Protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos, con ventilación mecánica no invasiva posextubación

Transcripción

1 ARTÍCULOS ORIGINALES Protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos, con ventilación mecánica no invasiva posextubación Claudia Ortiz*, Javier Salas**, Leonila Ferreira***, Juan Eduardo Hermosilla****. RESUMEN Introducción: La dificultad de completar un protocolo de weaning convencional, en el paciente obeso mórbido, establece una estadía prolongada en ventilación mecánica (VMI) y en UCI. Se propone el protocolo de weaning Fast-Fat, en pacientes obesos mórbidos, con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), utilizando VMNI posextubación inmediata. Metodología: A fin de evaluar el protocolo de weaning en relación a: mortalidad a los 28 días, días de VMI, días UCI, necesidad de reintubación, número de traqueotomías (TQ) realizadas, y días de VMNI; y a la vez, comparar los días de VMI y días UCI en relación a protocolo de weaning convencional; se realizó un estudio de corte transversal con reclutamiento prospectivo, entre mayo de 2010 y julio de 2011, incluyendo en el protocolo, al total de pacientes que estaban en condiciones de iniciar un proceso de weaning con antecedentes de obesidad (IMC 35) e IRA. Si completan de manera exitosa la PVE de 1 hora en VMI, y cumplen criterios de extubación, pasan directamente VMNI. Se incluyeron 30 pacientes adultos, con edades de 59,1 ± 12,7; 50% varones, con APACHE II 16,3 (rango 7 a 33), que fueron comparados con una cohorte retrospectiva de 18 pacientes similares características. Resultados: Nuestro estudio no presentó mortalidad a los 28 días, ningún paciente requirió reintubación, ni TQ; con 2,1 ± 1,1 días en VMNI. Con estadía en VMI 5,7 ± 2,4 días, versus el grupo comparativo sin aplicación de protocolo de 14,4 ± 6 días (p <0,05). Con estadía en UCI de 21,4 ± 5,6 días sin protocolo *Lic. Kinesiólogo UPC, **Lic. Espec. Kinesiólogo UPC, ***Médico Intensivista UPC, ****Médico UPC. Unidad Paciente Crítico, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Correspondencia a: Claudia Ortiz Sánchez. Kinesiólogo, Unidad Paciente Crítico, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. E mail: kine.ortiz@gmail.com versus 7,6 ± 2,48 días (p <0,05) con protocolo de weaning. Conclusión: Es posible disminuir de manera significativa, la estadía en VMI, en UCI, con la aplicación de este protocolo de weaning rápido utilizando VMNI posextubación en pacientes obesos mórbidos; de manera eficaz y segura. ABSTRACT Introduction: The difficulty of completing a standard weaning protocol in morbid obese patient, provides an extended stay on invasive mechanical ventilation (MV) and in ICU. Intends a protocol of weaning Fat-Fast, in morbidly obese patients and acute respiratory failure (ARF) using noninvasive ventilation (NIV) immediately after extubation. Methodology: to assess the weaning protocol in relation to: mortality at 28 days, days in IMV, ICU days, need for reintubation, n of tracheotomies performed; and also, compare IMV days, and ICU days in relation to conventional weaning protocol. We conducted a crosssectional study with prospective recruitment between May 2010 and July 2011, including all patients who were able to initiate a process of weaning, with clinical history obesity (BMI 35) and ARF. If completed successfully the designed spontaneous ventilatory trial for 1 hour in the IMV, and meet extubation criteria, pass directly to the NIV. We included 30 adult patients, aged 59.1 ± 12.7, 50% male, and with APACHE II 16.3 (range 7 to 33), were compared with a retrospective cohort of 18 patients with similar characteristics. Results: no mortality at 28 days, no patient requires reintubation or TQ; with an average of 2.1 ± 1.1 days in the NIV. IMV stay was 5.7 ± 2.4 days with Fast-Fat, versus conventional weaning protocol was 14.4 ± 6 days (p < 0, 05). ICU stay with the conventional protocol was 21.4 ± 5.6 versus 7.6 ± 2.48 days (p<0, 05) with Fast Fat. Conclusion: With the application of this rapid weaning protocol, using postextubation NIV in morbidly obese patients, it is possible to decrease effectively and safely the IMV and ICU stay, significantly. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

2 C Ortiz y cols INTRODUCCIÓN El paciente obeso que ingresa a la UCI, tiene una serie de factores asociados que, imponen dificultades extras en el proceso de recuperación del paciente crítico. Como consecuencia de lo anterior, entre los peores resultados evaluados en el paciente crítico obeso, está, un mayor período de tiempo en VMI, y por consiguiente, una estadía prolongada en UCI; consumo de gran cantidad de recursos de la unidad. Sin embargo, cabe destacar que, la obesidad no se asocia a un mayor riesgo de mortalidad en UCI 1. En nuestro país, según el MINSAL, la tasa de pacientes obesos va cada año en aumento; se estima que al año 2010, cuatro millones de chilenos se clasificaban como obesos, con índice de masa corporal >30 (IMC). Ahora bien, dentro de las características clínicas de los pacientes obesos ingresados a UCI, éstos tienen mayores comorbilidades que los pacientes no obesos, con mayor prevalencia de limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), alteraciones respiratorias del sueño, corpulmonar, e hipertensión pulmonar 2. Dentro de las causas más frecuentes de hospitalización en la UCI, del paciente obeso mórbido, encontramos la exacerbación de su LCFA y la IRA hipoxémica a consecuencia de una neumonía. También se describe una mayor estadía hospitalaria, asociada a una mayor incidencia de complicaciones durante la estadía en UCI y un tiempo más prolongado de weaning; haciéndose necesario realizar una traqueotomía (TQ), en la mayoría de los pacientes obesos para completar su proceso de retirada del VMI 3. Existen diversos protocolos de weaning descritos y aplicados en población general, entre los más reconocidos encontramos, el protocolo de Brochard 4 que favorece la utilización de una prueba de ventilación espontánea (PVE) sin desconexión del ventilador, con presión de soporte y PEEP bajo (PSV de 8 cmh 2 O y PEEP de 5 cmh 2 O); y el protocolo de Esteban 5, que favorece la utilización de PVE en tubo T de 30 a 120 minutos. No obstante, cuando nos enfrentamos a pacientes que conllevan un proceso de weaning difícil, como es el caso del paciente obeso mórbido, ambos protocolos tienden al fracaso, principalmente por las características fisiopatológicas del paciente obeso mórbido que contribuyen al fracaso en la PVE o durante el periodo próximo a la extubación (Tabla 1). Si bien, la VMNI es ampliamente aceptada como herramienta en el weaning, principalmente en pacientes EPOC, no se encuentran publicaciones que consideren la utilización de protocolos de weaning abreviados con VMNI posextubación precoz, aplicables al paciente obeso mórbido. A modo de enfrentar la problemática y considerando el aumento de ingresos de pacientes obesos mórbidos, el objetivo de este estudio es evaluar si un protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos que ingresen a UCI por insuficiencia respiratoria aguda puede acortar los días de estadía en UCI y evitar la VMI prolongada. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio con una cohorte prospectiva de pacientes obesos mórbidos que ingresan a la UCI Médico-Quirúrgica del Hospital Guillermo Grant Benavente, de Concepción, durante el periodo mayo de 2010 a julio de Los criterios de inclusión fueron: pacientes que ingresan a UCI por insuficiencia respiratoria aguda (IRA), con diagnóstico de ingreso a la unidad de neumonía (NAC ATS IV, con imagen radiológica compatible con neumonía), con antecedentes mórbidos de LCFA o TABLA 1. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE OBESO MÓRBIDO 1. Aumento del trabajo respiratorio y del VO 2 : 2. Disfunción de la musculatura respiratoria: de las demandas metabólicas (_ VO 2 y VCO 2 ) Desventaja mecánica (inadecuada relación de la compliance pulmonar (microatelectasias) longitud-tiempo) de la compliance torácica de la CRF de resistencia vía aérea superior (SAHOS) de la función muscular respiratoria? de la resistencia de la vía aérea 3. Cambios en el patrón ventilatorio 4. Disminución del drive ventilatorio (P 0,1 ) ( de la FR, y del Vt) VO 2 : consumo de O 2, VCO 2 : producción de dióxido de carbono, SAHOS: síndrome hipoapnea obstructiva del sueño, Vt: volumen corriente, P 0,1 : presión de oclusión, CRF: capacidad residual funcional, FR: frecuencia respiratoria. Referencias 6,7, REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

3 Protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos, con ventilación mecánica no invasiva posextubación EPOC que alcancen un IMC 35. Estos pacientes ingresan a UCI intubados desde un servicio de urgencia o derivados desde su hospital de origen y son conectados a VMI. Todos los pacientes se encontraban intubados y ventilados al ingreso, con ventiladores invasivos AVEA de Viasys, por más de 48 horas. Una vez que la causa primaria de IRA se controla, se integran rápidamente a un protocolo de weaning diseñado especialmente para el paciente que reúne estas características. Protocolo de weaning rápido Una vez que se seleccionan los pacientes, y están en condiciones de iniciar el proceso de desconexión, se registran variables gasométricas, y clínicas, antes de iniciar la PVE y 1 hora pospve. Este protocolo considera una PVE de 1 hora, la cual se maneja con CPAP de 5 cmh 2 O + presión de soporte de 15 cmh 2 O, utilizando volumen corriente en relación al peso ideal, ventilando a los pacientes con un Vt de 6 ml/kg por peso ideal, según la fórmula de la Tabla 2. Se denominó PVE exitosa, al no presentar signos de intolerancia descritos en la Tabla 3. Si presenta una PVE exitosa, y reúne criterios de extubación, se procede a realizar un test de fuga para comprobar que no exista obstrucción en vía aérea superior. Si el test de fuga resulta positivo, se procede a extubar al paciente, y es apoyado de manera inmediata con un ventilador no invasivo (VISION de Respironics ), con interface facial total (Performax ), en modo S/T, con programación de presiones en relación al Vt por peso ideal, y clínica; manteniendo la FiO 2 utilizada en la PVE. Se registran nuevamente datos clínicos y gasométricos a la hora de iniciada la VMNI. Con la finalidad de valorar el protocolo de weaning rapido Fast-Fat, la cohorte de pacientes prospectiva fue comparada con otra cohorte retrospectiva de pacientes obesos morbidos (IMC >35) del año 2009 de similares características clínicas que el grupo en estudio, que utilizaron un protocolo de weaning convencional, con PVE en Tubo-T de 30 minutos (Tabla 4). También, otras variables fueron registradas como: datos demograficos, Apache II, mortalidad a los 28 días, días de VMI, días de UCI, necesidad de reintubación, número de traqueotomías (TQ) realizadas, y días de VMNI, y a la vez, comparar los días de VMI y días de UCI con una muestra restrospectiva del año Se postula el protocolo de weaning Fast-Fat como una herramienta rápida y agresiva de desconexión de VMI y ventilando a todos los pacientes que ingresaban a dicho protocolo con volúmenes corrientes de 6 ml/kg peso ideal, a fin de acelerar el proceso weaning. A pesar que esta estrategia de volúmenes corrientes pequeños, está prácticamente reservada para el manejo de SDRA; nos planteamos la posibilidad de utilizar dicha estrategia en el manejo del weaning del paciente obeso, a fin de mantener en el límite inferior de normalidad, los requerimientos ventilatorios que aseguren un adecuado intercambio gaseoso, evitando estadías prolongadas en VMI y en UCI, a causa de la aplicación de protocolos convencionales de desconexión de VMI. Se excluyeron del estudio, pacientes neuro-quirúrgicos, cirugías abdominales, con compromiso de conciencia, producto de una encefalopatía hipóxica-isquémica, pacientes con trastorno deglutorio, traqueostomizados, y pacientes con IMC <35. TABLA 2. CÁLCULO DE VOLUMEN CORRIENTE, SEGÚN PESO IDEAL Y GÉNERO Peso ideal mujeres: 45,5 + 0,91 (altura [cm] 152,4) Peso ideal varones: ,91 (altura [cm] 152,4) TABLA 3. CRITERIOS DE INTOLERANCIA A LA PVE EN VMI, EN PACIENTES INCLUIDOS A PROTOCOLO FAST-FAT SaO 2 <90% con FiO 2 al 50% FR >30 o Vt <6 ml/kg. peso ideal FR/Vt >100 en VMI Agitación o somnolencia Uso de musculatura accesoria/wob FC >120 o elevación >20% de la FC basal PVE: prueba de ventilación espontánea. VMI: ventilación mecánica invasiva. CPAP + PS: modo presión positiva continua + presión de soporte. SaO 2 : saturación arterial de oxígeno. FiO 2 : fracción inspirada de oxígeno. FR: frecuencia respiratoria. Vt: volumen corriente. FR/Vt: índice de respiración rápido y superficial (Tobin). WOB: trabajo respiratorio. FC: frecuencia cardíaca. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

4 C Ortiz y cols TABLA 4. CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SEGÚN PROTOCOLO DE WEANING UTILIZADO Pacientes con protocolo weaning Pacientes con protocolo Fast - Fat de weaning convencional Diagnóstico de ingreso a UCI IRA, NAC ATS IV, LCFA IRA, NAC ATS IV, LCFA Número pacientes Edad 59,1 ± 1,7 58,1 ± 10,6 Sexo masculino 50% 50% APACHE II 16,3 (rango 7 a 33) 18,3 (rango 12 a 31) IMC 38,3 ± 1,9 38,1 ± 1,4 PaFi 208,9 ± 64,7 242,5 ± 79,1 PaCO 2 46,7 ± 5,8 45,3 ± 3,3 RESULTADOS Se incluyeron 30 pacientes adultos en grupo de protocolo de weaning rapido y 18 en el grupo de weaning tradicional. Al comparar estos grupos las edades fueron similares al igual que la proporción de hombres. El puntaje Apache II fue ligeramente superior en el grupo de weaning convencional (ver Tabla 1). La aplicación del protocolo de weaning Fast-Fat, fue exitosa en todos los pacientes incluidos, al no requerir reintubación o conexión a VMI. Tanto en UCI como en el período de hospitalización, sin mortalidad a los 28 días, es más, todos los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria. Con la aplicación del protocolo de weaning Fast-Fat, el período en VMI fue de 5, 7 ± 2,4 días, mientras que en una muestra previa de pacientes obesos, con similares características pero utilizando un protocolo de weaning convencional, el período en VMI fue mayor 14,4 ± 6 días (p <0,05). Con este protocolo se logra disminuir significativamente la permanencia en VMI. Algo similar, sucede con los días de estadía en UCI, disminuyendo significativamente en los pacientes que se les aplicó el protocolo Fast-Fat ésta fue de 7,6 ± 2,48 días, versus cuando se utiliza el protocolo de weaning convencional, con 21,4 ± 5,6 días (p <0,05) (Figura 1). Días de Ventilación Mecánica Estadía en UCI Protocolo de weaning Fast-Fat Protocolo weaning convencional Valor p Días en VMI 5,7 ± 2,4 14,4 ± 6 p <0,05 Días en UCI 7,6 ± 2,48 21,4 ± 5,6 p <0,05 Figura 1. Duración de la estadía en UCI y el tiempo en ventilación mecánica según protocolo de weaning utilizado. 206 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

5 Protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos, con ventilación mecánica no invasiva posextubación Este protocolo completa el proceso de weaning con un período de tiempo de VMNI de 2,1 ± 1,1 días, siendo en algunas oportunidades, incluso, completado en sala intermedio sin complicaciones, por apremio de cama UCI. Como resultados secundarios, al no encontrar fracasos en la aplicación de este protocolo, se logra evitar de manera subsiguiente, la traqueostomía (TQ); tradicionalmente utilizada como herramienta de retiro de la VMI prolongada y por consiguiente, evitando el posible desarrollo de complicaciones asociadas al manejo del paciente traqueostomizado obeso mórbido, el cual conlleva dificultades tanto en el proceso quirúrgico de la TQ (por causas anatómicas, cuello corto, gran panículo adiposo cervical), como en el manejo de la TQ (cánulas de TQ especiales, con mayor longitud en el eje horizontal). En datos previos al año 2010, la mayoría de los pacientes obesos mórbidos iba a TQ quirúrgica, por VMI prolongada para facilitar el weaning, a los 11,6 ± 5,7 días de VMI aproximadamente, alargando la estadía hospitalaria y en la UCI. DISCUSIÓN A pesar del gran número de pacientes obesos ingresados a UCI, existen pocos trabajos o guías publicadas en el correcto manejo del weaning dificultoso. Sólo pequeños estudios en relación al manejo con VMNI de la FRA hipoxémica en pacientes obesos 9 sugiren que la VMNI juega un rol clave en el tratamiento de la IRA. Otros estudios han sugerido el uso preventivo de la VMNI en pacientes obesos mórbidos durante las primeras 24 horas del período posoperatorio de una gastroplastia 10. La aplicación de VMNI, en modo bilevel, permite una mejoría significativa de los parámetros de función pulmonar y de la SaO 2 en el primer día posoperatorio. Esta mejoría se atribuye al efecto combinado en la prevención del colapso alveolar y la disminución de la carga inspiratoria, sin embargo, estos estudios no abarcaron la incidencia de complicaciones respiratorias o el impacto en la estadía hospitalaria o en la mortalidad. Ahora bien, en falla posextubación, El-Solh y col 11 son quienes hacen referencia al uso VMNI dentro de las primeras 48 horas posextubación, como prevención de falla respiratoria posextubación, en pacientes obesos mórbidos con mas de 48 horas de VMI. Estos autores, con su intervención precoz, logran disminuir en 16% la tasa de falla posextubación de manera significativa; recalcando, que en pacientes seleccionados, con hipercapnia crónica, la aplicación precoz de VMNI, puede aumentar la sobrevida en dichos pacientes. Adicionalmente, en publicaciones recientes, afirman, que la obesidad mórbida, si bien, no aumenta la mortalidad del paciente en UCI, si conlleva un mayor desarrollo de complicaciones durante su estadía en UCI 12, es por esto, que se reafirma la necesidad de acortar los tiempos de estadía en VMI, y así evitar un período prolongado de permanencia en UCI. Considerando que con el paso de los años, la población obesa mórbida va en aumento, se estima que el 20% de los ingresos a UCI serán pacientes obesos u obesos mórbidos. Se debe tener presente, la complejidad del manejo respiratorio del paciente obeso mórbido en el proceso de liberación de ventilación mecánica, en donde es posible observar en PVE, episodios de desaturación, presencia de apneas, hipoxemia e hipercapnia severa, lo que culmina en una falla respiratoria, requiriendo la interrupción de la PVE y la reconexión a VMI. No obstante, la incidencia de estos episodios no está bien documentada ya que, la tasa de reintubación en pacientes obesos mórbidos es de alrededor del 14% en aquel paciente que requirió VMI por mas de 48 horas, aunque estos valores tienden a subestimar la real importancia de la falla respiratoria postextubación en dichos pacientes (1). De nuestros datos previos, se obtiene que alrededor del 80% de los pacientes obesos mórbidos que siguen un protocolo de weaning convencional, fracasan en repetidas oportunidades las PVE, requiriendo una traqueotomía para el retiro de VMI por un proceso de weaning prolongado. Es importante comentar, que la estrategia de ventilar al paciente obeso, con 6 ml/kg. según peso ideal en el proceso de weaning; es una estrategia segura y eficiente, ya que, permite la mantención de un intercambio gaseoso adecuado, sin retrasar la retirada de la VMI; permitiendo acortar los tiempos de VMI, al refutar la estrategia de esperar mantener al paciente obeso, con parámetros ventilatorios aplicados a la población general. Si bien, el protocolo de weaning rapido Fast- Fat está enfocado en aquel paciente obeso mórbido, que requirió VMI, por una IRA producto de una neumonía o exacerbación de su LCFA, eventualmente podría ser aplicable en todo proceso de desconección, que involucre un weaning dificultoso del paciente obeso, a modo de disminuir los elementos que pueden llevar a mayor estadía hospitalaria y complejizar su evolución. A raíz del progresivo ingreso de pacientes obesos a la UCI, fue necesario desarrollar una herramienta que permitiera evitar la perpetuación del soporte ventilatorio, logrando hasta el momento, reducir significativamente los días de VMI y acortar la estadía en UCI sin contratiempos. Sustentando un buen protocolo de manejo ventilatorio no invasivo, estos pacientes podrían incluso, terminar su proceso de weaning, en una sala de intermedio, liberando camas UCI. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

6 C Ortiz y cols CONCLUSIONES Se debe considerar al paciente obeso mórbido, como una instancia ideal para optar por protocolos de weaning especiales, ya que, al utilizar a protocolos convencionales, lo mas probable es que aumente la PaCO 2, disminuya la SaO 2, aumente el WOB y el paciente, finalmente se agote y fracase la PVE, requiriendo reconexión a VMI. Por consiguiente, alargue su estadía en UCI, al investir características ventilatorias determinadas principalmente por patrones ventilatorios más bien limitados, asociados a la obstrucción bronquial persistente producto de la LCFA. Dada nuestra serie de casos, podemos concluir que el protocolo de weaning rápido Fast-Fat es aplicable a los pacientes obesos mórbidos, que ingresan UCI con IRA, principalmente a consecuencia de una neumonía, logrando con ello disminuir significativamente los días de VMI, y los días de estadía en UCI, a fin de evitar complicaciones propias de las reintubaciones, y de la estadía prolongada en UCI, como es, principalmente la neumonía nosocomial. De acuerdo a este estudio, este protocolo es en una herramienta segura y efectiva; logrando simplificar el manejo del paciente obeso mórbido en UCI, prescindiendo de la TQ en un proceso de weaning dificultoso. REFERENCIAS 1. Akinnusi ME, Pineda LA, El Solh AA. Effect of obesity on intensive care morbidity and mortality: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36 (1): Rubinstein I, Zamel N, DuBarry L, Hoffstein V. Airflow limitation in morbidly obese, nonsmoking men. Ann Intern Med 1990; 112: Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001; 321: Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: Rabec C, Lucas Ramos P, Veale D. Respiratory Complications of Obesity. Arch Bronconeumol 2011; 47(5): O Donnell D, Deesomchok A, Lam Y, Guenette J, Amornputtisathaporn N, Forkert L, Webb K. Effects of BMI on Static Lung Volumes in Patients With Airway Obstruction. CHEST 2011; 140(2): Janssens J-P. Pepin J-L. Guo YF. NIV and chronic respiratory failure secondary to obesity. Eur Respir Mon 2008; 41: Cuvelier A, Amiot N, Lamia B, Molano LC, Muir JF. NIV for acute hypercapnic respiratory failure in obese patients. Eur Respir Mon 2008; 41: Joris J, Sottiaux T, Chiche J, Desaive C, Lamy M. Effect of bi-level positive airway pressure nasal ventilation on the postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997; 111: El Solh A, Aquilina A, Pineda L, Dhanvantri V, Grant B, Bouquin P. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006; 28: A Anzueto, F Frutos-Vivar, A Esteban, N Bensalami, D Marks, K Raymondos, C Apezteguıa, Y Arabi, J Hurtado, M González, V Tomicic, F Abroug, J Elizalde, N Cakar, P Pelosi, N D Ferguson. Influence of body mass index on outcome of the mechanically ventilated patients. Thorax 2011; 66 (1): REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4):

7 Thank you for evaluating Wondershare PDF Splitter. A watermark is added at the end of each output PDF file. To remove the watermark, you need to purchase the software from