SEMANA DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS. GRANADA Mesa redonda de la ASOCIACION DE ECOGRAFIA DIGESTIVA (AED)

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1 SEMANA DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS. GRANADA 2006 Mesa redonda de la ASOCIACION DE ECOGRAFIA DIGESTIVA (AED) Impacto de los ultrasonidos en oncología digestiva La ecografía en el diagnóstico del carcinoma hepatocelular Linares A, Rodríguez M, Gonzalez-Dieguez ML, Velazquez FR, Martinez M, Gonzalez N, Cadahia V, Gonzalez O, Garcia L, Huergo A, Castro I, Rodrigo L. Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. El carcinoma hepatocelular (CHC) es un tumor frecuente en nuestro medio, España es un país de frecuencia intermedia con una incidencia entre 10 y 15 casos por habitantes y año. Aparece en la mayoría de los casos en los pacientes con cirrosis hepática y se trata de un tumor con mínimas posibilidades de curación si se diagnostica cuando el paciente presenta síntomas como consecuencia del mismo, por lo cual la única posibilidad de curación se limita al diagnóstico precoz en los grupos de riesgo, fundamentalmente cirrosis hepática, mediante técnicas de vigilancia periódica. La situación se complica porque con frecuencia existe más de una lesión (multinodular) y porque no todas las lesiones focales que aparecen en el hígado cirrótico son malignas, ni lo acaban siendo con el tiempo. Por lo tanto no sólo es preciso detectar precozmente lesiones focales, sino posteriormente la caracterización de las mismas, para lo cual es preciso tanto la combinación de técnicas de imagen como disponer en algunos casos de estudio histológico. A pesar de la dificultad para realizar estudios aleatorizados en este ámbito, hoy se acepta que las técnicas de vigilancia conducen a un diagnóstico temprano del carcinoma hepatocelular, a una mayor probabilidad de tratamiento curativo y, como consecuencia, a una mayor supervivencia 1-6 Dicho esto, nos vamos a referir a la utilidad de la ecografía en los siguientes aspectos del diagnóstico y del tratamiento del carcinoma hepatocelular. (1) Sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de lesiones focales en el hígado cirrótico. Utilidad para valorar el número de lesiones y la presencia de trombosis portal. (2) Importancia de las distintas técnicas ecográficas en el diagnóstico y caracterización de las lesiones focales en el hígado cirrótico. (3)Caracterización de una lesión focal hepática. (4) El diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular. Situación actual. (5) La ecografía como guía de punción.

2 (6) Seguimiento de los pacientes con carcinoma hepatocelular tratados por vía percutánea. Sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico y caracterización de lesiones focales en el hígado cirrótico. Utilidad para valorar el número de lesiones y la presencia de trombosis portal. La ecografía es una técnica sensible a las innovaciones tecnológicas y muy dependiente del operador, y probablemente con unos resultados en la práctica clínica habitual algo peores que aquellos que se muestran en los estudios de investigación, en donde la motivación y el esmero es mayor. Debemos disponer de equipos de última generación, debemos exigirlos, puesto que es una técnica barata, que requiere mucho más esfuerzo por el médico que otras técnicas de imagen, y el precio de los equipos supone una mínima parte del gasto si se compara con esfuerzo del médico. La ecografía es un procedimiento sensible y eficiente para detector lesiones focales en el hígado cirrótico. La seguridad para la detección de CHC en pacientes con hepatopatía crónica, aunque algo menor cuando la confirmación es con el explante, oscila entre un 50 y un 94% Cuál es la razón de estas diferencias en cuanto a la sensibilidad de la ecografía?. Dichas diferencias se atribuyen al diseño del estudio, al conocimiento de la existencia de las lesiones cuando se realiza la ecografía por haber realizado previamente otras pruebas de imagen, a lo avanzado de la enfermedad hepática (cuanto más avanzada, más difícil es detectar lesiones focales), y también, como acabamos de comentar, depende de si el procedimiento para comparar los resultados es otra técnica de imagen (Tomografía computerizada (TC), RMN (resonancia magnética nuclear) o el estudio patológico del hígado (resección o trasplante) así como al intervalo entre la ecografía y el trasplante hepático (a mayor lista de espera, más posibilidad de crecimiento y aparición de nuevas lesiones con respecto al momento en el que se había realizado la ecografía previa). No debe desdeñarse, aunque sin duda tiene su importancia, el hecho de que en la práctica clínica habitual, que viene a ser la que se obtiene cuando se realizan estudios retrospectivos, la sensibilidad resulte inferior a la obtenida cuando se realiza un estudio de investigación. Asimismo la sensibilidad depende de la tecnología que se aplique, pues cuanto más avanza ésta, mayor es el rendimiento obtenido, y este hecho explica que en los estudios de los dos últimos años, la sensibilidad llegue al 94% incluso comparándola con los hallazgos en la pieza quirúrgica. Los resultados no son tan brillantes en cuanto a la capacidad de valorar el número de lesiones, en los pacientes con CHC multinodular, y en el momento actual, la ecografía no se puede considerar la técnica idónea para determinar el número de lesiones hepáticas, lo cual es imprescindible para decidir el tratamiento, y por ello es imprescindible el empleo de otra técnica de imagen como la TC o la RMN antes de tomar la decisión, puesto que estas técnicas le superan en sensibilidad y en especificidad. Ello es debido a su su escasa sensibilidad en tumores iguales o inferiores a 20 mm de diámetro, que se cifra en tan sólo el 25% 11 Otro aspecto muy importante a valorar en un paciente con una lesión focal hepática con vistas al tratamiento es la presencia o no de trombosis portal. Los carcinomas hepatocelulares tienen una marcada tendencia a invadir la porta, mucho más que cualquier otro tipo de tumor hepático o que las metástasis, creciendo en los vasos portales, produciendo incluso una arterialización de la vena porta invadida, inicialmente la rama derecha o la izquierda, dependiendo de la localización del tumor, pero posteriormente también del tronco principal; la invasión portal es un dato de mal pronóstico, que impide la curación, y constituye probablemente la principal vía para que se desarrollen metástasis a distancia. En principio toda trombosis portal que aparece en un hígado con un CHC se debe considerar tumoral. La trombosis tumoral de la porta se suele asociar a un aumento del diámetro de la misma (tronco y/o ramas) al estar ocupada por el trombo, la neovascularización tumoral en el interior del vaso produce asimismo la presencia de flujo pulsátil, aunque ni la ausencia de este (Doppler) ni una PAAF (punción aspiración con aguja tina) negativa del trombo excluyen un origen tumoral de la trombosis. A continuacióin detallamos los principales factores que contribuyen a que no siempre se vean las lesiones focales: Pequeño tamaño Escaso cambio de ecogenicidad entre la lesión focal y el hígado un tumoral (lesiones isoecogénicas) Margen de la lesión mal delimitado Infiltración grasa

3 Reverberación producida por la pared abdominal Espacios intercostales pequeños En los pacientes que presentan alguna de las limitaciones señaladas, puede plantearse realizar realizar TC o RMN aunque no exista una sospecha razonable de lesión focal. No existen sin embargo estudios aleatorizados que analicen este aspecto. Importancia de las distintas técnicas ecográficas en el diagnóstico y caracterización de las lesiones focales en el hígado cirrótico En cuanto a las técnicas ecográficas, el empleo de armónico he mejorado de forma muy importante el rendimiento diagnóstico; los equipos de última generación incorporan otras opciones que permiten obviar algunas de las limitaciones de la ecografía convencional, como la técnica de imagen compuesta, y técnicas de procesado para supresión de manchas, con las que disminuye la reverberación producida por la pared abdominal y se mejora la delimitación entre la lesión y el hígado no tumoral. En las figuras 1 y 2 mostramos las diferencias en calidad de imagen entre la imagen convencional y la ecografía con armónico. Prácticamente todos los equipos de última generación llevan incorporado un software que permite el empleo de estos recursos. Figura 1. Diferencia en cuanto a calidad de imagen entre la ecografía convencional (izquierda) y la ecografía con armónico y técnicas para mejorar la imagen.

4 Figura 2. La pequeña lesión focal señalada con la flecha negra correspondía, a pesar de parecer por el aspecto un hemangioma, a un pequeño CHC en un paciente con cirrosis hepática; esta lesión podría pasar inadvertida empleando ecografía convencional (a la izquierda de la figura), sin embargo con armónico (a la derecha de la figura) el borde es más nítido y el contraste entre la lesión focal y el hígado no tumoral mucho más evidente. El empleo del Doppler es esencial, no sólo para comprobar la permeabilidad de la porta, factor esencial para conocer el estadío tumoral, sino también para apreciar la vascularización peritumoral e intratumoral lo que además sirve de referencia para comparar con los estudios que se realizan después del tratamiento percutáneo. Habitualmente el CHC presenta una vascularización arterial peritumoral en canasta, como se aprecia en la figura 3. La vascularización intratumoral es más difícil de valorar salvo si empleamos ecopotenciadores, bien de primera generación (Levovist) (Figuras 4 y 5) bien de segunda generación (Sonovue). La ecografía tridimensional también aporta mejoras en cuanto a la evaluación de la vascularización peri e intratumural. Algunos equipos de ecografía tridimensional incorporar un programa informático que permite cuantificar la vascularización, lo que también resulta muy útil para valorar respuesta después de realizar tratamiento percutáneo.

5 Figura 3. Power Doppler. Vascularización en canasta en un paciente con carcinoma hepatocelular. No se detecta vascularización intratumoral. Figura 4. El mismo paciente de la figura anterior. Con el empleo de Levovist, se objetiva un marcado incremento de la vascularización perilesional y al mismo tiempo se detecta vascularización, aunque mínima, intralesional, adyacente a la porción más anterior del tumor. El empleo de contrastes de segunda generación (Sonovue) permite obtener unos resultados comparables a los de otras técnicas de imagen más costosas, como la TC o la RMN. Tras la administración del contraste, en la fase arterial precoz (a los 25 segundos) se objetiva la presencia de vasos intratumorales irregulares, a los 30 segundos se puede observar como la lesión se torna hiperecogénica. En la fase portal, a los 60 segundos, se produce un lavado del contraste ecográfico, y la lesión se va tornando más hipoecogénica que el parénquima hepático adyacente y en la fase de equilibrio o parenquimatosa, a los 4 minutos, se torna hipoecogénica con respecto al hígado no tumoral. Existe un considerable número de estudios comparando los resultados obtenidos con la ecografía con contrastes de segunda generación y la TC o la RMN. Nosotros carecemos de experiencia por el momento. Una de las limitaciones de la técnica es que únicamente se puede estudiar una lesión de cada vez. En la práctica cada vez se utiliza más para la evaluación inicial de un tumor sometido a tratamiento percutáneo, puesto que permite la valoración sobre la marcha en el momento del tratamiento de las zonas hipercaptantes, y de este modo facilita situar la aguja en esa zona, y el tratamiento selectivo de la misma, mejorando el rendimiento; la TC o la RMN se reserva para cuando con la ecografía con contraste ya no se detecta flujo arterial 16-21

6 Figura 5. Power Doppler con Levovist, se objetiva una pequeña lesión hipoecogénica en el segmento IV (Delimitada con puntas de flecha negras) con vascularización intratumoral evidente, asimismo se demuestra la permeabilidad de la rama portal adyacente a la misma. VSHM: vena suprahepática media. VSHD: vena suprahepática derecha. Las nuevas técnicas ecográficas mejoran la calidad de imagen y probablemente aparecerán estudios que además demuestren una mayor sensibilidad con respecto a los estudios actuales. Con los equipos de última generación después de un estudio ecográfico en un hígado cirrótico estamos en condiciones de afirmar si existe o no al menos una lesión focal, su tamaño, si la porta y sus ramas son permeables o si existe una trombosis de probable origen tumoral, otros datos relacionados con la gravedad de la enfermedad hepática que también tienen suma trascendencia para la decisión del tratamiento como la presencia de ascitis o signos ecográficos de hipertensión portal. Es imprescindible relizar seguidamente un TC o una RMN para valorar el número de lesiones, hasta la fecha insuficientemente valoradas con la ecografía y siempre que una de ellas mida más de 2 cm, si el comportamiento es típico, no es necesario, como veremos más adelante, realizar estudios histológicos. La ecografía es una técnica muy barata en cuanto al coste de los equipos y al mantenimiento, pero muy laboriosa y minuciosa; si pretendemos una asistencia óptima de los pacientes con carcinoma hepatocelular, los equipos de última generación reducen el tiempo de exploración del operador, que en nuestro medio es el médico especialista, y aumentan de forma notable el rendimiento. Debemos exigir equipos de última generación, lo contrario es menospreciar nuestro trabajo y nuestro esfuerzo. Caracterización de una lesión focal hepática. La mayoría de las veces va a ser la ecografía la primera prueba que nos permita detectar una o más lesiones focales en un paciente con cirrosis hepática, pero, cuál es la naturaleza de dicha lesión?. No toda lesión focal que aparece en un hígado cirrótico es un carcinoma hepatocelular (Figura 6), puede tratarse de un nódulo de regeneración o un nódulo displásico. Algunas lesiones son claramente premalignas, y la evolución a carcinoma hepatocelular es únicamente

7 <1 cm 1-2 cm >2 cm. Carcinoma hepatocelular Nódulo de regeneración benigno (50% no llegan a ser CHC) Nódulo displásico preneoplásico (imprescindible PAAF o biopsia) En toda lesión 1 cm de diámetro en un hígado cirrótico es imprescindible una evaluación detallada para confirmar un carcinona hepatocelular Figura 6. Espectro de lesiones nodulares en el hígado cirrótico. cuestión de tiempo, pero otras no llegan a malignizarse nunca. Por otra parte estamos habituados a considerar la histología como el patrón oro en los estudios diagnósticos, y a la hora de comparar con estudios de imagen, pero en el hígado tampoco es así, puesto que la citología y la histología pueden resultar negativas (falsos negativos) en pacientes con carcinoma hepatocelular bien diferenciado, en los que las células malignas son muy similares a los hepatocitos normales, y puede resultar más fiable el diagnóstico si su comportamiento con las técnicas de imagen es característico, pero las lesiones menores de 20 mm de diámetro a menudo no presentan la hipercaptación típica en la fase arterial y el lavado en fase portal característico de los carcinomas hepatocelulares. En general, cuando más pequeña es la lesión, menos probable que su comportamiento sea característico de CHC en las pruebas de imagen. Por otra parte la punción hepática no está exenta de riesgos, uno de los cuales es la potencial diseminación tumoral. Por esa razón no se exige su realización en todos los casos de modo que el diagnóstico se considera fiable en todo paciente con cirrosis y una lesión focal que reúne alguna de las características que se indican en la tabla 1. Tabla 1. Diagnóstico del carcinoma hepatocelular ante la aparición de una lesión focal en un paciente con cirrosis hepática (sensibilidad 100% especificidad 98,8% seguridad diagnóstica 99,1%). Lesión focal + alfa fetoproteína >400 ng/ml (*) Lesión focal <2 cm con alfa fetoproteina normal: histología Criterio no invasivo (lesión 2 cm con alfa fetoproteína normal) Identificación con dos pruebas de imagen (ECO, TC, RMN) Comportamiento dinámico típico en una de ellas (TC, RM, Ecografía con contraste de segunda generación)

8 (*) para algunos autores una alfa fetoproteína de más de 200 ng/ml es considerada diagnóstica, para otros más de 100 ng/ml altamente sospechosa. Si la lesión mide más de 2 cm la mayoría de los expertos consideran que no es necesario realizar un diagnóstico histológico salvo si no existe una cirrosis hepática subyacente, y que basta con dos pruebas de imagen, siempre que el comportamiento dinámico sea típico en una de ellas, a saber: ecografía con contrastes de segunda generación, TC o RMN. Este hecho se debe a la neovascularización tumoral mediante la cual ramas de la arteria hepática crecen e irrigan el tumor, esta neovascularización se ve bien con las técnicas de imagen, y la rápida captación en la fase arterial diferencia estos tumores de la mayoría de las metástasis hepáticas salvo las de mama, tiroides y renales 1,2,22. Cuando se detecta una lesión focal quedan por lo tanto muchos interrogantes, lo que ha motivado el desarrollo de protocolos de actuación encaminados a conseguir un diagnóstico definitivo con la mayor brevedad posible, para no demorar el tratamiento potencialmente curativo y/o la inclusión en lista de espera de trasplante hepático. En la figura 7 se muestra el protocolo a seguir cuando aparece una lesión focal en la ecografía. Está basado en Sherman M et al (1) Aún existe una proporción de pacientes diagnosticados precozmente de un carcinoma hepatocelular pero debido a una falta de criterios claros sobre la actuación a seguir, cuando llegan a nuestra unidad sigue siendo demasiado tarde para aplicar un tratamiento curativo. La filosofía es pensar que toda lesión focal de 2 o más centrímetros que aparece en un hígado cirrótico es maligna, mientras no se demuestre lo contrario, y lo es por inocente que parezca, aunque no crezca apenas en varios meses, aunque el comportamiento en las técnicas de imagen no sea característico de un carcinoma hepatocelular y aunque la PAAF o la biopsia dirigidas sean negativas. No se puede desperdiciar el esfuerzo de realizar seguimiento a muchos pacientes para conseguir un diagnóstico de una lesión precoz y que ese esfuerzo no redunde en la curación de paciente. Figura 7: protocolo de actuación ante una lesión focal en un hígado cirrótico basado den Sherman M et al (1) Lesión focal en la ecografía en hígado con cirrosis <1 cm >1 cm > 2 cm Ecografía cada 2-3 meses Histología Pruebas Alfa feto >200 dinámicas + - Estable >18-24 meses Aumento Ecografía cada 2-3 meses Típicos de CHC Ecografía semestral Histología o pruebas dinámicas Crecimiento Repetir histología o pruebas dinámicas No típicos de CHC Repetir pruebas de imagen cada 2-3 meses Tratar como carcinoma hepatocelular

9 El diagnóstico precoz del carcinoma hepatocelular. Situación actual Hemos visto como la ecografía es un procedimiento sensible para ver lesiones focales en el hígado cirrótico. La práctica clínica habitual conlleva sesgos, unos negativos en el sentido de que la minuciosidad es probablemente inferior a la que se emplea en un estudio de investigación, pero otros positivos dado que no es infrecuente que cuando se publica un artículo con los resultados, ya se está empleando otro más moderno y con mayor sensibilidad, puesto que la tecnología va por delante de la investigación clínica (primero se usa y luego se demuestra que es útil ). Cuando situamos la sonda ecográfica en un hígado cirrótico, debemos hacerlo con la filosofía o con la actitud siguiente: este paciente tiene una lesión, voy a encontrársela, si la tiene y me pasa inadvertida le puede costar la vida y no dejar las zonas difíciles sin explorar como las subdiafragmáticas del segmento VII, las altas del segmento IV, y las más laterales del segmento II La capacidad diagnóstica de la ecografía o de cualquier técnica de imagen sería inútil para el diagnóstico del CHC en una fase curable si no se utilizasen programas de diagnóstico precoz. Cuando el paciente se explora y diagnostica por presentar síntomas relacionados con el tumor, el diagnóstico es casi siempre demasiado tardío para realizar cualquier tratamiento. Es por ello necesario el diagnóstico en una fase más precoz, y dado que la población de riesgo es bien conocida, se deben llevar a cabo programas de vigilancia. Dichos programas se practican hoy en día en casi todas las instituciones de una forma más o menos protocolizada y gracias a ello se consigue que aproximadamente el 30% de los CHC se diagnostiquen en una fase en la que son potencialmente curables. El estándar actual es el empleo de la ecografía y la determinación de alfa-fetoproteína semestralmente, aunque permanecen diversos aspectos sin resolver, derivados en primer lugar de la dificultad para realizar estudios aleatorizados dado que a los pacientes que no se incluyen en el grupo de detección precoz también se les realizan con mucha frecuencia estudios ecográficos y otros estudios de imagen según lo demanda la práctica clínica. Aunque no está bien delimitada la población a vigilar, a que se asume que aportación de la alfa fetoproteína a la ecografía es casi insignificante, el empleo de otras pruebas de imagen como alternativa a la ecografía, la periodicidad del seguimiento, el momento de inicio y de conclusión del programa de vigilancia, y las consecuencias del mismo en cuanto a supervivencia, prácticamente nadie discute que un programa de esta naturaleza es imprescindible y se utiliza habitualmente la ecografía y la alfa-fetoproteína Aunque se discute si se debe realizar vigilancia a pacientes con hepatitis crónica B que aún no presentan cirrosis por el riesgo potencial de carcinoma hepatocelular incluso aunque no exista cirrosis en estos pacientes, habitualmente la población diana son los pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología. Es bien sabido que los pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C no desarrollan prácticamente nunca un carcinoma hepatocelular hasta que no tienen cirrosis hepática. Existe un problema práctico que es conocer cuando un paciente con una infección por el virus de la hepatitis C tiene cirrosis hepática, para iniciar el programa de vigilancia periódica, si no se hacen biopsias repetidas en pacientes con hepatitis crónica activa y fibrosis al menos 2 (Metavir), en este sentido técnicas alternativas no invasivas como el fibroscan podrían resultar útiles en el seguimiento de dichos pacientes como ayuda para decidir el momento de su inclusión. No todos los pacientes con cirrosis tienen el mismo riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular, por lo que la vigilancia se puede restringir incluso, dependiendo de la carga asistencial, a aquellos pacientes cirróticos con un riesgo especialmente elevado. Velázaquez FR et al realizó un estudio prospectivo en donde se observa que el mayor riesgo ocurre en pacientes de 55 años o más, con anticuerpos frente al virus de la hepatitis C, con una tasa de protrombina igual o inferior al 75% y con un recuento de plaquetas menor de /mm3 (tabla 2) 33

10 Tabla 2. Factores que aumentan el riesgo de aparición de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática. Edad igual o mayor a 55 años ( 1,41) Anti VHC positivo (0,74). Concentración de protrombina igual o inferior al 75% (1,65). Recuento plaquetario inferior a /mm3 (0,92) Bajo riesgo: 2,33 (n=270, 4 pacientes, incidencia acumulada 2,3% en 4 años.) Alto riesgo: >2,33 (n=193, 34 pacientes, incidencia acumulada 30,1% en 4 años.) Cada factor de riesgo se ha asociado a una puntuación según la importancia del mismo, si la suma de la puntuación es igual o menor de 2,33 se consideran pacientes de bajo riesgo, si es mayor de 2,33 el riesgo de carcinoma hepatocelular es de un 30,1% en 4 años. En la tabla 3 mostramos otros factores que influyen en el riesgo de aparición de CHC en pacientes con cirrosis hepática, algunos de ellos,como la evaluación de la tasa de proliferación, la presencia de regeneración irregular y la displasia, son poco prácticos porque obligan a biopsias repetidas Tabla 3. Otros factores implicados en el riesgo de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática. Varones Diabetes mellitus Niveles séricos elevados y crecientes de AFP Tasa de proliferación Regeneración irregular Displasia Determinados genotipos del VHB y del VHC En cuanto a la periodicidad de la vigilancia, Rodríguez M et al realizó un estudio comparando la utilidad del seguimiento semestral (grupo A, 187 pacientes), frente al seguimiento trimestral (grupo B, 184 pacientes), en pacientes con cirrosis hepática con edades comprendidas entre 40 y 65 años (fecha límite para el trasplante hepático en nuestro grupo) y sin contraindicaciones para cirugía mayor; durante el seguimiento se diagnosticaron 34 carcinomas hepatocelulares en cada uno de los grupos de vigilancia; el diagnóstico fue igual de precoz con ambos sistemas de vigilancia (Tabla 4), y las opciones terapéuticas curativas fueron asimismo similares en ambos grupos (Tabla 5), tampoco existieron diferencias en cuanto a la supervivencia, por lo que concluye que el seguimiento semestral es satisfactorio 34 Tabla 4. Comparación entre el seguimiento semestral y trimestral para la detección precoz del CHC en pacientes con cirrosis hepática. Características y estadío del carcinoma hepatocelular en el momento del diagnóstico. A Semestrales N = 34 B Trimestrales N= 34 P AFP Media ± DS 79,5 ± 219,5 267 ± ,3

11 < 20 ng/ml 65% 73% 0,5 Uninodulares Proporción 73,5% 79,4% 0,7 Estadio medio (mm) ± DS 29,7 ± 12 27,9 ± 14 0,4 Okuda 1 62% 59% 1 TNM ,5% 73,5% 0,7 BCLC 0-A 67% 73% 0,7 CLIP % 82% 1 Tabla 5. Comparación entre el seguimiento semestral y trimestral en pacientes con cirrosis hepática. Tratamiento instaurado en cada grupo. A Semestrales N = 34 B Trimestrales N= 34 Total N= 68 Tx hepático (35%) Resección ( 6%) Percutáneos (32%) TACE (10%) Sintomáticos /EC (16%) Total tratamientos potencialmente Curativos 26(75%) 24(70%) P=0,4 La ecografía como guía de punción Además de la potencial utilidad de la biopsia hepática para seleccionar a los pacientes con riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular y para su inclusión en un programa de vigilancia periódica, en muchas ocasiones, cuando el diagnóstico de la lesión no está claro mediante técnicas de imagen, es preciso recurrir a la obtención de células o de tejido tumoral para el diagnóstico. La citología se obtiene empleando una aguja fina de 22 a 25 gauge, y para la biopsia solemos emplear agujas de 18 gauge, tipo Tru-cut o tipo Menghini. La tasa de complicaciones es muy baja con cualquiera de los dos procedimientos, e igualmente el riesgo de diseminación es muy bajo. En la Universidad de Pittsburg han descrito 5 casos en 1500 biopsias (aproximadamente un 0,3%) y todos ellos pudieron ser tratados mediante resección o bien radioterapia. La ecografía constituye también el procedimiento de elección como guía para el tratamiento percutáneo de los tumores hepáticos, bien mediante alcohol absoluto o bien con radiofrecuencia (figuras 8 y 9)..

12 Figura 8. Lesión inmediatamente anterior y adyacente a la vesícula, prácticamente isoecogénica con el parénquima hepático, antes del tratamiento percutáneo con alcohol absoluto. Figura 9. El mismo tumor después de la primera sesión de tratamiento percutáneo con alcohol absoluto. Obsérvese como se torna hiperecogénica la zona que se impregna por el alcohol. La ecografía en la detección de recidiva en los CHC tratados En nuestra experiencia, aunque empleamos la ecografía en el seguimiento, asociada a la TC (la RMN tiene unos resultados comparables a los del TC, y se puede emplear indistintamente, dependiendo de los equipos y experiencia en cada hospital), de modo que vamos alternando trimestralmente la realización de una u otra técnica de imagen, en todos los carcinomas hepatocelulares tratados, sea cual sea la modalidad terapéutica, la ecografía no es un buen procedimiento para detectar recidiva, en la práctica

13 clínica rutinaria, la búsqueda de lesiones adicionales conlleva un esfuerzo mucho mayor y las menores de 20 mm se detectan en una proporción muy inferior a la que se consigue con la TC. El procedimiento de búsqueda es muy laborioso, incluso con los ecógrafos más modernos que incorporan las nuevas técnicas de imagen, y se tarda más que con los TC o la RMN de última generación. Nuestra experiencia es que ni siquiera el TC o la RMN de última generación es un procedimiento seguro, y aunque no se detecte captación en las primeras evaluaciones, no por ello se debe inferir la curación de la lesión, puesto que puede aparecer recidiva tardía, a partir del año, recidiva que en muchos casos lleva asociado la presencia de satelitosis o de otras lesiones (figura 10). Tratamiento percutáneo Recidiva hepática local (tumor dentro o adyacente a la lesión tratada) Recidiva hepática a distancia Figura 10. Modalidades frecuentes de rediviva de pacientes sometidos a tratamiento percutáneo con aparente respuesta completa (ausencia de captación detectable en las pruebas de imagen iniciales, normalización de la alfa fetoproteína). La recidiva en el borde de la lesión tratada o en vecindad de la misma, probablemente corresponde a tumor residual no detectado mediante las técnicas de imagen porque el intervalo libre de tumor suele ser relativamente bajo (parte superior de la figura). En cambio cuando se produce recidiva a distancia, probablemente se trata de tumor de novo, y no de una metástasis relacionada con el tumor inicial (parte inferior de la figura) Hoy por hoy el TC o la RMN son imprescindibles en el seguimiento de los carcinomas hepatocelulares tratados; hacerlo sólo con ecografía conduce a un diagnóstico tardío y a una claramente menor sensibilidad en el diagnóstico de la recidiva. Mucha más utilidad tiene la ecografía, sobre todo con contrastes para facilitar el tratamiento percutáneo, o con TACE, evitar que se queden zonas sin tratar, y realizar un procedimiento más eficaz. Aunque nosotros no empleamos la misma para valorar la respuesta, si bien durante el tratamiento valoramos el grado de impregnación del tumor con alcohol, por la imagen hiperecogénica que produce la inyección de alcohol, y que se mantiene habitualmente las horas siguientes, momento en que realizamos la siguiente sesión, sin embargo este procedimiento proporciona únicamente una estimación grosera del tratamiento, y nos ayuda para saber el punto más idóneo para realizar la siguiente punción, cuando la lesión no se impregna en su totalidad con una sesión, bien por el tamaño, bien por la presencia de septos. El empleo de Power Doppler con Levovist puede ser útil para comprobar que sigue existiendo neovascularización en la lesión, cuando no existe una necrosis satisfactoria, pues a los segundos de la inyección del bolo de contraste, se objetiva la presencia de vascularización, sin embargo esta

14 técnica es inferior al TC y a la RMN, estudios recientes empleando contrastes de segunda generación, proporcionan sin embargo unos resultados comparables a los del TC y la RMN. Lesión inicial Cambios precoces tras la radiofrecuencia Cambios tardíos tras la radiofrecuencia Anillo periférico hipercaptante (necrosis hemorrágica) Zona de necrosis Figura 11. Cambios ecográficos detectados con la radiofrecuencia, interpretación de las zonas hipercantantes con ecografía con contrastes de segunda generación según el momento de la evaluación de la lesión. Con la radiofrecuencia se debe intentar producir una zona de necrosis de mayor diámetro que el del propio tumor, tal como se muestra en la figura, en donde existe una semiluna de necrosis que rebasa el borde inicial del tumor, representada en color gris oscuro, tras la radiofrecuencia se produce una necrosis hemorrágica periférica que es hipercaptante y no se debe interpretar como tumor residual, dicha zona hipercaptante desaparece al cabo de unos días. Cuando persisten zonas nodulares de captación, si estas asientan en la periferia de la lesión, corresponden muy probablemente a focos de actividad tumoral, mientras que si quedan alojadas en el interior de la zona de necrosis, no suelen estar en relación con tumor residual. Los cambios se valoran mejor en la fase parenquimatosa del contraste 35. Bibliografía 1. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Baugrand M, Lencioni R, Burroughs AK, Christensen E, Pagliaro L, Colombo M, Rodes J, EASL Panel of Experts on HCC. Clinical management of hepatocellular carcinoma: conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001;35: Sherman M. Hepatocellular Carcinoma: Epidemiology, Risk Factors, and Screening. Semin Liver Dis 2005;25: El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999;340:

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