Introducción. Epidemiología

Transcripción

1 Actualización de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores y del embolismo pulmonar. Dres.Samuel Z Goldhaber, Henri Bounameaux Introducción La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) constituyen el tromboembolismo venoso (TV). La TVP se produce generalmente en las piernas pero también puede ocurrir en las venas de los brazos, mesentéricas y cerebrales. En este estudio se actualizan los conceptos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TVP de las piernas y del EP. Aunque estos trastornos son parte del mismo síndrome tienen diferencias importantes en la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento. Epidemiología En los estudios basados en la población no hay consenso acerca de si la incidencia del TV varía con el sexo. En un estudio noruego, la incidencia de los primeros episodios de TV es de 1,43/1.000 años-persona y fue ligeramente más elevada en las mujeres que en los hombres. En un estudio sueco, la incidencia fue igual en ambos sexos, en cambio, en un estudio basado en la comunidad, la incidencia fue mayor en los hombres que en las mujeres. En un registro de EP, el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, el resultado primario es decir, la tasa de mortalidad general a los 3 meses asociada al EP agudo fue 17%. Este registro, que no utiliza criterios de exclusión, enroló a pacientes consecutivos internados en 52 hospitales de 7 países de Europa y Norteamérica. En el 45% de los pacientes, la causa de muerte fue el EP. Los factores pronósticos importantes asociados con la muerte por EP fueron la edad >70 años, el cáncer, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipotensión arterial sistólica, la taquipnea y la hipoquinesia del ventrículo derecho en la ecocardiografía.

2 En Warcester, el área metropolitana de Massachusetts, los pacientes con EP ambulatorios tuvieron una mortalidad general del 11,1% a los 90 días; sin embargo, algunos estimados de la tasa de fatalidad son menores. Por ejemplo, de pacientes con EP, la tasa de mortalidad general acumulada fue del 8,6% a los 3 meses y la tasa de fatalidad de 1,7%. Las tasas de mortalidad fueron bajas en los pacientes con diagnóstico de EP agudo de 22 departamentos de emergencia de EE. UU: la tasa de mortalidad general fue 5,4% a los 30 días y la tasa de mortalidad directamente atribuible al EP fue de solo el 1,0%. Aunque algunos estudios informan tasas de mortalidad bajas a corto plazo, la mortalidad a largo plazo asociada al EP agudo es mayor. En un registro australiano de pacientes con EP confirmado, con un seguimiento promedio de 4 años, el 36% murió pero solo el 3% falleció en el hospital durante la admisión por el EP índice. La mortalidad después del alta de 8,5%/años-paciente fue 2,5 veces más elevada que en la población comparable por edad y sexo. De las 332 muertes ocurridas luego del alta hospitalaria, el 40% se debió a causas cardiovasculares. Muchos individuos que tuvieron un primer episodio de TVP vuelven a repetir el episodio. En algunos, el primer episodio de TV no es diagnosticado, mientras que en otros, esta afección aparece después de suspender el tratamiento anticoagulante. A partir de la TVP o el EP se producen dos enfermedades asociadas: la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome postrombótico. El término insuficiencia venosa crónica incluye el síndrome postrombótico pero puede ser idiopática o estar causada por un trastorno diferente de la trombosis. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se define por la presencia de una presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg que persiste 6 meses después del diagnóstico de EP. El trastorno ocurre en el 2-4% de los pacientes con EP agudo provocando disnea incapacitante, tanto en reposo como durante el ejercicio. La expectativa de vida suele ser más corta y con frecuencia los pacientes tienen una muerte súbita de origen cardíaco. En general, la muerte se debe a la hipertensión pulmonar progresiva que culmina en la insuficiencia ventricular derecha. El síndrome postrombótico puede provocar edema crónico de la pantorrilla, el cual finalmente podría ser el responsable de la aparición de una hiperpigmentación cutánea en el maléolo medio lateral y, en circunstancias extremas, de úlceras venosas. Usualmente, solo se ven las formas leves a

3 moderadas del síndrome postrombótico mientras que los casos graves son raros. En un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de 387 pacientes con un primer episodio de TVP sintomática de la pierna, seguidos durante 2 años, el 43% desarrolló un síndrome postrombótico; de ellos, de los cuales el 30% fue leve, el 10% moderado y el 3% grave. Últimamente se ha reconsiderado el concepto tradicional de separar los factores de riesgo y la fisiopatología del TV y la enfermedad arterial coronaria. Catalogar al TV como una enfermedad venosa con trombos rojos, en contraste con la enfermedad arterial coronaria como una enfermedad arterial diferente con placas plaquetarias blancas podría ser una simplificación. El TV y la aterotrombosis comparten factores de riesgo y la fisiopatología, incluyendo la inflamación, la hipercoagulabilidad y la lesión endotelial. Un enfoque nuevo considera al TV como una enfermedad que contribuye al síndrome panvascular, el cual incluye a la enfermedad arterial coronaria, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo de TV, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, son frecuentemente modificables y se superponen con los factores de riesgo de la aterosclerosis. Los trastornos inflamatorios como la enfermedad intestinal inflamatoria y la vasculitis sistémica han sido asociados al TV. En el estudio Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), las concentraciones de proteína C reactiva (un marcador de inflamación) por encima del percentilo 90 se asociaron a un aumento considerable del riesgo de TV, comparado con los percentilos más bajos. Principales factores de riesgo de embolismo pulmonar Idiopática, primaria y no provocada Sin causa aparente Vejez (>65 años) Viaje de larga distancia

4 Asociado con trombofilia (por ej., factor V Leiden o mutación del gen de la protrombina) Obesidad Tabaquismo Hipertensión Síndrome metabólico Polución ambiental Secundaria y provocada Inmovilización Postoperatorio Trauma Anticonceptivos orales, embarazo, posmenopáusicas, reemplazo hormonal Cáncer Enfermedad aguda médica (por ej., neumonía, insuficiencia cardiaca) El TV puede clasificarse, con cierta arbitrariedad, en idiopático y primario o, provocado y secundario. Esta dicotomía suele ser poco clara y, a veces, no parece ser lógica. Por ejemplo, el TV resultante de un viaje prolongado suele ser catalogado como idiopático mientras que el ocasionado por los anticonceptivos orales se considera provocado. Cuando se suspende el tratamiento anticoagulante, los pacientes con la enfermedad idiopática y primaria tienen mayor posibilidad de sufrir una recurrencia que los que sufren un tromboembolismo provocado y secundario. Todavía es tema de debate si los pacientes con TV deben ser sometidos al cribado de la trombofilia. Los estados de hipercoagulabilidad por ej., la presencia del factor V Leiden o la mutación del gen de la protrombina pueden asociarse con un episodio inicial de TV. El factor V Leiden ha sido más veces asociado a la TVP que al

5 EP. Esta observación es la paradoja Leiden. Ni el factor V Leiden ni la mutación del gen de la protrombina son predictores importantes de la recurrencia del TV. Diagnóstico Evaluación de la probabilidad clínica El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben ser utilizadas en forma secuencial. El EP masivo debe ser diagnosticado rápidamente; sus manifestaciones clínicas son el shock o la inestabilidad hemodinámica. La evaluación de la probabilidad clínica tiene por objeto identificar a los pacientes con una probabilidad elevada o intermedia de requerir tratamiento anticoagulante mientras esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. En los pacientes con baja probabilidad clínica, el diagnóstico de TV puede descartarse con solo una prueba de dímero D normal. La probabilidad clínica tiene en cuenta la historia clínica (incluyendo los antecedentes personales y familiares) y los síntomas, a lo que se agregan las anormalidades de la saturación de oxígeno y la radiografía de tórax. La probabilidad puede evaluarse en forma empírica o con reglas o puntajes predictivos. El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben ser utilizadas en forma secuencial. Los sistemas de puntos tienen aplicación clínica y son métodos educativos útiles para los médicos y los estudiantes de medicina a la hora de hacer el diagnóstico y excluir el TV. Cuando se sospecha EP se utilizan dos sistemas de puntos: el puntaje de Wells y el puntaje revisado de Ginebra. El primero se puede usar para diagnosticar la TVP mientras que para el EP se usa principalmente un punto de corte de 4 puntos, lo que permite definir si existe la posibilidad o no de estar ante un EP.

6 La elección entre varias reglas de predicción y esquemas de clasificación se basa en la prevalencia local del EP, el tipo de paciente evaluado (ambulatorio o internado) y el tipo de análisis de dímero D utilizado. Por ejemplo, el puntaje de Ginebra se aplica en poblaciones con una prevalencia de EP >20% mientras que el puntaje de Wells es el único validado para los pacientes hospitalizados. Para el diagnóstico de EP, los resultados de la saturación de oxígeno arterial, el ECG y la radiografía de tórax tienen menor sensibilidad y especificidad, y no se utilizan en ninguno de los sistemas de puntaje. Por el contrario, el ECG podría ser útil para excluir la EP (y, por ej., sugerir el síndrome coronario agudo) pero la radiografía de tórax y la saturación de gases arteriales no se utilizan en forma sistemática. Puntaje de Wells para TVP Cáncer Parálisis o bota de yeso reciente Reposo en cama >3 días o cirugía <4 semanas Dolor a la palpación de las venas profundas Edema del miembro inferior Diferencia >3 cm del diámetro de la pierna afectada Edema depresible (solo del lado afectado Venas superficiales dilatadas (lado afectado) Diagnóstico alternativo de TVP, al menos presuntivo -2 Puntaje de Wells para EP TVP o EP previos Taquicardia >100/min Cirugía o inmovilización reciente Signos clínicos de TVP

7 Otro diagnóstico menos probable que el EP Hemoptisis Cáncer Puntaje revisado de Ginebra para EP Edad > 65 años TVP o EP previos Cirugía(con anestesia general) o fractura de los miembros inferiores dentro del mes Neoplasia activa (neoplasia sólida o hematológica, actualmente activa o considerada como curada desde menos de 1 mes Dolor en una sola pierna Hemoptisis Taquicardia >95/min Dolor a la palpación de las venas profundas o edema unilateral Medición del dímero D derivado de la fibrina El dímero D es el producto de degradación de la fibrina y su concentración aumenta en los pacientes con TV agudo. Cuando se mide mediante el análisis ELISA cuantitativo o análisis turbidimétricos automatizados, el dímero D es altamente sensible (más del 95%) para excluir la TVP aguda o el EP, con niveles usualmente inferiores al umbral de 500 μg/l. Por lo tanto, una concentración más baja descarta el TV agudo, al menos en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. Un metaanálisis comprobó que la prueba VIDAS D-dimer Exclusion (un análisis ELISA de biomerieux), probada en pacientes con sospecha de EP, se asoció con un riesgo muy bajo (menos del 1%) de TV a los 3 meses. La prueba Tinaquant (un análisis inmunoturibidimétrico de Roche) ha sido validada en más de pacientes, mostrando un riesgo igualmente bajo a los 3 meses.

8 Por último, también se ha validado el análisis SimpliRed (un análisis de látex con sangre entera a la cabecera del paciente, de Agen Biomedical) pero presenta el problema de la variabilidad interobservador. La prueba del dímero D ha sido específicamente restringida y es menos útil que otras mediciones en algunos grupos de pacientes, como aquellos con probabilidad clínica elevada o que han sido hospitalizados por otras razones y se sospecha la aparición intrahospitalaria de un EP, los mayores de 65 años y las embarazadas. El uso de un umbral diagnóstico de EP ajustado a la edad aumenta la utilidad de la medición del dímero D en los ancianos, pero para ser implementado clínicamente debe esperar a contar con una validación externa prospectiva. Ecografía venosa compresiva para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda La ecografía venosa compresiva (EvC) es un procedimiento diagnóstico de TVP. En la actualidad hay 3 opciones para su uso en la práctica clínica. Algunos grupos solo la aplican en las venas proximales (por encima de la pantorrilla); en los pacientes con un primer examen negativo se repite 1 semana después de detectar un

9 trombo distal clínicamente importante que podría progresar en sentido proximal. Este método es costoso, engorroso, y tiene un rendimiento muy bajo (aproximadamente el 1 2% de resultados positivos en el segundo examen). Otra opción es evaluar las venas distales y proximales con una EvC completa, la cual se asocia con una tasa baja de tromboembolismo a los 3 meses. Sin embargo, esta opción da lugar a la anticoagulación de muchos pacientes con TVP aislada de la pantorrilla distal y podría aumentar el riesgo de sangrado. Una tercera opción consiste en hacer una EvC proximal. Con esta técnica, si en los pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia los resultados son negativos se puede excluir la TVP. Una EvC proximal podría servir como imagen adicional (ecografía de las venas distales o venografía) o para una vigilancia ecográfica seriada. Este enfoque puede asociarse con un riesgo de TV a los 3 meses muy similar al de la EvC completa, con un 30 50% de pacientes a los que se prescribe el tratamiento anticoagulante, comparado con los pacientes sometidos a EvC completa. En 2012, la guía actualizada del American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda no hacer el tratamiento sistemático de una TVP aislada a la altura de la pantorrilla. La guía anterior recomendaba que el tratamiento de la TVP distal fuera similar al de la TVP proximal. Cuando se sospecha un EP, el diagnóstico de TVP proximal en un paciente sintomático o en un paciente asintomático con contraindicaciones para la angiografía por tomografía computarizada (TC), se considera suficiente para descartar el EP. Angiografía por tomografía computarizada multidetector para el diagnóstico del embolismo pulmonar La angiografía por TC ha sido reemplazada por el centellograma pulmonar de ventilación perfusión como el principal estudio por imágenes para el EP. La angiografía por TC con detector simple tiene una sensibilidad de solo el 70%, y si es negativa requiere la realización de la EvC de las venas proximales de la pierna. La angiografía por TC multidetector es más sensible que la angiografía por TC con detector simple. Este avance tecnológico permite excluir el EP sin hacer una EvC de las piernas. Un metaanálisis de 23 estudios con pacientes con angiografía por TC negativa (principalmente con detector simple) que no recibieron tratamiento anticoagulante mostró una tasa de TV subsecuente a los 3 meses

10 del 1,4% y una tasa de EP fatal a los 3 meses de 0,51%, lo cual se compara favorablemente con los resultados obtenidos después de un angiograma pulmonar con contraste, de carácter invasivo, normal. Se destaca que el mayor uso de la angiografía por TC podría dar lugar a una mayor incidencia de cáncer atribuible a la radiación. Los peligros de la radiación requieren la optimización de los protocolos de dicho estudio. Ésa sería la razón por la cual se cuestiona el uso de la angiografía pulmonar por TC combinada con la venografía por TC. El riesgo de radiación es particularmente importante en las embarazadas, en quienes la ventaja respectiva de la angiografía por TC versus el centellograma pulmonar de ventilación perfusión o de perfusión solo todavía sigue en la mesa de debate. Otros estudios por imágenes para el diagnóstico de la TVP y el EP La angioresonancia magnética pulmonar contrastada con gadolinio podría ser útil para el diagnóstico de la TVP y el EP debido a la ausencia de radiación. La seguridad de esta técnica combinada con el venograma por resonancia magnética ha sido estudiada en un trabajo prospectivo, multicéntrico, el PIOPED III. La proporción de imágenes técnicamente inadecuadas osciló entre el 11% y el 52% en los 7 centros intervinientes. La angioresonancia magnética tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 99%, mientras que la angioresonancia técnicamente adecuada y la venografía por resonancia magnética tienen una sensibilidad del 92% una sensibilidad del 96%. Sin, embargo, 194 (52%) de 370 pacientes tuvieron resultados técnicamente inadecuados, lo cual restringe sustancialmente su uso clínico. La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del EP y la TVP, respectivamente. La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del EP y la TVP, respectivamente. Debido a que estos estudios son invasivos, se deben reservar para los pacientes

11 en quienes el diagnóstico clínico presuntivo no puede ser confirmado por otros medios o en quienes se ha propuesto el tratamiento endovascular del EP. Estratificación pronóstica del embolismo pulmonar Índice de gravedad del embolismo pulmonar Edad>80 años Sexo masculino Antecedentes de cáncer Antecedente de insuficiencia cardiaca Antecedente de enfermedad pulmonar crónica Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto Presión arterial sistólica <100 mmhg Frecuencia respiratoria 30 respiraciones por minuto Temperatura <36 Alteración del estado mental Saturación arterial de oxígeno <90% Puntos Edad en años Índice de gravedad del EP simplificado de acuerdo con RIETE Edad>80 años Antecedente de cáncer Antecedente de insuficiencia cardíaca o de enfermedad pulmonar crónica Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto Presión arterial sistólica <100 mm Hg Saturación arterial de oxígeno <90% Puntos

12 Tratamiento Clasificación pronóstica de los pacientes con embolismo pulmonar Los pacientes con EP deben ser clasificados de acuerdo al pronóstico. El Pulmonary Embolism Severity Index y su versión simplificada permiten hacer una clasificación basada en la clínica. En los pacientes con EP existen varias implicaciones terapéuticas: 1) los pacientes de alto riesgo (que representan casi el 5% de todos los pacientes sintomáticos, con aproximadamente 15% de mortalidad a corto plazo), que deben ser tratados con intensidad con fármacos trombolíticos, cirugía o embolectomía con catéter. 2) los pacientes de bajo riesgo (la mayoría de los pacientes con EP), con una mortalidad a corto plazo de alrededor del 1%; estos pacientes podrían beneficiarse del alta hospitalaria precoz o aun del tratamiento ambulatorio. 3) los pacientes de riesgo intermedio (que representan aproximadamente al 30% de todos los pacientes sintomáticos) quienes deben ser hospitalizados, con la posibilidad de beneficiarse del tratamiento trombolítico, dependiendo de los resultados de los estudios clínicos en curso. Los pacientes de riesgo bajo e intermedio son referidos con diagnóstico de EP no masivo. El ecocardiograma o los biomarcadores como la troponina o el pro péptido natriurético cerebral podrían hacer más precisa la clasificación pronóstica, pero todavía no ha quedado esclarecido cuál es su costo-efectividad. Tratamiento estándar de la trombosis venos profunda y el embolismo pulmonar El tratamiento del TV no masivo tiene 3 fases: la fase inicial, la fase de inicio del mantenimiento y la fase de prevención secundaria prolongada. La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux son los medicamentos de elección para el tratamiento inicial de los pacientes con TVP y EP. La heparina actúa uniéndose al

13 anticoagulante natural antitrombina, acelerando así la inactivación de la trombina por la antitrombina y otros factores de la coagulación activados (incluyendo el factor X [FXa]). La heparina no fraccionada suele ser administrada en un bolo inicial, seguido de la infusión intravenosa continua. Debido a la gran diferencia individual de la unión de las heparinas a las proteínas plasmáticas, la dosis debe ajustarse según los resultados de los análisis bioquímicos, como el tiempo parcial de tromboplastina activada o la actividad anti FXa. La ventaja principal de las heparinas de bajo peso molecular es que pueden administrase por vía subcutánea en dosis fijas ajustadas al peso, en la mayoría de los casos sin necesidad del monitoreo. El mecanismo de acción de esas heparinas es similar al de la heparina no fraccionada pero con un efecto más pronunciado sobre el FXa, comparado con la trombina. Un metaanálisis confirmó la equivalencia clínica de las heparinas de bajo peso molecular y la no fraccionada para el tratamiento de la TVP mientras que otro estudio llegó a la misma conclusión para el EP. El fondaparinux, un pentasacárido, es casi idéntico al componente natural más pequeño de la heparina que todavía puede unirse a la trombina para inhibir específicamente al FXa. A diferencia de la heparina no fraccionada y de las heparinas de bajo peso molecular, que provienen del tracto intestinal porcino, el fondaparinux es un compuesto sintético. En los pacientes con TVP y EP, este fármaco no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y la heprina fraccionada, respectivamente. La heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux se eliminan principalmente por el riñón por eso hay que tener suma precaución en los pacientes con una depuración de creatinina <30 ml/min. En estos casos, es necesario reducir las dosis, aumentar los intervalos entre las inyecciones, monitorear la actividad del FXa o usar heparina no fraccionada. La administración de heparinas o fondaparinux debe hacerse concomitantemente con la de los antagonistas de la vitamina K, por lo menos durante 5 días. La administración parenteral del fármaco puede suspenderse una vez que la concentración del anticoagulante inducida por el antagonista de la vitamina K ha alcanzado un RIN (International Normalised Ratio) de 2,0. Se ha recomendado que los pacientes con cáncer sean tratados durante 3 meses con heparina de bajo peso molecular

14 y no con antagonistas de la vitamina K. Estos antagonistas bloquean un paso tardío de la biosíntesis de 4 factores de la coagulación plasmáticos (protrombina o factor II y los factores VII, IX y, X) en el hígado. Debido a las diferentes vidas medias de los factores circulantes, la estabilización de la anticoagulación no se alcanza antes de los 4-7 días. Los antagonistas de la vitamina K incluyen sustancias de vida media corta (acenocoumarol), intermedia (warfarina, fluidiona) o, larga (fenprocoumona). Por esta razón, debido a la variabilidad metabólica de origen genético, el contenido variable de vitamina K de los alimentos, el estrecho margen terapéutico y las importantes interacciones con otros fármacos, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K requiere un monitoreo muy cuidadoso del RIN; el nivel terapéutico deseado es 2,5. Aunque la trombólisis, independientemente del modo de administración, no es mejor que el tratamiento estándar, podría ser utilizada en pacientes seleccionados (en especial aquellos con trombosis de la vena ilíaca o i8liofemoral y EP masivo). Seguridad del tratamiento anticoagulante Todos los fármacos anticoagulantes producen hemorragias, en especial al comienzo del tratamiento. Las hemorragias secundarias a los antagonistas de la vitamina K aumentan con la edad, pero pueden controlarse siguiendo las medidas de seguridad adecuadas. Los puntajes clínicos por ej., el HEMORR2HAGES y el RIETE han sido validados de manera prospectiva (no el TV por el HEMORR2HAGES), y pueden orientar la estimación del riesgo de hemorrágica. La seguridad del tratamiento con antagonistas de la vitamina K puede ser mejorada estimulando la cooperación de los pacientes, evitando los fármacos concurrentes con interacciones potenciales, restringiendo la ingesta de alcohol y, en algunos pacientes, recurriendo al automonitoreo o aún más, al automanejo, temas éstos aún en debate. Por otra parte, se deben evitar las dosis elevadas de carga para evitar el desarrollo de un estado protrombótico paradójico secundario a la depleción de proteína C, un inhibidor de la coagulación dependiente de la vitamina K, con una vida media muy corta. Todavía no se ha establecido la utilidad del análisis genético rápido para establecer las dosis de warfarina.

15 La trombocitopenia inducida por la heparina es una temida complicación del tratamiento con heparina y heparinas de bajo peso molecular. Aunque esta complicación es rara (y extremadamente rara con el fondaparinux), puede provocar consecuencias tromboembólicas venosas y arteriales muy graves. Sin embargo, el monitoreo del recuento plaquetario durante el tratamiento con l heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular está muy discutido debido al sobrediagnóstico basado solo en una prueba de heparina PF4. El monitoreo de la función plaquetaria no debe hacerse sistemáticamente después de los 14 días, y siempre debe estar combinado con o la evaluación del riesgo clínico de trombocitopenia. Duración del tratamiento después de la trombosis venos profunda y el embolismo pulmonar La duración del tratamiento anticoagulante se basa en el balance entre el riesgo de TV recurrente con y sin tratamiento y el riesgo de hemorragia inducida por el tratamiento. En el puntaje RIETE, la tasa de TV recurrente durante el tratamiento anticoagulante fue 7,0%. En la revisión bibliográfica que apoya las recomendaciones de las duraciones del tratamiento de la guía del 8º consenso del ACCP, Kearon col. informaron que un curso de anticoagulantes de 3 meses fue tan efectivo como uno de 6-12 meses y que el TV relacionado con factores de riesgos transitorios (reversibles) (por ej., cirugía, trauma) se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia. La decisión de la duración óptima del tratamiento anticoagulante se ve facilitada cuando se tienen en cuenta las variables clínicas individuales, la concentración del dímero D al mes de suspender el tratamiento anticoagulante o ante la presencia de trombos residuales en las venas de las piernas. Sin embargo, estos métodos potenciales no están muy difundidos. En la actualidad, todos los pacientes con TVP o EP son tratados al menos durante 3 meses. En el caso de factores de riesgo transitorios o reversibles, en especial si estos factores de riesgo fueron el precipitante claro del TV, el tratamiento anticoagulante puede suspenderse. En los pacientes sin un factor de riesgo desencadenante conocido (episodios idiopáticos o no provocados), el tratamiento anticoagulante debe continuarse tanto como el balance entre los riesgos y los beneficios sea favorable. En cambio, los pacientes con TV y cáncer no deben recibir anticoagulantes hasta que el cáncer esté bajo control y posiblemente curado.

16 Novedades en el tratamiento anticoagulante Artículo: Actualmente se están desarrollando varios fármacos anticoagulantes orales. En muchos pacientes, estos inhibidores directos del FXa (independientes de la antitrombina, como el rivaroxaban y el apixaban) o de la trombina (por ej., el dabigatran) evitan la mayoría de los inconvenientes de la heparina y reemplazan a los antagonistas de la vitamina K y la heparina. Estos fármacos se administran en dosis fijas, no requieren el monitoreo bioquímico de la coagulación y tienen muy pocas interacciones con otros fármacos o alimentos. En el ensayo aleatorizado, doble ciego, RECOVER, que estudió a pacientes con TV agudo que habían iniciado tratamiento anticoagulante parenteral durante una media de 9 días, la administración de 150 mg de dabigatrán etexilato oral, 2 veces por día, combinado los primeros días con heparina de bajo peso molecular, sin monitoreo, no fue inferior a la warfarina (RIN objetivo: 2,0), con un perfil de seguridad similar. En los estudios multicéntricos, aleatorizados, EINSTEINDVT y EINSTEIN-EXTENSION, el rivaroxaban (15 mg, 2 veces por día durante 3 semanas seguido de 20 mg. 1 vez por día, sin monitoreo), combinado los primeros días con heparina de bajo peso molecular, no fue inferior a los antagonistas de la vitamina K, con un perfil de seguridad similar. Para la profilaxis secundaria a largo plazo, el rivaroxsaban (20 mg, 1 vez por día) fue mejor que el placebo, con un 82% de reducción del riesgo relativo de TV recurrente y sin aumentar el riesgo de hemorragia grave. Sin embargo, la tasa de hemorragia leve clínicamente importante fue significativamente diferente entre los 2 grupos, aumentando desde el 1,2% en el grupo placebo hasta el 5,4% en el grupo que recibió rivaroxaban. Prevención Los resultados de estudios clínicos importantes han mostrado la eficacia y seguridad de la prevención farmacológica con fármacos anticoagulantes en dosis bajas y fijas. Recientemente se han aprobado fármacos anticoagulantes nuevos para la profilaxis de pacientes sometidos a cirugía ortopédica por ej., reemplazo total de cadera o rodilla para sustituir a la warfarina, las heparinas y el fondaparinux. Las medidas mecánicas de profilaxis, como las medias de compresión graduada y los dispositivos de compresión neumática intermitente son útiles para los pacientes en riesgo que no son candidatos para la profilaxis farmacológica de la trombosis.

17 Los filtros en la vena cava inferior también se usan para la prevención primaria o secundaria del EP, pero no alteran el proceso trombótico. En EE. UU., el uso de estos filtros ha aumentado considerablemente para la prevención primaria el TV. Aunque la profilaxis del TV es obligada para los pacientes en riesgo moderado y alto que se hospitalizan, la decisión de continuar la profilaxis luego del alta hospitalaria sigue siendo difícil. El riesgo de TV durante la internación raramente disminuye la duración de la estancia en el hospital. La transición rápida de los pacientes a servicios de enfermería especializada o de rehabilitación y el alta rápida con traslado a su hogar seguida de la internación domiciliaria han acortado la longitud de la hospitalización. Durante la internación hospitalaria, las enfermeras y los kinesiólogos ayudan al paciente a caminar y a minimizar la inmovilización. Los pacientes suelen recibir menos fisioterapia luego del alta que durante la admisión, lo cual provoca un aumento paradójico de la inmovilidad y un nuevo aumento del riesgo de TV. El alta precoz disminuye la estancia hospitalaria pero empaña el concepto tradicional de atención del paciente internado versus atención ambulatoria. Una opción moderna para la prevención del TV es continuar la atención hospitalaria en la comunidad. Por otra parte, para la artroplastia de cadera se recomienda continuar la profilaxis durante 5 semanas. El estudio MAGELLAN de pacientes con enfermedades médicas hospitalizados que fue presentado en las sesiones científicas del American College of Cardiology en 2011 informó que los pacientes que recibieron la profilaxis tradicional con enoxaparina durante 6-14 días internados por insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria o neumonía, la incidencia de muerte relacionada con el TV a las 5 semanas fue del 1,0%, la mayoría de ellas luego del alta hospitalaria. En Worcester, Massachusetts, una vez dados de alta, el 74% de los pacientes sufrió TVP o EP. El 37% de los pacientes con TV había sido hospitalizado recientemente y el 23% había sido sometido a cirugía mayor en los 3 meses previos al desarrollo del TV agudo. De los episodios de TV ocurridos dentro de los 3 meses de una internación previa, el 67% ocurrió dentro del primer mes posterior al alta. La duración media de la internación fue de 4 días.

18 En el estudio EXCLAIM, los pacientes con enfermedades médicas (insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, infección o motilidad reducida) continuaron con la profilaxis del TV luego del alta hospitalaria. La incidencia de TV fue menor en los pacientes que recibieron profilaxis extendida luego del alta con 40 mg/día de enoxaparina. Sin embargo, un problema importante en ese estudio fue el cambio en la elección de los pacientes en la mitad del estudio; los criterios de exclusión se tornaron más restrictivos que al comienzo del estudio lo que motivó que participaran del trabajo los pacientes con inmovilidad extrema. En general, la administración extendida de enoxaparina redujo la tasa de TV a los 28 días, de 4,0% en el grupo placebo a 2,5% en el grupo enoxaparina. La hemorragia grave a los 30 días fue más frecuente en los pacientes que recibieron enoxaparina más tiempo que en los que recibieron placebo. En el registro IMPROVE de pacientes hospitalizados con enfermedades médicas, 45% de los 184 pacientes que desarrollaron TV tuvieron episodios de TV después del alta y no durante su internación. Los factores de riesgo de TV independientes fueron el TV previo, la trombofilia conocida, el cáncer, la edad mayor de 60 años, la parálisis de las piernas, la inmovilización durante al menos 1 semana, o la internación en una unidad de terapia intensiva o una unidad coronaria. La mayor dificultad en la profilaxis intrahospitalaria del TV es el menor uso de los fármacos anticoagulantes profilácticos disponibles. Paradójicamente, un estudio comprobó que los pacientes internados en salas de enfermedades clínicas recibieron con mucha menor frecuencia profilaxis contra el TV que los pacientes con otros tipos de afecciones (25% vs. 54%). Por lo tanto, los pacientes internados en salas de clínica están expuestos a un doble problema ya que a menudo se omite la profilaxis del TV pero cuando desarrollan un TV, éste suele ser más extenso y acompañado con más frecuencia por EP comparado con los pacientes que desarrollan TVP internados por enfermedades no clínicas. La insuficiente prevención del TV ocurre en todo el mundo. En el estudio transversal ENDORSE se enrolaron pacientes de 358 hospitales de 32 países, de los 6 continentes. De esos pacientes, el 52% tenía un riesgo moderado a elevado de desarrollar TV. Aunque las tasas de profilaxis eran bajas, los pacientes quirúrgicos fueron los que con mayor frecuencia recibieron tratamiento profiláctico siguiendo las recomendaciones vigentes, en comparación con los pacientes con enfermedades médicas (58% vs. 40%). En los pacientes de EE. UU, internados en 81 hospitales y que participaron del ENDORSE se comprobó una gran

19 variación en las prácticas profilácticas del TV. En el cuartil superior, más hospitales implementaron la profilaxis en el 74% de los pacientes en situación de riesgo mientras que en el cuartil inferior, la profilaxis se aplicó solo en el 40% de los pacientes. En comparación con el cuartil inferior, más hospitales en el cuartil de mejor rendimiento tenían programas de entrenamiento de médicos residentes (43% vs. 5%), mayor número de camas (277 vs. 140) y protocolos de profilaxis locales para el TV (76% vs. 40%). En Suiza no se hizo profilaxis al 40% de los 257 pacientes con cáncer que fueron hospitalizados antes del comienzo del episodio de TV. Pero, independientemente de la estrategia de profilaxis específica elegida, el concepto institucional y profesional parece estar cambiando y la falta de implementación institucional de la profilaxis del TV en los pacientes de alto resigo tendrá una consideración mayor. Sin embargo, aun cuando en el hospital se indica la profilaxis farmacológica no siempre se cumple. En un estudio, la principal razón de la falta de cumplimiento fue el rechazo del paciente de la medicación anticoagulante inyectable. Existen diversas opciones para mejorar la eficacia clínica de la profilaxis del TV en los pacientes hospitalizados. El uso de decisiones computarizadas ha disminuido la tasa de TV sintomático en más del 40%, como lo demostró un estudio aleatorizado y controlado. Las alertas multipantalla podrían ser más eficaces que las alertas en pantalla simple. Estos sistemas de alerta electrónicos mantienen su efectividad a lo largo de tiempo. Para los hospitales que no tienen recursos para establecer y mantener sistemas computarizados, un equipo de profesionales del hospital destinado a detectar el riesgo de TV en los pacientes que no están bajo tratamiento profiláctico puede alertar al médico responsable con una llamada telefónica o una nota. La erradicación del TV de inicio intrahospitalario está a nuestro alcance, dicen los autores. Combinando los esfuerzos educativos con las técnicas para modificar la conducta se puede maximizar la implementación de las estrategias de prevención aprobadas. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti