LA ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO VASCULAR HEPATICO. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.

Transcripción

1 LA ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO VASCULAR HEPATICO MB DELGADO BLANCO J.L. VAZQUEZ IGLESIAS Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña

2 En la actualidad un gran número de Unidades Médicas incorporan la ecografía-doppler a sus técnicas de diagnóstico por la imagen. La falta de uniformidad en las exploraciones, los diferentes equipos utilizados y la variabilidad del examinador son fuentes de error. Estas situaciones limitan la reproductibilidad de esta técnica.. Con la finalidad de obtener unos resultados más uniformes y por tanto más eficientes, en el estudio del sistema vascular hepático, se han establecido unas recomendaciones (1)Tabla I. TABLA I.- RECOMENDACIONES PARA LA MEDICION DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO PORTAL En respiración suspendida En corte longitudinal de la vena porta El volumen muestra debe estar en el centro del vaso, por debajo de la zona de cruce con la arteria hepática y debe ser el 50% del diámetro de la vena porta El ángulo de incidencia debe ser igual o inferior a 55% La Frecuencia de Repetición de Impulsos (PRF) debe ser igual a 4 KHz y el filtro de pared de 100 KHz La imagen en modo B y el trazado Doppler se han de obtener simultáneamente La velocidad máxima portal, obtenida de forma manual, se corresponderá con el límite superior del trazado de la señal El cálculo del registro Doppler se realizará entre dos ciclos cardíacos para evitar los artefactos de pared del sistema arterial El diámetro de la vena porta será aquel que esté comprendido entre sus paredes anterior y posterior El valor medio será el resultado de la media de tres determinaciones

3 En el estudio de la vasculatura hepática se recomienda el sistema de Doppler pulsado: el transductor trabaja de forma alternativa en modalidad de emisor/receptor. De esta forma se obtiene un registro inteligible proveniente de un determinado nivel de profundidad, prefijado por el explorador. Así se eliminan las interferencias o superposiciones de las estructuras vasculares adyacentes. La adicción del módulo color permite la representación espacial del flujo sanguíneo. La escala de colores tiene un carácter direccional, de tal forma que la gama del rojo corresponde a los flujos que se aproximan al transductor y la gama del azul a los que se alejan del mismo (2, 3). El módulo angio-doppler aporta mayor sensibilidad en el estudio de vasos con bajo flujo. Su principio físico se basa en que la densidad del color en el vaso explorado es inversamente proporcional a la velocidad de los hematíes que circulan por el interior del mismo (4) El uso del módulo Armónico evita que diferentes artefactos puedan dificultar un adecuado diagnóstico. Estos artefactos son variados: pared abdominal con excesivo paniculo adiposo, estrechez de la ventana acústica durante la exploración por vía intercostal, baja penetrancia acústica del hígado esteatósico. En estas situaciones se pueden infravalorar lesiones focales profundas con ecoestructura similar a la del parénquima hepático subyacente, pequeñas ramas portales, venas suprahepáticas y ductos biliares (5) El estudio de la señal Doppler a nivel de un vaso sanguíneo nos proporciona diferentes tipos de análisis: 1. Análisis cualitativo: Nos permite conocer si existe flujo o no en el interior de la estructura explorada, de qué tipo es (venoso/arterial) y cuál es su sentido direccional. 2. Análisis cuantitativo: Es el más importante, ya que permite una medición de la velocidad y de la cantidad de flujo en los vasos normales y patológicos de forma no invasiva. La cuantificación del flujo puede calcularse mediante la fórmula: Flujo = Velocidad media x Area de sección donde r es el radio del vaso explorado.

4 3. Análisis semicuantitativo: Atiende a la morfología del espectro de frecuencias y nos proporciona índices numéricos, basados en la relación existente entre la velocidad sistólica, la diastólica y/o la media de una misma onda. Estos índices miden la impedancia, que se define como la resistencia total al flujo sanguíneo por todos los factores y es inversamente proporcional al volumen del flujo sanguíneo. Los índices más utilizados para cuantificar la impedancia son los siguientes: Indice de Pulsatilidad (IP) = Velocidad sistólica - Velocidad diastólica Velocidad media Indice de Resistencia (IR) = Velocidad sistólica - Velocidad diastólica Velocidad sistólica ESTUDIO DEL FLUJO PORTAL La estimación de la velocidad media del flujo portal difiere según la metodología utilizada. Para evitar inexactitudes se recomienda el "Congestion Index" de la vena porta (6). Este índice correlaciona el área de sección con el flujo sanguíneo, así se limitan las sobreestimaciones de flujo en los sujetos con dilatación de la vena porta. Valores superiores a 0.1 son indicativos de Hipertensión Portal. Los equipos actuales de ecografía están dotados de un software que permite el cálculo directo de la velocidad media. Si se recurre solo a este parámetro lo normal es que su valor supere los cms/seg (7,8). Por debajo de estos valores se puede establecer el diagnóstico de hipertensión portal que debe ir sustentado con otros métodos diagnósticos. ESTUDIO DEL FLUJO ARTERIAL ESPLACNICO El índice de pulsatilidad en la arteria hepática de un sujeto normal tiene valores de y el de resistencia de

5 Los enfermos con cirrosis e hipertensión portal presentan unos índices aumentados en las arterias hepática y esplénica (IR > 0.78) y disminuidos en la arteria mesentérica superior (9) PRECISION DIAGNOSTICA La precisión diagnóstica de la ecografía Doppler en el estudio de la vasculatura hepática ha sido objeto de múltiples discusiones. La idea más generalizada es que se trata de una técnica con gran variabilidad interobservador. Esta variabilidad aumenta cuando se usan agentes potenciadores de la señal Doppler. Además no existen estudios que evalúen la eficacia diagnóstica sin sesgos de preferencia por una de las técnicas cuestionadas. Por ejemplo, en el estudio del flujo hepático en sujetos cirróticos, la Resonancia Magnética de 1.5 T con gadolinio se mostró más eficaz en correlacionar el flujo y la gravedad de la hipertensión portal que la ecografía Doppler (10). Sin embargo, estudios anteriores (11, 12) aportaban una alta especificidad del Doppler, similar a la de la Angiografía, en el diagnóstico de la trombosis portal. Con estos resultados ha quedado bien establecido que el paso inicial en el estudio de la permeabilidad portal se realizará con Doppler y, según la infraestructura de cada equipo, se recurrirá a angio-doppler, a los potenciadores de imagen de segunda generación o al módulo armónico. Si persisten las dudas se debería recurrir a métodos más invasivos. Es indiscutible la contribución de la ecografía Doppler en el estudio y seguimiento de los enfermos sometidos a Trasplante Hepático (13). No hay duda que el uso de los nuevos contrastes (14) y la incorporación de equipos con mejores prestaciones (15) permiten que la ecografía sea más competitiva en el estudio de las lesiones focales hepáticas y en la valoración de la respuesta terapéutica (16, 17).

6 Se dice que una técnica es eficiente cuando ofrece una seguridad diagnóstica con los menores inconvenientes y costos. A priori podría parecer que este apelativo se le podría aplicar a la ecografía Doppler frente a otras técnicas de imagen. La realidad es que no existen estudios orientados a dilucidar esta presunción. Es necesario mejorar este aspecto y debemos esforzarnos en hacerlo con entusiasmo, pero sin olvidar el rigor científico.

7 BIBLIOGRAFIA 1. Sabba C, Merkel C, Zoli M, Ferraiolo G, Gaiani S, Sacerdoti D et al. Interobserver and interequipment variability of echo-doppler examination of the portal vein: effect of a cooperativa training program. Hepatology 1995; 21: Burns PN. Interpretation and analysis of Doppler signals. En: Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT (eds). Clinical applications of Doppler ultrasound. New York: Raven Press, 1988: Grant EG, Schiller VL, Millener P, Tessler FN, Perella RR, Ragavendra NB et al.. Color Doppler imaging of the hepatic vasculature. AJR 1992; 159: Macsweeney JE, Cosgrove DO, Arenson J. Colour Doppler energy (power) mode ultrasound. Clin Radiol 1996; 51: Desser TS, Jeffrey RB. Tissue harmonic imaging techniques: physical principles and clinical applications. Semin Ultrasound CT MR 2001; 22: Moriyasu F, Nishida O, Ban N, Nakamura T, Sakai M, Miyake T et al. "Congestion index" of the portal vein. AJR 1986; 146: Piscaglia F, Gaiani S, Bolondi L. Diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol 1998; 93: Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA. Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics 2004; 24: Sacerdoti D. Merkel C, Bolognesi M, Amodio P, Angelli P, Gatta A. Hepatic arterial resistence in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics. Gastroenterology 1995; 108: Annet L, Materne R, Danse E, Jamart J, Horsmans Y, Van Beers BE. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension. Radiology 2003; 229: Nelson RC, Lovett KE, Chezmar JL, Moyers JH, Torres WE, Murphy FB, Bernardino ME. Comparison of pulsed Doppler Sonography and angiography in patients with portal hypertension. AJR 1987; 149: Bach AM, Hann LE, Brown KT, Getradjman GI, Herman SK, Fong Y Blumgart LH. Portal vein evaluation with US: comparision to angiography combined with CT arterial portography. Radiology 1996; 201:

8 13. Stell D, Downey D, Marotta P, Solano E, Khakhar A, Quan D et al. Prospective evaluation of the role quantitative Doppler ultrasound surveillance in liver transplantation. Liver Transpl 2004; 10: Bruce M, Averkiou M, Tiemann K, Lohmaier S, Powers J, Beach K. Vascular flow and perfusion imaging with ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol 2004; 30: Kruskal JB, Newman PA, Sammons LG, Kane RA. Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics 2004; 24: Choi BI. The current status of imaging diagnosis of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl 2004; 10 (Suppl 1): S20 S Kumada T, Nakano S, Toyoda H, Hayashi K, Kirimaya S, Sone Y et al. Assessment of tumor hemodynamics in small hepatocellular carcinoma: comparison of Doppler ultrasonography, angiography-assisted computed tomography, and pathological findings. Liver Int 2004; 24: