INCOMPETENCIA ÍSTMICO - CERVICAL
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- Alba Ávila Juárez
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1 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Departamento de Obstetricia y Ginecología INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES Servicio de Obstetricia MÉRIDA EDO MÉRIDA INCOMPETENCIA ÍSTMICO - CERVICAL DRA. MARVY HERNÁNDEZ (RIII G/O) DR. GERMÁN E. CHACÓN V. Coordinador de A. R. O. MÉRIDA, MAYO 2014
2 Incompetencia Istmico Cervical Es la incapacidad del cérvix para retener el embarazo intrauterino hasta el término o hasta la viabilidad fetal Se ha definido como una pérdida en el segundo trimestre del embarazo usualmente es un parto espontáneo, indoloro que transcurre con membranas integras, protruye durante el evento y en la mayoría de los casos con fetos vivos Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
3 Incompetencia Istmico Cervical Descrito inicialmente en la literatura médica en el año 1658 Gream en 1865 especula que P la causa era debilidad estructural del cérvix La incidencia es de 2/1000 NV en edades de 15 a 30 años Se incrementa a 7.5/1000 NV en edades de 35 a 39 años Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
4 Clasificación Incompetencia Anatómica Defecto de la estructura del cuello uterino. Incompetencia Funcional Falla de la función esfinteriana del cérvix. Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
5 Incompetencia anatómica Traumática: Es la causa mas común de incompetencia cervical Causada por laceraciones cervicales durante el trabajo de parto, presentación podálica, partos manipulados, intervenidos con oxitócicos o prostaglandinas o a través de un cérvix no dilatado completamente, legrados Congénitas: Malformaciones uterinas Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
6 Diagnóstico Pérdidas repetidas de embarazos entre 16 y 28 sem de gestación con disminución de la edad gestacional en embarazos posteriores. Dilatación indolora del cuello con parto precipitado, membranas integras o rotas y feto vivo. Historia de trauma cervical anterior como abortos con dilatación, curetajes, conizaciones o traumas obstétricos. Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
7 Diagnóstico A la especuloscopia se pueden evidenciar las membranas ovulares haciendo protrusión a través del cuello En la evaluación ecográfica, el cérvix se muestra como una estructura definida de partes blandas y el canal endocervical es una línea ecogénica rodeada por una zona hipoecogénica, que forma una Y con el segmento uterino inferior Cérvix mayor a 30 mm de longitud, OCI cerrado, menor de 5 mm, ausencia de herniación de la bolsa amniótica M.A. Barber, I. Eguiluz, J. Agüera. Incompetencia cervical. Servicio de G/O. Fundación Manacor Mallorca 2003 Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocolos de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
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9 Diagnóstico Para la apertura del OCI deberán considerarse los valores patológicos que, antes de la semana 28, sean inferiores a 30 mm y superiores a 10 mm. Dilatación progresiva del cuello por encima de 1.5 a 2.5cm durante el embarazo sugiere incompetencia cervical. M.A. Barber, I. Eguiluz, J. Agüera. Incompetencia cervical. Servicio de G/O Fundación Manacor Mallorca 2003 Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May. 2011
10 Diagnóstico En pacientes no embarazadas el diagnóstico puede establecerse clínica o radiológicamente: Al examen vaginal se evidencia desgarro de topografía y extensión variable que puede extenderse hasta el istmo. Dilatación istmicocervical que permite el paso de Bujías de Hegar de 8mm de diámetro o mas sin dolor ni dificultad. Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011
11 Diagnóstico Test de Bergman y Svenerund: Paso de una sonda de Foley a través del canal cervical a la que se inyecta 1 ml de agua; se realiza una tracción inferior a 600 g y cuando existe una IC la sonda sale fácilmente. El examen radiológico se realizara mediante una histerocervicografia y mostrara el canal cervical dilatado con desaparición del estrechamiento que habitualmente se observa a nivel del orificio interno. Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011
12 Incompetencia funcional Es la pérdida de la tonicidad de la acción tipo esfínter que presenta el cérvix uterino. Se asocia a defecto de los conductos mullerianos entre ellos es asocia el útero Bicorne y Didelfo lo que hace pensar en una causa genética con desarrollo subnormal de las fibras musculares del cérvix. Las pérdidas se presentan en etapas mas tempranas que el segundo trimestre. Efectos hormonales: alta cantidad de relaxina y bajas de progesterona que lleva a laxitud cervico ístmica. Rodrígo Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011
13 Diagnóstico Pérdidas recurrentes en etapas tempranas del embarazo en las que se han descartado factores inmunológicos o endocrinos asociados o no a malformaciones Mullerianas. Examen físico las características del cuello muestran orificio interno cerrado con orificio externo permeable cuello corto y de posición anterior. La ecografía trasvaginal corroboraría los hallazgos de los signos clínicos. Rodríguez Cifuentes. Obstetricia de Alto Riesgo Pag Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011
14 Sospecha clínica de Incompetencia cervical Confirmación ecográfica < 20sem semanas > 26 semanas Cerclaje cervical Individualizar cerclaje/reposo Reposo absoluto Control ecográfico Tocólisis? Antibioterapia? M.A. Barber, I. Eguiluz, J. Agüera. Incompetencia cervical servicio de G/O Fundación Manacor Mallorca 2003 Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011
15 Tratamiento Médico: Reposo. Beta miméticos. Progesterona. Inserción de pesario. Quirúrgico: Pre - concepcional. Durante la gestación. Sieroszewski P, et al. The Cochrane Central Register of Controlled Trials 2010, Issue 2 Clínica Obstetrica. II edición. Itic Zighelboim. Domenico Guariglia. Disinlimed, C.A Caracas. Pág
16 Tratamiento Cerclaje cervical: Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura a nivel del cuello uterino en bolsa de tabaco para mantener cerrado el orificio cervical interno. Cerclaje profilactico. Cerclaje de urgencia. Cerclaje de emergencia. T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010 Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top.guideline nro 60.May.2011
17 Tratamiento Cerclaje profiláctico: Se realiza en aquellas pacientes que tienen una clara historia de incompetencia cervical y un grado severo de pérdida del producto de la concepción se realiza entre las 12 y 14 sem de gestación. Cerclaje de urgencia: Se realiza en casos de longitud cervical acortada evaluado mediante ultrasonido transvaginal se realizan en mujeres con factores de riesgo entre las 12 y 24sem y sin exposición de las membranas ovulares. T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010 Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Grenn- top. Guideline nro 60.May.2011.
18 Tratamiento Cerclaje de emergencia: Se realiza a partir de las 18sem de gestación con complicaciones que ponen en riesgo inminente el embarazo y dificultan el procedimiento quirúrgico como la dilatación cervical y la protrusión de la bolsa amniótica. T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
19 Tratamiento quirúrgico 1. McDonald. 2. Shirodkar. 3. Benson Durfee. 4. Espinosa Flores Clínica Obstetrica. II edición. Itic Zighelboim. Domenico Guariglia. Disinlimed, C.A Caracas. Pág
20 Tratamiento quirúrgico Cerclaje de McDonald : Se tracciona el cérvix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal Es el más utilizado. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, para evitar sección cérvix por un cabo demasiado delgado. yatrógena del T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
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22 Tratamiento quirúrgico Cerclaje de Shirodkar: Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico. T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
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25 Tratamiento quirúrgico. Cerclaje de Benson Durfee: Fue descrita por primera vez en 1965 y consiste en la colocación de un cerclaje a nivel del istmo cervical por vía abdominal. Fracaso de cerclajes por vía vaginal. Cérvix extremadamente corto o amputado. Desgarros cervicales profundos. Conización amplia y extensa. Fístulas cérvico-vaginal. Malformación uterina: útero doble. T.Cobo, S. Ferrero, M. López, M. Palacio. Protocols de medicina fetal y perinatal Hospital Sant Joan de Déu- Universitat de Barcelona 2010
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27 Tratamiento quirúrgico Contraindicaciones: Ruptura prematura de membranas. Infección intrauterina o cervical. Hemorragia vaginal causa no determinada. Contractilidad uterina. Dilatación mayor de 4 cm. Polihidramnios. Anomalías fetales. Clínica Obstetrica. II edición. Itic Zighelboim. Domenico Guariglia. Disinlimed, C.A Caracas. Pág
28 Tratamiento quirúrgico Complicaciones: Hemorragias. Desplazamiento espontáneo de la sutura. Ruptura prematura de membranas. Corioamnionitis. Fístula vésicovaginal. Distocia cervical. Laceración cervical. Clínica Obstetrica. II edición. Itic Zighelboim. Doménico Guariglia. Disinlimed, C.A Caracas. Pág
29 GRACIAS
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