Anorexia y caquexia. Factores oncológicos de la anorexia y la caquexia

Transcripción

1 Anorexia y caquexia Definición: Se establece el síndrome de anorexia-caquexia como una entidad multifactorial caracterizada por la pérdida de peso, lipólisis, atrofia muscular, anorexia, náusea crónica y astenia. En este cuadro clínico no solo la disminución de la ingesta alimentaria es el desencadenante, sino que otros factores como el sistema inmunológico, el tumor, y los tejidos afectados por procesos inflamatorios o hipóxicos están presentes como parte de la causa. Se estima que cerca de un 50% de los pacientes pueden cursar con esta situación, aun que el porcentaje puede variar dependiendo del tumor; sin embargo se estipula que mas del 90% de los enfermos en estadio terminal presentan dicha complicación. Por ultimo, se considera que entre un 20 a un 25% de los fallecimientos por cáncer son secundarios a las complicaciones causadas por la desnutrición. Fisiopatología: En la actualidad se considera que las causas de la anorexia y la caquexia son multifactoriales. Existen diversas sustancias humorales producidas por el tumor, que influyen en la pérdida de peso, como son los factores catabólicos proteicos y los inhibidores de la respuesta inmune, (factor de necrosis tumoral - a (TNF-a), interleuquina-6 (IL-6), interleuquina-1ß (IL-1ß) y el interferón-g (IFR-g)). Por otro lado las citoquinas tienen un efecto lipolítico, ya que inhiben la lipasa lipoproteica y contribuyen a la lipólisis, aumentando los ácidos grasos plasmáticos y por consiguiente desarrollando anormalidades metabólicas que conllevan a la anorexia y las nauseas de origen central. Factores oncológicos de la anorexia y la caquexia Un punto importante es la pobre ingesta de nutrientes, la cual favorece el catabolismo proteico y la gluconeogenesis; esta situación lleva a una acidosis metabólica compensada, la cual a su vez tiene un potente efecto anorexígeno.

2 Otros factores que toman importancia para la anorexia y la caquexia del paciente son las relacionadas con el tumor, ya que en muchos casos este se asocia con obstrucciones intestinales, diarreas, vómitos, astenia, disfagia, y dolor. De igual forma el tratamiento oncológico no es inocuo y sus efectos secundarios también llevan a una ingesta disminuida; en el caso del tratamiento con quimioterapia, las náuseas, el vómito, la mucositis, la diarrea y la hepatotoxicidad repercuten sobre el estado nutricional. La radioterapia, puede producir cuadros de mucositis, odinofagia, xerostomía, alteraciones dentarias y mayor riesgo a infecciones; cuando la irradiación es abdominal o pélvica se presenta diarrea o malabsorción, y eventos obstructivos o seudoobstructivos. La cirugía oncológica es un estado de estrés que puede aumentar las demandas nutricionales y causar dependiendo del lugar intervenido, alteraciones en la deglución, diarrea, malabsorción o estreñimiento. Por ultimo no se debe olvidar que el paciente oncológico puede experimenta cuadros de temor, ansiedad y depresión que alteraran sus hábitos alimenticios. De igual manera aquellos paciente cuya nutrición se realiza por sondas, enterostomías o por vía parenteral pueden experimentar una pérdida de los placeres asociados a la comida. Evaluación clínica: Inicialmente se debe realizar una adecuada anamnesis, determinado el estado nutricional del paciente oncológico. Se deben investigar los hábitos alimentarios previos y actuales, si existen factores o síntomas que hayan alterado la ingesta de alimentos o la tolerancia de los mismos (ya sea por la propia enfermedad o por los tratamientos recibidos), el tiempo de evolución de la perdida de peso y si se asocia a anorexia. Por otro lado se deben obtener las medidas antropométricas del niño o adolescente, como son peso, talla, perímetro cefálico (en menores de 36 meses), e índice de masa corporal (IMC = peso (Kg)/talla2 (m2). Todo esto se correlacionara con las tablas estipuladas por la OMS, y de esta manera se podrá promediar si el paciente permanece en un percentil adecuado o si por el contrario se refleja un trastorno nutricional que requiera manejo. Si se sospecha desnutrición, esta se puede calcular de manera porcentual tomando el peso actual del niño y dividiéndolo entre el peso esperado según la edad (percentil 50): % de desnutrición según el peso esperado para la edad = (peso real / peso esperado) * 100. También es posible obtener el porcentaje de desnutrición cuando se evalúa el peso esperado según la talla: % de desnutrición según el peso esperado para la talla = (peso real / peso esperado) * 100. Una vez obtenido el porcentaje, este valor nos permitirá determinar si nos encontramos ante una desnutrición leve, moderada o severa, de acuerdo a la siguiente tabla.

3 Índices porcentuales de desnutrición La exploración física también nos puede mostrar signos de caquexia o desnutrición como son: piel seca y pobre en elasticidad, mucosa oral seca inflamada o ulcerada, enoftalmos, cabello quebradizo o escaso, lanugo generalizado, fisuras en los párpados, labios y en los pliegues de codos y rodillas, uñas delgadas y frágiles, bradicardia o taquicardia si se asocia a trastornos hidroelectroliticos o anemia, perdida de masa muscular, alteración en los reflejos osteotendinosos y perdida de la fuerza y la sensibilidad. En la actualidad el uso del método de la escala de valoración subjetiva global (VSG), han demostrado ser de gran utilidad y alta fiabilidad. Este consiste en un cuestionario multiparamétrico que se le entrega al paciente (en este caso a su familiar o cuidador principal), en donde se interrogan alteraciones nutricionales de tipo subjetivo. Tiene las ventajas de ser de fácil aplicación, con resultados reproducibles y que se correlaciona bien con los resultados que se obtendrían en una evaluación nutricional objetiva. Posterior a su realización el paciente se puede clasificar en 3 grupos (A, B ó C) dependiendo si esta bien, moderadamente mal o gravemente mal nutrido. Según lo obtenido se realizaran medidas nutricionales específicas. Por último, es indispensable la toma de estudios hematológicos como hemograma, glucosa, albúmina, pre-albúmina, proteínas totales, electrolitos, colesterol, pruebas de función hepática y renal, transferrina, hierro, etc, ya que se encuentran alterados en procesos como desnutrición y caquexia.

4 Valoración subjetiva global (VSG)

5 Tratamiento: Medidas nutricionales y generales: Una vez identificados las causas del síndrome de anorexia-caquexia, el médico debe implantar las medidas nutricionales y farmacológicas necesarias para mejorar el estado de salud del paciente y su calidad de vida, evitando de esta manera los ingresos hospitalarios y reduciendo las complicaciones secundarias a la desnutrición. Lo primero que se debe hacer es brindar recomendaciones generales al paciente y a la familia de lo que se debe y no se debe comer. El paciente puede en muchos casos sentir culpa o presión por parte de los cuidadores por no comer o no sentir apetito, pero esta idea debe desaparecer y dar a entender que dichos cambios pueden ser parte de sus proceso de enfermedad. Lo ideal es brindar comidas al gusto del enfermo, que sean atractivas, dadas con mayor frecuencia (5 o 6 tomas al día), en menor cantidad, evitando condimentos excesivos o temperaturas extremas y ante todo que aporten una gran carga calórica y proteica. Si la disfagia o el estado del niño no permiten la ingesta de sólidos, estos pueden ser suplantados por alimentos triturados o suplementos nutricionales, los cuales pueden ser administrados por vía oral o si la situación clínica lo amerita por sondas naso-gástricas o por ostomias; estas ultimas están indicadas en alteraciones severas del tracto superior que impidan una correcta alimentación natural, siempre y cuando que no exista obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto o fístulas entérales. Estas vías alternas de nutrición no son inocuas y presentan complicaciones, como obstrucción de la sonda, perforación del tubo digestivo, erosión nasal o faringea, distensión abdominal y alteraciones hidroelectrolíticas; por dicho motivo requieren de un entrenamiento y un buen manejo por parte del paciente y el cuidador. Normalmente las dietas utilizadas contienen una proporción de carbohidratos baja y una mayor proporción de proteínas y de lípidos (lo que produce una saciedad precoz). Estas combinaciones nutricionales aportan hidrocarburos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas, minerales y fibra, y en algunos casos de compuestos preparados, ácidos grasos w-3 y ácido eicosapentaenoico (EPA), en la actualidad este último aditamento ha demostrado mejorar el apetito y la capacidad funcional, frenar la pérdida de peso, revertir la caquexia y modula la producción de citoquinas. La nutrición parenteral rara vez está indicada en los pacientes oncológicos terminales, ya que su beneficio es mas que dudoso y presenta múltiples complicaciones ya sea por el catéter que se implanta, como por los compuestos administrados, entre los problemas mas frecuentes están el neumotórax, hematomas, trombosis, sepsis, alteraciones electrolíticas, hiper glucemia, insuficiencia cardiaca, etc. Se indica únicamente en casos de obstrucción intestinal, intestino no funcionante, pancreatitis grave, fístulas de alto gasto o pacientes con alteraciones digestivas que tengan posibilidad de resolución o con expectativa de vida razonable. Medidas farmacológicas: Corticoides: Estos medicamentos han sido reconocidos como beneficiosos en pacientes con alteraciones de hiporexia/anorexia, sin embargo su mecanismo de acción no es bien

6 conocido, aun que se cree que por su efecto antiinflamatorio, podrían interferir con la producción o liberación de citoquinas y otros factores importantes en la génesis de la caquexia. Su efecto es corto (rara vez más de 3 semanas) y se asocia a efectos secundarios ya bien conocidos. El mas usado de este grupo es la dexametasona a dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg V.O, IM, I.V día. Progestágenos: De este grupo el acetato de megestrol es el más utilizado. Su mecanismo de acción es por medio de la modulación de diversas citocinas y la inhibición del el neuropéptido Y. Su uso incrementa la ingesta de calorías, reduce las náuseas o vómitos y aumenta la ganancia de peso (por retención hidrosalina y sobre todo por aumento del tejido adiposo). La dosis es de mg/día, a un máximo de mg /día. Los efectos secundarios mas conocidos son el trombo embolismo, hirsutismo en la mujer, impotencia en el varón, edema, incremento de la tensión arterial, oleadas de calor e hiperglucemia. Su uso en niños es controversial. Cannabinoides: Su principal efecto es una mejoría transitoria en el apetito (asociada a la euforia), y reducción en las náuseas y vómitos. Su principio activo purificado y comercial es el Dronabinol (delta-9-tetrahidro-cannabinol o THC). Tiene efectos secundarios como mareos, confusión, alucinaciones, alteraciones de la memoria, edema y retención hidrosalina. Su uso es controversial y no esta aprobado en pediatría.