VACUNAS DPT-Hib SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAMERICA

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1 VACUNAS DPT-Hib SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAMERICA Tétanos En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud estableció una Resolución en la que se propone la eliminación del Tétanos Neonatal para el año 1995, en todos los países del mundo. Se estableció como meta alcanzar en cada municipio una incidencia anual del tétanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. El Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, en su reunión de septiembre de ese mismo año, respaldó dicha resolución. En América, la meta está cerca de ser alcanzada, pero todavía existe aproximadamente un 1% de los municipios que aun no han cumplido la misma. En las Américas, la incidencia del tétanos neonatal (TNN) ya disminuía gradualmente cuando se inicia el Plan de Eliminación del Tétanos Neonatal en el año Posteriormente se incorporó progresivamente la vigilancia del TNN. A pesar de que el tétanos es una enfermedad prevenible y que puede ser controlada por vacunación, ya que este se presenta casi exclusivamente en personas no vacunadas o con esquema de inmunización inadecuado, al año se reportan en el mundo, alrededor de un millón de fallecimientos por esta causa y la gran mayoría de estos ocurren en países en vías de desarrollo. El tétanos neonatal ocurre en hijos de madres no vacunadas o inmunizadas de manera inadecuada, que nacen en malas condiciones de higiene. No hay inmunidad natural contra el tétanos. Varios factores han contribuido para la disminución del TNN. Entre otros, se incluye la urbanización de la población rural que le facilita el acceso a los servicios de salud, incrementando el número de partos limpios y de embarazadas vacunadas. Estos factores responsables directos o indirectos de la prevención de la enfermedad son independientes del Plan de Eliminación. En el año 2006, el número total de casos de tétanos fue de 3 y no ha habido casos de TNN en Argentina hasta la fecha. En las Américas (ver grafico) los casos de tétanos neonatal (exceptuando Haití) no superan el numero de 50. Difteria Esta enfermedad tiene distribución universal, pero su incidencia ha disminuido considerablemente en países con campañas permanentes de vacunación. Presenta un descenso importante en la región de las Américas como resultado de la vacunación con DPT en todos los países a partir de finales de la década del 70. Sin embargo, en 1978 se notificaron aproximadamente 6800 casos y en año 2000 se notificaron 113, hubo un brote importante en Ecuador en 1994, con más de 400 casos, en Colombia 12 casos en el año 2000, y en Paraguay en el año 2002 un brote importante con 38 casos confirmados. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 1

2 En el año 2003 y vinculado al brote de Paraguay se notificó un caso en la provincia de Misiones. No se han registrado casos en Argentina desde el año En las Américas la situación mejoró considerablemente según lo vemos en el grafico adjunto. Pertussis A partir de la introducción en la década del 60 de la vacuna contra tos convulsa a células muertas en el calendario oficial, se produjo un marcado descenso en el número de casos notificados a nivel nacional. Hasta el año 1984, el esquema básico consistió en 3 dosis (aplicadas a los 2, 4 y 6 meses), más un refuerzo a los 18 meses. Pese a este esquema implementado, se registraron brotes en los años 1972, 1976, 1980 y Para superar este problema, en 1985 se agregó al esquema oficial previo, un segundo refuerzo al ingreso escolar, situación que cambió el patrón cíclico de los brotes de coqueluche. Con dicha intervención, la incidencia de casos de coqueluche notificados se redujo en forma constante hasta el año 2003 (639 casos;1,8/ ), año en el que comienza la re-emergencia hasta llegar al 2005 donde los casos ascendieron con una tasa de notificación de 5,7/ habitantes).(gráfico).si bien la mayor tasa de notificación se mantiene en los menores de 1 año, cabe destacar que el mayor incremento, desde la reemergencia, se observó en los preescolares (2 a 4 años), y adolescentes y adultos jóvenes (15 a 49 años). El aumento se registró en forma de brotes en localidades de 11 de las 23 provincias. Esta situación de reemergencia de la enfermedad no es privativa de Argentina ya que la misma viene registrándose en varios lugares del mundo desde En Costa Rica, país con una excelente vigilancia epidemiológica, se constató esta situación, la epidemiología fue muy semejante, las mayores tasas de incidencia y letalidad en menores de 1 año fundamentalmente, y aumento importante de las mismas en los niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes (padres de niños con enfermedad que actuaron como trasmisores de la misma). Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 2

3 Datos Boletín PAI, 2008 Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 3

4 Coberturas de Vacunación en las Américas Las coberturas de Vacunación en las Américas han mejorado sustancialmente (ver grafico) pero lo fundamental es tener en cuenta que no sólo debe interesarnos la cobertura global de un país sino fundamentalmente las de los departamentos o municipios en los cuales ese país se distribuye. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 4

5 Región de las Américas, casos de Tétanos neonatal ( ), Pertussis y Difteria ( ) Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 5

6 Haemophilus influenzae tipo b Este germen es el causante de infecciones de carácter invasivo que se relacionan con un elevado índice de morbimortalidad como epiglotitis, septicemia, celulitis, artritis sépticas, ostiomielitis, pericarditis, neumonía y otitis. El tipo b sería el responsable de la casi totalidad de las meningitis y epiglotitis, así como de las formas generalizadas de la enfermedad. En los tres primeros meses de vida, los niños están protegidos por los anticuerpos pasivos de origen materno, que empiezan a desaparecer a partir de esa edad, por lo tanto el riesgo de infección aumenta con tasas de morbilidad y mortalidad máxima entre los 6 y 12 meses. Cerca del 90% de los niños con meningitis por Haemophilus influenzae son menores de 2 años y la tercera parte menores de 18 meses. En Argentina, antes de que se instituyera la vacuna, éste germen era la primera causa de meningitis bacteriana documentada en los pacientes menores de 5 años, registrándose alrededor de 400 casos anuales, con una mortalidad de aproximadamente el 5% (a pesar de un tratamiento adecuado) y un 25-35% de secuelas neurológicas importantes. En 1997 se incorpora la vacuna al calendario y las coberturas con la misma fueron aumentando a partir de 1998, cuando se une a la triple bacteriana para constituir la cuádruple, desde el 85% en 1999 hasta el 93.5% en el año El número de casos descendió significativamente desde su introducción. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 6

7 La cobertura con vacuna Cuádruple (3ra dosis), en el año 2001 fue de 84%, ascendiendo en el año 2002 al 92.5%; aunque con una distribución no homogénea en el país, ya que existen Provincias donde la cobertura es menor de 85% como Santa Fé y otras con coberturas entre el 85 y el 90% como San Juan y Salta. La cobertura del refuerzo de los 18 meses, durante el año 2002 alcanzó sólo el 80%. Estos niveles de cobertura provocan el acúmulo de susceptibles y favorecen la aparición de brotes en el caso de Bortella pertussis OPV3 Coberturas Total País s OPV InEsc. DPTHib3 DPTInEs c. SRP 1 SRPInEs c. BCG<7d s HB12hs HB3ºd HAV ,8 88,5 91,3 87,1 93,6 83,9 77,7 91,2 75,6 85, ,7 90,2 92,5 88,6 97,4 87,1 83,2 80,2 88,8 99,9 La situación en las Américas es semejante, con una rápida disminución del número de casos desde la introducción de esta vacuna en forma combinada, en general en forma de vacuna pentavalente. Los primeros países en introducir la vacuna Hib fueron Chile y Uruguay, vemos en el grafico la drástica disminución de casos, fundamentalmente no sólo por la vacuna en sí sino por la protección de rebaño que esta vacuna confiere al igual hoy se observa en todo el continente. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 7

8 Vacunación Hib en Chile y Uruguay: importancia de la protección de rebaño # of isolates / # of isolates 07/ Uruguay Chile OPS CARACTERISTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Agente etiológico Difteria Pertenece al género de los Corynebacterium especie diphteriae, se lo conoce también como bacilo de Loeffler. Es un bacilo gram positivo con forma característica de maza, clava o garrote, no esporulado, no capsulado, inmóvil y aerobio. En los medios de cultivo se identifican por su morfología tres tipos de colonias, gravis, mitis e intermedius. Algunas cepas de C.diphteriae producen una exotoxina proteica que es la determinante de las manifestaciones clínicas. Tétanos El agente causal es el Clostridium tetani, produce una enfermedad infecciosa, no contagiosa, a través de la acción de una de las exotoxinas, la tetanospasmina. Sus esporas son muy resistentes a la luz solar, desecación y desinfectantes. Las heridas sucias con tejido necrótico, profundas, favorecen el pasaje de la forma esporulada a la vegetativa que en períodos tan breves como 6 horas ya están produciendo la exotoxina. Bordetella pertussis Bordetella pertussis, patógeno humano obligado, fue aislado en 1906 por Bordet y Gengou. Es un cocobacilo gramnegativo, no esporulado, inmóvil, aerobio. Se presenta sólo, en pares o raramente en cadenas. Con métodos apropiados puede demostrarse la presencia de una cápsula. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 8

9 Para su cultivo se usa el medio de Bordet y Gengou (glicerina patatas sangre) al que se le agrega penicilina cristalina para inhibir el desarrollo de microorganismos contaminantes. Elabora exotoxinas que penetran en la célula del huésped causando los signos y síntomas propios de la enfermedad: toxina pertussis, adenilciclasa, citotoxina traqueal, aglutinógeno fimbrial, hemaglutinina filamentosa, toxina dermonecrótica, pertactina Como otras bacterias gramnegativas, posee una endotoxina que es probablemente responsable de la fiebre. Estos elementos de clara capacidad inmunogénica son las bases de las vacunas acelulares. Bordetella pertussis, produce factores biológicamente activos responsables de la enfermedad. La hemoaglutinina filamentosa es un componente superficial, no tóxico, responsable de la unión al epitelio respiratorio ciliado. Las aglutininas fimbriales también representan un rol importante en la unión celular. La toxina pertussis, (TP) factor estimulador de la linfocitosis, es una proteína de gran tamaño que favorece la entrada de Bordetella pertussis a la célula del epitelio respiratorio. La toxina dermonecrótica es una toxina citoplasmática que produce fundamentalmente necrosis isquémica, la citotoxina traqueal inhibe la síntesis de ADN, produce ciliostasis y provoca la muerte celular. Otros elementos fundamentales que se ponen en juego en la fisiopatogenia de la enfermedad son la pertactina y la adenilciclasa. La aparición de la enfermedad, que implica la unión al epitelio respiratorio, la aparición de lesiones locales y la absorción sistémica de toxinas depende de la alteración y desaparición de los mecanismos de defensa del huésped (cilios y neutrófilos). En realidad la bacteria no atraviesa las capas epiteliales, es la TP la que ingresa al torrente sanguíneo y produce efectos locales y/o sistémicos propios de esta patología. La reacción inmunitaria desarrollada frente a B. pertussis no protege frente a otras especies de Bordetella. Es evidente que la enfermedad pertussis es una infección mediada por toxina. Bordetella parapertussis causa una infección mas leve fundamentalmente por la ausencia de toxina pertussis. Otros agentes tales como adenovirus o VSR pueden causar un cuadro clínico similar. Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae es un bacilo gram negativo, pleomorfo, que tiene como huésped exclusivo al hombre. Es extraordinariamente lábil a los agentes físicos, por lo que es fundamental el rápido manejo de las muestras y la incorporación de medios especiales en el cultivo para lograr su desarrollo como los factores X y V. El primero se aporta a través del hierro y el segundo con agar chocolate. Existen dos tipos de colonias, las rugosas, correspondientes a bacterias sin cápsula, y las lisas, con cápsula, que está constituída por un polisacárido que permite la identificación y clasificación en seis serotipos: a, b, c, d, e y f. Estos son diferentes desde el punto de vista clínico e inmunológico. Algunos cultivos obtenidos de pacientes con enfermedad invasiva son clasificados como no tipificables, lo cual no implica ausencia de cápsula sino tan sólo presencia en cantidades muy pequeñas para su detección por medio de las técnicas habituales. Por lo tanto no tipificable no es sinónimo de no capsulado. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 9

10 Epidemiología Difteria La difteria es una enfermedad de distribución universal, inmunoprevenible. La edad de mayor afectación es de adultos jóvenes y la edad pediátrica en poblaciones de niños con esquemas incompletos o sin vacunar. En los menores de 1 año las formas mas frecuentes de presentación son la nasal y faringea, mientras que en los mayores prevalecen las formas fauciales. La prevalencia estacional es en otoño e invierno. El reservorio es humano exclusivo, (enfermo, convaleciente y portador). La transmisión se produce por vía aérea a través de las microgotas de Fludgge, aunque se ha descrito también, aunque en forma esporádica brotes a partir de leche u objetos recientemente contaminados. El período de contagio en pacientes sin tratamiento es de 2 a 6 semanas y en los tratados hasta el 4 día de la toma de antibiót icos. El período de incubación es de 2 a 5 días (1-10 días) Tétanos Las esporas se encuentran en el intestino de algunos animales y del hombre y en el suelo (sobreviven muchos años). Pueden encontrarse en polvo, ropas y otros elementos contaminados. Esta enfermedad no se transmite entre seres humanos. El período de incubación es de 2 días y hasta varios meses (usualmente: los síntomas aparecen dentro de los 14 días). Existen formas sobreagudas en las cuales la sintomatología aparece en menos de 7 días. La distribución es universal y su diagnóstico es clínico. Las heridas cultivan en bajo porcentaje (33%). Tétanos neonatal Resulta de la contaminación del cordón umbilical desde la sección hasta la caída por: - corte antihigiénico - sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es una forma de presentación muy grave. Se lo denomina mal de los 7 días porque es una enfermedad generalizada que comienza entre los 3-28 días (en promedio 7) posteriores al nacimiento. Las posibles causas son: - Falta de cobertura antitetánica de mujeres en edad fértil. - Partos domiciliarios. - Prácticas culturales en la manipulación del cordón: aplicación de cenizas, telas de arañas o materia fecal de animales en el cordón umbilical del recién nacido. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 10

11 Bordetella pertussis El hombre es el único reservorio, la transmisión es máxima en el período catarral, previo a la aparición de la tos característica y disminuye progresivamente después de la segunda semana de iniciados los síntomas. En general, a partir de la 4ª semana no contagia. La administración de antibióticos de elección, mácrólidos, abrevia el período de transmisibilidad. Luego de 5 días de una terapéutica adecuada el paciente no es más contagioso, estudios realizados a través de cultivos nasofaringeos revelan la ausencia de este agente. El período de incubación es de 7 a 10 días, asintomático, con un rango de 5 a 21 días. Haemophilus influenzae tipo b Este agente se trasmite a través de las gotas de secreción respiratoria, ingresa al organismo, coloniza transitoriamente la nasofaringe (de semanas a meses) y sólo en una pequeña proporción de casos se disemina por vía hematógena provocando enfermedad invasiva. En la era prevacunación, se observó que en el primer año de vida el 2,8% de los niños sanos presentaban cultivo nasofaríngeo positivo para Hib, ascendiendo al 4% a los cinco años de edad; asimismo el 30 a 90% de los niños pueden portar Hi no capsulados. El hacinamiento, la concurrencia a jardín maternal y la convivencia con un caso índice de enfermedad invasiva son factores que se asocian a mayores tasas de portación y de enfermedad por Hib. Las manifestaciones clínicas difieren notablemente según el microorganismo posea o no cápsula. Hasta el advenimiento de las vacunas conjugadas el tipo hallado con mayor frecuencia en infecciones invasivas era el b, causando más del 95% de todas las enfermedades invasivas por Hi, correspondiendo el segundo lugar al f. Hib era el agente etiológico más frecuente de meningitis aguda bacteriana en menores de 5 años (exceptuando el período neonatal). La mayoría de estas infecciones se daban en menores de 5 años, con mayor frecuencia en los menores de 1 año. La enfermedad invasiva también puede afectar otros órganos y sistemas, las localizaciones más habituales son epiglotitis, neumonía, artritis y celulitis(1, 2, 4, 13, 14). Las cepas no capsuladas están más involucradas en otro tipo de patología, pueden causar infección respiratoria incluyendo otitis, sinusitis, traqueitis, bronquitis y neumonía; ocasionalmente en neonatos, sepsis y meningitis. Los factores que intervienen en la portación son múltiples y no están totalmente claros. Si bien los mecanismos del huésped responsables de la eliminación de los patógenos no son bien conocidos, una buena respuesta inmune local podría prevenir la colonización y limitaría su duración; frente a una respuesta local pobre, la portación se prolongaría. Se describen tres patrones de portación: eliminación rápida de la cepa inicial, colonización prolongada con la cepa inicial y colonización secuencial con diferentes cepas. Los adultos en general se colonizan con una sola cepa, los niños tienen varias al mismo tiempo. La duración de la colonización con Hi no capsulados varía de 2 semanas a 5 meses. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 11

12 Dentro de los 3 meses el 90% de las cepas iniciales se hace indetectable y el 78% de los niños permanecen colonizados menos de 2 meses. AGENTE INMUNIZANTE La vacuna triple DPT es una combinación de toxoides diftérico y tetánico purificado y una suspensión de bacilos muertos de Bordetella pertussis (inactivados por formalina o calor en fase 1). Esta mezcla es adsorbida con hidróxido o fosfato de aluminio. Composición: Toxoide diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 UI/dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH) Toxoide tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 40 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979 a partir de células completas. Con potencia de 4 UI y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual. En los últimos 20 años se desarrollaron vacunas acelulares protectoras y con menor porcentaje de efectos adversos, en 1981 se aprobaron las primeras vacunas acelulares. Las vacunas acelulares (Pa) pueden contener algunos de los siguientes componentes de Bordetella pertussis: TP (Toxina pertussis), HAF (Hemaglutinina filamentosa), Pn (Pertactina) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias. Hay algunas vacunas acelulares ya aprobadas que se pueden administrar a partir de los siete años de edad, contienen un menor tenor de toxoide diftérico que la dosis pediátrica. Ellas son: 1- Vacuna dtpa (Boostrix): contiene no menos de 2.5 Lf. de Toxoide Diftérico (TD); 5 Lf de Toxoide Tetánico (TT); Toxina Pertusis (TP) 8 µg; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 µg; Pertactina (Proteína de Membrana Externa 69 kda) (PRN) 2.5 µg; 2- Vacuna dtap (Adacel): contiene 2Lf de Toxoide diftérico, 5 Lf de Toxoide Tetánico (TT); Toxina Pertusis (TP) 2.5 µg; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 µg; Pertactina (Proteína de Membrana Externa 69 kda) (PRN) 3 µg; Las vacunas antihaemophilus influenzae tipo b se combinan con la DPT dando lugar a la vacuna cuádruple. (DPT-Hib) Esta vacuna, anti Hib, se denomina vacuna conjugada por tener una proteína (transportador) adherida al polisacárido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP). Utilizan, como proteínas transportadoras al toxoide diftérico, toxoide tetánico, membrana externa de Neisseria meningitidis y mutante proteico del C. diphteriae, las cuales no pueden ser consideradas como agentes inmunizantes para dichas enfermedades. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 12

13 Con el advenimiento de estas vacunas se logró un efecto inmunogénico en los menores de 2 años. Características de las vacunas anti-haemophilus Tipo de vacuna Polisacárido Proteína transportadora PRP-OC CRM 197 Pequeño 10 µg Mutante proteico de Corynebacterium diphteriae. PRP-OMP Mediano 15 µg Complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis PRP-D Mediano 25 µg Toxoide diftérico PRP-T Grande 10 µg Toxoide tetánico Debe conservarse a temperatura entre 2 C y 8 C (par te central de la heladera) evitando la congelación (fundamental en los toxoides) aun transitoria por debajo de -2 C, ésta puede producir precipitación d e los geles de aluminio, con posible pérdida de potencia. En estas condiciones la vacuna mantiene su eficacia durante 18 a 36 meses según el fabricante. Una vez abierto, el frasco se puede usar durante 4 semanas, conservándolo entre 2 C a 8 C, si el componente anti Hib es líqui do. En el caso de la vacuna cuádruple actualmente en uso el componente anti Hib es liofilizado por lo que se debe descartar en el día. Si la vacuna se hubiera mantenido en la conservadora y/o transportado para uso en terreno, debe ser descartado al término de la jornada. INDICACIONES Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. Se vacunará a niños menores de 7 años, inclusive a aquellos que hayan padecido difteria o tétanos, dado que estas dos últimas enfermedades no dejan inmunidad permanente. Los pacientes que presentaron síndrome coqueluchoso, aún con certificado con pruebas de laboratorio que demostraran la presencia de Bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con identificación etiológica, si bien presentan inmunidad para la enfermedad, se desconoce la duración de la misma, por lo tanto se recomienda la vacuna anticoqueluchosa según edad. Los niños que hayan padecido difteria, tétanos o infección por Bordetella pertussis confirmada por laboratorio deben comenzar o continuar los esquemas de vacunación. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 13

14 Las vacunas triple acelulares se indican a partir de los 7 años de edad en todos aquellos que han recibido un esquema básico con DPT, se administran sólo como dosis de refuerzo. Nuevas estrategias de uso de vacunas acelulares: A-Vacunación de las madres en el post parto inmediato o de ambos padres, llamada también estrategia capullo Dado que en muchos países la madre, padres o incluso abuelos pueden ser fuente de trasmisión para el neonato, algunos países tales como Costa Rica han comenzado a vacunas con vacuna triple acelular a las mujeres en el post parto inmediato. Esta estrategia exige diferir la vacunación con Doble adultos durante el embarazo y en lo posible tratar que haya in intervalo de dos años entre la última vacuna de la serie doble adultos y las nuevas triples acelulares. B- Vacunación de adolescentes de años: dado que en muchos países se han observado un aumento de caos de infección por Bordetella pertussis en niños mayores y adolescentes se esta recomendando una dosis adicional de una vacuna triple acelular en la preadolescencia, es decir 11 a 12 años. C- Vacunación del equipo de salud: el equipo de salud puede ser fuente de contagio para niños hospitalizados, de hecho es una vacuna para contemplar en estos grupos. Indicaciones actuales (en Argentina): Se ha aprobado la vacuna DPT acelular según Resolución Ministerial 506/2009 que introduce esta vacuna a los 11 años de edad y para el personal de salud. (Como dosis única). Según esta incorporación los niños recibirían a los 11 años DPT acelular y luego cada 10 años dt adultos. (es decir la próxima dosis a los 21 años). Este cambio implica que van a superponerse dos poblaciones, los niños que comienzan esquema con esta vacuna este año y aquellos mayores de 11 años que continuaran con las indicaciones actuales. ESQUEMAS. VIA Y DOSIS El esquema del primer año de vida son tres dosis (esquema básico), recordando que en el 1 er año de vida se administra combinada con vacuna antihaemóphilus, comenzando a los 2 meses de edad, con un intervalo de 4 a 8 semanas, la cuarta dosis o primer refuerzo al año de la tercera dosis, y un segundo refuerzo al ingreso escolar (esquema completo). En caso de interrumpirse este esquema se lo continuará sin que interese el tiempo transcurrido desde la última dosis; no es necesario reiniciarlo. Sin embargo, no es conveniente demorar su cumplimiento. Si el refuerzo se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis de DPT al ingreso escolar. En el caso de las vacunas acelulares, si es factible debe ser usarse la misma marca de vacuna DTPa para todas las dosis. No hay datos disponibles sobre la Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 14

15 seguridad, eficacia e inmunogenicidad usando vacuna DTPa de diferentes laboratorios productores. En el caso del componente haemophilus es necesario contemplar estos aspectos en el esquema: Esquema de vacunación Edad a la 1a. dosis (meses) Serie primaria Refuerzo 2-6 meses* 3 dosis (intervalo 2m) m 7-11 meses 2 dosis (intervalo 2m) m meses 1 dosis m meses 1 dosis *Se puede iniciar la vacunación a las 6 semanas de edad - Si el niño recibe la 1a. dosis de vacuna conjugada entre los 2-6 meses de vida, la serie primaria consiste en 3 dosis con un intervalo de 2 meses entre ellas, y un refuerzo a partir de los 12 meses de vida. - Si la 1a. dosis de vacuna se da entre los 7-11 meses de vida, debe recibir dos dosis con un intervalo de 2 meses y un refuerzo a partir de los 12 meses de vida. - Si el niño comienza el esquema entre los meses debe recibir sólo una dosis de vacuna conjugada y un refuerzo (siempre debe transcurrir al menos 2 meses después de la dosis previa). - A partir de los 15 meses sólo se requiere una dosis de vacuna Algunas consideraciones: - En niños prematuros se tendría en cuenta la edad cronológica postnatal. - Si se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes sin demorar el cumplimiento. No interesa el tiempo transcurrido desde la última dosis. - Todas las marcas de vacuna pueden intercambiarse tanto en la serie primaria como el refuerzo, lográndose una respuesta inmunitaria satisfactoria. Estas vacunas conjugadas se recomiendan para niños mayores de 5 años o adultos con enfermedades crónicas, que se asocian con un aumento del riesgo de contraer enfermedad por Haemophilus: pacientes HIV asintomático o sintomáticos, esplenectomizados, pacientes con déficit de Ig2, transplantados de médula ósea o cáncer. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 15

16 Se recomienda la aplicación de 2 dosis separadas por 4 a 8 semanas, en pacientes no vacunados previamente, infectados con HIV o con deficiencia de IG2. Los niños menores de 24 meses que han padecido una enfermedad invasiva a H. influenzae, deben recibir vacuna antihemophilus ya que muchos pacientes no desarrollan una adecuada inmunidad, luego de la enfermedad. La serie de vacunación debe seguir con el esquema de acuerdo a la edad un mes después del comienzo de la enfermedad o tan pronto como sea posible. INMUNIDAD Y EFICACIA CLINICA Los componentes antidiftérico y antitetánico de esta vacuna son excelentes agentes inmunizantes. Después de recibir el esquema básico de vacunación (3 o 4 dosis según la edad) casi todas las personas presentan antitoxinas útiles para evitar la difteria y el tétanos, por muchos años (aproximadamente 10 años). En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100% en la prevención del tétanos neonatal. El mínimo de antitoxinas, diftérica y tetánica, protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. La vacuna protege contra la coqueluche por un período de tres años aproximadamente; el componente anticoqueluchoso provoca la formación de anticuerpos en una proporción menor y el tiempo de permanencia de esos anticuerpos es más corto. De hecho aparecen cuadros de enfermedad pertussis en niños bien vacunados. Se registró una eficacia clínica del 70% al 90% en los primeros 3 años luego de cuatro dosis, siendo para las formas graves mayor al 91.4%. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es comparable a la de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa. El componente TP modificaría la calidad de la respuesta a otros componentes en las diferentes combinaciones o asociaciones. Se ha observado en las vacunas combinadas con anti-haemophilus influenzae tipo b que disminuye el tenor de anticuerpos PRP pero esto no se traduce en una disminución de la eficacia clínica. La eficacia clínica de la vacuna DPaT es mayor al 84% y comparable con la DPT celular. La inmunogenicidad y eficacia del componente pertussis tanto celular como acelular son similares. En relación al componente Hib las vacunas existentes se diferencian desde el punto de vista de su inmunogenicidad, vale decir, en los niveles de títulos protectores según la edad y el número de dosis. Una tasa específica sérica postvacunal de 0,15 ug/ml es considerada como protectora y de 1 ug/ml de protección a largo plazo. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 16

17 Se puede observar que las vacunas que obtienen mejores títulos luego de la segunda dosis son PRP-OMP y PRP-T, con títulos superiores a 0,15mg/ml, mientras que luego de las tres dosis todas las vacunas disponibles alcanzan niveles superiores a 1mg/ml excepto, la PRP-D. La vacuna PRP-D parecería ser la de menor respuesta inmunogénica en niños menores de 1 año, logrando un buen nivel de anticuerpos usada luego del año de edad, razón por la cual está recomendada a partir de los 12 meses de edad, en algunos países. La respuesta en anticuerpos anti-prp es esencialmente de tipo IgG, lo que corresponde a la respuesta esperada para un antígeno timo-dependiente. Se ha demostrado que la vacuna antihaemophilus estimula la producción de IgA secretoria a nivel de orofaringe, lo que explica porqué estos pacientes no se vuelven a colonizar con el microorganismo. Al disminuir el número de portadores, se reduce la transmisión en la población, y por lo tanto los susceptibles tienen menor probabilidad de infectarse, aumentando así la eficacia. EFECTOS ADVERSOS Locales En la zona de la inyección pueden aparecer: - tumefacción y dolor, - abscesos estériles o quistes.(raramente) Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático. Generales Los más comunes son: - fiebre, entre 38 y 40º C - malestar - anorexia - llanto persistente < 3 hs. - vómitos El 1% de los niños vacunados, se ponen irritables con llanto prolongado. Todas estas reacciones son provocadas especialmente por componente pertussis, ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o antitérmicos. Estas reacciones no contraindican nuevas vacunas DPT, los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunación. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 17

18 CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones son las mismas para la DPT y DPaT: - Reacción anafiláctica inmediata - Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolongadas, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la inmunización, sin embargo se justifica, generalmente considerar a esta enfermedad como ocurrida dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DPTa, como posible contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos ferina. - Enfermedad neurológica no clarificada, se debe aclarar diagnóstico y estabilizar el daño neurológico Precauciones Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DPaT en niños que han presentado: - Fiebre > 40ºC dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada - Síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48hs postvacunación. - Llanto persistente > 3 hs. dentro de las 48 hs. de administrada la vacuna - Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación. Falsas contraindicaciones - Temperatura < 40.5ºC, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DTP/DTPa - Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un antipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas, para reducir la posibilidad de fiebre postvacunación.) - Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante - Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DTP o DTPa - Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento) - Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunación con DTP/a o dt/a según la edad. - Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo positivo) presentan inmunidad para la enfermedad, se desconoce la duración de dicha inmunidad, por lo tanto se recomienda continuar con el esquema DTP/a o dt/a según la edad. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 18

19 Las únicas contraindicaciones para la aplicación de toxoides diftéricos y/o tetánico es el antecedente de reacción de hipersensibilidad o daño neurológico grave en dosis previas, no se ha documentado un mayor riesgo para el desarrollo de crisis convulsivas. Si se presenta una reacción anafiláctica al toxoide tetánico, se puede realizar una prueba intradérmica, y en caso de ser negativa el individuo puede recibir el toxoide. Las personas que presentan una reacción de hipersensibilidad del tipo del fenómeno de Arthus o temperatura mayor a 39.3ºC posterior a la aplicación del componente tetánico, habitualmente se relaciona a la presencia de niveles séricos elevados de antitoxina tetánica, por lo que no se recomienda la aplicación subsiguiente de toxoide tetánico en un periodo menor a 10 años aún en situaciones de emergencia. Si existe una contraindicación absoluta para la administración de toxoide tetánico y no se tiene completo el esquema de inmunización, ante la presencia de una herida con posibilidades desarrollar tétanos, se puede utilizar gamaglobulina hiperinmune. En adultos se ha reportado la presencia de Síndrome de Guillén-Barré asociado a la aplicación de toxoide tetánico, por lo que, los individuos con el antecedente de este Síndrome tienen un mayor riesgo de recurrencia con dosis subsecuentes. MANEJO DE CONTACTOS Difteria 1- Contactos familiares y otros contactos cercanos: Se define como: 1.1 Caso sospechoso: paciente que presenta: * cuadro de nasofaringitis, amigdalitis o laringotraqueítis de instalación gradual (1-2 días) * con exudado membranoso blanco-grisáseo nacarado que sangra al intentar desprenderlo, con dolor de garganta y/o dificultad para tragar y/u obstrucción respiratoria * cuello proconsular (adenitis, periadenitis, celulitis y edema de cuello) * fiebre leve, pero presencia de estado tóxico Con menor frecuencia se presenta como infecciones cutáneas, vaginales, conjuntivales u óticas. 1.2 Caso probable: Caso sospechoso más, por lo menos uno de lo siguientes signos: * gradual aumento del estridor * compromiso cardíaco (miocarditis) o neurológico (parálisis motora y/o sensitiva) 1-6 semanas del comienzo de la enfermedad Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 19

20 * muerte por ninguna otra causa conocida 1.3 Caso confirmado: Caso sospechoso o probable más: * aislamiento del Corynebacterium diphteriae ó * nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio (dentro de los 15 días previos a los síntomas) Es fundamental el control del paciente y la notificación urgente de casos sospechosos y confirmados a la autoridad sanitaria correspondiente. El paciente debe permanecer internado y aislado hasta la negativización de los cultivos (hasta que 2 cultivos de nariz y de fauces sean negativos) obtenidos a un intervalo no menor de 24 hs y hasta por lo menos 24 hs de completado el tratamiento antibiótico. Es fundamental realizar desinfección concurrente de todos los objetos que hayan estado en contacto con el paciente. El tratamiento específico se comenzará previa toma de muestras para cultivo y sin esperar los resultados: Se debe administrar una dosis única de antitoxina equina sobre la base del diagnóstico clínico, sin esperar los resultados del cultivo ya que la misma actúa sobre la toxina circulante, no sobre la toxina fijada a la célula. (dar antes antes que se produzca miocarditis o polineuritis) Tipo de difteria Faríngea o laríngea < 48 hs duración Dosis a U IM ó EV Combinadas: ej. nasofaríngeas a U EV Enfermedad extensa 3 días duración y/o cuello de toro a U EV Antes de la administración EV realizar pruebas de sensibilidad al suero equino * Si el paciente es sensible al suero equino, efectuar la desensibilización Es fundamental iniciar la medicación antibiótica de inmediato, para erradicar al microorganismo y prevenir su diseminación, pero la misma no constituye un sustituto de la antitoxina. La eliminación del microorganismo debe documentarse con 2 cultivos negativos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 20

21 Antibiótico Dosis * Eritromicina mg/kg/d VO ó EV (máx 2 g/d) en 4 dosis, durante 14 días * Penicilina G benzatínica Pacientes <6 años ó < 30 kg U IM Pacientes ³ 6 años ó ³30 kg U IM 1.4 Manejo de contactos: Los contactos son personas que portan y pueden diseminar el C. diphteriae pero cuyas manifestaciones no son del tracto respiratorio superior (faringitis o laringitis) ni son sistémicas. Los portadores pueden tener otitis media, infección nasal, cutánea o faríngea asintomáticas por C.diphteriae toxigénico. Es fundamental: * Identificar todos los contactos directos: controlar durante 7 días aparición de síntomas. * Realizar hisopado nasofaríngeo para cultivo bacteriológico. En los contactos portadores (cultivos (+)) realizar nuevos cultivos por lo menos 2 semanas después de completado el tratamiento. * Realizar la profilaxis antibiótica: - Eritromicina VO x 7 días o Penicilina G VO x 7 días - Penicilina benzatínica IM (igual dosis que sintomáticos) Se debe realizar 2 cultivos obtenidos con un intervalo no menor de 24 hs y después de por lo menos 2 semanas de completado el tratamiento antibiótico. Si son (+) administrar otra serie de 10 días de eritromicina oral. 1.5 Inmunización: - Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DTP o dt según la edad. - Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema. 1.6 Quimioprofilaxis: Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben: 1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para detectar C. diphteriae Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 21

22 3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 gr/día) o una sóla dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular ( U para los que pesan <30 kg y 1,2 millones de unidades para los niños mayores y adultos). Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento. Tétanos El lavado de la herida, el desbridamiento de la misma, si está indicado, y la inmunización adecuada, son tres puntos fundamentales en estos casos. El utilizar toxoide tetánico con o sin inmunoglobulina antitetánica depende del tipo de herida y del estado inmunitario del paciente (ver punto anterior). La administración de inmunoglobulina antitetánica no interfiere la respuesta inmune al toxoide adsorbido. La inmunoglobulina específica está indicada en la prevención de heridos no vacunados o insuficientemente vacunados. La dosis de inmunoglobulina no tiene que ser inferior a 5 UI/kg, ya que dosis menores resultarán menos eficaces. En la práctica se inyectan 250 o 500 UI según el tipo de herida y el peso o edad del paciente, por vía intramuscular. Esta cantidad de anticuerpos pasivos inoculada simultáneamente con la 1 ª dosis de vacuna no obstaculiza la respuesta activa primaria al toxoide tetánico. Para el tratamiento del tétanos han sido usadas dosis entre y UI. Manejo de heridas Debe efectuarse una evaluación general del estado inmunitario del accidentado y del tipo de heridas. Éstas deben ser limpiadas y debridadas, eliminando quirúrgicamente, si fuera necesario, todos los restos necróticos, tejidos desvitalizados y cuerpos extraños. Las de mayor riesgo de contaminación por C. tetani son aquellas contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva, las heridas que contienen tejidos desvitalizados, heridas necróticas o gangrenosas, heridas por punción, congelamiento, aplastamiento, avulsión, quemaduras, explosión. Sobre la base de la evaluación efectuada, se presenta el siguiente cuadro. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 22

23 Esquema recomendado según tipo de herida y antecedente de vacunación. Historia de vacunación Herida limpia Otras heridas TT o dt * Ig. TT o dt* Ig. específica Específica Esquema básico incompleto Si No Si Si (menos de 3 dosis) o esquema desconocido ** Esquema básico completo (3 dosis o más) ** No & No No No * En niños > 7 años, adolescentes y adultos: antitetánica o preferiblemente doble adultos En niños < 7 años: DTP, cuádruple, quíntuple o séxtuple ** Esquema básico según punto 4 de este capítulo & Se debe administrar si la última dosis se administró hace más de 10 años. Se debe administrar si la última dosis se administró hace más de 5 años. Bordetella pertussis a) Manejo del caso índice y contactos: Aislamiento: estos pacientes no requieren aislamiento respiratorio. Se deben tomar precauciones standard más precauciones de gota. Las mismas se deben mantener por cinco días luego de haber iniciado la terapia apropiada (uso de macrólidos) o hasta tres semanas si la terapia antimicrobiana no fue la adecuada. TRANSMISION POR GOTAS: Los microorganismos pueden ser expelidos en gotitas mayores de 5 um durante la tos, estornudo o al hablar, o durante procedimientos tales como la aspiración de secreciones. Estas gotitas pueden desplazarse hasta un metro desde la fuente antes de caer y no permanecen en suspensión, lo que las diferencia de la transmisión aérea. TRANSMISIÓN AÉREA: Los microorganismos permanecen suspendidos en el aire en el núcleo de las gotitas desecadas de diámetro menor de 5 micrones o en el polvo y pueden desplazarse a grandes distancias, por lo tanto se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilación. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 23

24 Aislamiento respiratorio (núcleos de gotas) Diseminación por aire, al toser, hablar, estornudar o durante procedimientos (aspiración de secreciones respiratorias) de partículas de < 5 um de diámetro cuyos núcleos al desecarse quedan suspendidos por largos períodos de tiempo y que pueden recorrer grandes distancias Habitación individual con puerta cerrada y presión negativa Utilización de barbijo de alta eficiencia (Ej. N95) Acompañar de precauciones estándar Restricción de salida del paciente Uso de barbijo de alta eficiencia al salir el paciente de la habitación. Se debe entrar a la habitación con el barbijo colocado Sarampión, Varicela, Zoster diseminado, Tuberculosis Precauciones por gotas de Pflugge (Gotas grandes) Transmisión por gotas grandes, > a 5 um que permanecen poco tiempo en suspensión, puesto que por su peso, estas gotitas decantan dentro del radio de 1 metro alrededor del paciente. Habitación individual o cohorte de pacientes con la misma patología ubicados a mas de 1 metro de distancia entre uno y otro Utilización de barbijo quirúrgico a menos de 1 metro de distancia del paciente. Acompañar de precauciones estándar Restricción de salida del paciente Uso de barbijo quirúrgico al salir el paciente de la habitación Se debe colocar el barbijo luego de entrar en la habitación Adenovirus, Influenza Haemophilus influenzae, Meningococo, Rubéola, Difteria, Paperas, Micoplasma, Coqueluche, etc. Se considera contacto: - a todo paciente con contacto directo cara a cara por un período no definido con el caso sintomático. - Compartir espacio reducido (la misma habitación) por más de una hora con el caso sintomático. - Contacto directo (sin protección) con secreciones respiratorias orales o nasales de un caso sintomático. Hay grupos que presentan un riesgo adicional: menores de 1 año, Inmunocomprometidos, personal con alta exposición, pacientes con enfermedades crónicas. b) Quimioprofilaxis: Se recomienda para todos los contactos familiares o aquellos que estando en otras situaciones cumplan con la definición independientemente del estado de inmunización. Su administración debe ser rápida y oportuna para evitar la transmisión. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 24

25 Loa antibióticos usados (macrólidos) son los mismos, tanto para el tratamiento como para la quimioprofilaxis. (ver cuadro). Antibióticos recomendados para el tratamiento y la profilaxis postexposición de Pertussis en lactantes, niños, adolescentes y adultos. Edad Azitromicina Eritromicina Claritromicina Menor de 1 mes 10 mg/kg/día dosis única por 5 días* mg/kg/día dividido en 4 dosis por 14 días NO RECOMENDADO 1-5 meses ver arriba ver arriba 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis por 7 días 6 meses y niños Adolescentes y Adultos Adolescentes y Adultos 10 mg/kg como dosis única el primer día (máximo 500mg); luego 5 mg/kg como dosis única desde el día 2 al 5 (máximo 250mg/día). 500 mg como dosis única el primer día; luego 250 mg como dosis única desde el día 2 al mg como dosis única el primer día; luego 250mg como dosis única desde el día 2 al 5 ver arriba (máximo 2 gramos /día) 2 gramos /día dividido en 4 dosis por 14 días 2 gramos /día dividido en 4 dosis por 14 días ver arriba (máximo 1 gramo /día) 1 gramo/día dividido en 2 dosis por 7 días 1 gramo/día dividido en 2 dosis por 7 días * Macrólido de elección en esta edad por el riesgo de hipertrofia pilórica asociado a eritromicina. Fuente: Pertussis en Red Book 2006 El embarazo no es una contraindicación para el uso de macrólidos (eritromicina, azitromicina o claritromicina) pero la FDA ha catalogado la eritromicina y azitromicina como categoría B y la claritromicina como C) Vacunación: 1- los contactos estrechos no vacunados o incompletamente vacunados deben iniciar o completar el esquema con cuádruple o DPT según corresponda. 2- Los niños que recibieron la tercera dosis de vacuna 6 meses o más antes de la exposición, y son menores de 7 años deben recibir la cuarta dosis. (cuádruple o DPT según corresponda) Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 25

26 3- Aquellos que recibieron su cuarta dosis tres o más años antes de la exposición y son menores de 7 años, deben recibir la quinta dosis. (cuádruple o DPT según corresponda) No se dispone en algunos países de vacunas acelulares que se puedan utilizar en niños mayores de 7 años. Esto es debido a que las vacunas que se comercializan son vacunas combinadas con toxoide tetánico y diftérico a dosis pediátricas. Verificar siempre que las vacunas acelulares en uso contengan la cantidad de toroide diftérico de acuerdo a edad. Para ello se definen los casos: Caso sospechoso: persona de cualquier edad (especialmente niños de corta edad) que presenta tos paroxística persistente, estridor inspiratorio, expectoración mucosa y filante, con vómitos posterior al acceso de tos. Puede observarse leucocitosis con linfocitosis. En los menores de 6 meses pueden aparecer síntomas atípicos, siendo la apnea la principal manifestación. Niños mayores y adultos pueden presentar tos persistente sin estridor. Caso confirmado: es el caso sospechoso con PCR y/o aislamiento de Bordetella pertussis en secreción respiratoria o nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio. (PCR positiva en aspirados nasofaringeo o traqueal). Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b a) Observación cuidadosa Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida, cualquiera sea su estado de vacunación contra Haemophilus influenzae b. b) Quimioprofilaxis Se recomienda quimioprofilaxis - Todos los contactos domésticos (excepto embarazada)*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto < 4 años de edad no inmunizado o con inmunización incompleta - Todos los contactos domésticos entre los cuales hay un niño < 12 meses de edad (no recibió la dosis refuerzo) - Todos los contactos domésticos entre los cuales hay un paciente inmunocomprometido, cualquiera sea su edad, aunque tenga la inmunización completa - Todos los contactos de guarderías y jardines, cualquiera sea la edad, cuando ocurren 2 o más casos de enfermedad invasiva por Hib en el término de 60 días. El caso índice, si es tratado con otras drogas diferentes a cefotaxime o ceftriaxone. La quimioprofilaxis se debe realizar antes del alta. Vacunas DPT HIB - Dra. Angela Gentile 26