Varicocele. Dr. Carlos Carizza. Definición

Transcripción

1 Varicocele Dr. Carlos Carizza Definición Se denomina varicocele a la anormal dilatación de las venas del plexo pampiniforme en el cordón espermático, con reflujo y estasis sanguíneo. Historia Se atribuye a Celcius en el siglo I a.c. la primera descripción del varicocele y su importancia clínica al definir que el testículo con varicocele es más pequeño que el contralateral. Ambroise Paré cirujano francés fiel a la época renacentista que vivía, define al varicocele en 1550 como la dilatación de las venas del testículo, llenas con sangre melancólica, creciendo en un hombre con carácter melancólico. Curling ya en 1856 describe un descenso en el poder secretorio de la glándula y Bennet en 1889 define la existencia de arresto en la producción de espermatozoides. En 1929 Macomber y Sanders publican la curación de oligozoospermia en un hombre con varicocele bilateral y Tulloch en 1952 presenta la normalización del espermograma en un hombre azoospérmico, luego de la cirugía bilateral de varicocele. La historia del varicocele se sigue aún escribiendo todos los días ya que quedan innumerables preguntas por responder y aclarar cuál de las diferentes respuestas para un mismo interrogante es la correcta. Introducción Si bien se considera al varicocele como la causa más frecuente de esterilidad masculina debido a su alta incidencia entre hombres que consultan por infertilidad 1 2 en relación con la población general, tratar de entender el efecto deletéreo del mismo sobre el potencial fértil del hombre se hace complejo si no tomamos a la pareja como el centro del problema. Todos conocemos hombres que tienen un gran varicocele y sin embargo no han tenido dificultad en tener hijos, aquí quiero intentar transmitir otro concepto importante, cuál es? Que la infertilidad no es generalmente un fenómeno todo o nada sino que

2 hay que evaluarla como una disminución en las probabilidades de lograr un embarazo. Así, un hombre con su potencial fértil disminuido por un varicocele podrá no tener inconvenientes en lograr un embarazo, si su pareja tiene un alto potencial fértil, en cambio si forma pareja con una mujer con problemas necesitará mas tiempo para lograr un embarazo o necesitará ayuda profesional. Epidemiología Aproximadamente el 15% de los hombres adultos tienen varicocele 1, en cambio un tercio de los hombres que consultan por esterilidad lo presentan en forma clínica 2, demostrando así su impacto sobre la función testicular. Si bien el varicocele se puede presentar en edades prepuberales su incidencia es poco significativa 3, no así su importancia clínica ya que el desarrollo testicular puberal puede verse afectado por su presencia. La incidencia en la pubertad es ya similar a la de la edad adulta, hecho que nos permite asociar los cambios puberales (aumento del peso testicular y del flujo sanguíneo local) con la aparición del varicocele. 4 Anatomía El flujo sanguíneo arterial llega al testículo a través de la arteria testicular, la arteria deferencial y la arteria cremastérica. Si bien la arteria testicular es la mayor fuente de sangre de los testículos, existe, salvo excepciones una circulación colateral entre estas arterias. 5 En la mayoría de los órganos la circulación venosa sigue a la arterial, en el testículo el sistema es algo más complejo y esto debe tenerse en cuenta, sobretodo, a la hora de abordar quirúrgicamente la zona. Las venas emergen del testículo en la albugínea y forman una red interconectada de venas denominada plexo pampiniforme, este nace en el testículo y se extiende hasta el cordón espermático. Las arterias pasando a través de este plexo enfrían la temperatura de la sangre desde los 37º abdominales a los 33º escrotales. Las venas que drenan el plexo pampiniforme son la testicular, la pudenda y las venas cremastéricas. En el lado derecho las venas ascienden y drenan en la vena cava inferior mientras que en el izquierdo lo hacen en la vena renal. Se han reportado casos de drenaje cruzado o intercomunicaciones venosas entre el lado derecho y el izquierdo. 6 7

3 Etiología El varicocele unilateral se presenta en el lado izquierdo en el 85-90% de los casos, varicocele derecho se encuentra generalmente en los varicoceles bilaterales, pero la presencia de un varicocele unilateral derecho es la excepción y generalmente es secundario a una patología abdominal que compromete la vena cava inferior. 8 La alta incidencia de varicocele izquierdo combinado a una anatomía particular de la vena espermática izquierda es la base de varias teorías que explican la etiología del varicocele. Se ha propuesto en primer lugar que debido a que la vena espermática izquierda es mas larga que la derecha, la presión hidrostática en la región distal de la vena testicular izquierda es inusualmente alta, si fuera esta la única causa, todos los hombres deberían tener varicocele ya que la anatomía es constante. 7,9 En segundo lugar se sostiene que la falta o falla en las válvulas venosas permitirían un aumento de presión transmitida hacia la vena testicular desde la vena renal, si embargo estudios realizados en autopsias han demostrado que una vena testicular normal puede no tener válvulas y que no hay una menor presencia de las mismas en el lado izquierdo. 7,9 Tercero, la vena renal que cursa en forma anterior a la aorta descendente y posterior a la arteria mesentérica superior puede ser comprimida generando el denominado nutcracker effect 10 resultando un aumento en la presión de la vena renal que transmitido a la vena testicular favorecería a su dilatación. Es esta una hipótesis factible ya que en distintos modelos animales se ha podido generar la aparición de un varicocele aumentando la presión en la vena renal. 11 En resumen, ningún hallazgo anatómico puede ser considerado como la causa única del varicocele, por lo que preferimos hablar de una etiología multifactorial. Fisiopatología Modelos experimentales han servido para estudiar y entender la patofisiología del varicocele. Hechos que solo ocurren en el humano, como el aumento de la temperatura escrotal y alteraciones en flujo sanguíneo se generaron en animales y su reparación resultaron en mejorías de la función testicular. 11 Varios mecanismos por los que el varicocele generaría defectos en la función testicular se han postulado:

4 1. Hipertermia: clínicamente la presencia de varicocele se acompaña con aumento de la temperatura escrotal, hecho que es perjudicial para la espermatogénesis 12. La actividad de la ADN-polimerasa y las enzimas de la recombinación del ADN son termosensibles, con una actividad óptima a 33ºC, asimismo la síntesis de proteínas en las espermátides inmaduras se realiza a 34ºC 13. Por lo tanto la proliferación de las células germinales se ve afectada por la hipertermia, generando una disminución de la población de células espermáticas, hecho comprobado en biopsias de testículo. Se ha descripto, además, que el aumento térmico genera apoptosis en las células germinales Hipoxia: la estasis venosa puede generar una caída en los niveles de oxigeno testicular, aunque los estudios experimentales no han podido confirmar esta hipótesis Reflujo adrenal: reflujo desde la vena renal ha sido demostrado en venografías realizadas a pacientes con varicocele sugiriendo el posible efecto deletéreo de metabolitos adrenales y renales sobre la función testicular 16. Sin embargo no se han publicado experiencias que demuestren un aumento de dichos metabolitos a nivel del testículo, más aún, en monos rhesus con varicoceles experimentales la adrenalectomía no trajo aparejada una mejoría en la función testicular. Por lo tanto, el reflujo adrenal no parece ser responsable del daño testicular causado por el varicocele Desequilibrio endocrino: altos niveles de testosterona intratesticular son necesarios para mantener una normal espermatogénesis en la rata (>20 ng/ml) 18. Sustancial disminución en los niveles de testosterona intratesticular se ha demostrado en ratas con varicocele experimental sin mayores cambios en los valores de testosterona sérica 19. Otros estudios en varicoceles experimentales han demostrado mejorías seminales luego del tratamiento con gonadotrofinas. Los resultados de los estudios en humanos no son concluyentes. Swerdloff y Walsh (1975) no encontraron diferencias en los perfiles endocrinos entre pacientes con varicocele e individuos normales 20. Otros estudios han demostrado niveles menores de testosterona en la vena testicular en sujetos con varicocele y aumento de los niveles luego de la reparación del mismo 21,22. Algunos pacientes con varicocele presentan un aumento de la respuesta de LH al test de GnRH, demostrando una cierta alteración de las células de Leydig, con la consiguiente disminución de los niveles de testosterona intratesticular 19. La respuesta de las células de Sertoli a la FSH hipofisaria puede estar alterada debido a la alteración endocrina intratesticular o a la elevada temperatura local, pacientes con varicocele han mostrado niveles bajos de inhibina 23.

5 5. Desequilibrio paracrino: La espermatogénesis es un complejo proceso que necesita de la integración y comunicación de diferentes tipos celulares del testículo. La secreción en forma coordinada de factores paracrinos es necesaria; uno de ellos es la transferrina, producida por las células de Sertoli y cuyo nutriente es el hierro. Los niveles de transferrina han mostrado una correlación con la eficiencia de la espermatogénesis; aquellas condiciones que pueden alterar su producción, incluyendo el varicocele, generan una limitada espermatogénesis 24, Flujo sanguíneo alterado: Comparado con otros tejidos, la presión en los capilares testiculares y en las venas post capilares es muy baja, determinando una aumentada sensibilidad a los cambios de presión del sistema. El encharcamiento de la sangre producido por el varicocele provoca alteraciones en la composición del intersticio e induce a cambios degenerativos en las células de Leydig, peritubulares y de Sertoli Efecto de bilateralidad: Las causas de la existencia de una disfunción bilateral en los casos de varicocele unilateral son desconocidas. La hipertermia del testículo afectado es tal vez una de ellas, lesionando por vecindad al testículo sin varicocele 12, Varicocele y tiempo: Varicocele ha sido detectado en el 35% de los hombres que consultan por esterilidad primaria y en el 81% de los que consultan por esterilidad secundaria 28,29, indicando que la duración del varicocele causa efectos adversos sobre el testículo en forma progresiva. Patología Histología: Todas los tipos celulares y compartimentos del testículo pueden ser alterados por la presencia del varicocele, degeneración y descamación de las células germinales hacia el lumen tubular y arresto madurativo son los hallazgos más frecuentes 30. La membrana basal tubular suele encontrarse engrosada y las células de Sertoli presentan cambios ultraestructurales al microscopio electrónico 31. Las células de Leydig pueden estar disminuidas o presentar una hipertrofia 30. Los capilares y las vénulas presentan también alteraciones en el endotelio y engrosamiento de la membrana basal 32. Hipotrofia o atrofia testicular: La regla de oro para reconocer el daño ejercido por el varicocele sobre el testículo es la diferencia de tamaño entre la gónada afectada (más pequeña) y la sana. Esto es de mayor valor cuando evaluamos adolescentes con varicocele 3.

6 Diagnóstico El varicocele es generalmente asintomático y suele ser una hallazgo durante el examen físico de rutina que realizamos al hombre infértil. Si bien existe un gran número de estudios complementarios, el examen clínico sigue siendo el dato de mayor valor pronóstico. Examen físico: al examinar un hombre que nos consulta por infertilidad debemos comprender ciertas pautas. Debido a múltiples factores que no podemos detallar ahora, el hombre que nos consulta debió en la mayoría de los casos sortear un sinnúmero de miedos y tabúes relacionados con la histórica confusión entre el aparato reproductor, la sexualidad y el machismo. Así, preferimos hablar previamente in extenso con el hombre que nos consulta y tomarnos nuestro tiempo para explicar detenidamente en que consistirá dicho examen. En primer lugar, realizamos un examen de rutina, (20% de las causas de infertilidad son generadas en forma secundaria a una enfermedad general), peso, talla, presión arterial, estado dental, tiroides, tórax y abdomen son detenidamente revisados para luego realizar el examen genital. Reconocemos y palpamos el pene en búsqueda de fibrosis, en el caso que el paciente no este circuncidado solicitamos que retraiga el prepucio para examinar el glande y el meato. Realizamos una detenida evaluación de los testículos del paciente en decúbito dorsal, donde tomaremos nota del tamaño de ambos testículos con el orquidómetro de Pradder en forma comparativa o con un calibre. Se consideran como normales los testículos que presentan un volumen entre 15 y 28 ml sin embargo existen diferencias raciales 33 y cierta correlación directa con la altura de la persona. En niños, los testículos de más de 3 ml están indicando el comienzo puberal. Luego, realizamos un minucioso examen del trayecto inguinal, con el fin de descartar la presencia de hernia inguinal. Finalmente, recorremos las cadenas ganglionares inguinales y notamos la presencia o no de adenomegalias. Hacemos incorporar al paciente y luego de 2 a 3 minutos comenzamos con la revisión en posición de pie. Primeramente, notamos si los testículos se posicionan en el fondo de las bolsas o tienden a elevarse o a permanecer elevados (mal descenso testicular), cuadro que se presenta en un porcentaje significativo de los hombres que consultan por infertilidad 34. Posteriormente se recorre con la mano derecha el paquete vascular izquierdo del paciente con el fin de identificar el deferente, una vez identificado y reconocida su consistencia y grosor continuamos su trayecto hasta la cola del epidídimo y desde allí recorremos el cuerpo y la cabeza del mismo, donde notaremos su

7 tamaño, consistencia y la presencia o no de patologías. Un dato altamente significativo es la existencia de un surco epidídimo-testicular aumentado de tamaño que nos estará indicando una atrofia testicular post puberal. Luego, realizamos con la mano izquierda el mismo chequeo del hemiescroto derecho del paciente. Finalmente, y cuando han transcurrido no menos de 5 minutos en posición de pie volvemos al paquete vascular escrotal y pedimos al hombre que realice la maniobra de Valsalva para constatar o no la existencia de un reflujo venoso. Sobre la base de los hallazgos clínicos clasificamos al varicocele en: Grado 0 Subclínico No se palpa. Solo detectable con doppler. Grado 1 Pequeño Apenas palpable. Aumenta con la maniobra de Valsalva. Grado 2 Moderado Se palpa claramente aun sin la maniobra de Valsalva. Grado 3 Grande Visible a distancia. Tabla 1: Clasificación del varicocele. Según el examen físico. Termografía escrotal de contacto: es un estudio simple y de gran valor clínico y pronóstico. Se realiza al finalizar el examen genital y permite evidenciar aumentos térmicos generados por la presencia del varicocele, permite además que el paciente visualice los cambios, hecho que nos permitirá mas fácilmente explicar la importancia del varicocele sobre su fertilidad 35. Ecografía y doppler: la ecografía es de gran valor para conocer la totalidad del parénquima testicular, reconocer quistes epididimarios y constatar la presencia de hidrocele. Se ha descripto últimamente la existencia de varicocele intratesticular 36, generalmente acompaña a un varicocele clínico grado 3, pero pueden presentarse en forma aislada, en estos casos, la ecografía es la única forma de lograr el diagnóstico. El ecodoppler permite confirmar la presencia del varicocele y el reflujo venoso durante la maniobra de Valsalva 37. Otras técnicas: La flebografía o venografía escrotal, otrora el estudio más usado para el diagnóstico del varicocele, es actualmente usada previamente a realizar una esclerosis terapéutica pero no de rutina 37. La angiografía escrotal isotópica permitió reconocer la existencia de compromiso de la circulación arterial en el 12 % de los casos estudiados; de ninguna manera debe ser tomado como un estudio de rutina 38. MacLeod describió el denominado patrón de stress seminal donde la descamación celular y la presencia de espermatozoides tapering eran los datos más salientes del espermograma. El mismo fue tomado en el pasado como patognomónico de la presencia de varicocele, hoy sabemos que se trata

8 de una forma común de responder de los testículos ante una noxa que los afecta. Nunca se debe indicar una cirugía de varicocele con un espermograma sino que debemos hacerlo luego de realizar una completa evaluación de ambos componentes de la pareja. Tratamiento La decisión de cuando operar un varicocele y cuando no, sigue siendo aun, uno de los grandes enigmas no totalmente resueltos de la Andrología. No caben dudas que un adolescente que presenta una hipotrofia testicular del lado afectado, que persiste luego de dos controles realizados cada tres meses, debe ser operado. Tampoco se discute que se realice tratamiento cuando existe dolor testicular que afecte la calidad de vida del portador del varicocele. El dilema se crea en aquel paciente que nos consulta por esterilidad y que presenta una moderada oligozoospermia, un varicocele grado I a II, y cuya mujer no presenta aparentemente alteraciones en su potencial fértil. Aquí es donde debemos evaluar la probabilidad de lograr embarazo en forma espontánea luego de resolver el varicocele, basándonos en los años de esterilidad, la edad de la mujer, el volumen testicular total, los niveles de FSH, la morfología espermática y los antecedentes o no de infecciones seminales o patología inmunológica. Este razonamiento nos permitirá acercarnos a conocer las probabilidades de lograr un embarazo en un tiempo determinado (Progno, Organón) y comparando estos resultados con los que se pueden lograr con técnicas de reproducción asistida, que van desde una simple inseminación artificial hasta el ICSI. No operamos un paciente que presenta un varicocele grado I, con niveles de FSH aumentados, volumen testicular total menor a 30 ml y cuya mujer tiene mas de 37 años de edad. Es en este caso cuando preferimos realizar técnicas de reproducción asistida que serán de mayor complejidad cuanto mayor este gravado el semen. Por el contrario operamos un paciente joven con un varicocele grado III, niveles normales de FSH, volumen testicular total mayor a 40 ml, cuya mujer no presenta patologías comprobadas y cuenta con una edad menor a 32 años. Los puntos intermedios entre estas dos opciones siguen siendo el campo oscuro que deberá iluminarse invocando a nuestros conocimientos, el deseo de la pareja y muchas veces a lo intuitivo. La tabla nos muestra las distintas formas de tratar el varicocele, sus resultados y complicaciones.

9 TECNICA COMPLICACIONES COSTO RECIDIVA COMENTARIOS REFERENCIAS Inguinal Convencional Microcirugía Inguinal Microcirugía Sub-inguinal % hidrocele $ 16 % jóvenes 9% adultos Técnica Sencilla 39,40,41,50 0 % hidrocele $$ 0.6 % Pocas complicaciones % hidrocele $ 2.1 % Retroperitoneal 7.2 % hidrocele $ 13.6 % jóvenes 15 % adultos Anestesia local Rápida Recuperación Muy usada por los urólogos pediátricos 43 44,45,46,47 Laparoscópica 7 % hidrocele $$$ 15 % Rápida Recuperación Sólo expertos 48,50 Embolización 11 % hidrocele y otras $$$ 5% 31% de fallos Rápida Recuperación 49,50 Tabla 2: Opciones de tratamiento del varicocele. Costos y efectos del mismo. Conclusiones

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