Capítulo 25. Raquel Espílez Ortiz, José Ignacio Sanz Vélez Servicio de Urología. Hospital San Jorge. Huesca. INTRODUCCIÓN

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1 Capítulo 25 CAUSAS urológicas DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO Raquel Espílez Ortiz, José Ignacio Sanz Vélez Servicio de Urología. Hospital San Jorge. Huesca. INTRODUCCIÓN En un hospital general de mediano-gran tamaño las urgencias urológicas pueden llegar a suponer un 10 % del total de asistencias en el área de urgencias. Tan sólo una pequeña parte de éstas precisarán instrumentación endoscópica o quirúrgica, siendo la mayor parte de ellas subsanables con un tratamiento médico correctamente aplicado. En muchos hospitales el urólogo es un especialista que hace guardias localizadas, por lo que es el médico de urgencias el que debe atender, al menos en primera instancia, a este tipo de pacientes y saber considerar cuándo llamar al especialista. Dada las características de la obra que nos ocupa, dirigida principalmente hacia cuadros abdominales y digestivos, hemos querido hacer un pequeño resumen de las patologías urológicas que por su forma de presentación podrían simular un origen gastrointestinal, y que el médico de urgencias debe saber reconocer y tratar con celeridad, pues en ocasiones pueden provocar complicaciones importantes con una repercusión directa en el pronóstico de nuestros pacientes. Así pues haremos un breve resumen de los siguientes cuadros urológicos muy habituales en la práctica diaria: el cólico renal, las infecciones del tracto urinario, el escroto agudo y la retención y obstrucción urinaria aguda. No queremos dejar de recordar que, al igual que en cualquier otra rama de la medicina, un diagnóstico preciso debe fundamentarse en una historia clínica exhaustiva y una exploración física completa. 227

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología cólico renal algoritmo 1 1. El cólico renal o cólico nefrítico es un cuadro clínico caracterizado por un dolor intenso, lancinante, paroxístico y agitante, que no se alivia con el cambio postural ni posición antiálgica determinada, debido a la obstrucción del tracto urinario superior. 2. La etiología de un cólico nefrítico engloba las siguientes causas: A. Intraluminal: litiásicas (95%), tumores, coágulos, pólipos B. Parietal: estenosis ureterales (congénitas, tuberculosas, postquirúrgicas ). C. Extrínseca: cruces vasculares, tumores retroperitoneales o digestivos, enfermedades ginecológicas, fibrosis retroperitoneal, secuelas postquirúrgicas 3. El diagnóstico diferencial debe establecerse con cuadros de dolor de origen digestivo (colecistitis, apendicitis), ginecológico (anexitis, rotura de quiste ovárico, dismenorrea, embarazo ectópico..), traumatológicos (dolor costal, lumbociática ), vasculares (rotura de aneurisma de aorta) o urológicas (pielonefritis ). Solo deben plantearse pruebas de imagen (ECO, UIV) de forma urgente si el resultado de éstas implica un cambio en la actitud terapéutica. 4. Son criterios de cólico complicado: cólico refractario a tratamiento médico, fiebre, alteración de la función renal o presencia de alteraciones hemodinámicas. 5. Tratamiento médico: 1. Analgésicos: metamizol, tramadol, meperidina 2. Antiinflamatorios: diclofenaco, ketoloraco 3. Expulsivo: tamsulosina, ingesta importante de líquidos 6. El cólico «séptico» es una emergencia urológica. Se trata de una sobreinfección de la orina retenida que cursa con fiebre y posteriormente alteraciones hemodinámicas. Cuando la presión en el interior de la pelvis renal es superior a la presión de filtración glomerular, la llegada de los antibióticos a las cavidades pielocaliciales está comprometida. En tales casos se precisa de una derivación urgente de esta orina antes de que se presente un cuadro de sepsis y de shock. 228

3 25 - Causas urológicas de dolor abdominal agudo 1, 2 Cólico renal Historia y exploración física Sedimento Rx simple abdomen Litiasis? Ecografía UIV 4 Cólico complicado? Diagnóstico diferencial 3 5 Tratamiento médico Ingreso Litiasis Analítica completa Hemocultivo Urocultivo Ecografía abdominal < 7 mm > 7 mm 6 Dilatación vía No dilatación vía Tratamiento expulsivo Consulta urológica AB i.v. Derivación urinaria urgente NPC Cateterismo AB i.v. ESWL Nefrostomía percutánea Cateterismo Cirugía abierta 229

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología INFECCIONES del TRACTO URINARIO ALGORITMO 2 1. Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una amplia variedad de patologías que tienen en común la colonización bacteriana progresiva de tejidos y vías que se extienden desde el meato uretral hasta la corteza renal. Son las infecciones más frecuentes en nuestro medio tras las del aparato respiratorio. 2. Se caracterizan por disuria, polaquiuria y micción urgente. A menudo se acompañan de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. 3. Las ITU complicadas son definidas como aquellas que se asocian bien a anormalidades (estructurales o funcionales) del tracto genitourinario o bien a enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de infección o de fallo terapéutico. 4. Algunas circunstancias comportan un mayor riesgo de ITU complicada (tabla 1). 5. Pauta antibiótica corta (tabla 2). 6. Los criterios para la indicación de una ecografía renal son: A. Fiebre persistente de más de 72 horas de evolución con tratamiento antibiótico adecuado. B. Historia de ITU recurrentes. C. Clínica atípica por hematuria persistente o dolor cólico. D. Embarazo y anormalidades estructurales y/o antecedentes de litiasis renal. 7. Ante una sepsis con posible obstrucción del drenaje urinario la actitud a seguir es antibioticoterapia intravenosa (AB i.v.) y derivación urinaria urgente por cateterismo ureteral o nefrostomía percutánea (NPC). 230

5 25 - Causas urológicas de dolor abdominal agudo 1, 2 Infección del tracto urinario 3, 4 Complicada Analítica sangre Cultivo Historia y exploración física Sedimento No complicada AB empírico Pauta corta 5 Fiebre Dolor lumbar Respuesta Repercusión clínica o analítica 6 Ecografía Curación Estudio urológico Dilatación vía AB oral Pauta prolongada AB i.v. Control cultivo AB i.v. Derivación urinaria urgente: NPC Cateterismo 7 231

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ESCROTO AGUDO algoritmo 3 1. El síndrome de escroto agudo define una situación clínica de urgencia que se caracteriza por dolor testicular agudo de instauración brusca habitualmente acompañado de signos locales y síntomas generales, de etiología variable y que precisa un tratamiento quirúrgico precoz. Engloba una serie de patologías como torsión del cordón espermático, la orquitis o orquiepididimitis, traumatismos y, en menor medida, varicocele, tumores e hidrocele. 2. La torsión testicular tiene una incidencia anual de 1/4.000 varones menores de 25 años con dos picos de incidencia, en el primer año de vida y entre los 13 y 17 años. Es característico encontrar un testículo elevado en posición horizontal (signo de Gouverner), con dolor que aumenta al elevarlo (signo de Prehn), reflejo cremastérico abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no disminuye con la elevación del testículo. 3. El doppler permite comprobar la ausencia o presencia de flujo testicular con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. De hecho, se considera el patrón oro ante una sospecha de torsión testicular. 4. El tratamiento antibiótico empírico (en monoterapia o en asociaciones) depende de la edad, hábitos sexuales y antecedentes del paciente. 5. La viabilidad del testículo depende, en gran medida, del tiempo de evolución, siendo del 100% si la evolución es menor de 3 horas y del 0% si supera las 24 horas. Si el teste es viable se realizará orquidopexia bilateral y, si no es viable, orquiectomía del mismo y orquidopexia contralateral. 6. La mayoría de autores defienden que es preferible operar una orquiepididimitis que dejar sin diagnóstico una torsión, que indefectiblemente ocasionará la pérdida del testículo, por lo tanto, ante una importante sospecha clínica de torsión testicular se debe realizar exploración quirúrgica. 232

7 25 - Causas urológicas de dolor abdominal agudo 1, 2 Dolor testicular agudo Historia y exploración física Dolor brusco Signo Prehn Reflejo cremastérico Dolor progresivo Inflamación local Signo Prehn + Reflejo cremastérico + Edad avanzada Úlcera necrótica maloliente Mal estado general Traumatismo previo Inflamación local Hematoma subcutáneo Torsión testicular? Epididimitis? Founier? Eco-doppler 3 4 Recogida cultivos Antibioticoterapia Trauma testicular Eco-doppler Flujo presente Flujo ausente o dudoso AB i.v. + Cirugía urgente Otros diagnósticos 5, 6 Cirugía urgente Rotura testicular Hematocele Teste normal Cirugía urgente Analgesia Observación Mejoría No mejoría Drenaje? Orquiectomía? 233

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología RETENCIÓN Y OBSTRUCCIÓN URINARIA ALGORITMO 4 1. La retención y la obstrucción urinaria aguda son términos que se utilizan para definir la dificultad o impedimento al flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. Su etiología, así como su sintomatología, diagnóstico y tratamiento, dependen de la causa que lo produce. 2. El concepto de anuria significa, en sentido estricto, ausencia de diuresis y la oliguria es definida como una producción de orina inferior a 400 ml en 24 horas. Hay que diferenciar la anuria secretora (no hay producción de orina) de la anuria obstructiva o excretora (no se elimina por algún obstáculo en la vía excretora). 3. Puede manifestarse con dolor, masa palpable, oligoanuria, edemas, hipertensión arterial, acidosis hiperclorémica y deshidratación hipernatrémica, entre otras. 4. El sondaje vesical es primordial ya que permite diferenciar la retención urinaria vesical (globo vesical presente) del resto de causas (vejiga vacía). Además nos ayuda a controlar la diuresis de una manera adecuada. No debe llevarse a cabo ante la sospecha de prostatitis o rotura uretral; en estos casos valorar la realización de una cistotomía suprapúbica. 5. La ecografía es el método diagnóstico inicial de elección en la uropatía obstructiva, ya que es accesible, barato e inocuo. Nos informa sobre el grado de ectasia de la vía urinaria, sobre las características del parénquima renal, la presencia de masas sólidas que puedan corresponder a neoplasias obstructivas, el tamaño de la próstata, procesos neoplásicos abdominales o retroperitoneales etc. 6. Las técnicas de derivación urinaria incluyen: A. Causa infravesical: sondaje vesical o cistostomía suprapúbica. B. Causa supravesical: cateterismo ureteral o nefrostomía percutánea. 7. Criterios orientativos para clasificar el origen prerrenal o parenquimatoso de una insuficiencia renal aguda (IRA) (tabla 3). 234

9 25 - Causas urológicas de dolor abdominal agudo 1, Retención y obstrucción urinaria Historia y exploración física Analítica de sangre Cateterismo vesical Vejiga llena RAO Vejiga vacía Ecografía 5 Alta Dilatación vía? Estudio urológico Riñón pequeño? Asintomática Control Sintomática Sepsis Alteración función renal Ingreso urología Causa renal IRC 7 Causa prerenal IRA 6 Derivación urinaria AB iv Tratamiento causa 235

10 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. A) Litiasis ureteral izquierda. B) Gangrena de Fournier. C) Ectasia pielocalicial grado III por cólico séptico con necesidad de derivación urinaria. D) Revisión quirúrgica exploradora de torsión testicular. La figura B es una cortesía de la Dra. Casamayor. Errores comunes en la práctica clínica 1. El pronóstico del cólico séptico depende, en gran medida, de la precocidad con la que se efectúa el diagnóstico y la celeridad del tratamiento. Ante la sospecha de este cuadro en urgencias se debe realizar tratamiento de soporte y antibióticos en las primeras horas y una prueba de imagen para demostrar/descartar una patología obstructiva de la vía urinaria que permita realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de sepsis urinaria. Dilatar este procedimiento comporta un grave riesgo de sepsis generalizada. 236

11 25 - Causas urológicas de dolor abdominal agudo 2. No está indicada la realización sistemática de análisis de orina ni urocultivos con posterioridad al tratamiento en mujeres asintomáticas que han padecido una cistitis o una pielonefritis aislada. Solamente en aquellas pacientes cuyos síntomas no se resuelven al final del tratamiento o reaparecen en el plazo de 2 semanas, han de realizarse urocultivos y antibiogramas seriados, aconsejando, en estos casos, seguimiento por el urólogo. 3. El diagnóstico tardío de un escroto agudo hace que la tasa de orquiectomía en el adulto sea de un 75% frente a un 20 a 50% en niños. La edad no debe ser criterio de exclusión en esta patología, y ante la sospecha debemos actuar de igual manera que ante un varón joven. Tabla 1. Factores de riesgo de las ITU complicada 2 Factores intrínsecos Factores extrínsecos Embarazo Alta hospitalaria en las 2 semanas previas Diabetes mellitus Instrumentación del tracto urinario Alcoholismo Uso de colectores Malnutrición Inmunodeficiencias Edad < 18 años y > 65 años Alt. funcionales y orgánicas del tracto urinario Menopausia 237

12 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 2. Agentes terapéuticos. Pauta corta 3 Antibiótico Dosis diaria Duración del tratamiento Fosfomicina trometamol 3 g monodosis 1 día Nitrofurantoína 50 mg cada 6 horas 7 días Nitrofurantoína macrocristalina 100 mg 2 v/día 5 7 días Pivmecilinam* 400 mg 2 v/día 3 días Pivmecilinam* 200 mg 2 v/día 7 días Alternativas Ciprofloxacino 250 mg 2 v/día 3 días Levofloxacino 250 mg 1 v/día 3 días Norfloxacino 400 mg 2 v/día 3 días Ofloxacino 200 mg 2 v/día 3 días Cefpodoxima proxetilo 100 mg 2 v/día 3 días Si se conoce el patrón local de resistencias (resistencia de E. coli <20 %): Trimetoprim sulfametoxazol 160/800 mg 2 v/día Trimetoprim 200 mg 2 v/día 5 días BibLiografía 1. Gómez JL Ruiz, E Sanz E. Torsión testicular en el paciente geriátrico y revisión de la literatura: a propósito de un caso. Actas Urológicas 2003;27(6). 2. Castiñeiras J. Libro del Residente de Urología Asociación Española de Urología M Grabe G, Bjerklund Johansen TE, Botto H. Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology