Impacto de la vacuna Rotavirus

Transcripción

1 Impacto de la vacuna Rotavirus Dra. Angela Gentile Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

2 Muertes por Diarrea en Niños <5a en el Mundo OMS e UNICEF <10 10 a <50 <10 Estimativa global de las muertes causadas por rotavírus anualmente Black RE et al- Lancet 2010, Tate JE et al, Expert Reviews 2010, Parashar UD et al, JID 2009

3 Muertes por Diarrea en Niños <5a en el Mundo Estratificación por Clase Social Clasificación Total Alta Média Alta Média Baja Baja Total Chandran A et al, Biologics 2010

4 Rotavirus Nombre proviene del Latín rota, significa rueda. Detectado por primera vez en humanos en 1973, en biopsia duodenal de niños australianos con diarrea aguda. Pertenecen a la familia Reoviridae

5 Un virus físicamente resistente Los rotavirus son resistentes a la luz del sol, luz ultravioleta, ph. Sobreviven en agua, manos humanas, superficies sólidas, aire, siempre manteniendo su capacidad infectiva. Se han recuperado rotavirus de: juguetes, pisos, manijas de baños, historias clínicas de pacientes, lugares donde se cambian pañales, etc. El etanol al 70/80% es el mejor agente inactivador. Los rotavirus son resistentes al cloro. Permanecen con capacidad infectiva durante largos períodos de tiempo.

6 Rotavirus Proteínas P y G Inmunidad protectora Circulan al menos 9 diferentes tipos de rotavirus. Hay 15 tipos de proteínas G en humanos y animales Hay 11 tipos de proteínas P detectadas en el humano

7 Clasificación del Rotavirus Serogrupos (clasificación basada en los Ag compartidos 1,2 ) Existen 7 serogrupos, designados A-G 1,2 A, B y C son patógenos humanos 1,2 El grupo A es la mayor causa de enfermedad 1,2 Serotipos (descripto solo para grupo A 3, se basa en VP4 y VP7 1,2 ) VP7 determina el serotipo G 10 han sido identificados en humanos; 4 son la causa > de enfermedad 1 los serotipos predominantes varían año a año y de región en región 3 VP4 determina el tipo P 11 han sido identificados en humanos 4

8 Transmisión El rotavirus es altamente contagioso La ruta oral-fecal predomina en los modos de transmisión La transmisión ocurre independientemente de las condiciones sanitarias Persona a persona La transmisión respiratoria es posible

9 Características de la Epidemiología de Rotavirus Casi todos los niños se infectan con rotavirus en la infancia temprana. Las primeras infecciones ocurren luego de los 3 meses de edad y están comúnmente asociadas con diarrea. Las infecciones repetidas son asintomáticas o están asociadas con diarrea leve, indicando que la inmunidad es adquirida y protege contra la enfermedad severa repetida. La incidencia de la diarrea por rotavirus es similar entre niños de países desarrollados y países en desarrollo. Por lo tanto los intentos de controlar la infección mejorando la calidad del agua o de los alimentos probablemente no alteren la incidencia de la infección (Bresee et al. 1999). Los seres humanos parecen ser el principal reservorio de las infecciones por rotavirus. Los modos exactos de transmisión no se conocen pero se presume que involucra el goteo o la diseminación por contacto directo por la ruta fecal-oral.

10 Aspectos Clínicos Relevantes Período de Incubación: 1 3 días Inicio brusco Fiebre (30% 50%) Vómitos (80% 90%) Diarrea aguda líquida: (5 10 episodios/día) Deshidratación leve severa Duración: 3 9 días Nuevas reinfecciones ocurren a lo largo de la vida La severidad disminuye después del primer episodio

11 Gastroenteritis por Rotavirus en niños menores de 5 años, atendidos en cinco hospitales públicos de Argentina. Autores: Gentile A, Bakir J, Sabbaj L, Uboldi A, Caruso AM, Severini A, Casanueva E, Mistchenko A, Ellis A Rev Hosp Niños B.Aires - Volumen 50 - No 226

12 Número y proporción de cepas obtenidas en cada uno de los centros hospitalarios Htal. Quintana de Jujuy % Htal. Evita Perón de Catamarca % Htal. Vilela de Rosario % Htal. de Niños de San Justo % Hospital de niños R. Gutiérrez % Total % Rev Hosp Niños B.Aires - Volumen 50 - No 226

13 Descripción de la población La media de edad fue de 15.1 meses (DS 10.56). La mediana de edad fue de 13 meses (rango RN 64 meses). El 84.8% eran menores de 2 años. El 58.3% era de sexo masculino. El 11.4% eran desnutridos (9.2% de 1º grado, 2.0% de 2º grado y 0.1% de 3º grado). El 15.1% presentaba inadecuación peso/talla.

14 Síntomas clínicos: Diarrea y Vómitos El 100% presentaba diarrea. La mediana del número de episodios fue de 5 (rango 1 21). La mediana de duración de la diarrea fue de 2 días (1 24). El 73.9% (618/836) presentó vómitos. La mediana del número de episodios en 24 horas fue 4 (rango 1 21) La mediana de duración de los vómitos fue de 2 días (rango 1 10).

15 n=836 Síntomas clínicos: Fiebre y Deshidratación El 56.3% (471/836) presentó fiebre. Mediana de temperatura axilar 37º C (rango 35.6º C 40.0º C) y rectal 38º (rango ). La mediana de duración de la fiebre fue de 1 día (rango 1 11). 34.7% presentó deshidratación 32.3% (n=270) deshidratación leve-moderada 2.4% (n=20) deshidratación grave

16 Síntomas clínicos: Síntomas comportamentales Duración de los síntomas n = (67%) 68 (20%) 44 (13%) 1-2 días 3-4 días > 5 días La mediana de duración: 2 días (rango 1 8 días).

17 Internación El 36.6% (306/836) de los pacientes requirió internación. n = 306 Motivos clínicos 298 (97.4%) Motivos sociales 6 (2.0%) Ambos 2 (0.7%) Motivos clínicos: ü Fracaso del tratamiento: 61.4% (188/306) ü Deshidratación grave: 6.2% (19/306) ü Depresión del sensorio/convulsión: 2.9% (9/306) ü Dificultad respiratoria grave: 2.3% (7/306) ü Distensión abdominal/íleo: 0.7% (2/306) ü Otros (deshidratación moderada, enfermedad concomitante, etc.): 26.5% (81/306)

18 Factores de riesgo de infección por Rotavirus Factores de riesgo Presencia de vómitos Edad menor de 2 años Síntomas comportamentales Deshidratación Análisis univariado RR IC 95% 1.74 ( ) 1.73 ( ) 1.60 ( ) 1.55 ( ) Análisis multivariado p < Rev Hosp Niños B.Aires - Volumen 50 - No 226

19 Espectro de los síntomas del Rotavirus 1 Infección Asintomática Deshidratación Severa La enfermedad más severa ocurre tipicamente en niños de 4 a 36 meses de edad 2 La infección por Rotavirus ocasionalmente causa enfermedad en padres de niños con diarrea por rotavirus, pacientes inmunocomprometidos, ancianos, y viajeros a países en desarrollo 2 Las infecciones subsecuentes en general son menos severas que las primeras infecciones 3 1. Staat MA, Azimi PH, Berke T, et al. Pediatr Infect. Dis J. 2002; 21: Parashar UD, Bresee JS, Gentsch FR et al. Emerg Infect Dis. 1998; 4: Velázquez FR, Matson DO, Calva JJ, et al. N Engl J Med 1996; 335:

20 Carga de enfermedad por Rotavirus en Argentina, por año Riesgo Evento 1 : muertes 1 : hospitalizaciones 1 : 1 1 : consultas externas episodios en casa based on Parashar et al. Emerg Infect Dis, 2003; 9(5) Gómez J. Gentile A et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21:843-50

21 6 months 18% 12 months 54% 24 months 90% A qué edad se infectan nuestros niños? Latin America Rotavirus Vaccine Study Groups, episodios RV Percent Age in months

22 1240 Cepas de RV tipificados Country G1 G2 G3 G4 G9 Untyp Overall 51% 1% 10% 18% 3% 17% Argentina 96% 0% 0% 0% 0% 4% Brazil 57% 1% 0% 2% 8% 31% Chile 21% 1% 0% 66% 0% 12% Colombia 88% 0% 0% 0% 0% 13% Costa Rica 30% 0% 68% 2% 0% 0% Dominican 46% 2% 21% 0% 0% 31% Honduras 100% 0% 0% 0% 0% 0% Mexico 48% 3% 5% 11% 9% 23% Nicaragua 28% 3% 33% 20% 0% 16% Panama 89% 4% 7% 0% 0% 0% Venezuela 42% 0% 13% 19% 0% 26% GenEle A et al. 24th InternaEonal Congress of Pediatrics. Cancún. Mexico Agosto 2004

23 Porcentaje de muestras positivas del total estudiado n = genotipos (5 combinados) Positivas 38.4% (291*/ 757). 757 muestras de materia fecal obtenidas (90.6%). * En 3 muestras no se pudo realizar genotipificación

24 Distribución de muestras genofipificadas, según frecuencia Genotipos N % No tipificados Total GenEle A y col. Rev Hosp Niños Baires 2008;50(226)

25 Rotavirus: Porqué una Vacuna? La infección ocurre por igual en países industrializados y subdesarrollados. Mejoría de la higiene ambiental no controla la infección No existe tratamiento antiviral efectivo La hidratación oral es el único tratamiento paliativo La mayor mortalidad ocurre en comunidades vulnerables. Significativa causa de morbilidad

26 Protección conferida por la Infección Natural por Rotavirus Resultados de la Infección por Rotavirus Eficacia ajustada después de cada infección, %* Primera Segunda Tercera Infección Asintomática Diarrea Leve Diarrea moderada a severa * La eficacia fue calculada como la reducción porcentual en el riesgo de un outcome comparado con el riesgo para los niños que todavía no fueron infectados From Velázquez FR, Matson DO, Calva JJ, et al. Rotavirus Infection in infants as protection against subsequent infections. N Engl J Med. 1996; 335: Reproduced with permission by Masachusets Medical Society.

27 Vacuna de RV atenuados bovina-humana Vacuna a virus atenuado reasociado con virus bovino (WC3) y proteínas de superficie de 5 serotipos humanos: G1, G2, G3, G4, y P 1[8] Administración por vía oral No necesita ser reconstituida. Contiene un buffer líquido para neutralizar la acidez estomacal. No tiene replicación intestinal, habiéndose observado eliminación por materia fecal en el 9% de los vacunados con la primera dosis, siendo despreciable con las dosis posteriores. Se presenta en estado líquido y se almacena en temperaturas de 2 a 8 C.

28 Esquema de aplicación Tres dosis: Inicial, entre las 6 y 12 semanas de edad. Intervalo mínimo entre dosis: 4 semanas Curso completo finalizado a las 32 semanas (8 meses)

29 Vacuna rotavirus humana Vacuna a virus vivos atenuados humanos que contiene la cepa RIX4414. Monovalente, con especificidad G1 P1A [8], derivada de la cepa de origen Comparte epítopes neutralizantes contra la mayoría de los rotavirus humanos aislados en pacientes con gastroenteritis severa por rotavirus. Se administra por vía oral (1 ml). Tiene replicación intestinal y el virus se elimina por materia fecal entre el 15 y el 50% de los niños vacunados.

30 Esquema de aplicación Dos Dosis: Segunda dosis entre las 14 y 24 semanas Intervalo mínimo entre dosis: 4 semanas Curso completo finalizado a las 32 semanas (8 meses)

31 Características de las vacunas Seroconversión Humana Bovina-Humana 1a dosis 75% - 86% 3a dosis 91% a 98% 2a dosis 76% - 96% Excreción de virus vaccinal con 1ª dosis Bovina humana 8.9% ( 6,2-12,3%) Humana 20% - 80% N Engl J Med. 2006;354(1):11 22 N Engl J Med. 2006;354(1):23 33

32 Vacuna Rotavirus: inmunidad de rebaño

33 Consideraciones. El intervalo mínimo entre dosis son 4 semanas. Los niños que hubieran presentado algún episodio de gastroenteritis por rotavirus deben completar el esquema de vacunación de acuerdo a las recomendaciones. Por el volumen del líquido administrado, si el paciente vomita luego de la aplicación de la vacuna, no es necesario repetir la dosis de la misma.

34 Consideraciones De ser posible el esquema de inmunización debe completarse con el mismo producto. Por el momento, no existen evidencias sobre la posibilidad de intercambiar las marcas comerciales de las vacunas. No diferir la vacunación si no se cuenta con el mismo producto previamente aplicado o se desconoce el mismo, en estas situaciones debe completarse el esquema con el disponible. Si una de las dosis fue la vacuna RV pentavalente humano bovino o se desconoce el producto aplicado se debe completar el esquema en total de tres dosis.

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36 Reducción de muertes por gastroenteritis asoicado a rotavirus en Brasil Ikeda do Carmo rt al. PLoS Med April; 8(4): e

37 Interrogantes a resolver 1) Menor eficacia y efectividad en países con bajo nivel de desarrollo socioeconómico Porque? Competencia con leche materna Condiciones intestinales diferentes? Cierto nivel de competición con OPV? Carga viral infectante?

38 Efectividad en Nicaragua con Vacuna pentavalente

39 Serotipo (VP7) distribucion de RV GE casos en niños < 5 años ( ) muestras muestras muestras 71% 11% 19% 0% 3% 0% 15% 3% 70% 100% 100% 16% 10% G1 G2 67% NT VP7 showed that G2 accounted for 15%, G9 70% and 100% of all cases idenefied, respecevely, in 2006, 2007 and 2008 Cortesy of Safadi M et al, PIDJ 2010

40 Interrogantes a resolver 2) Asociación «bajo nivel» con invaginación intestinal durante la semana posterior a primera dosis? ACIP Meeting October 28, 2010

41 Estudio de Evaluación de Riesgo de Intususcepción (IS) en México y Brazil con uso de ROTARIX* (Início del estudio 2008) ü ObjeEvo: Buscar la asociación entre RV1 y IS ü Método: Serie de Casos y Caso- Control ü Vigilancia AcEva para IS en 69 hospitales (16 Méjico/53 Brasil) ü Incluídos 611 pacientes (286 Méjico/330 Brasil); 2048 controles ü Resultados: Patel MM et al NEJM submihed

42 Intususcepcion (IS) Resultados del Estudio Mexico Brasil = Asociación con RV1 Brasil: ü No se encontró riesgo > 1ª dosis ü Después de la 2ª dosis: riesgo 1.8 a 2.4 X mayor ü Resultados fueran significantes en los primeros 7 días Patel MM et al NEJM submihed

43 Interrogantes a resolver 3) Asociación «bajo nivel» con invaginación intestinal durante la semana posterior a primera dosis? Riesgo relativo no parece sobrepasar 5.0; de estar presente es al menos 10 veces menor que Rotashield. El aumento leve de riesgo inmediato podría estar compensado por un riesgo disminuido posterior en la vida. ACIP Meeting October 28, 2010

44 Tasa de Seropositividad/seroprotección de DTPw-HBV/Hib e intervalo de OPV Pool de RVH Placebo (N 450) (N 150) % Post - dosis 2 Vacuna RV Humana en América Latina Efecto en vacunas co-administradas D T Pertussis HBV Hib (PRP) Polio 1 Polio 2 Polio 3 De Vos Beatrice, PIDJ 2004

45 Vacuna para rotavirus Conclusiones I La tasa de incidencia en el primer año de vida es de alrededor del 70%, independientemente del área geográfica y del nivel socio-económico. Es una importante causa de morbimortalidad en áreas con escasos recursos, acceso limitado al sistema de salud y mayor prevalencia de desnutrición. La mejoría de la higiene ambiental no es suficiente para controlar la infección. La hidratación oral es el único tratamiento paliativo

46 Vacuna para rotavirus Conclusiones II Se observó un incremento mínimo en el riesgo de invaginación pero sin impacto poblacional. La reactogenicidad general fue similar al placebo Las vacunas contra el rotavirus aprobadas, son seguras y efectivas para la prevención de la enfermedad potencialmente grave. Se deben tener en cuenta los riesgos y costos de la enfermedad en relación a los beneficios de la vacuna.

47 Vacuna para rotavirus Conclusiones III Es necesario mejorar el sistema de vigilancia ya que los serotipos de rotavirus son variables en diferentes áreas y en el tiempo. Es importante mejorar la vigilancia de los efectos adversos relacionados a vacunas. Se debe considerar establecer la vigilancia de invaginación intestinal en el primer año de vida.

48 GRACIAS!!

49 "La información contenida en esta publicación representa la opinión independiente del/de los autor/es y no necesariamente reflejan las recomendaciones de MSD. Para información detallada sobre cualquiera de las drogas mencionadas en este material, sírvase consultar la información para prescribir completa emieda por su fabricante." GenEleza