CURSO DE NUTRICIÓN EN ONCOLOGÍA PARA ENFERMERÍA

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1 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

2 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO COORDINADORA DRA. ASUNCIÓN HERVÁS MORÓN Jefe de Sección del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid AUTORES DR. JOSÉ ANTONIO DOMÍNGUEZ RULLÁN Facultativo especialista de área. Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid DRA. ASUNCIÓN HERVÁS MORÓN Jefe de Sección del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid

3 Los autores. Nutricia Advanced Medical Nutrition Torrelaguna, 77-6º 8043 Madrid Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D 8036 Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, ni el coordinador editorial pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN de la obra completa: ISBN del módulo:

4 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO ÍNDICE INTRODUCCIÓN 4 OBJETIVOS 5 CAPÍTULO 1. CAQUEXIA 6 1. INTRODUCCIÓN 6. DEFINICIÓN 6 3. EVALUACIÓN 8 4. TRATAMIENTO 9 5. CONCLUSIONES 11 CAPÍTULO. EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE 1 1. INTRODUCCIÓN 1. ALTERACIONES METABÓLICAS 1 3. DETERIORO DEL SISTEMA INMUNE ALTERACIONES PSICOSOCIALES EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA CONCLUSIONES 16 CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS INTRODUCCIÓN 17. LA DES EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA 0 4. CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA 3 5. CONCLUSIONES 7 BIBLIOGRAFÍA 9

5 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO INTRODUCCIÓN Las consecuencias de la desnutrición para el paciente oncológico se producen en dos esferas. 1. A nivel estructural se produce un deterioro del sistema inmune y una alteración en el funcionamiento fisiológico normal del organismo, con cambios metabólicos que generan un balance negativo de energía y pérdida de masa corporal.. A nivel funcional se puede producir una alteración en el estado emocional y funcional, que asociada a los síntomas físicos, condiciona un empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes. La desnutrición tiene un impacto negativo sobre el éxito de los tratamientos oncológicos. Se asocia a un incremento de la toxicidad y de las complicaciones, lo que condiciona una peor tolerancia al tratamiento. Todo ello se traduce en peores resultados en términos de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad. Existen estudios que relacionan la pérdida de peso y del IMC con la disminución de la supervivencia, y como factores independientes de otras variables pronósticas bien establecidas como el tipo de cáncer, el estadio y el performance status. Un estado nutricional deficiente durante el periodo perioperatorio conlleva un incremento de la morbi-mortalidad quirúrgica. La intervención nutricional precoz o preoperatoria en los casos de alto riesgo de desnutrición se relaciona con una mayor tolerancia al tratamiento y con un mejor pronóstico. En cuanto al efecto de la desnutrición en el tratamiento con quimioterapia, se ha observado un incremento de la toxicidad aguda, y por tanto del número de ciclos totales que recibe el paciente. La pérdida de peso se relaciona con una reducción de la supervivencia libre de progresión y de la supervivencia global. Por último, la pérdida de peso también es un factor pronóstico negativo en el éxito del tratamiento radioterápico. La desnutrición incrementa de forma significativa la toxicidad aguda del tratamiento y el número de interrupciones del mismo, especialmente en tumores del área de cabeza y cuello. Es bien conocido que la interrupción del tratamiento condiciona una reducción del control local y de la supervivencia global. El soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico y las expectativas de vida de los pacientes oncológicos tratados con cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. Un estado nutricional adecuado se asocia con una mejor tolerancia al tratamiento y con una reducción de la toxicidad, lo que se traduce en un incremento en la calidad de vida de los pacientes.

6 5 CONSECUENCIAS DE LA DES OBJETIVOS OBJETIVOS 1. Conocer e identificar la caquexia, así como la forma de evaluación y tratamiento.. Adquirir conocimientos sobre los efectos de la desnutrición para el paciente oncológico, en forma de alteraciones metabólicas, deterioro del sistema inmune, alteraciones psicosociales o efectos sobre la calidad de vida. 3. Comprender la importancia de la desnutrición para el éxito de los tratamientos oncológicos, tanto en el tratamiento quirúrgico como en los tratamientos con quimioterapia o radioterapia.

7 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO CAPÍTULO 1 CAQUEXIA 1. INTRODUCCIÓN La caquexia es un fenómeno frecuente en los pacientes con cáncer, especialmente en aquellos con enfermedad avanzada. Con frecuencia se asocia a astenia y/o anorexia intensa, lo que limita la capacidad funcional, la tolerancia a los tratamientos antineoplásicos y las expectativas de supervivencia de estos enfermos. La prevalencia global es del 40%, teniendo en cuenta todos los estadios. La caquexia supone la causa de muerte directa en el 0% de los pacientes, estando implicada en otros casos 1. La localización primaria del tumor se ha relacionado con la prevalencia de aparición de la caquexia, siendo el origen gastrointestinal el más frecuente (especialmente el páncreas y el estómago), seguido del cáncer de pulmón; los tumores de cabeza y cuello son los más prevalentes. En el otro extremo, los cánceres con menor prevalencia de desnutrición son los tumores hematológicos, el cáncer de mama y los sarcomas.. DEFINICIÓN La caquexia tumoral se podría definir como un síndrome metabólico multifactorial que produce una pérdida progresiva de masa muscular, que puede asociarse a pérdida de tejido adiposo, reducción de peso y anorexia. La fisiopatología de este síndrome se caracteriza por un balance negativo de energía y proteínas provocado por un incremento del catabolismo originado por la propia enfermedad, asociado a una reducción de la ingesta de alimentos por parte del paciente, que con frecuencia agrava la anorexia..1 Criterios diagnósticos (cualquiera de ellos) 1. Pérdida de peso > 5% en los últimos 6 meses.. IMC < 0 asociado a pérdida de peso > %. 3. Sarcopenia asociada a pérdida de peso > %.

8 7 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 1. CAQUEXIA Figura 1. Estadios de la caquexia cancerosa 3 MUERTE Normal Precaquexia Caquexia Caquexia refractaria Pérdida de peso < 5% Anorexia y cambios Pérdida de peso > 5% IMC < 0 + pérdida de peso > % Sarcopenia + pérdida de peso > % Grado variable de caquexia Cáncer que no responde a tratamiento antineoplásico Bajo performance status Como se ve en la figura 1, en las fases más precoces aparecen signos y síntomas que pueden preceder a la pérdida involuntaria sustancial de peso, como pueden ser la anorexia o la intolerancia a la glucosa. En función del estadio de la enfermedad y de los factores individuales del paciente, puede progresar a fases más avanzadas, especialmente en aquellos casos con escasa respuesta al tratamiento y en las fases más avanzadas de la enfermedad. En cuanto a la caquexia refractaria, es la fase más avanzada de este síndrome. Suele observarse en tumores agresivos, rápidamente progresivos, que no responden a los tratamientos o bien en aquellos tumores en fases más avanzadas que dejan de responder a los tratamientos oncológicos. En este estadio el catabolismo suele ser muy activo, lo que dificulta la respuesta al abordaje nutricional. En estas fases, el deterioro funcional del paciente limita la utilización de la nutrición artificial, ya que el riesgo de que se produzcan complicaciones sobrepasa a los potenciales beneficios. Generalmente, en esta fase la actuación se debe limitar al control y a la paliación de los síntomas.. Cambios fisiológicos Las alteraciones metabólicas implicadas en el desarrollo de este síndrome afectan en primer lugar al metabolismo de los hidratos de carbono. Se manifiestan con un incremento en la producción y turnover de la glucosa (un incremento de la actividad del ciclo de Cori), que es un ciclo anaerobio que convierte el ácido láctico de los tejidos en glucosa y ocasiona pérdida de energía. La resistencia a la insulina y/o la intolerancia a la glucosa son otros de los mecanismos implicados. La insulina estimula el apetito y la síntesis de proteínas y lípidos cuando aumentan los niveles de glucosa. Al estar alterado este mecanismo, los tejidos tienen una menor respuesta a la hiperglucemia, lo que ocasiona pérdida de apetito y una reducción en la ingesta de alimentos. El metabolismo de los lípidos también se ve afectado. Como comentábamos anteriormente, se produce un aumento de la lipólisis en los tejidos. Se incrementa la oxidación de los ácidos grasos para producir glucosa, lo que ocasiona una pérdida de los depósitos de grasa y de la lipogénesis. Estos cambios, asociados a la resistencia a la insulina, pueden inducir hiperlipidemia. En cuanto al metabolismo proteico, en la caquexia aumenta el catabolismo proteico y la síntesis hepática de proteínas agudas de inflamación, y se reduce la síntesis proteica de albúmina. Todo ello condiciona una pérdida de masa muscular e hipoalbuminemia. La hipoalbuminemia y la reducción de proteínas pueden ocasionar la aparición de ascitis y/o edemas. El papel que juegan las diferentes citoquinas en la patogénesis de la caquexia tumoral es más controvertido. Los factores tumorales implicados mejor conocidos en la actualidad son el factor inductor de la proteólisis (PIF) y el factor de movilización lipídica. El PIF es una glucoproteína producida por determinados tumores. Su función es activar el sistema proteosoma-ubiquitina, que

9 8 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 1. CAQUEXIA se produce en el citosol celular e incrementa la proteólisis. En cuando al factor de movilización lipídica, como su nombre indica, estimula la lipólisis. Por lo tanto, los factores tumorales estimulan el consumo tanto de lípidos como de proteínas. Se han estudiado otros factores que se consideran probables mediadores de la caquexia. Destacan algunas citoquinas, como las interleuquinas (IL1, IL6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y el interferón gamma (INFα); determinadas hormonas, como la insulina o el glucagón, y algunos neuropéptidos, como la serotonina, la melanocortina o el neuropéptido Y. El factor de necrosis tumoral alfa fue uno de los primeros mediadores conocidos y estudiados. Su función consiste en activar, a través de su actuación sobre diferentes factores de transcripción, la degradación proteica del sistema proteosoma, ocasionando pérdida de peso y de masa muscular, anorexia y astenia. En cuanto a las citoquinas, su función es inhibir la acción de una enzima, la lipoproteína lipasa, por lo que se reduce la síntesis de lípidos. Por todo ello, se cree que el efecto caquectizante de estos mediadores se produce en dos niveles: actuando a nivel central sobre el hipotálamo y también actuando directamente sobre el sistema gastrointestinal (figura ). Figura. El cáncer tiene un impacto negativo sobre el estado nutricional. Ello se traduce en una reducción de la ingesta y en cambios metabólicos, que alteran el funcionamiento habitual del organismo 3 Cáncer Disminución de la ingesta Cambios metabólicos Anorexia Disfagia Disgeusia Dolor Náuseas y vómitos Estreñimiento Diarrea y malabsorsión Estrés psicológico Alteración en la producción de neuropéptidos, citoquinas, hormonas y factores tumorales Incremento del gasto energético Hidratos de carbono > turnover de glucosa Resistencia a insulina Suplementación si procede > actividad ciclo de Cori Grasas Aumento de lipólisis > oxidación lipídica Hiperlipidemia Proteínas > turnover hepático de proteínas. < proteínas musculares 3. EVALUACIÓN Es importante tener en cuenta la situación basal de los pacientes a la hora de evaluar el estado nutricional en el momento actual y diagnosticar de forma precoz y detectar los estados de precaquexia o caquexia. La localización del tumor inicial y el estadio de la enfermedad están rela-

10 9 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 1. CAQUEXIA cionados con el riesgo de que aparezca. Por tanto, se deben evaluar los diferentes mecanismos implicados en la aparición de la caquexia tumoral de cara a individualizar la estrategia terapéutica en cada caso y establecer la mejor estrategia nutricional en función de la situación clínica 4. Anorexia y reducción de la ingesta: la anorexia es un síntoma frecuente en pacientes que desarrollan caquexia. La detección de problemas que puedan influir en la reducción de la ingesta es de vital importancia, ya que nos va a permitir actuar directamente sobre las causas principales. Las más frecuentes son la alteración en el gusto o en el olfato, la aparición de náuseas o vómitos, la saciedad precoz, la mucositis, la disfagia o las alteraciones en el ritmo intestinal. Cuantificar la ingesta de calorías y proteínas puede ser de utilidad para establecer si la ingesta de nutrientes es adecuada. Masa muscular: la pérdida de masa muscular es un fenómeno que aparece en la caquexia. Los valores antropométricos son los métodos más utilizados para evaluar y cuantificar la reducción de peso y/o la pérdida de masa muscular y corporal. Las pruebas de imagen, como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ser representativas en los casos más severos y no se suelen utilizar como técnica de rutina. En cualquier caso, se han realizado diversos trabajos para estudiar su utilidad y aplicabilidad en la práctica clínica habitual. Marcadores biológicos: la reducción de la albúmina o la prealbúmina suelen ser indicadores de la depleción proteica asociada a la caquexia. El incremento de la proteína C reactiva (PCR) es un marcador de la respuesta inflamatoria que con frecuencia se incrementa, debido al estado hipercatabólico presente en estos casos. En cualquier caso, la caquexia puede aparecer en ausencia de inflamación sistémica, por lo que la elevación de la PCR, aunque es frecuente, no está presente en todos los casos de caquexia tumoral. Situación funcional y psicosocial: la pérdida de peso de los pacientes y los cambios morfológicos que conllevan con frecuencia afectan a la situación funcional y psicosocial de forma negativa. Para analizar el efecto de la desnutrición en los pacientes oncológicos, existen diferentes herramientas de evaluación funcional, como el European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) o el Quality of Life Questionnaire (QLQ). La evaluación psicosocial suele realizarse directamente con una entrevista con el paciente abordando diferentes aspectos que influyen en su vida. Teniendo en cuenta los aspectos anteriores, la valoración global subjetiva (VGS) es un instrumento sencillo que nos permite estimar el estado nutricional e identificar precozmente a pacientes con riesgo de desnutrición o a aquellos con desnutrición en fases precoces. Se considera una herramienta de gran utilidad para estratificar el riesgo de desnutrición de los pacientes oncológicos y ayuda a tomar decisiones sobre el tratamiento óptimo y sobre la estrategia nutricional que hay que llevar a cabo. 4. TRATAMIENTO En primer lugar, es muy importante realizar una intervención precoz y detectar a los pacientes con riesgo de desarrollar caquexia, monitorizarlos e iniciar un tratamiento de soporte lo antes posible para estabilizar o reducir la pérdida de peso. El tratamiento de la caquexia se enfoca principalmente en el control de los síntomas y complicaciones derivados de la misma. El tratamiento oncológico específico con quimioterapia, radiotera-

11 10 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 1. CAQUEXIA pia o cirugía sería la primera opción terapéutica si la situación clínica del paciente y el estadio de la enfermedad lo permiten. En cualquier caso, se debería asociar a un soporte nutricional adecuado en aquellos casos con riesgo o con desnutrición establecida. En cuanto al tratamiento farmacológico de la caquexia, determinados fármacos presentan su mecanismo de acción a nivel de determinadas vías metabólicas implicadas en el síndrome de caquexia-anorexia o en la modulación de citoquinas u hormonas. 4.1 Acetato de megestrol Es un derivado progestágeno que ha demostrado un incremento en el peso corporal y del apetito sin aumentar los efectos secundarios. Su mecanismo de acción está relacionado con una inhibición de determinadas citoquinas proinflamatorias, como IL-6 o TNF, y con la estimulación del neuropéptido Y. En la actualidad, es el único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y por la Agencia Europea para esta indicación. Se han realizado diferentes estudios sistemáticos y metaanálisis que han demostrado que este fármaco produce un aumento de apetito en los pacientes oncológicos, con un impacto significativo en la ganancia o estabilización del peso y en la calidad de vida. Se han utilizado diferentes dosis en los estudios realizados, observándose que es eficaz empleándose a dosis bajas, entre mg/día, pudiéndose incrementar la dosis en función de la respuesta. 4. Corticoides Se han utilizado con frecuencia en los pacientes oncológicos por su doble efecto sobre la estimulación del apetito y el bienestar. Se han llevado a cabo diferentes estudios aleatorizados, en los que se ha confirmado que producen una mejoría de la anorexia y de la astenia. Han demostrado un aumento de peso y de apetito por un mecanismo de acción similar al acetato de megestrol, proporcionando un impacto positivo en la capacidad funcional de los pacientes, así como en la sensación de bienestar. Se cree que parte de este efecto se debe a su acción euforizante a nivel del sistema nervioso central. Sin embargo, los corticoides presentan un peor perfil de efectos secundarios, como puede ser la hiperglucemia, la intolerancia digestiva o la debilidad muscular, y una duración limitada. Por estos motivos no se suele recomendar mantener el tratamiento durante periodos de tiempo superiores a las 4 semanas. 4.3 Otros tratamientos Otros tratamientos que se han estudiado en el tratamiento de la caquexia tumoral han sido: los ácidos grasos omega-3, que se han demostrado activos inhibiendo diferentes citoquinas, como el PIF, el TNF y la IL6, pero que no han demostrado su eficacia frente a placebo. La talidomida, que tiene múltiples efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y ha demostrado un incremento de peso y apetito, así como de sensación de bienestar. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la COX- o los cannabinoides también han sido estudiados, pero con una eficacia no tan evidente.

12 11 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 1. CAQUEXIA 5. CONCLUSIONES La caquexia es un factor de mal pronóstico en el paciente oncológico, responsable del 0% de las muertes por cáncer y con consecuencias negativas sobre la tolerancia a los tratamientos y supervivencia. Por lo tanto, hay que actuar sobre los principales ejes implicados: la anorexia está asociada a la disminución de la ingesta, a la situación de hipercatabolismo y a la pérdida de fortaleza y masa muscular, y asimismo tiene un efecto perjudicial a nivel funcional y psicosocial. Es de vital importancia optimizar la ingesta proteica en pacientes que presentan saciedad precoz o alteraciones en la motilidad gastrointestinal, que en ocasiones puede estar agravada por la toxicidad de los diferentes tratamientos.

13 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO CAPÍTULO EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE 1. INTRODUCCIÓN La prevalencia de la desnutrición en el paciente oncológico depende fundamentalmente del estadio de la enfermedad, la localización del tumor primario y el tipo histológico, así como del tratamiento oncológico específico y de la respuesta al mismo. La desnutrición tiene un origen multifactorial, por lo que están implicados diferentes factores, como las alteraciones generadas por el propio tumor (compresión de vía digestiva, disfagia, anorexia ), las ocasionadas por los propios tratamientos oncológicos (la toxicidad y complicaciones derivadas de los mismos) y por factores individuales del paciente, como puede ser su estado emocional y su situación social. Los efectos clínicos de la desnutrición comienzan a manifestarse cuando comienza la fase de anorexia-caquexia, que condiciona la pérdida progresiva de masa muscular. Las consecuencias de la desnutrición para el paciente y su pronóstico se van a manifestar tanto en la esfera funcional como en la estructural, lo que puede influir en la evolución clínica, en el cumplimiento terapéutico y en la situación psicosocial, como veremos a continuación con mayor detenimiento.. ALTERACIONES METABÓLICAS Una de las manifestaciones más frecuentes de la desnutrición es la disminución de la masa muscular. La pérdida de musculatura conlleva pérdida de fuerza, que a su vez influye en el estado funcional del paciente. La aparición de astenia limita la independencia del paciente para realizar las actividades habituales y básicas del día a día, lo que aumenta su dependencia de terceras personas. La atrofia muscular se acompaña de una disminución de la actividad física, que a su vez provoca una mayor pérdida de masa muscular. La desnutrición también provoca una alteración en el funcionamiento normal y en la estructura del aparato gastrointestinal. A nivel del estómago se produce una reducción de los niveles de enzimas pancreáticas, hepáticas o gástricas, como la pepsina, lo que puede afectar a la digestión

14 13 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO. EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE normal y dar lugar a digestiones lentas y a saciedad precoz. Por otro lado, se produce una alteración en la altura de las vellosidades intestinales, que en algunos casos más severos pueden incluso llegar a desaparecer. Como consecuencia se pueden desarrollar síndromes de malabsorción. La debilidad del diafragma y de los músculos respiratorios puede influir en la capacidad respiratoria. Los pacientes pueden presentar cuadros de disnea de mínimos-moderados esfuerzos, lo que limita aún más su capacidad funcional y su independencia. Es habitual que la potencia tusígena se reduzca por una alteración en la motilidad de los cilios y que aumente el número de atelectasias o infecciones respiratorias. En estos pacientes las complicaciones infecciosas son más graves, lo que se puede asociar a un incremento de la mortalidad. El corazón también se puede ver afectado por la reducción de la masa miocárdica. A nivel microscópico se produce una alteración a nivel de las miofibrillas, lo que conlleva la aparición de atrofia o edema. Como consecuencia, puede derivar en trastornos de la conducción cardiaca con el desarrollo de arritmias o puede ocasionar una reducción del gasto cardiaco que condicione un empeoramiento del estado funcional de los pacientes, con una peor tolerancia al ejercicio DETERIORO DEL SISTEMA INMUNE La desnutrición tiene un efecto negativo sobre el funcionamiento habitual del sistema inmunitario. El mecanismo de acción implicado se produce a nivel de la inmunidad celular. El número de linfocitos circulantes disminuye y se produce una alteración en la proporción entre linfocitos CD4/CD8, especialmente por una reducción en la síntesis de linfocitos CD4. La actividad fagocitaria de los monocitos y la actividad bactericida de los neutrófilos con frecuencia se encuentran reducidas. La afinidad de los anticuerpos disminuye. Es de suponer que este estado de inmunosupresión incremente el riesgo de complicaciones infecciosas, especialmente en el tracto urinario o en el aparato respiratorio, y que estas sean más severas y prolongadas. La alteración en la inmunidad se puede ver agravada en aquellos pacientes en tratamiento con quimioterapia o radioterapia, lo que puede reducir la producción de leucocitos en la médula ósea. En algunos casos, las complicaciones infecciosas, como la neutropenia febril, pueden llevar a retrasar o suspender los tratamientos, lo que a su vez puede reducir la posibilidad de éxito terapéutico al no administrarse las dosis previstas. La disfunción inmunitaria también se asocia al déficit de determinados micronutrientes, como el ácido fólico, la vitamina C, el hierro o el zinc (tabla 1). Tabla 1. Efectos de la desnutrición en el paciente oncológico 1 Impide la síntesis de enzimas digestivas (cuadros de malabsorción) Reducción de la cicatrización de heridas quirúrgicas: mayor riesgo de Disminución de la síntesis proteica dehiscencias, fístulas o infecciones Peor reparación de los tejidos tras radioterapia Inmunosupresión por efecto del tratamiento Deterioro del sistema inmune Mayor riesgo de complicaciones infecciosas Reducción de la masa muscular y astenia Deterioro funcional y aumento de síntomas depresivos Empeoramiento de la calidad de vida Peor tolerancia a los tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia y radioterapia Mayor morbilidad y menor supervivencia

15 14 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO. EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE 4. ALTERACIONES PSICOSOCIALES Los síntomas físicos generados por la desnutrición en el paciente oncológico se acompañan frecuentemente de alteraciones psicológicas, que en gran medida están relacionadas con el estado funcional y la dependencia de terceras personas para realizar diferentes actividades de la vida diaria. La situación de desnutrición acentúa estos síntomas. La alteración de la imagen corporal condicionada por la pérdida de peso asociada a la sensación de debilidad y astenia puede intensificar los síntomas depresivos que frecuentemente desarrollan estos pacientes. Todo ello se traduce en un empeoramiento progresivo del performance status, las salidas al exterior cada vez se van limitando más y se reducen las relaciones sociales, al no poder realizar determinadas actividades y por la influencia que puede generar el estado de ánimo. 5. EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA El tratamiento del cáncer ha avanzado mucho en los últimos años, lo que ha permitido un incremento de la supervivencia global (SG) de los pacientes oncológicos. El incremento de la tasa de curación de determinados tumores, asociado al aumento de la esperanza de vida del cáncer en fases avanzadas de la enfermedad, ha aumentado la incidencia del cáncer. Por este motivo, la calidad de vida de los pacientes se ha convertido en un factor importante a tener en cuenta. Aparte de los tratamientos oncológicos específicos, se han analizado otros factores que influyen en la percepción que tienen los pacientes de su vida, y el estado nutricional es uno de ellos. Por lo tanto, se debe evaluar la situación nutricional de los pacientes y, en aquellos casos que lo precisen, realizar el soporte nutricional que mejor se adapte a cada caso. La calidad de vida viene determinada por diversos factores físicos, funcionales, psicológicos y sociales. Tanto la enfermedad oncológica como su tratamiento pueden ocasionar cambios en el metabolismo del organismo que conduzcan a alteraciones fisiológicas y psicológicas que alteren el estado nutricional e influyan negativamente en la calidad de vida de los pacientes. La calidad de vida es un parámetro difícil de estimar, y generalmente para ello se emplean diversos cuestionarios (figura 3).

16 15 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO. EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE Figura 3. Efecto de la desnutrición sobre la reducción de la calidad de vida 6 DES Ansiedad Depresión Mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas Mayor riesgo de infecciones Peor tolerancia y respuesta a los tratamientos Incremento del coste sanitario Empeoramiento del estado físico Reducción de la calidad de vida La desnutrición reduce la calidad de vida, especialmente a través de su impacto sobre la pérdida de fuerza muscular, que potencia la sensación de debilidad y astenia, que a su vez ejerce una influencia sobre el estado psíquico, induciendo o intensificando los síntomas depresivos. El grupo de Ravasco ha demostrado que el segundo factor en importancia para el paciente de cara a la valoración de su calidad de vida es el empeoramiento del estado nutricional, solo por detrás del estadio tumoral y la fase de la enfermedad 7. Como se ha visto, la desnutrición incrementa la incidencia de complicaciones: esta a su vez se acompaña de un incremento de la estancia hospitalaria, una peor tolerancia a los tratamientos oncológicos y una reducción del tiempo libre de síntomas y de vida independiente, lo que a su vez influye de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes. Se han realizado múltiples estudios para evaluar el efecto del soporte nutricional sobre la calidad de vida de los pacientes oncológicos, observándose resultados favorables en los parámetros de calidad de vida cuando se realiza una terapia nutricional. En un estudio aleatorizado se evaluó el efecto de una intervención nutricional precoz e intensiva en tumores gastrointestinales y del área de cabeza y cuello cuando recibían tratamiento con radioterapia. En este trabajo se objetivó una mejoría de los parámetros de calidad de vida en el grupo sometido a la intervención nutricional frente al grupo control. También se han realizado diversos estudios sobre la intervención nutricional en pacientes con enfermedad en estadios avanzados, asociada en algunos casos a otros factores como la eritropoyetina, objetivándose no solo una mejoría en los parámetros de calidad de vida en los pacientes con soporte nutricional, sino también un incremento de la SG 8.

17 16 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO. EFECTOS DE LA DES PARA EL PACIENTE 6. CONCLUSIONES La desnutrición, como se ha visto, tiene un efecto nocivo sobre el paciente oncológico. Conocer las condiciones clínicas del paciente y su estado nutricional previo al inicio de cualquier tratamiento es de gran utilidad a la hora de determinar e iniciar un soporte nutricional precoz adecuado. La localización del tumor primario y la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) van a ser otros factores a tener en cuenta. En cada caso se prescribirá el abordaje nutricional que se considere indicado, ya sea consejo nutricional, suplementos orales o nutrición artificial (enteral o parenteral). Los objetivos del soporte nutricional son en primer lugar evitar la muerte precoz que genera la propia desnutrición, disminuir las posibles complicaciones que puedan aparecer, mejorar la tolerancia y respuesta a los tratamientos y mejorar así la calidad de vida de los pacientes.

18 CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO CAPÍTULO 3 EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS 1. INTRODUCCIÓN Los tratamientos oncológicos, como la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía, pueden producir efectos secundarios agudos o crónicos que, asociados a la desnutrición provocada por el propio proceso oncológico, interfieren en el estado nutricional de los pacientes. El impacto de la desnutrición en el éxito de estos tratamientos está relacionado con la localización de la enfermedad, la intención del tratamiento, el estado de salud y nutricional previo a los mismos, las dosis administradas y las toxicidades o complicaciones de los mismos. La desnutrición se ha asociado con una peor tolerancia a los diferentes tratamientos, incrementando el número de efectos secundarios y la severidad de los mismos, y se ha relacionado con una peor respuesta en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) y SG, como se desarrollará con mayor detalle a continuación. Pero ya se han publicado también de estudios en los que se observa que la desnutrición por sí misma (pérdida de peso y disminución del IMC) es un factor pronóstico independiente en la supervivencia de los pacientes oncológicos 9.

19 18 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS. LA DES EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO La cirugía es un tratamiento fundamental en el manejo del paciente oncológico. Se puede realizar con intención curativa o paliativa. La cirugía curativa es el tratamiento de elección de la mayor parte de pacientes diagnosticados de tumores sólidos en estadios iniciales y juega un papel muy importante en el tratamiento de tumores localmente avanzados, generalmente asociado a otros procedimientos terapéuticos, como la radioterapia o la quimioterapia. En cuanto a la cirugía paliativa, se emplea especialmente en aquellos pacientes con enfermedad avanzada para el control de síntomas determinados o para prevenir posibles complicaciones. La cirugía curativa oncológica suele ser agresiva, lo que conlleva un estrés metabólico importante, con un incremento de las necesidades de energía y proteínas por parte del organismo. El estado nutricional preoperatorio de los pacientes influye en la tolerancia a la cirugía y en su recuperación posterior. Existe un subgrupo de pacientes que presentan un estado nutricional deficiente antes de la cirugía, especialmente aquellos con tumores primarios localizados en el aparato digestivo alto (esófago o estómago) o con tumores de cabeza y cuello. Los síntomas locales generados por estos tumores pueden ocasionar disfagia, odinofagia u otras alteraciones. Por otro lado, los síntomas postoperatorios más frecuentes, como el dolor, la astenia, la gastroparesia o el íleo paralítico, pueden comprometer el estado nutricional de los pacientes y aumentar el número de complicaciones. Los pacientes con desnutrición presentan un mayor riesgo de desarrollar determinadas complicaciones, como infecciones, fístulas o dehiscencias de sutura. La disminución de la síntesis de proteínas, fibroblastos o colágeno, que se observa en situaciones de desnutrición al enlentecer el proceso de cicatrización, incrementan el riesgo de sufrir infecciones locales. La cirugía puede alterar el estado nutricional al modificar el funcionamiento habitual del tracto digestivo, lo que puede disminuir la absorción de nutrientes o la digestión de los mismos 1. Estas complicaciones relacionadas con la cirugía en algunos casos pueden ser más severas e incrementar la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad, especialmente a expensas de complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias. Por otro lado, estas complicaciones pueden provocar un retraso en el inicio del tratamiento adyuvante con radioterapia o quimioterapia, que puede tener un efecto tanto en el control local como en la SG o la supervivencia libre de enfermedad. Diferentes estudios han demostrado que la cirugía conlleva un incremento tanto de la morbilidad como de la mortalidad perioperatoria 10. La valoración del estado nutricional previo a la cirugía es un factor muy importante a valorar antes de realizar la intervención, así como analizar las posibilidades para que el paciente mantenga una ingesta eficaz durante el periodo preoperatorio. En algunos casos, los pacientes serán sometidos a tratamientos neoadyuvantes con quimioterapia y/o radioterapia que pueden influir en el estado nutricional, con el consiguiente impacto en el periodo postoperatorio. Este análisis nos permite individualizar y establecer una estrategia de soporte nutricional perioperatoria que permite mantener un buen estado nutricional a los pacientes en función de su situación inicial (figura 4).

20 19 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS Figura 4. Algoritmo de valoración del estado nutricional y abordaje nutricional perioperatorio de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico 11 Estado de nutrición normal Desnutrición leve o moderada Tracto digestivo inferior INDICACIÓN DE CIRUGÍA Valoración nutricional CIRUGÍA Desnutrición grave Replección preoperatoria durante 7-10 días Tracto digestivo superior Alimentación oral postoperatoria Nutrición normal Desnutrición leve Complicaciones graves (> 10 días) Desnutrición grave/moderada Soporte nutricional enteral hasta ingesta oral adecuada Los pacientes con buen estado nutricional o con desnutrición leve al diagnóstico generalmente no van a precisar un soporte nutricional previo a la cirugía. Sin embargo, la evaluación prequirúrgica nos va a permitir realizar un seguimiento más riguroso en aquellos pacientes con riesgo que nos permita iniciar un soporte nutricional precoz en el postoperatorio ante hallazgos que sugieran indicios de desnutrición. En cuanto a los pacientes que presenten desnutrición moderada o severa, estaría indicado iniciar un soporte nutricional adecuado, ya sea mediante suplementos orales, nutrición enteral o parenteral, en función de las necesidades individuales. Para ello habrá que evaluar el tipo de cirugía que se va a realizar, el periodo de ayuno estimado y el tiempo previsto de recuperación tras la intervención. En los pacientes que presenten una pérdida de peso > 10% en los 3 meses previos a la cirugía, un IMC < 18,5 kg/m o una albúmina sérica < 3 mg/dl, estaría indicado iniciar un soporte nutricional preoperatorio para intentar alcanzar un estado nutricional óptimo antes de la intervención. En aquellos pacientes en los que la ingesta oral sea inferior al 60% de los requerimientos durante más de 10 días o bien exista contraindicación durante más de 7 días, estaría indicado un soporte nutricional artificial (enteral o parenteral), por lo que en aquellos pacientes en los que se estime este riesgo se valorará la colocación de gastrostomía o yeyunostomía durante la intervención. Tras la interrupción de la ingesta tras el procedimiento es importante restablecer la nutrición lo más temprano posible, si es posible con nutrición enteral, asociando nutrición parenteral en aquellos casos en los que la nutrición enteral no se considere suficiente para cubrir los requerimientos. En cuanto a los tumores de cabeza y cuello, con frecuencia se tratan con combinaciones de diferentes tratamientos, que incluyen la radioterapia, la quimioterapia y la cirugía. En este tipo de tumores, la desnutrición previa originada por el tumor, especialmente en tumores de la cavidad oral y orofaringe, sumada a los efectos secundarios ocasionados por los tratamientos (disfagia, náuseas, vómitos, aftas ), hace que sean pacientes de difícil manejo nutricional. Aproximadamente el 45% de estos pacientes requieren soporte nutricional enteral, a través de gastrostomía en aquellos casos en los que se estime una periodo de tiempo prolongado (mayor a 1 mes) o mediante sonda nasogástrica (SNG).

21 0 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS En el caso de la cirugía en los tumores de cabeza y cuello, un estudio analizó el impacto del estado nutricional en el pronóstico de los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello localmente avanzados. Se demostró que la desnutrición es un indicador de mal pronóstico en la morbi-mortalidad de estos pacientes. La pérdida de peso mayor del 5% de forma preoperatoria se relacionó con un incremento de las complicaciones postoperatorias, con el consiguiente impacto negativo sobre la supervivencia en aquellos pacientes sometidos a este tipo de intervenciones CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es un tratamiento sistémico que se utiliza tanto de forma paliativa en pacientes con enfermedad más avanzada o metastásica, de forma adyuvante para reducir el riesgo de recaída, o bien de forma neoadyuvante para intentar reducir el tamaño tumoral para facilitar la cirugía. Los fármacos más frecuentemente utilizados son los citostáticos, que se pueden utilizar en monoterapia o politerapia. La desnutrición puede alterar las características farmacocinéticas de los fármacos citostáticos. La reducción de las proteínas totales circulantes puede alterar su interacción y la unión de los fármacos a estas, lo que puede disminuir su acción y aumentar la toxi cidad derivada de los mismos por la variación de los periodos de semivida. Por otro lado, la re ducción del metabolismo oxidativo y del filtrado glomerular en el riñón puede agravar aún más la situación e incrementar la toxicidad 13. La repercusión de estas alteraciones farmacocinéticas va a consistir en un retraso en la administración del tratamiento o una reducción de la dosis, con el impacto que supone en la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes. Por otro lado, se conoce que la toxicidad hepática y digestiva del 5-FU, un fármaco frecuentemente utilizado en el tratamiento de diversas neoplasias digestivas, depende de su incorporación al RNA de estos tejidos, que a su vez se incrementa en estados de desnutrición. El estado nutricional de los pacientes antes del inicio del tratamiento en muchas ocasiones es deficiente, ya que muchos de estos pacientes están en fases avanzadas de la enfermedad. La quimioterapia puede provocar la aparición de efectos secundarios que van a depender de la dosis, la duración del tratamiento, el esquema empleado y los tratamientos concomitantes, como la radioterapia. Los citostáticos actúan fundamentalmente sobre las células neoplásicas, pero también sobre las células de rápida proliferación de los tejidos sanos, como la mucosa gastrointestinal o la médula

22 1 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS ósea. Su acción sobre estos tejidos puede provocar numerosos afectos adversos que afecten al estado nutricional, como náuseas o vómitos, anorexia, astenia, mucositis, alteraciones en el gusto o el olfato, alteraciones en el tracto digestivo, pudiendo aparecer enteritis o disrupción de la barrera mucosa que ocasione cuadros de malabsorción o diarrea, que en ocasiones puede ser severa y acompañarse de síntomas inflamatorios. Se han realizado diferentes estudios aleatorizados que evalúan el efecto del soporte nutricional en pacientes que reciben quimioterapia y su efecto en la respuesta al tratamiento y la supervivencia. Se ha estudiado especialmente la asociación entre la pérdida de peso y los resultados clínicos en pacientes con tumores en el tracto gastrointestinal en tratamiento con quimioterapia, por ser una localización donde frecuentemente aparecen síntomas de desnutrición 14. El objetivo principal de este estudio fue determinar si la pérdida de peso tenía algún efecto sobre la toxicidad de la quimioterapia y si afectaba al control de la enfermedad. En este estudio se incluyeron pacientes con tumores localizados en esófago, estómago, unión gastroesofágica, páncreas y colorrecto. En cuanto a la toxicidad, se observó un incremento estadísticamente significativo de la estomatitis de cualquier grado y del síndrome mano-pie severo en pacientes con pérdida de peso al inicio del tratamiento. Estas diferencias no fueron significativas en otro tipo de toxicidades. Al analizar la SLP, se vio que fue significativamente menor en pacientes con desnutrición (5,1 meses), en comparación con aquellos que no la habían desarrollado (6,3 meses). Por otro lado, también fue significativa la pérdida de peso en cuanto a la SG (7,6 meses) frente a 11,9 meses en aquellos que no presentaron pérdida de peso. En el análisis por localizaciones, se observó que estas diferencias eran significativas en tumores gástricos y colorrectales, no demostrándose en otras localizaciones. Los resultados obtenidos sugieren que el motivo por el que los pacientes con pérdida de peso presentaron peores resultados es porque recibieron menos ciclos de quimioterapia (1 mes menos). Además, estos pacientes solían presentar peores parámetros de calidad de vida y un performance status más bajo 14. Posteriormente se analizó el efecto de la recuperación o la estabilidad del peso como resultado de una intervención nutricional. Se observó que la respuesta a esta estrategia durante los 4 primeros meses de tratamiento era un factor predictivo de buena evolución, en comparación con aquellos casos que no presentaron mejoría. En este caso se observó un incremento tanto de la SLP como de la SG al analizar todas las localizaciones en su conjunto, pero en la evaluación por localizaciones independientes se observó que el beneficio fue a expensas de los tumores colorrectales. Los tumores primarios de pulmón, independientemente de sus características histológicas, se asocian con frecuencia a déficits en el estado nutricional. En un estudio (Ross et al.) se analizó el efecto de la pérdida de peso al diagnóstico en 780 pacientes con tumores localmente avanzados de pulmón y/o metastásicos o diagnosticados de mesoteliomas que recibieron tratamiento sistémico con quimioterapia. En este estudio se observó que el número de pacientes que completaban tres ciclos de quimioterapia era significativamente menor en aquellos que presentaban pérdida de peso al diagnóstico (81% vs. 67%). En cuanto a la toxicidad derivada del tratamiento, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, a excepción del incremento de la anemia severa en pacientes con carcinoma de pulmón de células no pequeñas (CPNCP), que presentaban pérdida de peso. En cuanto a los resultados en SLP, se observó una reducción de la misma en pacientes con pérdida de peso tanto en CPNCP (4 meses vs. 6 meses) como en el carcinoma de pulmón de célula pequeña (CPCP) (6 meses vs. 7 meses). Los resultados obtenidos respecto a la SG demostraron

23 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS que era menor en pacientes con pérdida de peso en los tres grupos de pacientes analizados: en CPCP (8 meses vs. 11 meses), en CPNCP (6 meses vs. 9 meses) y en el caso del mesotelioma (5 meses vs. 1 meses). Posteriormente se analizó si la estabilización del peso durante los primeros 63 días de tratamiento tenía efecto en la SLP y en la SG; se observó una mejoría estadísticamente significativa en el CPNCP en la SLP de 5 a 7 meses y en la SG de 7 a 9 meses 15. Por otro lado, el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) analizó las implicaciones pronósticas que tenía la desnutrición en pacientes que participaron en 1 protocolos diferentes de quimioterapia en diferentes estirpes neoplásicas (mama, sarcoma, pulmón, gástrico, colon, próstata, linfoma no Hodgkin ). En este estudio se observó que en nueve de los ensayos se producía un descenso de la supervivencia cuando se objetivaba pérdida de peso. Es más, al analizar los datos en función de la pérdida de peso, se observó que la supervivencia era menor en aquellos pacientes con pérdida de peso del 5-10% frente a aquellos con pérdidas menores al 5%. En solo uno de los ensayos con pacientes con cáncer de mama, la pérdida de peso se asoció a una peor tasa de respuestas a la quimioterapia. Por último, un estudio prospectivo analizó la toxicidad y la supervivencia de 114 pacientes diagnosticados de cáncer de colon metastásico tratados con quimioterapia. Para ello se recogieron los datos sobre el estado nutricional previo y se valoró el riesgo de desnutrición mediante índice de riesgo nutricional (NRI). Del total de pacientes incluidos en el estudio, se observó que el 46% presentaba desnutrición moderada y el 19% desnutrición severa. Estos resultados están en la línea de otros estudios, donde la prevalencia de desnutrición es del 40-65%. En este estudio se observó un incremento de la toxicidad en pacientes con desnutrición (86%) frente a pacientes con buen estado nutricional (58%). El incremento fue a expensas de la toxicidad hematológica y gastrointestinal, que han ocasionado una modificación de la dosis de quimioterapia o incluso la suspensión de la misma. En ocasiones, la depleción proteica puede ocasionar ascitis y edemas que sobrestimen el peso de los pacientes a la hora de ajustar la dosis de quimioterapia (figura 5) 16. Figura 5. Los pacientes que presentan sarcopenia presentan toxicidad más grave que limita la administración de diferentes esquemas de quimioterapia empleados en cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer de pulmón y cáncer de células renales 17 % de pacientes que presenta toxicidad dosis limitante Normal Sarcopenia 5-FU Cape FEC Platino Sorafenib

24 3 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS A pesar de los diferentes estudios realizados hasta el momento, es preciso realizar nuevos estudios bien diseñados para evaluar el beneficio del soporte nutricional en pacientes que presentan pérdida de peso antes de iniciar un tratamiento con quimioterapia. Los estudios realizados hasta el momento han demostrado que la desnutrición provoca un incremento de la toxicidad relacionada con el tratamiento, lo que supone una reducción de la dosis total de quimioterapia administrada, ya sea por una reducción en el número de ciclos o de la dosis administrada en cada uno de ellos. Todo ello conlleva un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes y en la SG. Los datos analizados nos deben hacer tener en cuenta la importancia de detectar aquellos pacientes oncológicos con riesgo de desarrollar desnutrición o con síntomas iniciales para poder aplicar un soporte nutricional adecuado lo más precozmente posible. 4. CONSECUENCIAS DE LA DES EN EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA La radioterapia se emplea con frecuencia en el tratamiento del cáncer. Se puede administrar de forma paliativa para el control de síntomas, asociada al tratamiento quirúrgico de forma adyuvante o neoadyuvante, o de forma exclusiva en el tratamiento de algunos tumores, con frecuencia asociada a quimioterapia o a agentes biológicos que potencien su efecto. Las consecuencias de la desnutrición en pacientes tratados con radioterapia se han analizado de forma más extensa en los tumores de cabeza y cuello, pero también juega un papel importante en tumores digestivos, especialmente de esófago, estómago y páncreas, o en pacientes que precisan radioterapia pélvica. La desnutrición es un síntoma frecuente en los tumores de cabeza y cuello. Su localización anatómica predispone a estos pacientes a sufrir síntomas, como dolor, dificultad para la deglución o anorexia, que reducen la ingesta de nutrientes. Los hábitos de vida que presentan algunos de estos pacientes, como puede ser el tabaquismo o el consumo elevado de alcohol, pueden predisponer a la pérdida de peso. En el caso del alcoholismo severo, se sabe que actúa como factor independiente de desnutrición, con una prevalencia mayor en este subgrupo de pacientes respecto a aquellos no alcohólicos.

25 4 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS El tratamiento de estos tumores puede ser con cirugía exclusiva, cirugía asociada a otras terapias complementarias o tratamiento conservador con radioterapia o radioquimioterapia, especialmente en tumores localmente avanzados. La radioterapia permite preservar la función del órgano y evitar en algunos casos cirugías que pueden ser muy agresivas. Diferentes estudios aleatorizados han demostrado el beneficio de asociar quimioterapia a la radioterapia en términos de SG y supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, también se asocia a un incremento de la toxicidad aguda, especialmente de la mucositis, y aumenta la pérdida de peso. La mucositis severa es un efecto secundario frecuente de este tratamiento que puede dificultar y reducir la ingesta oral. Las situaciones más graves pueden requerir suspensiones temporales en el tratamiento. En los diferentes estudios realizados se ha visto que alrededor del 30% de los pacientes tratados con radioterapia exclusiva presentan mucositis severa; este número asciende hasta casi el 90% en pacientes tratados con radioquimioterapia. Aparte de la pérdida de peso inducida por la mucositis, otros efectos ocasionados por el tratamiento, como la alteración del gusto, la aparición de náuseas/vómitos, la sequedad de boca, la disfagia o la pérdida de apetito, afectan de forma importante al estado nutricional de los pacientes. En casos de desnutrición más severa, aumenta el riesgo de que se produzcan infecciones en las zonas de mucositis. En la mayor parte de los casos, la mucositis, la disfagia y el resto de toxicidades son efectos secundarios agudos que se van recuperando gradualmente tras el fin del tratamiento. En algunos casos, especialmente cuando existe mayor grado de desnutrición, esta situación se puede prolongar en el tiempo 1 mes o incluso más. En torno al 10% de los pacientes van a presentar efectos secundarios crónicos tras el tratamiento, precisando nutrición artificial durante periodos de tiempo más prolongados o incluso pueden ser dependientes de nutrición enteral el resto de sus vidas. Diversos estudios han analizado el efecto de la mucositis sobre la desnutrición y sobre la interrupción del tratamiento radioterápico. En uno de ellos se ha observado que la incidencia de interrupciones como consecuencia de mucositis severa era del 9-19%. Otro de ellos, realizado por Capuano 18, objetivó que el 53% de los pacientes con pérdida de peso mayor de un 0% durante el tratamiento con radioquimioterapia aumentaba de forma significativa la toxicidad aguda durante el tratamiento, requiriendo la interrupción del mismo durante 5 o más días, e incluso el 9% de los pacientes precisaba la suspensión definitiva del tratamiento. Este incremento de la toxicidad se ha relacionado con un aumento de la mortalidad precoz, infecciones e ingresos hospitalarios, especialmente los primeros 30 días tras el fin del tratamiento. Es bien conocido que la interrupción del tratamiento radioterápico influye negativamente en los resultados clínicos y reduce las tasas de respuesta al mismo. Todo ello conduce a una reducción del control local y de la SG. El motivo de estos peores resultados se debe al fenómeno de repoblación celular acelerada que tiene lugar durante el periodo de interrupción. Durante la irradiación, las células neoplásicas continúan proliferando y las interrupciones del tratamiento impiden que la radioterapia haga su efecto sobre estas células de rápido crecimiento 19. La pérdida de peso puede producir alteraciones en la anatomía de los pacientes, de mayor o menor grado en función de la severidad del mismo. Estos cambios morfológicos, si se producen desde la realización de la TAC de simulación hasta el inicio del tratamiento o durante el tratamiento, pueden ocasionar modificaciones anatómicas que alteren la planificación (figura 6).

26 5 CONSECUENCIAS DE LA DES CAPÍTULO 3. EFECTOS DE LA DES PARA EL ÉXITO DE LOS TRATAMIENTOS Figura 6. Cambios anatómicos entre la semana 1 y la semana 3 atribuibles a la pérdida de peso durante el tratamiento radioterápico 0 A B C D E La pérdida de peso durante el tratamiento con radioterapia puede ocasionar cambios en la anatomía de la región, que en algunos casos se traduce en modificaciones en las dosis alcanzadas, tanto en el tumor como en los órganos de riesgo. La imagen A representa el TAC del paciente al inicio del tratamiento, mientras que en la imagen B se ha realizado una superposición de imágenes entre el TAC inicial y un TAC realizado a las tres semanas de tratamiento (marcado por flechas amarillas), donde se objetivan las alteraciones anatómicas secundarias a la pérdida de peso.