SERVICIOS CUBIERTOS PARA MIEMBROS DE NHP MASSHEALTH

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1 SERVICIOS CUBIERTOS PARA MIEMBROS DE NHP MASSHEALTH Servicios cubiertos de Neighborhood Health Plan para MassHealth Standard & CommonHealth, Family Assistance y CarePlus Publicado y efectivo a partir del 1.º de octubre de 2015 nhp.org/member

2 Lista de servicios cubiertos para los miembros de Neighborhood Health Plan (NHP) con cobertura de MassHealth Standard o CommonHealth Esta es una lista de todos los servicios y los beneficios cubiertos para los miembros de MassHealth Standard y CommonHealth inscritos en NHP 1. La lista también indica si se requiere una autorización previa y/o una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP). Tenga en cuenta que el NHP es responsable de coordinar todos los servicios cubiertos que se mencionan a continuación. Usted es responsable de llevar siempre consigo sus tarjetas de identificación de NHP y MassHealth, y mostrarlas a su proveedor en todas las citas. Puede llamar al Servicio al Cliente de NHP para obtener más información sobre servicios y beneficios. Consulte el número telefónico y el horario de atención del Servicio al Cliente de NHP en la parte inferior de las páginas de esta lista de servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de atención médica, llame al NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Abajo aparecen nuestros horarios de atención. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de salud conductual, llame al o TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total. Para obtener más información sobre servicios de farmacia, consulte la lista de medicamentos de NHP en o llame al Servicio al Cliente de NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Si tiene alguna pregunta sobre servicios dentales, llame al Servicio al Cliente de DentaQuest al o TTY al o a la Línea de intérpretes al Horario: de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. La palabra en las columnas algunos o o todos los servicios? significa que se requiere una autorización previa o una derivación del PCP (o ambas) para algunos o todos los servicios en la categoría. Encontrará más información acerca de autorizaciones y derivaciones del PCP en su Manual para miembros. Tenga en cuenta que los servicios y los beneficios cambian ocasionalmente. Esta lista de servicios cubiertos es únicamente para su información general. Llame a NHP para obtener información más actualizada. Las normas de MassHealth regulan los servicios y los beneficios que se encuentran disponibles para usted. Para tener acceso a las normas de MassHealth: visite el sitio web de MassHealth o llame al Servicio al Cliente de MassHealth al (TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Servicios de emergencia de salud médica y salud conductual Servicios de transporte de emergencia: transporte en ambulancia (aérea y terrestre) que, generalmente, no está programado, pero es necesario ante una emergencia, incluido el Transporte de atención especializada que es un transporte en ambulancia de un miembro que esté gravemente lesionado o enfermo, de un centro a otro, y que requiere atención fuera del alcance de un paramédico. algunos o Servicios de emergencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios Servicios médicos Servicios de aborto 1 Los miembros inscritos en MassHealth a través de la Exención por cáncer de seno y cáncer de cuello de útero o la Exención por VIH son elegibles para los servicios cubiertos según el plan de beneficios Standard/CommonHealth. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 1 de 23

3 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Tratamiento de acupuntura Para el alivio del dolor o la anestesia; si necesita más de 20 visitas, debe obtener una autorización previa Servicios hospitalarios intensivos para pacientes hospitalizados Incluye todos los servicios para pacientes internados como intervenciones diarias del médico, cirugía, obstetricia, radiología, procedimientos de laboratorio y otros de diagnóstico y tratamiento, y deben incluir los Días administrativamente necesarios. Servicios diurnos de salud para adultos Los servicios ofrecidos en el centro de salud por proveedores diurnos de atención médica para adultos pueden incluir los siguientes: Servicios de enfermería y supervisión de la salud Terapia Asistencia con actividades de la vida cotidiana Servicios nutricionales y dietéticos Servicios de orientación Administración de atención Transporte Dentaduras para adultos: Dentaduras completas y parciales, y las reparaciones de dichas dentaduras, para adultos de 21 años o más. Servicios de cuidado temporal para adultos Los servicios ofrecidos a domicilio por proveedores de cuidado temporal para adultos pueden incluir los siguientes: Asistencia con actividades de la vida diaria, actividades prácticas de la vida diaria y cuidado personal. Administración de atención. Servicios de enfermería y supervisión. Servicios quirúrgicos ambulatorios: servicios quirúrgicos, médicos, dentales y de diagnóstico relacionados para pacientes ambulatorios. algunos o Servicios de audiología (audición) Extractores de leche: los extractores de leche, incluidos los extractores eléctricos dobles, se entregan a las mujeres embarazadas y madres recientes a quienes específicamente sus médicos se los ha recetado y de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 y la Sección 274 del Capítulo 165 de las Leyes de Servicios quiroprácticos (Más de 20 visitas hasta el 5/31/16) : A partir del 6/1/16, se aplica un límite de 20 visitas al consultorio por año de beneficios (1. o de octubre al 30 de septiembre) El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 2 de 23

4 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Servicios de un centro de salud comunitario Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Servicios pediátricos, incluso EPSDT. Educación de la salud. Servicios médicos sociales. Servicios de nutrición, que incluyen la capacitación para el manejo personal de la diabetes y la terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. Vacunas/inmunizaciones (HEPATITIS A y B). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Servicios diurnos de rehabilitación Los servicios ofrecidos por proveedores de rehabilitación diurnos en el centro de salud a miembros con retrasos mentales o discapacidades de desarrollo incluyen los siguientes: Servicios de enfermería y supervisión de atención médica. Adiestramiento de las capacidades de desarrollo. Servicios terapéuticos. Asistencia con actividades de la vida cotidiana. algunos o Servicios dentales Atención dental relacionada con emergencias. Cirugía oral realizada en un hospital para pacientes ambulatorios o entorno para cirugías ambulatorias, que sea médicamente necesario para tratar una afección médica subyacente. Servicios básicos y preventivos para la prevención y el control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en niños y adultos. Servicios de diálisis Equipo médico duradero Incluye, entre otros, la compra o el alquiler de equipo médico, repuestos y reparación de dichos equipo. Servicios de intervención temprana Servicios de planificación familiar 2 2 Un miembro de NHP puede obtener servicios de planificación familiar con cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, aunque no pertenezca a la red de proveedores de NHP. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 3 de 23

5 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Servicios de cuidado temporal para adultos en grupo Los servicios que brindan los proveedores de cuidados temporales para adultos en grupo se ofrecen en un ambiente residencial y grupal, e incluyen los siguientes: Asistencia con actividades de la vida diaria, actividades prácticas de la vida diaria y cuidado personal. Administración de atención. Servicios de enfermería y supervisión. algunos o Servicios de audífonos Servicios médicos en el hogar Servicios de cuidados paliativos 3 Infertilidad Diagnóstico de infertilidad y tratamiento de una afección médica subyacente. Servicios intensivos de intervención temprana Provistos para niños elegibles menores de tres años con un diagnóstico de trastorno del espectro autista. Servicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad, y para el mantenimiento de la salud. Servicio ortopédicos Aparatos ortopédicos (que no sean dentales) y otros artefactos mecánicos o molduras para sostener o corregir cualquier defecto de forma o función del cuerpo humano. Se aplican ciertas limitaciones para las personas mayores de 21 años. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios provistos en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo: Servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados. Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. Equipo para terapia respiratoria y administración de oxígeno 3 Un miembro de NHP puede obtener atención de cuidados paliativos de NHP o MassHealth. Si opta por recibir cuidados paliativos de MassHealth, se cancelará su inscripción en NHP y recibirá todos los servicios de atención médica de parte de MassHealth. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 4 de 23

6 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Asistente de cuidado personal Servicios para asistir a los miembros con actividades de la vida cotidiana y actividades prácticas de la vida cotidiana, como, por ejemplo: Bañarse. Alimentarse. Vestirse. Administrar medicamentos. Servicios de médicos (de atención primaria y especialistas), enfermeras practicantes en calidad de proveedores de atención primaria y parteras Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. algunos o Servicios de podología (cuidado de los pies) Servicios de atención privada de enfermería/continuos de enfermería especializada Una visita de un personal de enfermería por más de dos horas continuas de servicios de enfermería. Este servicio puede estar a cargo de una agencia de atención médica a domicilio o de personal de enfermería independiente. Servicios protésicos Servicios radiológicos y de diagnóstico Rayos X. Imágenes por resonancia magnética (MRI) y otros estudios de diagnóstico por imágenes. Servicios de oncología radioterápica realizados en centros de oncología radioterápica (ROCs) que son independientes de los servicios de un hospital o un médico de cuidados intensivos para pacientes ambulatorios. Servicios hospitalarios por enfermedad crónica y rehabilitación en un centro de enfermería especializada 4 4 El NHP cubre hasta 100 días de servicios hospitalarios combinados por enfermedad crónica y rehabilitación en un centro de enfermería especializada en un año de contrato. Si necesita más de los 100 días provistos por su plan de salud de servicios hospitalarios por enfermedad crónica y rehabilitación en un centro de enfermería especializada, se cancelará su inscripción en NHP y recibirá estos servicios de MassHealth por una tarifa sobre base de los servicios. Llame al Servicio al Cliente de NHP o MassHealth para obtener más información. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 5 de 23

7 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Servicios terapéuticos Terapia ocupacional. Fisioterapia. Terapia del habla/lenguaje. Servicios de transporte (en situaciones que no constituyan una emergencia) Transporte terrestre en situaciones que no constituyan una emergencia, en ambulancia, vehículo para pasajeros en sillas de ruedas, taxi y otros medios de transporte público que, por lo general, tienen un acuerdo previo para transportar a un miembro desde el centro de atención médica cubierta o hacia este, a no más de 50 millas de la frontera de Massachusetts. Transporte terrestre en situaciones que no constituyan una emergencia a una ubicación fuera del estado: ambulancia y otros medios de transporte público que, por lo general, tienen un acuerdo previo para transportar a un miembro hacia un servicio ubicado fuera del radio de 50 millas de la frontera de Massachusetts. Cuidados de la visión Exámenes oculares completos una vez al año para los inscritos menores de 21 años y una vez cada 24 meses para los inscritos de 21 años o más, y siempre que sea médicamente necesario. algunos o Adiestramiento de la visión. Prótesis ocular. Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de una afección, como el queratocono. Lentes de vendaje. Receta y distribución de materiales oftálmicos, incluidos anteojos y otras ayudas visuales, sin incluir lentes de contacto. Pelucas: según lo indicado por un médico con relación a una afección médica. Servicios de farmacia (medicamentos) Consulte la información sobre copagos al final de esta sección. Medicamentos con receta. Medicamentos de venta sin receta. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 6 de 23

8 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Servicios de salud conductual (salud mental y trastorno por abuso de sustancias) Servicios recreativos que no son las 24 horas: Programas de apoyo comunitario. Hospitalización parcial*. Programa estructurado de adicciones para pacientes ambulatorios (SOAP)*. Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)*. Tratamiento psiquiátrico durante el día. Servicios recreativos las 24 horas: Unidad de estabilización de crisis. Tratamiento intensivo para niños y adolescentes en la comunidad (CBAT). Servicio de tratamiento intensivo para el trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.7)*. Servicio de tratamiento intensivo para el trastorno por abuso de sustancias*. Servicios de apoyo clínico: trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.5)*. Unidad de atención transitoria. Servicios del Programa de Servicios de Emergencia (ESP): Evaluación, intervención y estabilización de crisis. Intervención móvil de niños menores de 21 años de edad en casos de crisis. Evaluación de medicamentos. Especialización, un servicio de monitoreo uno a uno. Servicios para pacientes hospitalizados: Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. Servicios de trastorno por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados (Nivel IV)*. Servicios para pacientes ambulatorios, como los siguientes: Asesoramiento individual, grupal y familiar*. Visitas médicas. Consultas familiares y por casos. Contactos colaterales para niños menores de 21 años de edad. Evaluaciones de diagnóstico. Pruebas psicológicas o pruebas psicológicas para educación especial. Servicios de tratamiento con narcóticos (incluida acupuntura). Terapia por electrochoque. Análisis conductual aplicado para miembros menores de 21 años con trastorno del espectro autista. Servicios intensivos en la comunidad o en el hogar para pacientes ambulatorios jóvenes: Coordinación de cuidados intensivos (ICC). Apoyo familiar y capacitación. Servicios de terapia en el hogar. Servicios conductuales en el hogar. Servicios de asesoría terapéutica. algunos o El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 7 de 23

9 Servicios cubiertos de MassHealth Standard y CommonHealth para miembros de MCO Inscritos menores de 21 años: servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) Servicios de detección Los menores de 21 años deben realizarse exámenes médicos con su proveedor de atención primaria (PCP), aun cuando se encuentren bien. Como parte del examen médico de niños sanos, el PCP realizará las pruebas de detección necesarias para saber si existe algún problema de salud. Estas pruebas de detección incluyen análisis de la condición de salud general, visión, dientes, audición, salud conductual, desarrollo e inmunizaciones. MassHealth paga al PCP por estos exámenes médicos. En los exámenes médicos de niños sanos, los PCP pueden detectar y tratar pequeños problemas antes de que empeoren. En su Manual para miembros puede encontrar información adicional acerca del programa de exámenes médicos en Servicios adicionales para los niños. Además de las visitas periódicas, los niños también deben visitar a su PCP en cualquier momento en que exista una inquietud acerca de sus necesidades de salud médica o conductual, aunque no sea el momento de un examen médico de rutina. Los menores de 21 años de edad también tienen derecho a asistir a visitas regulares con un proveedor dental. Servicios de diagnóstico y tratamiento NHP paga por todos los servicios médicamente necesarios que estén cubiertos por la ley federal de Medicaid, aunque los servicios no sean proporcionados por NHP. Esta cobertura incluye atención médica, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas necesarias para corregir o mejorar defectos y enfermedades, y trastornos físicos y mentales. Cuando un PCP (u otro médico) descubre un trastorno médico, NHP pagará por cualquier tratamiento médicamente necesario cubierto según la ley Medicaid si es prestado por un proveedor calificado y dispuesto a proporcionar el servicio, y si un médico, una enfermera profesional con práctica médica o una partera inscrita en NHP respalda, por escrito, la necesidad médica del servicio. Usted y su PCP pueden buscar asistencia de NHP para determinar qué proveedores en la red pueden proporcionar estos servicios y cómo usar los servicios de proveedores fuera de la red, si fuese necesario. La mayoría de las veces, estos servicios están cubiertos por el tipo de cobertura de su hijo con MassHealth y están incluidos como un servicio cubierto en otra parte de esta lista. Si este servicio no está cubierto o no está enumerado en alguna otra parte de esta lista, el médico o el proveedor que proporcionará el servicio puede solicitar a NHP una autorización previa para dicho servicio. NHP usa este proceso para determinar si el servicio es médicamente necesario. NHP pagará por el servicio si la autorización previa es otorgada. Si la autorización es denegada, usted tiene el derecho de apelar. En la sección Apelaciones y reclamos de su Manual para miembros, encontrará información adicional sobre este tema. Hable con el PCP, el proveedor de servicios de salud conductual u otro especialista de su hijo para que lo ayuden a obtener estos servicios. algunos o *De acuerdo con los requisitos de la Sección 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no existen requisitos de autorización previa para los siguientes servicios de trastorno por abuso de sustancias: Servicios de trastorno por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados (Nivel IV). Servicio de tratamiento intensivo mejorado para el trastorno por abuso de sustancias. Servicio de tratamiento intensivo para el trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.7). Servicios de apoyo clínico: trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.5). Hospitalización parcial. Programa estructurado de adicciones para pacientes ambulatorios (SOAP). Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP). Asesoría para pacientes ambulatorios o desintoxicación ambulatoria. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 8 de 23

10 Copagos: La mayoría de los miembros de 21 años o más debe pagar los siguientes copagos de farmacia: $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos que se utilizan principalmente para la diabetes, la presión arterial alta y el colesterol elevado. Estos medicamentos se denominan antihiperglucémicos (como la metformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como la simvastatina). $3.65 por ciertos medicamentos de venta sin receta (OTC) para los cuales usted tenga una receta de su médico. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para ciertos medicamentos genéricos y medicamentos OTC cubiertos. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposición de medicamentos de marca cubiertos. Los miembros que NO tengan copagos de farmacia: Estos miembros no deben pagar ningún copago: Miembros menores de 21 años. Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (usted debe informar al farmacéutico acerca de su embarazo). Miembros en cuidado paliativo. Indio americano o nativo de Alaska que está recibiendo actualmente o ha recibido un artículo o servicio proporcionados por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una organización tribal o una organización para indígenas urbanos, o a través de derivación, de acuerdo con la ley federal. Miembros que estén recibiendo atención como pacientes hospitalizados en un hospital de atención intensiva, en un centro de enfermería, en un hospital para enfermedades crónicas, en un hospital de rehabilitación o en un centro de atención intermedia para las personas con retraso mental. Además, los miembros no deben pagar copagos por suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Llame al Servicio al Cliente de NHP al (TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total) para obtener más información sobre las excepciones de los copagos. Límite de copago A menos que usted no necesite pagar un copago, según se describió anteriormente, los miembros de Standard/CommonHealth tienen un tope de copago (límite) sobre los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario. El tope es el monto total de copagos que las farmacias le han cobrado, no los que usted haya pagado. Llame a NHP para obtener más información. Servicios excluidos Los siguientes servicios no están cubiertos por MassHealth y, como tales, tampoco están cubiertos por NHP, a menos que se indique lo contrario o se determine que son médicamente necesarios. 1. Cirugía estética, excepto según lo que NHP determine como necesario para lo siguiente: a. Corrección o reparación del daño causado por una lesión o enfermedad. b. Mamoplastia seguida de una mastectomía. c. Cualquier otra necesidad médica según lo determinado por el NHP. Todos los servicios que NHP determine como médicamente necesarios constituirán un Servicio cubierto por MCO según el contrato. 2. Tratamiento para la infertilidad, que incluye, entre otros, procedimientos de fertilización in vitro y transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT). 3. Tratamiento experimental. 4. Artículos para el confort personal, como equipos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores. 5. Un servicio o suministro que no sea provisto por un proveedor de la red o bajo su indicación, excepto por lo siguiente: a. Servicios de emergencia. b. Servicios de planificación familiar. 6. Servicios de laboratorio no cubiertos. 7. Servicios brindados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Standard/CommonHealth; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 9 de 23

11 Lista de servicios cubiertos para los miembros de Neighborhood Health Plan (NHP) con cobertura de MassHealth Family Assistance Esta es una lista de todos los servicios y los beneficios cubiertos para los miembros de MassHealth Family Assistance inscritos en NHP. La lista también indica si se requiere una autorización previa y/o una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP). Tenga en cuenta que el NHP es responsable de coordinar todos los servicios cubiertos que se mencionan a continuación. Usted es responsable de llevar siempre consigo sus tarjetas de identificación de NHP y MassHealth, y mostrarlas a su proveedor en todas las citas. Puede llamar al Servicio al Cliente de NHP para obtener más información sobre servicios y beneficios. Consulte el número telefónico y el horario de atención del Servicio al Cliente de NHP en la parte inferior de las páginas de esta lista de servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de atención médica, llame al NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Abajo aparecen nuestros de horarios de atención. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de salud conductual, llame al o TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total. Para obtener más información sobre servicios de farmacia, consulte la lista de medicamentos de NHP en o llame al Servicio al Cliente de NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Si tiene alguna pregunta sobre servicios dentales, llame al Servicio al Cliente de DentaQuest al o TTY al o a la Línea de intérpretes al Horario: de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. La palabra en las columnas algunos o o todos los servicios? significa que se requiere una autorización previa o una derivación del PCP (o ambas) para algunos o todos los servicios en la categoría. Encontrará más información acerca de autorizaciones y derivaciones del PCP en su Manual para miembros. Tenga en cuenta que los servicios y los beneficios cambian ocasionalmente. Esta lista de servicios cubiertos es únicamente para su información general. Llame a NHP para obtener información más actualizada. Las normas de MassHealth regulan los servicios y los beneficios que se encuentran disponibles para usted. Para tener acceso a las normas de MassHealth: visite el sitio web de MassHealth o llame al Servicio al Cliente de MassHealth al (TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Servicios de emergencia de salud médica y salud conductual Servicios de transporte de emergencia: transporte en ambulancia (aérea y terrestre) que, generalmente, no está programado, pero es necesario ante una emergencia, incluido el Transporte de atención especializada que es un transporte en ambulancia de un miembro que esté gravemente lesionado o enfermo, de un centro a otro, y que requiere atención fuera del alcance de un paramédico. algunos o Servicios de emergencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios Servicios médicos Servicios de aborto El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 10 de 23

12 Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Servicios hospitalarios intensivos para pacientes hospitalizados Incluye todos los servicios para pacientes internados como intervenciones diarias del médico, cirugía, obstetricia, radiología, procedimientos de laboratorio y otros de diagnóstico y tratamiento, y deben incluir los Días administrativamente necesarios. algunos o Dentaduras para adultos: dentaduras completas y parciales, y las reparaciones de dichas dentaduras, para adultos de 21 años o más. Servicios quirúrgicos ambulatorios: servicios quirúrgicos, médicos, dentales y de diagnóstico relacionados para pacientes ambulatorios. Servicios de audiología (audición) Extractores de leche: los extractores de leche, incluidos los extractores eléctricos dobles, se entregan a las mujeres embarazadas y madres recientes a quienes específicamente sus médicos se los ha recetado y de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 y la Sección 274 del Capítulo 165 de las Leyes de Servicios quiroprácticos (Más de 20 visitas hasta el 5/31/16) : A partir del 6/1/16, se aplica un límite de 20 visitas al consultorio por año de beneficios (1. o de octubre al 30 de septiembre) Servicios hospitalarios para enfermedades crónicas y rehabilitación 1 Servicios de un centro de salud comunitario Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Servicios pediátricos, incluso PPHSD. Educación de la salud. Servicios médicos sociales. Servicios de nutrición, que incluyen la capacitación para el manejo personal de la diabetes y la terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. Vacunas/inmunizaciones (HEPATITIS A y B). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. 1 El NHP cubre hasta 100 días de servicios hospitalarios combinados por enfermedad crónica y rehabilitación en un año de contrato. Si necesita más de los 100 días provistos por su plan de salud de servicios hospitalarios por enfermedad crónica y rehabilitación, se cancelará su inscripción en NHP y recibirá estos servicios de MassHealth por una tarifa sobre la base de los servicios. Llame al Servicio al Cliente de NHP o MassHealth para obtener más información. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 11 de 23

13 Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Servicios dentales algunos o Atención dental relacionada con emergencias. Cirugía oral realizada en un hospital para pacientes ambulatorios o entorno para cirugías ambulatorias, que sea médicamente necesario para tratar una afección médica subyacente. Servicios básicos y preventivos para la prevención y el control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en niños y adultos. Servicios de diálisis Equipo médico duradero Incluye, entre otros, la compra o el alquiler de equipo médico, repuestos y reparación de dichos equipo. Servicios de intervención temprana Servicios de planificación familiar 2 Servicios de audífonos Servicios médicos en el hogar Servicios de cuidados paliativos 3 Infertilidad Diagnóstico de infertilidad y tratamiento de una afección médica subyacente en ciertos casos. Comuníquese con NHP para obtener información adicional sobre la cobertura. Servicios intensivos de intervención temprana Provistos para niños elegibles menores de tres años con un diagnóstico de trastorno del espectro autista. Servicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad, y para el mantenimiento de la salud. Servicio ortopédicos Aparatos ortopédicos (que no sean dentales) y otros artefactos mecánicos o molduras para sostener o corregir cualquier defecto de forma o función del cuerpo humano. Se aplican ciertas limitaciones para las personas mayores de 21 años. 2 Un miembro de NHP puede obtener servicios de planificación familiar con cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, aunque no pertenezca a la red de proveedores de NHP. 3 Un miembro de NHP puede obtener atención de cuidados paliativos de NHP o MassHealth. Si opta por recibir cuidados paliativos de MassHealth, se cancelará su inscripción en NHP y recibirá todos los servicios de atención médica de parte de MassHealth. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 12 de 23

14 Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios provistos en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo: Servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados. Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. algunos o Equipo para terapia respiratoria y administración de oxígeno. Servicios de médicos (de atención primaria y especialistas), enfermeras practicantes en calidad de proveedores de atención primaria y parteras Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal. Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Barniz de fluoruro para evitar las caries dentales en niños y adolescentes. Servicios de podología (cuidado de los pies) Servicios protésicos Servicios radiológicos y de diagnóstico Rayos X. Imágenes por resonancia magnética (MRI) y otros estudios de diagnóstico por imágenes. Servicios de oncología radioterápica realizados en centros de oncología radioterápica (ROCs) que son independientes de los servicios de un hospital o un médico de cuidados intensivos para pacientes ambulatorios. Servicios terapéuticos Terapia ocupacional. Fisioterapia. Terapia del habla/lenguaje. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 13 de 23

15 Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Cuidados de la visión Exámenes oculares completos una vez al año para los inscritos menores de 21 años y una vez cada 24 meses para los inscritos de 21 años o más, y siempre que sea médicamente necesario. algunos o Adiestramiento de la visión. Prótesis ocular. Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de una afección, como el queratocono. Lentes de vendaje Receta y distribución de materiales oftálmicos, incluidos anteojos y otras ayudas visuales, sin incluir lentes de contacto. Pelucas: según lo indicado por un médico con relación a una afección médica. Servicios de farmacia (medicamentos) Consulte la información sobre copagos al final de esta sección. Medicamentos con receta Medicamentos de venta sin receta Servicios de salud conductual (salud mental y trastorno por abuso de sustancias) Servicios recreativos que no son las 24 horas: Programas de apoyo comunitario. Hospitalización parcial*. Programa estructurado de adicciones para pacientes ambulatorios (SOAP)*. Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)*. Tratamiento psiquiátrico durante el día. Servicios recreativos las 24 horas: Unidad de estabilización de crisis. Tratamiento intensivo para niños y adolescentes en la comunidad (CBAT). Servicio de tratamiento intensivo para el trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.7)*. Servicios de apoyo clínico: trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.5)*. Unidad de atención transitoria. Servicios del Programa de Servicios de Emergencia (ESP): Evaluación, intervención y estabilización de crisis. Intervención móvil de niños menores de 21 años de edad en casos de crisis. Evaluación de medicamentos. Especialización, un servicio de monitoreo uno a uno. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 14 de 23

16 Servicios cubiertos de MassHealth Family Assistance para miembros de MCO Servicios para pacientes hospitalizados: Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. Servicios de trastorno por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados (Nivel IV)*. Servicios para pacientes ambulatorios, como los siguientes: Asesoramiento individual, grupal y familiar*. Visitas médicas. Consultas familiares y por casos. Contactos colaterales para niños menores de 21 años de edad. Evaluaciones de diagnóstico. Pruebas psicológicas o pruebas psicológicas para educación especial. Servicios de tratamiento con narcóticos (incluida acupuntura). Terapia por electrochoque. Análisis conductual aplicado para miembros menores de 19 años con trastorno del espectro autista. Servicios intensivos en la comunidad o en el hogar para pacientes ambulatorios jóvenes: Servicios de terapia en el hogar. algunos o Servicios pediátricos preventivos de detección y diagnóstico (PPHSD). Servicios de detección: Los menores de 21 años deben realizarse exámenes médicos con su proveedor de atención primaria (PCP), aun cuando se encuentren bien. Como parte del examen médico de niños sanos, el PCP realizará las pruebas de detección necesarias para saber si existe algún problema de salud. Estas pruebas de detección incluyen análisis de la condición de salud general, visión, dientes, audición, salud conductual, desarrollo e inmunizaciones. MassHealth paga al PCP por estos exámenes médicos. En los exámenes médicos de niños sanos, los PCP pueden detectar y tratar pequeños problemas antes de que empeoren. En su Manual para miembros puede encontrar información adicional acerca del programa de exámenes médicos en Servicios adicionales para los niños. Además de las visitas periódicas, los niños también deben visitar a su PCP en cualquier momento en que exista una inquietud acerca de sus necesidades de salud médica o conductual, aunque no sea el momento de un examen médico de rutina. Los menores de 21 años de edad también tienen derecho a asistir a visitas regulares con un proveedor dental. *De acuerdo con los requisitos de la Sección 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no existen requisitos de autorización previa para los siguientes servicios de trastorno por abuso de sustancias: Servicios de trastorno por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados (Nivel IV). Servicio de tratamiento intensivo mejorado para el trastorno por abuso de sustancias. Servicio de tratamiento intensivo para el trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.7). Servicios de apoyo clínico: trastorno por abuso de sustancias (Nivel III.5). Hospitalización parcial. Programa estructurado de adicciones para pacientes ambulatorios (SOAP). Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP). Asesoría para pacientes ambulatorios o desintoxicación ambulatoria. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 15 de 23

17 Copagos: La mayoría de los miembros de 21 años o más debe pagar los siguientes copagos de farmacia: $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos que se utilizan principalmente para la diabetes, la presión arterial alta y el colesterol elevado. Estos medicamentos se denominan antihiperglucémicos (como la metformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como la simvastatina). $3.65 por ciertos medicamentos de venta sin receta (OTC) para los cuales usted tenga una receta de su médico. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposiciones para ciertos medicamentos genéricos y medicamentos OTC cubiertos. $3.65 tanto para recetas por primera vez y reposición de medicamentos de marca cubiertos. Los miembros que NO tengan copagos de farmacia: Estos miembros no deben pagar ningún copago: Miembros menores de 21 años. Mujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (usted debe informar al farmacéutico acerca de su embarazo). Miembros en cuidado paliativo. Indio americano o nativo de Alaska que está recibiendo actualmente o ha recibido un artículo o servicio proporcionados por el Servicio de Salud Indígena, una tribu indígena, una organización tribal o una organización para indígenas urbanos, o a través de derivación, de acuerdo con la ley federal. Miembros que estén recibiendo atención como pacientes hospitalizados en un hospital de atención intensiva, en un centro de enfermería, en un hospital para enfermedades crónicas, en un hospital de rehabilitación o en un centro de atención intermedia para las personas con retraso mental. Además, los miembros no deben pagar copagos por suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Llame al Servicio al Cliente de NHP al (TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total) para obtener más información sobre las excepciones de los copagos. Límite de copago A menos que usted no necesite pagar un copago, según se describió anteriormente, los miembros de Family Assistance tienen un tope de copago (límite) sobre los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario. El tope es el monto total de copagos que las farmacias le han cobrado, no los que usted haya pagado. Llame a NHP para obtener más información. Servicios excluidos Los siguientes servicios no están cubiertos por MassHealth y, como tales, tampoco están cubiertos por NHP, a menos que se indique lo contrario o se determine que son médicamente necesarios. 1. Cirugía estética, excepto según lo que NHP determine como necesario para lo siguiente: a. Corrección o reparación del daño causado por una lesión o enfermedad. b. Mamoplastia seguida de una mastectomía. c. Cualquier otra necesidad médica según lo determinado por el NHP. Todos los servicios que NHP determine como médicamente necesarios constituirán un Servicio cubierto por MCO según el contrato. 2. Tratamiento para la infertilidad, que incluye, entre otros, procedimientos de fertilización in vitro y transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT). 3. Tratamiento experimental. 4. Artículos para el confort personal, como equipos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores. 5. Un servicio o suministro que no sea provisto por un proveedor de la red o bajo su indicación, excepto por lo siguiente: a. Servicios de emergencia. b. Servicios de planificación familiar. 6. Servicios de laboratorio no cubiertos. 7. Servicios brindados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Family Assistance; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 16 de 23

18 Lista de servicios cubiertos para los miembros de Neighborhood Health Plan (NHP) con cobertura de MassHealth CarePlus Esta es una lista de todos los servicios y los beneficios cubiertos para los miembros de MassHealth CarePlus inscritos en NHP. La lista también indica si se requiere una autorización previa y/o una derivación de su proveedor de atención primaria (PCP). Tenga en cuenta que el NHP es responsable de coordinar todos los servicios cubiertos que se mencionan a continuación. Usted es responsable de llevar siempre consigo sus tarjetas de identificación de NHP y MassHealth, y mostrarlas a su proveedor en todas las citas. Puede llamar al Servicio al Cliente de NHP para obtener más información sobre servicios y beneficios. Consulte el número telefónico y el horario de atención del Servicio al Cliente de NHP en la parte inferior de las páginas de esta lista de servicios cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de atención médica, llame al NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Abajo aparecen nuestros de horarios de atención. Si tiene alguna pregunta sobre servicios de salud conductual, llame al o TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total. Para obtener más información sobre servicios de farmacia, consulte la lista de medicamentos de NHP en o llame al Servicio al Cliente de NHP al o TTY: 711 para personas con pérdida de la audición parcial o total. Si tiene alguna pregunta sobre servicios dentales, llame al Servicio al Cliente de DentaQuest al o TTY al o a la Línea de intérpretes al Horario: de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. La palabra en las columnas algunos o o todos los servicios? significa que se requiere una autorización previa o una derivación del PCP (o ambas) para algunos o todos los servicios en la categoría. Encontrará más información acerca de autorizaciones y derivaciones del PCP en su Manual para miembros. Tenga en cuenta que los servicios y los beneficios cambian ocasionalmente. Esta lista de servicios cubiertos es únicamente para su información general. Llame a NHP para obtener información más actualizada. Las normas de MassHealth regulan los servicios y los beneficios que se encuentran disponibles para usted. Para tener acceso a las normas de MassHealth: visite el sitio web de MassHealth o llame al Servicio al Cliente de MassHealth al (TTY: para personas con pérdida de la audición parcial o total), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Servicios cubiertos de MassHealth CarePlus para miembros de MCO Servicios de emergencia de salud médica y salud conductual Servicios de transporte de emergencia: transporte en ambulancia (aérea y terrestre) que, generalmente, no está programado, pero es necesario ante una emergencia, incluido el Transporte de atención especializada que es un transporte en ambulancia de un miembro que esté gravemente lesionado o enfermo, de un centro a otro, y que requiere atención fuera del alcance de un paramédico. Se requiere autorización previa para algunos o Servicios de emergencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios Servicios médicos Servicios de aborto Tratamiento de acupuntura Para el alivio del dolor o la anestesia; si necesita más de 20 visitas, debe obtener una autorización previa. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. CarePlus; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 17 de 23

19 Servicios cubiertos de MassHealth CarePlus para miembros de MCO Servicios hospitalarios intensivos para pacientes hospitalizados Incluye todos los servicios para pacientes internados como intervenciones diarias del médico, cirugía, obstetricia, radiología, procedimientos de laboratorio y otros de diagnóstico y tratamiento, y deben incluir los Días administrativamente necesarios. Se requiere autorización previa para algunos o Dentaduras para adultos: dentaduras completas y parciales, y las reparaciones de dichas dentaduras, para adultos de 21 años o más. Servicios quirúrgicos ambulatorios: servicios quirúrgicos, médicos, dentales y de diagnóstico relacionados para pacientes ambulatorios. Servicios de audiología (audición) Extractores de leche: los extractores de leche, incluidos los extractores eléctricos dobles, se entregan a las mujeres embarazadas y madres recientes a quienes específicamente sus médicos se los ha recetado y de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 y la Sección 274 del Capítulo 165 de las Leyes de Servicios quiroprácticos Servicios de un centro de salud comunitario Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal*. Educación de la salud. Servicios médicos sociales. Servicios de nutrición, que incluyen la capacitación para el manejo personal de la diabetes y la terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Vacunas/inmunizaciones (HEPATITIS A y B). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Servicios dentales (Más de 20 visitas hasta el 5/31/16) : A partir del 6/1/16, se aplica un límite de 20 visitas al consultorio por año de beneficios (1.º de octubre al 30 de septiembre) Atención dental relacionada con emergencias. Cirugía oral realizada en un hospital para pacientes ambulatorios o entorno para cirugías ambulatorias, que sea médicamente necesario para tratar una afección médica subyacente. Servicios básicos y preventivos para la prevención y el control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en adultos. Servicios de diálisis El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. CarePlus; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 18 de 23

20 Servicios cubiertos de MassHealth CarePlus para miembros de MCO Equipo médico duradero Incluye, entre otros, la compra o el alquiler de equipo médico, repuestos y reparación de dichos equipo. Se requiere autorización previa para algunos o Servicios de planificación familiar 1 Servicios de audífonos Servicios médicos en el hogar Servicios de cuidados paliativos 2 Infertilidad Diagnóstico de infertilidad y tratamiento de una afección médica subyacente. Servicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la enfermedad, y para el mantenimiento de la salud. Servicio ortopédicos Aparatos ortopédicos (que no sean dentales) y otros artefactos mecánicos o molduras para sostener o corregir cualquier defecto de forma o función del cuerpo humano. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios provistos en un hospital para pacientes ambulatorios, por ejemplo: Servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados. Visitas al consultorio de un médico de atención primaria y de especialistas. Atención ginecológica, obstétrica y prenatal*. Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla). Capacitación para el manejo personal de la diabetes. Terapia de nutrición médica. Servicios para dejar de fumar. Equipo para terapia respiratoria y administración de oxígeno 1 Un miembro de NHP puede obtener servicios de planificación familiar con cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de MassHealth, aunque no pertenezca a la red de proveedores de NHP. 2 Un miembro de NHP puede obtener atención de cuidados paliativos de NHP o MassHealth. Si opta por recibir cuidados paliativos de MassHealth, se cancelará su inscripción en NHP y recibirá todos los servicios de atención médica de parte de MassHealth. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. y los jueves, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. CarePlus; fecha de entrada en vigencia 10/1/2015 Página 19 de 23