS El uso de misoprostol en inducción de trabajo de parto electiva en embarazo a término aumenta la tasa de de cesáreas. 6

19 1.8 VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTES Edad gestacional: expresada en semanas al momento de ingreso. Forma de terminación del embarazo: parto o cesárea. Causa de cesárea: Indicación por la cual se indicó cesárea. Uso de oxitocina: casos en lo que se utilizo oxitocina VARIABLES INDEPENDIENTES Edad. Paridad de la paciente. Estado civil. Ocupación VARIABLES INTERVINIENTES Dosis de misoprostol. Variables neonatales: Edad gestacional (semanas según Ballard) Peso: en gramos al nacer Apgar: puntaje de calificación del sistema APGAR de 0 a 10 al minuto del parto y a los 5 minutos OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. VARIABLES DEFINICIÓN DIMENSION ESCALA Años cumplidos al - 15 a 18 Edad momento de la Número de años - 19 a 21 materna investigación a 35 Estado Civil Ocupación Relación legal existente entre la mujer y su pareja. Actividad que realiza a Diario. Condición social de la mujer con respecto a su pareja sexual Actividades -Casada -Unión libre -Soltera -Quehaceres -Domésticos. -Empleada. -Estudiante. 7

20 Paridad Numero de dosis. Tasa de éxito con Misoprostol. Uso de Oxitocina según tipo de parto. Uso de Oxitocalm según tipo de parto. Tipo de Parto. Causa de Cesárea. Paridad Vs Parto por Cesárea. Paridad Vs Parto Vaginal. Números de embarazos viables que completo la mujer. Administración del medicamento (misoprostol), por vía oral. Evidencia de la eficacia del medicamento (Misoprostol). Administración del medicamento (oxitocina), según la terminación del embarazo. Administración del analgésico (oxitocalm), según la terminación del embarazo. Vía de culminación del embarazo. Motivo por el cual se decide interrumpir el embarazo por cesárea. Terminación actual de su embarazo, por antecedentes gineco-obstétrico. Terminación actual de su embarazo, por antecedentes gineco-obstétrico. Primíparas que ha parido una sola vez. Multípara que ha parido 2 o más veces. En relación número de veces que utilizo el medicamento. En relación al número de dosis que se utilizo. En relación a la eficacia del fármaco en el embarazo actual con antecedente de partos. En relación a la eficacia del fármaco en el embarazo actual con antecedente de partos. Modalidad de interrupción o finalización del embarazo Nombres de las patologías. Numero de cesáreas que se obtuvo de acuerdo a los antecedentes de paridad. Número de partos que se obtuvo de acuerdo a los antecedentes de paridad. -Nulípara -Secundigesta -Multípara -Gran Multipara -Administración de misoprostol. -Administración de misoprostol -oxitocina vs parto vaginal. - oxitocina vs parto cesárea. -oxitocina vs parto vaginal. - oxitocina vs parto cesárea. -Vaginal -Cesárea - Inducción fallida - DCP - Condilomatosis - Distocia de Presentación -Primigesta: 63,3% -Multigesta: 36,7%. -Primigesta: 45,8% -Multigesta: 54,2%. 8

21 Peso del RN Cantidad en gramos que pesa el RN Número de gramos g ->3000g Apgar del RN Edad gestacional del RN Clasificación del peso del RN Clasificación obtenida por el Recién Nacido según sus condiciones vitales Relación de la edad gestacional del RN con la edad gestacional del embarazo al ingreso. Cantidad en gramos, de acuerdo a su clasificación especificada. Puntaje obtenido Se plantean discordancias sobre la edad gestacional. Peso A termino >37 S -Prematuro leve S -AEG. - PEG. -GEG. Tiempo de Parto Tiempo durante el cual la paciente permanece en trabajo de parto, es decir con 3 a 5 contracciones cada 10 minutos de por lo menos 40 segundos de duración. Estas podrán ser valoradas subjetivamente por palpación u objetivamente por tocometría externa. Tiempo en labor de parto horas horas horas. - > 24 horas. 9

22 2 MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES La primera prostaglandina utilizada clínicamente para fines ginecológicos y obstétricos ha sido la F2α, en Su uso fue abandonado debido a los efectos colaterales, sobre todo nauseas, vómitos y diarrea. En la década del 70, se hicieron varios estudios con la misma finalidad utilizando la PgE2, por distintas vías de administración y dosis, mostrando su efectividad en la inducción a la actividad uterina. (5) Desde entonces, y durante las dos últimas décadas la PgE2, fue la droga de elección, sobre todo para la preparación del cuello e inducción del trabajo de parto en situaciones con cuello inmaduro, en los países desarrollados. Factores limitantes a su uso, como el riesgo de hiperestimulación uterina y consecuentemente la posible hipoxia intrauterina, la necesidad de refrigeración adecuada para su almacenamiento y transporte por su inestabilidad térmica, la alta ocurrencia de efectos colaterales indeseables y principalmente, su costo elevado, condujeron a la búsqueda de una alternativa más segura y accesible. (5) En 1992, el dinoprostone (prostaglandina E2) fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, con el objetivo de conseguir la maduración del cuello. Además del costo elevado tenía un tiempo de vida media corto, era necesario almacenarlo a temperatura de entre 2 a 8 C e introducirlo en forma de gel dentro del canal del cuello, a intervalos regulares. (2) Para reducir los inconvenientes de las aplicaciones repetidas de la prostaglandina E2 en el canal del cuello, también se desarrolló un pesario de silicona para uso intra-vaginal, que contenía 10 μg de dinoprostone, y libera 0,3 μg/hora del medicamento por un periodo de 12 horas, al ser colocado en el fondo del saco vaginal posterior. Esta presentación permite su remoción cuando sea necesario, como en los casos de hiperestimulación uterina. Sin embargo, hay limitaciones que se refieren al elevado costo y a la labilidad térmica, lo que dificulta el almacenamiento, además de la necesidad eventual del uso de oxitocina después que el cuello uterino este maduro. (2) 10

23 A mediados de la década del 80, un metil-analogo sintético de la PgE1, el misoprostol, paso a ser utilizado también en ginecología y obstetricia, después de ser introducido comercialmente para situaciones de dispepsia. Por su estabilidad térmica, puede ser almacenado en forma segura a temperatura ambiente, y presenta menor riesgo de efectos colaterales. Al ser comparado con las prostaglandinas naturales, su costo es aproximadamente 100 veces menor que cualquier otra prostaglandina, tiene un tiempo de vida media prolongado y es de fácil administración. (6) Con todas estas ventajas, el misoprostol se convirtió en la droga de elección para el aborto por medio de medicamento, preparación del cuello e inducción del trabajo de parto América Latina ha tenido un rol fundamental respecto a la utilización del misoprostol en obstetricia. El primer estudio publicado internacionalmente sobre el uso del misoprostol para inducción del trabajo de parto, en casos de óbito fetal, fue realizado por Mariani Neto et al, en Sao Paulo, Brasil, utilizando 400 μg de misoprostol cada cuatro horas, por vía oral. Por otra parte, el primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de maduración e inductor del trabajo de parto, en gestantes con feto vivo, fue de Margulies et al., 1991, en Argentina. (6) Rápidamente, el misoprostol se convirtió, en muchos países, aun sin estar aprobado para ese uso, en uno de los principales medicamentos utilizados para provocar un aborto, para la maduración del cuello uterino y la inducción del parto. Recientemente se está utilizando también para el tratamiento del aborto incompleto y la prevención y tratamiento de la hemorragia post-parto. (11) El misoprostol que aunque inicialmente su uso fue aplicado a prevenir ulceras pépticas asociados al uso de AINES, ha tenido un amplio uso en Obstetricia y Ginecología, numerosos estudios se han realizado asociado a su uso en inducción de trabajo de parto, cito algunos estudios publicados en la literatura. (9) En un estudio realizado en la maternidad Enrique C. Sotomayor en el año 2008 de Guayaquil de inducción de la labor de parto con 25 mcg misoprostol vaginal en gestaciones a término de un total de 49 gestaciones complicadas con preeclampsia 11

24 entraron al estudio de las cuales el parto vaginal ocurrió en 73.4% de los casos (cesárea 26.6%). En éstas, el número promedio de dosis utilizadas fue de 1.6 ± 0.8 y el puntaje de Bishop promedio al iniciar la inducción fue 3.3 (rango 2 5). El intervalo de tiempo entre la primera dosis y la maduración cervical fue de 7.21 horas. Se obtuvo maduración cervical en el 61% de las pacientes que tuvieron parto por vía abdominal. En esta serie, no hubo rupturas uterinas o síndrome de hiperestimulación uterina, solo una paciente presentó taquisistolia (2%). En cuanto a la resultante neonatal, no hubo casos de neonatos con Apgar<7 a los 5 minutos ni ingresos a UCIN. En un estudio realizado en la Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Las Higueras de Talcahuano de Chile en el año 2002 se presentan los resultados generales de 1534 casos con diversas patologías inducidos con misoprostol en tabletas, 50 mg intravaginal cada 8 horas por dos veces al día, durante los años 1997 al 2001 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Las Higueras de Talcahuano, destacando la baja incidencia de cesárea (6,3%) y de Apgar bajo a los 5 minutos (0,5%). En 47 casos se utilizó en forma prospectiva y randomizada para la inducción (enero a marzo de 2002), una nueva presentación farmacéutica (supositorios) aún no comercializada, la cual produjo un alto porcentaje de éxito a las dosis de 50 mg cada 8 horas y 100 mg cada 12 horas, hasta por un período de 48 horas: 96% y 81,8% respectivamente, con un bajo porcentaje de cesáreas (7,1%) y de polisistolia (6,4%) y ningún recién nacido deprimido. (21) En un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en el Hospital Gineco-obstétrico Docente Mariana Grajales Coello de Santiago de Cuba en el período comprendido desde 1999 hasta el 2006, con el objetivo de demostrar la utilidad del misoprostol en la preinducción e inducción del parto, en una muestra de gestantes ingresadas en el Servicio de Perinatología, donde se empleó misoprostol a dosis de 25 μg por vía vaginal de forma diaria por tres días para la preinducción y cada seis horas, hasta seis dosis en pacientes con inducción definitiva. 12

25 Se demostró que la indicación médica más frecuente fue el embarazo prolongado (46 %) y que con el método preinductivo el 83,3 % de las pacientes tuvieron criterio de éxito al mejorar la madurez cervical. En el procedimiento de inducción definitiva el parto vaginal se presentó en 85 % de las gestantes. La hiperestimulación y la taquisistolia se presentaron con baja frecuencia con 2,0 y 5,0 % respectivamente, se evidenció que los protocolos utilizados demostraron ser útiles y seguros. (8) En una revisión de meta análisis de la OMS sobre la administración sublingual de misoprostol del año 2004 en base a tres estudios (502 participantes) compararon el misoprostol sublingual o en la cavidad bucal con el régimen vaginal (200 µg versus 50 µg), respectivamente, y con la administración oral (50 µg versus 50 µg y 50 µg versus 100 µg). La vía bucal se asoció con una tendencia a menos prácticas de cesáreas que la vía vaginal (18/73 versus 28/79, riesgo relativo [RR]: 0,70, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 1,15). No hubo diferencias significativas para los demás resultados. Cuando se administró la misma dosis por vía sublingual que por vía oral, la primera se asoció con mayores posibilidades de lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Cuando se usó una dosis más baja por vía sublingual que por vía oral, no hubo diferencias en los resultados. (20) En un metaanálisis de la a Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS concluye: el misoprostol oral pareció ser menos efectivo que el misoprostol vaginal de acuerdo con los resultados de siete estudios clínicos. En el grupo misoprostol oral hubo más mujeres que no lograron el parto vaginal dentro de las primeras 24 horas después de la aleatorización (50%), en comparación con el 39.7% del grupo misoprostol vaginal. El índice de cesáreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparación con el 21.7% del grupo misoprostol vaginal (RR: 0.77, IC 95%: ). No se observó diferencia en cuanto a hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (8.5% versus 7.4%, RR: 1.11, IC 95%: ). No se informaron casos de morbilidad neonatal y materna graves con ninguna de las vías de administración. (20) 13

26 2.2 USO DEL MISOPROSTOL EN LA REGION No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso común por los gineco-obstetras latinoamericanos. En una encuesta aplicada en tres países acerca del uso del misoprostol, los médicos respondieron que lo usaban para la evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero (61%), en abortos retenidos (57%) y para inducir el parto (46%). Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas. El problema es que no está aprobado con estas indicaciones en la mayoría de nuestros países y por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes y, lo que es más grave, su uso inapropiado puede ocasionar hiperestimulación y rotura uterina, lo que pone en riesgo la vida de la madre y del feto. (16) El misoprostol es un nuevo análogo de Prostaglandina E1 (PG E1) que comenzó a ser vendido en las farmacias de América Latina desde fines de la década de 1980 con el nombre comercial de Cytotec, como tratamiento de la ulcera péptica, especialmente en los casos provocados por el uso de anti-inflamatorios no esteroidales. Su uso con para este fin está contraindicado en embarazadas porque podría causar un aborto. (5 ) Está bien documentado que al menos en Brasil, y seguramente en muchos otros países de la región, los empleados de farmacia, que tradicionalmente han vendido el más variado tipo de medicamentos para bajar la menstruación, entendieron que podrían utilizar este efecto secundario del Cytotec y venderlo como una droga que podría ser más efectiva para inducir la menstruación en casos de atraso menstrual. El conocimiento de su efectividad para inducir abortos se difundió rápidamente, una elevada proporción de los abortos clandestinos en Brasil eran inducidos con misoprostol. (17) Aunque haya indicios correlacionando el aumento en su utilización con la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada al aborto, la comercialización del producto sufrió varias interrupciones y prohibiciones temporarias, influenciadas por la prensa y por los propios profesionales contrarios al aborto. Esto dio como resultado una caída de su utilización en la primera mitad de la década de 90, lo que llevo al surgimiento de un 14

27 importante mercado negro, manipulado fundamentalmente por los vendedores de farmacias. Su evidente capacidad de provocar contracciones uterina estímulo a que comenzase a ser evaluado, para la inducción del parto o aborto con feto muerto inducción de parto con feto vivo o para la interrupción precoz del embarazo aprovechando sus características de ser barato y estable a la temperatura ambiental. Desde esa época muchos colegas de la región comenzaron a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina accesible y fácil de manipular, que finalmente permitía tener mayor éxito en las inducciones de parto con cuello inmaduro. Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro está asociado con una mayor posibilidad de inducción fallida y con un índice mayor de operación es cesárea. El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducirlas fallas de inducción y la tasa de cesárea. A pesar de todas esas ventajas, el misoprostol no ha sido aprobado para uso en ginecología y obstetricia en la mayoría de los países de la región y solo fue aceptado parcialmente por la Food and DrugA dministration de los EEUU en (17) 2.3 FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Con el objetivo de promover modificaciones anatómicas y funcionales del cuello uterino inmaduro y la evacuación del útero grávido, algunos agentes están siendo recientemente utilizados, tanto para la preparación del cuello como para la inducción al trabajo de parto, o aborto propiamente dichos. Entre ellos, las prostaglandinas ocupan un lugar importante en la actualidad. (11) FARMACOCINÉTICA Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del organismo, teniendo como precursor el ácido araquidónico. Durante años fueron olvidadas hasta que en 1960 Bergstrom logro cristalizar las prostaglandinas PgE y PgF. Las prostaglandinas (PG) provienen de ácidos grasos monocarboxilicos insaturados de 20 carbonos, los cuales están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos. 15

28 Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas. La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática. (9) Hay varios estudios sobre la farmacocinética del misoprostol con dosis elevadas, (200 e 400 μg). El primero de estos estudios comparo la farmacocinética del misoprostol en las dosis de 200 y 400 μg, administradas por las vías vaginal y oral. (11) VÍA ORAL El misoprostol al ser administrado oralmente es rápida y extensivamente absorbido (88%). Los alimentos y antiácidos disminuyen la tasa y cantidad de la absorción. Por la vía oral, la concentración plasmática de misoprostol se eleva rápidamente, llegando al máximo entre los 12,5 y 60 minutos después de la administración, y a su nivel más bajo después de 120 minutos. Consecuentemente, el tono uterino inicia su elevación alrededor de los 8 minutos y alcanza su máximo cerca de los 26 minutos. (9) Un estudio encontró contractilidad uterina solamente en cerca del 40% de las mujeres, durante un periodo de observación de cuatro horas. Considerando la rápida reducción de los niveles plasmáticos de la droga, los intervalos entre dosis podrían ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando se administra por la vía oral. La droga es sometida a un extenso metabolismo durante la primera circulación, para formar su principal y activo metabolito, el ácido misoprostoico, posteriormente metabolizado en los tejidos corporales. (6) La inhibición de la secreción acida gástrica ocurre aproximadamente 30 minutos después de una única dosis oral, logrando un efecto máximo entre los 60 y 90 minutos. La duración e intensidad de la inhibición del ácido gástrico es dosis dependiente, con un probable efecto techo a 400 μg. La vida media de eliminación del ácido misoprostoico es de 20 a 40 minutos, pero puede llegar hasta los 80 minutos en personas con disfunción renal. La excreción se hace principalmente a través de sus metabolitos. Aproximadamente 15% de la dosis es excretada por las heces, y el otro 74% eliminado por la orina, en un lapso de 7 días. (9) Para lograr un mayor efecto y aceptación, se ha utilizado la disolución del misoprostol 16

29 en soluciones acuosas. La distribución del misoprostol aún no ha sido por completo definida y tampoco se sabe si este agente pasa a través de la placenta. Se sabe, sin embargo, que pasa a la leche materna en concentraciones muchísimo más bajas que en la sangre, y que baja a niveles en el límite de detección, 5 horas después de la administración oral. (11) Por eso mismo se recomienda postergar la lactancia por un periodo mínimo de 6 horas, cuando se administra en la prevención de la hemorragia post-parto. Es digno de notar, sin embargo, que las concentraciones de metilergometrina son cerca de tres veces mayores que las de misoprostol en la leche materna. Como puede causar estimulación uterina, solamente puede ser utilizado durante el embarazo cuando este sea el efecto deseado. (19) VÍA VAGINAL La biodisponibilidad del misoprostol, por la vía vaginal, es tres veces mayor que por la vía oral. Después de la administración vaginal la concentración plasmática de misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico máximo entre los 60 y 120 minutos, y declina lentamente, llegando hasta un 61% del nivel máximo, 240 minutos después de la administración. Los niveles plasmáticos permanecen relativamente estables por lo menos hasta seis horas después de su administración. (9) Además, cuando se añade agua a la tableta de misoprostol administrado por la vía vaginal, los niveles séricos permanecen más elevados, hasta seis horas después de la administracion31, lo que sugiere que la absorción aumenta en esta situación, pero no está aún claro si esto tiene alguna implicación clínica significativa. (11) Es probable que de esta observación empírica resulte la costumbre de algunos clínicos de humedecer las píldoras, antes o después de su introducción en la vagina. Como las píldoras de misoprostol se deben disolver en el ph acido del estómago, la solubilidad de la droga administrada vaginalmente debería ser mejor investigada. Sin embargo, un estudio que simulo este ambiente, humedeciendo el comprimido con soluciones acidas antes de ser utilizadas por vía vaginal, no encontró diferencias en su efecto clínico. (19) 17

30 De todas maneras, probablemente este es un detalle que hay que considerar solamente cuando se utilicen por vía vaginal productos comerciales del misoprostol, desarrollados originalmente para uso oral, lo que representa aun la mayor parte de los casos. Hasta donde tenemos conocimiento, Brasil y Perú son los únicos países que tienen misoprostol específicamente preparado para uso vaginal, registrado y disponible en el mercado. El estudio de la contractilidad uterina mostro que después de la administración vaginal el tono uterino se modifica muy precozmente, iniciando su elevación a los 21 minutos y alcanzando su máximo cerca de los 46 minutos. Todas las embarazadas desarrollaron contracciones uterinas que aumentaron de intensidad progresivamente, durante el periodo de observación de cuatro horas. (22) Cuando el misoprostol es administrado por vía vaginal se produce un mecanismo adicional de acción, mediante la liberación local de óxido nítrico. Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres embarazadas Los dos mecanismos de activación de la remodelación cervical originada en las prostaglandinas y en el óxido nítrico, se potencia. (14) En embarazos de término existe una correlación entre la liberación de óxido nítrico cervical y el score de Bishop. Este mecanismo secundario, y el efecto local sobre el cuello, pueden explicar parcialmente una mayor efectividad clínica del misoprostol administrado por vía vaginal; además que los niveles plasmáticos son más sostenidos y hay mayor biodisponibilidad que cuando es administrado por vía oral. (11) Hay muchos estudios sobre el uso de misoprostol para provocar el aborto durante el primer y segundo trimestre, que también confirman la observación de una mayor efectividad mediante la administración vaginal, comparada con la oral. (9) Los resultados de los estudios disponibles señalan que la vía vaginal permite que el misoprostol permanezca con niveles séricos elevados por más tiempo que cuando se usan por la vía oral, cuando se utilizan preparados comerciales originalmente desarrollados para uso por esta última vía. Si es racional suponer que el efecto farmacológico de la droga es dependiente de la concentración plasmática, el intervalo de administración por la vía vaginal teóricamente debería ser mayor de 4 horas. 18

31 Así, la dosis debería ser repetida con intervalos mínimos de 6 horas, y no cada tres o 4 horas, en base a la evidencia de la persistencia de niveles séricos elevados de los metabolitos del misoprostol en el suero materno, después de la administración vaginal hasta este periodo. (22) VÍA SUBLINGUAL Cuando se administra por la vía sublingual, la curva de concentración plasmática es semejante a la vía oral, pero en niveles más elevados, lo que da como resultado un área bajo la curva bastante mayor. Así mismo, se observa un significativo incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración sublingual del misoprostol. (9) Parece claro que esta propiedad tendría la ventaja de hacer que la vía sublingual sea apropiada para situaciones donde se desean niveles plasmáticos más elevados, y en corto periodo de tiempo. Este es el caso, por ejemplo, de la prevención, o aún más, del tratamiento de la hemorragia puerperal, pero también en la inducción del aborto, aborto incompleto o preparación cervical para instrumentación intrauterina. En todos esos casos una acción más temprana, especialmente sobre el tono uterino, es necesaria. (1) En cambio, para indicación como la inducción del parto, la vía sublingual debería ser empleada con precaución, dado que origina mayor cantidad de casos de taquisistolia, debido a una mayor concentración plasmática que se alcanza muy rápidamente por esta vía. Es importante considerar, además, que el desarrollo de contracciones uterinas regulares se registra, sobre todo, cuando se utiliza la vía vaginal o sublingual, y no cuando se utiliza la vía oral. (8) APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS INFORMACIONES FARMACOLÓGICAS Aunque casi hay consenso de que el misoprostol por vía vaginal tiene una eficacia clínica mayor que por vía oral, hay indicios que las mujeres prefieren el misoprostol oral, y esto debe ser motivo de futuras investigaciones más precisas. (11) 19

32 La mayor biodisponibilidad del misoprostol por la vía vaginal puede ser la explicación de porqué esta vía es más eficaz que la oral. Por eso, los resultados con dosis mayores de misoprostol por vía oral son similares a los resultados con dosis menores por vía vaginal. (17) Todavía, los niveles séricos más elevados que se obtienen con la administración oral y más aun con la sublingual, pueden ser muy útiles cuando lo que se desea es un efecto pronunciado y rápido, o cuando el uso de la vía vaginal estuviera impedido o dificultado, como en el caso de la hemorragia puerperal. Esta última circunstancia podría ser motivo para aplicar el misoprostol por vía rectal, aunque existen indicios que la aceptabilidad de esta vía por las mujeres es menor. Por ahora no existe suficiente experiencia clínica referente a la vía sublingual, como para poder concluir sobre su utilidad y posibles ventajas, o desventajas, de esta vía de administración. Habrá que esperar los resultados demás investigaciones clínicas y epidemiológicas controladas, antes de hacer recomendaciones con fundamento. Por ahora parece que la utilización sublingual, para fines de inducción al parto, no demostró ninguna ventaja evidente con respecto a la vía oral o la vía vaginal. (15) Teóricamente, la mayor ventaja de las vías vaginal y rectal, con relación a la vía oral, es que no ocurre el primer paso a través del hígado, evitando que parte del misoprostol sea inmediatamente metabolizado en el sistema porta. Esta puede ser una de las razones por las que los niveles plasmáticos por estas vías permanecen más elevados a los 240 minutos, con respecto a las vías oral y sublingual. De todas maneras, parece clara la necesidad de nuevos estudios bien controlados y conducidos, para establecer el exacto rol que debe tener el uso sublingual o el rectal del misoprostol en las distintas condiciones clínicas. Aunque existan distintas recomendaciones de dosis e intervalos entre ellas, para distintas indicaciones clínicas, es importante no olvidarse que el efecto aditivo de dosis repetidas puede representar un inconveniente, cuando se trata de un embarazo de término con feto vivo, donde la hipercontractilidad puede representar un peligro para la vida del feto. 20

33 En estas situaciones, no se debería administrar nuevas dosis, antes de 3 o 4 horas por las vías oral o sublingual, ni antes de las 6 horas por las vías vaginal y rectal. (18) Se debe considerar el hecho que todavía se dispone de presentaciones comerciales de misoprostol para la vía oral de 200 μg. Tener que dividir estas tabletas en partes iguales, para la obtención de dosis de 25 o 50 μg, puede representar además de una dificultad práctica, el riesgo de usar dosis superiores o inferiores. (16) 2.4 INDUCCION TRABAJO PARTO Se utiliza el término Inducción del trabajo de parto para designar todos los procedimientos utilizados en medicina para provocar las contracciones uterinas y el parto, en una embarazada con más de 22 semanas de gestación. El objetivo es resolver un embarazo, cuando los beneficios de tener a un recién nacido fuera del útero son mayores que la continuación del embarazo, siempre y cuando se haga un balance cuidadoso de los riesgos, tanto para el recién nacido como para la madre. (7) La inducción del trabajo de parto se efectúa en los Estados Unidos en un poco más del 15 % de todos los embarazos, aumentando cada vez más, de acuerdo al Centro Nacional de Estadística la inducción del parto se ha practicado desde la antigüedad, pero se transformó en una práctica más habitual a partir de 1948, cuando Theobald y asociados describieron la oxitocina, extraída de la hipófisis posterior, como responsable del inicio natural del trabajo de parto. La molécula de oxitocina fue sintetizada, 5 años más tarde, por Du Vigneaud y asociados. Desde esa fecha hasta la actualidad se ha usado como un inductor o estimulador de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Existen también otros métodos, como el desprendimiento de membranas, antagonistas de la progesterona como el Mifeprestone (RU 486) y la administración de Prostaglandinas E2 (PGE2) o análogos entre otros. El misoprostol es un análogo de Prostaglandina E1 indicado inicialmente para el tratamiento de ulceras pépticas, sin embargo desde la primera experiencia en Argentina por Margullos y colaboradores5, el misoprostol (Cytotec), se ha venido utilizando cada vez con más frecuencia para inducción del trabajo de parto con feto vivo. (5) 21

34 El misoprostol administrado por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual, se ha mostrado más eficaz para la maduración del cuello uterino que el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la oxitocina, e induce el trabajo de parto por sí mismo. (11) INDICACIONES Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. Sin embargo, el misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6. El estado de maduración cervical, según la tabla de Bishop, va a determinar la rapidez de la respuesta, y si habría necesidad, o no, de múltiples dosis en la inducción. Estas son algunas indicaciones: Hipertensión inducida por el Embarazo Preeclampsia, Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Corioamnionitis Embarazo Postmaduro o Postérmino Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensióncrónica, enfermedad pulmonar o renal crónica). Cuando las indicaciones son de tipo logístico, como por ejemplo largas distancias hacia los hospitales y otras causas, debe saberse con seguridad la edad gestacional o madurez de los pulmones del feto. (11) CONTRAINDICACIONES Es importante distinguir las contraindicaciones para el uso de misoprostol en la inducción del parto, las del uso de misoprostol en general, y las de un trabajo de parto espontaneo. Contraindicaciones para el uso de misoprostol para inducción del parto. La principal contraindicación es el antecedente de Cesárea(s) o de otra cicatriz uterina, debido a un riesgo mayor de roturas uterinas. 22

35 Contraindicaciones para uso de misoprostol Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento. Disfunciones Hepáticas severas. Coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes CONTRAINDICACIONES PARA UN TRABAJO DE PARTO ESPONTÁNEO Cada servicio debe tener sus propias normas. Proponemos considerar las siguientes contraindicaciones: Absolutas: Situación Transversa. Prolapso de Cordón. Placenta Previa Central total. Vasa Previa. Cirugía previa de fondo uterino. Más de una cesárea previa. Embarazo Gemelar con primer feto en transversa. Relativas: Embarazo Gemelar con fetos en cefálica. Polihidramnios. Presentación Podálica. Hipertensión Severa. Enfermedad Cardiaca de la madre. 2.5 DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN En búsqueda de la dosis más efectiva e inocua, se han utilizado múltiples esquemas para la inducción del trabajo de parto, encontrándose que el administrar 25 μg de misoprostol por vía vaginal es efectivo, y tiene menos riesgos de complicaciones que usando dosis mayores. (20) Cuando se utiliza Cytotec, que es un comprimido para uso oral, recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o después de colocarla en la vagina, porque un estudio farmacológico encontró que la adición de agua aumentaba la concentración. (11) 23

36 Sin embargo, por lo menos un estudio clínico no encontró que la adición de agua modificara los resultados. En el caso del producto especialmente preparado para uso vaginal, esto no sería necesario. Se ha usado también la vía oral en diferentes esquemas, con efectividad variable. La dosis de 50 μg de misoprostol oral es muy similar, en términos de eficacia y seguridad, a la vaginal inicial de 25 μg. Últimamente también se ha utilizado 25 μg por la vía sublingual con resultados semejantes. (4) En el caso específico de la rotura prematura de membranas, cuando es recomendable evitar la manipulación vaginal, puede optarse por la vía oral o sub-lingual. En el caso de la vía oral, la dosis inicial debe ser de 50 μg y 25 μg por la vía sub-lingual. En ambos caso el intervalo entre dosis debe ser de 3 a 4 horas. Otras vías de administración, como la vía bucal: (entre la mejilla y la encía), y la rectal, también han sido utilizadas en ensayos clínicos. Entretanto, no existen todavía evidencias suficientes que permitan recomendar su uso. (16) INTERVALO ENTRE DOSIS, Y DOSIS TOTAL A pesar que hay numerosos ensayos la noche y reevaluar en la mañana siguiente. No hay motivos que impidan repetir la inducción con el mismo esquema durante un segundo día, si las condiciones clínicas y psicológicas de la paciente lo permiten. Los intervalos entre dosis puede ser menores, como por ejemplo cada 4 horas, cuando se usa la vía oral o sub-lingual, porque los niveles sanguíneos caen más rápido cuando el misoprostol es administrado por esta vía, en vez de por la vagina, aunque intervalos de 6 horas se han usado con eficacia. De la misma forma que cuando se usa la vía vaginal, se recomienda administrar el misoprostol durante las horas del día, descansando en la noche, si el parto no se hubiera iniciado. (6) TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO Lo más frecuente es que después de la primera dosis se tiene un trabajo de parto activo en un lapso promedio de 10 horas. El tiempo hasta la resolución del parto puede variar, con promedios entre 13 y 20 horas, tomando en cuenta las dosis e intervalos aquí recomendados. 24

37 Además de depender de las dosis, las vías de administración, o el intervalo entre cada dosis, la rapidez en la resolución del parto depende de la paridad y las condiciones del cuello uterino. Este tiempo es más prolongado en una mujer nulípara o en embarazadas con menor índice de Bishop. (12) EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Aunque se presentan en menos de 2%, se deben tener presente los siguientes efectos secundarios, que suelen ser pasajeros: nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos, independientemente de la vía de administración que se elija. (11) Algunas de las complicaciones más frecuentes son diferentes formas de hipercontractilidad uterina: Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones en 10 minutos, en dos periodos sucesivos de 10 minutos Hipertonía, definida como una contracción de dos o más minutos de duración. Síndrome de hiperestimulación, que es definido como taquisistolia con la presencia clínicos utilizando intervalos de 3 y 4 horas entre dosis, recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas, considerando, que de acuerdo a la farmacodinamia de la droga, esta mantiene niveles elevados en sangre hasta 4 horas después de la administración vaginal, por lo que su administración a intervalos menores de 6 horas puede provocar concentraciones sanguíneas tan elevadas, como si se estuviera administrando una dosis unitaria mayor. Por razones prácticas, recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, se debe considerar: Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones maternas y fetales más serias, tales como; Desprendimiento prematuro de placenta Inminencia de rotura uterina Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa Embolia de líquido amniótico Sufrimiento fetal. 25

38 2.6. PRECAUCIONES Lo más importante es tomar las debidas precauciones para evitar un estímulo excesivo de la contractilidad uterina, con consecuencias que pueden ser graves para el feto y para la madre. (8) Es por eso que se recomienda: 1. Que la paciente este internada en el hospital desde el inicio de la inducción de parto. 2. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. Esta monitorización puede ser clínica, en aquellos casos en que no se disponga de monitorización electrónica. No precisa ser permanente, sino cuando la paciente relata o la persona que atiende percibe que hay contracciónes uterinas. 3. Disponer de personal adecuado y de tecoloticos, para el tratamiento de taquisistolia o hipertonía, (con o sin síndrome de hiperestimulación). 4. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesárea de urgencia, en caso que la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento médico. 5. No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o mayor a dos contracciones en 10 minutos. 6. Recordar que el misoprostol, no debe usarse para aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. 7. No administrar oxitocina antes de las 6 horas, después de administrada la última dosis de misoprostol. 2.7 SEGUIMIENTO Iniciada la aplicación de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por el profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina, así como las funciones vitales de la gestante, deben ser monitoreadas, en los 30 minutos a 2 horas siguientes a la administración del misoprostol vía vaginal, o después de adicionar oxitocina, si fuera el caso, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas. La monitorización clínica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya que puede haber inercia uterina post-parto, y/o retención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto. Estos casos deben ser tratados con los procedimientos de rutina en cada hospital. (9) 26

39 2.8 DEFINICIÓNES CONCEPTUALES INDUCCIÓN.- Es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio espontaneo para tener como resultado un parto vaginal. Por lo tanto, podemos decir que la inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello (borramiento y dilatación) y provoquen la expulsión fetal después de la semana 22 de gestación. (1) ASFIXIA PERINATAL.-Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica. Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento. El término de asfixia perinatal se reservará para aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: Acidosis metabólica profunda: ph arterial < 7.0. Test de Apgar menor de cuatro por más de cinco minutos. Evidencia de compromiso neurológico. (1) RESTRICCIÓN CRECIMIENTO INTRAUTERINO. (RCIU).-Es un término médico que describe el retraso del crecimiento del feto, haciendo que su peso esté por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional Puede ser causa de desnutrición materna, hipertensión durante el embarazo, tóxicos o infecciosas o por cualquier factor que cause supresión del desarrollo del feto. No todos los fetos con bajo peso tienen una restricción anormal o patológica en su desarrollo, así también, algunos recién nacidos con retraso en su desarrollo tienen un tamaño genéticamente predeterminado normal. (2) BIODISPONIBILIDAD.-Es un término farmacocinético que alude a la fracción y la velocidad a la que la dosis administrada de un fármaco alcanza su diana terapéutica (canales, transportadores, receptores, que son macromoléculas proteicas) lo que implica llegar hasta el tejido sobre el que realiza su actividad, se considera equivalente a los niveles alcanzados en la circulación sistémica del paciente. Así pues, en la práctica, la biodisponibilidad es el porcentaje de fármaco que aparece en plasma. (11) 27

40 3. DISEÑO METODOLOGICO 3.1 INVESTIGACION TIPO DE INVESTIGACIÓN Descriptiva, Correlacional y Prospectivo DISEÑO DE INVESTIGACIÓN No experimental PERIODO DE INVESTIGACIÓN Septiembre 2012 a Febrero 2013 (6meses) LOCALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN.- El presente estudio se realizará en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor se encuentra en: Ecuador Ciudad Guayaquil, ubicado en las calles Pedro Pablo Gómez y 6 de Marzo, Provincia del Guayas, ciudad Guayaquil. 3.2 RECURSOS Y MATERIALES Recursos Humanos: Tutor, Medico Residente, Licenciadas en Enfermería, Personal del Departamento de Estadística y Pacientes Recursos Físicos: Área de emergencias, hospitalización, toco-quirúrgica, historias clínicas, tablero, laptop, teléfono celular, Pen-drive, impresora, hojas blancas, carpetas, lápices, bolígrafos Financieros: Financiado por el autor de Tesis UNIVERSO Y MUESTRA 3.3.1Universo.- Mujeres embarazadas con diagnóstico embarazos a término + trabajo de parto (fase latente) un total de 263 casos que ingresaron por Sala Santa Rita del Hospital Enrique C. Sotomayor, durante el periodo Septiembre 2012-Febrero Muestra.- La muestra fue conformada por 156 pacientes que durante el periodo de estudio establecido cumplieron con los criterios de inclusión. 28

41 3.3.3 FORMULAS Y CÁLCULOS La fórmula para la extracción de la muestra es la siguiente: DONDE: n: tamaño de la muestra. n = N p q (N -1) E 2 + p q Z 2 N: tamaño de la población 263 pacientes. p: posibilidad de que ocurra un evento, p = 0,5. q: posibilidad de no ocurrencia de un evento, q = 0,5. E: error, se considera el 5%, E = 0,05. Z: nivel de confianza, que para el 95%, Z = 1,96. Para la determinación del número de pacientes que deberán ser encuestadas se desarrolla la siguiente formula. n= n= n= n= 263 (0,5 x 0,5) (263 1) (0,05) 2 + (0,5 x 0,5) 1, (0,25) (262) (0,0025) + (0,25) 3,84 65,75 0,66 + (0,25) 3,84 65,75 0,17 + (0,25) n= 65,75 0,42 n= 156 Pacientes. 29

42 3.3.4 PROCEDIMIENTO Paciente es ingresada por área de admisión valorada por medio residente, para inducción de parto embarazo a término con previo consentimiento verbal del mismo procedimiento. Pasa a la Santa Rita donde se le revaloriza por médico residente de guardia y ordena exámenes de laboratorio rutinarios y se le realiza un monitoreo fetal, y si esta todo dentro de los parámetros normales se procede a realizar la colocación de 25 mcg misoprostol sublingual. Cada 6 horas es revalorizada y se repite el monitoreo fetal y posteriormente se decide la conducta obstétrica, trabajo de parto, si esta es fase latente se vuelve a colocar la 2 dosis de misoprostol y así sucesivamente, pero si ya esta fase está en fase activa pasa área de preparto donde continua con la evolución del trabajo de parto CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión. Las pacientes embarazadas con embarazos a término (37-41 semanas) ingresadas con trabajo de parto (fase latente) en el Hospital Enrique C. Sotomayor. -Pacientes que acepten ingresar al estudio, previo consentimiento informado verbal. -Edades comprendidas entre años Criterios de exclusión. - Datos incompletos en los expedientes clínicos. - Pacientes que presenten patologías médicas, maternas y fetales asociadas al embarazo. - Anormalidades valoración obstétrica y de laboratorio, VIH reactivo. - Embarazos pretérmino. - Pacientes que no deseen ser sometidas a parto vaginal. - Contraindicaciones al uso de misoprostol: asma bronquial, hipersensibilidad - Pacientes con antecedentes de cicatriz uterina previa: cesáreas, miomectomías, rotura uterina. 30

43 3.3.6 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN. El estudio se realizó mediante la realización de una entrevista directa con la paciente y utilizando la información contenida en las historias clínicas de todas aquellas que fueron atendidas durante el período de estudio, la cual fue recogida en un formulario diseñado para obtención de los datos respectivos necesarios para la posterior tabulación en cuadros y/o gráficos estadísticos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre las mismas, para su respectivo análisis e interpretación ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES. El artículo 350 de la Constitución de la República del Ecuador dice: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo LIMITACIONES DEL ESTUDIO. Por ser un estudio descriptivo y correlacional, fue imposible obtener datos que se encontraban directamente relacionados con el estudio dentro del expediente clínico motivo por el que un numero de estas pacientes se excluyeron de la muestra. 31

44 4. RESULTADOS TABLA 1 DISTRIBUCIÓN SEGÚN LOS GRUPOS ETARIOS DE LAS PACIENTES. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. GRUPOS DE EDADES CASOS PORCENTAJE ,2% ,1% ,6% TOTAL % PROMEDIO 19,5 GRAFICO 1 GRUPOS ETARIOS FRECUENTES % Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 1: De acuerdo con el gráfico, podemos observar que el grupo etario más frecuente en el que se realizo la inducción con misoprostol fue de años con 69 casos (44.2%). En estudio hubo un total de 25 casos (14.7%) de primigestas juveniles (<17 años) con un promedio

45 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN POR PARIDAD DE LAS PACIENTES. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. PARIDAD CASOS PORCENTAJE MULTIGESTA 18 11,5% PRIMIGESTA 82 52,6% SECUNDIGESTA 56 35,9% TOTAL % GRAFICO 2 PARIDAD 35% 12 % MULTIGESTA SECUNDIGESTA PRIMIGESTA Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 2: En cuanto a la Paridad en su mayoría fueron primigestas con 82 casos (52.6%), seguido de secundigestas con 56 casos (35.9%) y por ultimo multigestas con 18 casos (11.5%). 33

46 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN NÚMERO DE DOSIS DE LAS PACIENTES. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. NÚMERO DE DOSIS CASO PORCENTAJE Primera Dosis % Segunda Dosis 87 55,8% Tercera Dosis 44 28,2% GRAFICO 3 NUMERO DE DOSIS TERCERA DOSIS 28% SEGUNDA DOSIS 56% PRIMERA DOSIS 100% Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 3: En cuanto al número de dosis todas las gestantes (156 casos) recibieron 1era dosis de misoprostol, el intervalo de administración fue de 6 horas previo a la valoración obstétrica y registro cardiotocográfico. 2da dosis con 87 casos (55.8%), 3era dosis con 44 casos (28.2%). 34

47 TABLA 4 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TASA DE ÉXITO DE INDUCCION CON MISOPROSTOL. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. TASA DE ÉXITO PARTOS VAGINAL PORCENTAJES PRIMERA DOSIS 49 51% SEGUNDA DOSIS 31 32,3% TERCERA DOSIS 16 16,7% TOTAL % GRAFICO 4 Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 4: En cuanto a la tasa de éxito de inducción con misoprostol, de un total de 96 casos de con la primera dosis en 49 casos (51%) hubo parto vaginal, con la segunda dosis 31 casos (32.3%) y por último con la tercera solo hubo 16 casos (16.7%). 35

48 TABLA 5 DISTRIBUCIÓN POR USO DE OXITOCINA SEGÚN TIPO DE PARTO INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. TIPO DE PARTO CASO PORCENTAJE OXITOCINA PARTO VAGINAL 46 95,8% OXITOCINA PARTO POR CESÁREA 2 4,2% TOTAL % GRAFICO 5 USO DE OXITOCINA SEGUN TIPO DE PARTO 4% Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 5: En cuanto a conducción con oxitocina se utilizó con 48 casos (50%). En 46 casos (95.8%) los cuales terminaron en parto vaginal, y 2 casos (4.2%) terminaron en parto por cesárea. 36

49 TABLA 6 DISTRIBUCIÓN POR USO DE OXICALM SEGÚN TIPO DE PARTO. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. USO DE OXICALM CASO PORCENTAJE OXICALM PARTO VAGINAL 17 56,7% OXICALM PARTO POR CESÁREA 13 43,3% TOTAL % GRAFICO 6 USO DE OXICALM SEGUN TIPO DE PARTO 43% Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 6: En cuanto al uso de analgesia intraparto con OXICALM (mezcla de óxido nitroso 50% con Oxigeno 50%). Se utilizó en 30 casos de los cuales en 17 casos (56.7%) los cuales terminaron en parto vaginal, y 13 casos (43.3%) terminaron en parto por cesárea. 37

50 TABLA 7 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE PARTO DE LAS PACIENTES INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. TIPO DE PARTO CASOS PORCENTAJES CESAREA 60 38,5% VAGINAL 96 61,5% TOTAL % GRAFICO 7 TIPO DE PARTO PARTO VAGINAL 38% Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 7: La vía de terminación de embarazo fue: parto vaginal con 96 casos (61.5%) mientras que parto por cesárea con 60 casos (38.5%).Cifra que no concuerda con otros estudios publicados cuyas cifras varían ente 9.7% y 11 %. 38

51 TABLA 8 DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAUSA DE CESAREA DE LAS PACIENTES INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. CAUSA DE CESAREA CASOS PORCENTAJE INDUCCIÓN FALLIDA 27 45% DESPROPORCION CEFALO- PELVICA. GRAFICO % CONDILOMATOSIS 10 16,7% DISTOCIA DE PRESENTACIÓN 8 13,3% TOTAL % CAUSA DE CESAREA 13% DISTOCIA DE PRESENTACION CONDILOMATOSIS DCP INDUCCION FALLIDA Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 8: En la variable causa de cesárea, la mayor frecuencia de cesáreas fue por inducción fallida (3 dosis de misoprostol sin evolución favorable del trabajo de parto) con 27 casos (47%), DCP con 15 casos (25%), condilomatosis con 10 casos (16.7%), distocia de presentación con 8 casos (13.3%). 39

52 TABLA 9 DISTRIBUCIÓN PARTO POR CESAREA SEGÚN PARIDAD. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. CESAREA CASOS PORCENTAJE PRIMIGESTA 38 63,3% MULTIGESTA 22 36,7% TOTAL % GRAFICO 9 Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 9: Analizando cesáreas por antecedentes ginecobstétricos vs cesáreas de un total de 60 casos se observa que 38 casos (63.3%) corresponden a pacientes primigestas, cifra elevada comparada con las multigestas con 22 casos (36.7%). 40

53 TABLA 10 DISTRIBUCIÓN PARTO VAGINAL SEGÚN PARIDAD. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. PARTOS CASOS PORCENTAJE PRIMIGESTAS 44 45,8% MULTIGESTA 52 54,2% TOTAL % GRAFICO 10 Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 10: Haciendo la correlación de antecedentes ginecobstétricos vs. Partos vaginales se deduce que las multigestas con 52 casos (54.2%) dieron parto vaginal y en el caso de primigestas con 44 casos (45.8%). 41

54 TABLA 11 DISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO DEL RN OBTENIDO INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. PESO (GRAMOS) CASOS PORCENTAJES ,1% ,4% > ,5% TOTAL % PROMEDIO 3083,6 MAX 4118 MIN 2085 GRAFICO 11 PESO RN >3000 7% Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 11: En el variable peso del neonato con un promedio de gramos, el peso mínimo fue 2085 g y máximo con 4118 g. Analizando por grupos el más frecuente fue >3000 g con 96 casos (61.5%), seguido de g con 49 casos (34.4%), y los menos frecuente fueron de g con 11 casos (7.1%) 42

55 TABLA 12 DISTRIBUCIÓN SEGÚN APGAR 5 DEL RN OBTENIDO INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. APGAR 5 CASOS PORCENTAJE <7 1 >7 155 TOTAL 156 GRAFICO 12 0,6% 99,4% 100% <7 >7 155 Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 12: Valorando el APGAR de los recién nacidos hubo 1 caso (0.6%) con menos de 7 a los 5 minutos considerado con dato clínico para asfixia neonatal, baja incidencia acorde a la población estudiada. 43

56 TABLA 13 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR BALLARD DEL RN INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. EDAD GESTACIONAL CASOS PORCENT. Prematuro leve SG 7 4,5% A termino ,5% TOTAL % PROMEDIO 38,69 MAX 41 MIN 35 GRAFICO 13 EDAD GESTACIONAL RN PREMATURO LEVE SG 5% A TERMINO >37 SG Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 13: En la variable edad gestacional según Ballard, el promedio fue semanas, prematurez leve semanas con 7 casos (4.5%), hubo un caso de 35 semanas que fue obtenido por cesárea con un peso 2445g, y en 149 casos (95.5%) fueron recién nacidos a término >37 semanas. 44

57 TABLA 14 DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL PESO AL NACER DEL RN OBTENIDO INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. PESO CASOS PORCENTAJE Adecuado para Edad Gestacional ,1% Grande para Edad Gestacional ,2% Pequeño para Edad Gestacional. 12 7,7% TOTAL % GRAFICO 14 CLASIFICACION DE ACUERDO AL PESO 8% PEG AEG GEG Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 14: En la variable peso al nacer en su mayoría fueron adecuados para la edad gestacional (AEG) con 125 casos (80.1%), grande para la edad gestacional (GEG) con 19 casos (12.2%) y hubo con 12 casos (7.7%) de restricción de crecimiento intrauterino. 45

58 TABLA 15 DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE PARTO DE LAS PACIENTES INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZOS A TÉRMINO EN PACIENTES DE AÑOS HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR /2013. TIEMPO DE PARTO CASOS PORCENT. 1-6 HORAS 8 8,3% 7-12 HORAS 30 31,3% HORAS 51 53,1% >24 HORAS 7 7,3% TOTAL % PROMEDIO 15,15 MAX 35 MIN 2 GRAFICO HORAS 7-12 HORAS HORAS >24 HORAS Fuente: Entrevista y Revisión de Historias Clínicas de las pacientes. Elaborado por: Yessenia P. Ochoa Bustamante. Análisis de Gráfico 15: El promedio de la inducción de trabajo con misoprostol fue horas, la mayor cantidad de casos 51 (53.1%) fue de horas, el mínimo fue de 2 horas y la duración máxima fue de 35horas. 46