P A R T E V I I OPERATORIA

Transcripción

1 P A R T E V I I OPERATORIA 447

2 72 VERSIÓN EXTERNA CONCEPTOS La versión externa se define como la maniobra obstétrica que mediante manipulaciones internas efectuadas sobre el abdomen materno, realiza la sustitución artificial de una presentación por otra más corriente y de mejor pronóstico para el desarrollo del parto. Se han descrito diversos tipos de versión: mediante ejercicios, el método de Escuder y la versión externa con los tocolíticos. En los centros donde actualmente se realiza la técnica, se hace mediante relajación uterina con betaadrenérgicos y bajo control ecográfico. INDICACIONES La versión cefálica por maniobras externas está indicada para la presentación de nalgas. INCONVENIENTES La presentación pelviana tiene casi siempre una causa, la que puede producir complicaciones en el momento de realizar la maniobra o posteriomente. Cuando se logra la versión, no siempre se cumple el objetivo para lo cual se efectuó. El método requiere una dosis alta de betaadrenérgicos. Después de efectuada la versión externa, puede producirse la reversión a la presentación original. COMPLICACIONES Maternas 1. Abruptio placentario. 2. Rotura uterina. 3. Hemorragia fetomaterna, por lo que en las pacientes con factor Rh negativo se administra gammaglobulina anti D. 449

3 Fetales 1. Accidentes del cordón (circulares y prolapso). 2. Rotura prematura de membranas. 3. Hemorragia anteparto. 4. Muerte fetal. CONTRAINDICACIONES 1. Pérdida de líquido amniótico. 2. Actividad uterina. 3. Oligohidramnios. 4. Macrosomía fetal. 5. Cirugía anterior sobre el útero. 6. Tumoraciones uterinas y parauterinas. 7. Embarazo múltiple. 8. Sangramiento del tercer trimestre. 9. Estrechez pélvica. 10. Malformaciones uterinas y fetales. 11. Enfermedad hipertensiva gravídica. 12. Primiparidad añosa. 13. Diabetes mellitus. 14. Cardiopatías. 15. Obesidad. MOMENTO DE REALIZAR LA VERSIÓN La versión externa debe realizarse después de las 37 sem, ya que muchas veces se produce el cambio de posición espontáneo antes de esta fecha y hay menos reversiones y más estabilidad en el método. Además, cualquier complicación que pueda surgir puede ser resuelta por cesárea, pues se trata de un embarazo a término. REQUISITOS PREVIOS 1. Instrucción a la embarazada sobre la maniobra que se va a intentar y sus beneficios. 2. Feto único y vivo. 3. Multiparidad. 4. Paredes abdominales laxas. 5. Presentación pélvica no encajada. 450

4 6. Membranas sanas y suficiente cantidad de líquido amniótico. 7. Placenta insertada en el fondo uterino y la pared posterior. 8. Pelvis normal. 9. Vejiga y recto evacuados. 10. Comprobar que no haya contracciones espontáneas ni provocadas por la palpación. El tono uterino debe ser normal. PREPARACIÓN TÉCNICA Se procederá como sigue: 1. Enema evacuante la noche anterior. 2. Sedación ligera. 3. Evacuación vesical. 4. Auscultación del foco antes, durante y después de la maniobra. 5. Es condición indispensable que la maniobra se realice con suavidad. VERSIÓN EXTERNA CON TOCOLÍTICOS 1. Examen ultrasonográfico para verificar presentación y descartar anomalías congénitas uterinas. 2. Cardiotocografía simple para comprobar reactividad. 3. No administrar analgésicos ni anestésicos. 4. Tocolíticos. Se utiliza una solución formada por una ampolleta de fenoterol (0,5 mg) en 20 ml de dextrosa al 5 % en agua. 5. Inyección inicial de 1 ml de esa solución por la vía endovenosa. Se observa el efecto tocolítico y el pulso materno; de no lograrse la relajación, continuar administrando 0,5 ml (0,01 mg) cada 5 min hasta obtenerla. 6. Se realiza la versión externa con maniobras suaves, por 2 obstetras, con movimiento de traslación simultáneo de la cabeza y de las nalgas en el sentido del abdomen (en forma de voltereta). 7. Se localiza el área cardíaca fetal para valorar bajo control ultrasonográfico posibles variaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). 8. Al terminar la maniobra se comprueba la versión por ultrasonido y se realiza una cardiotocografía por un período de 30 min. INTERRUPCIÓN DE LA MANIOBRA La ejecución de la versión externa será suspendida en las circunstancias siguientes: 1. Frente a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 2. Si aparecen contracciones uterinas. 451

5 3. Si ocurre hipertonía uterina. 4. Si la gestante refiere dolor o malestar de cualquier tipo. 5. Si surgiera alguna complicación, se debe establecer de inmediato el diagnóstico (rotura uterina, sufrimiento fetal, hematoma retroplacentario u otros) y actuar en consecuencia. 452

6 73 VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA CONCEPTOS La versión interna es la maniobra por la cual se transforma la presentación existente en una presentación podálica, al introducir una mano dentro del útero y tomar uno o ambos pies del feto. La gran extracción pelviana es el conjunto de maniobras que se realizan para exteriorizar al feto en presentación pelviana (primitiva o secundaria a una versión interna), desde el estrecho superior de la pelvis. Si el parto en presentación pelviana ha realizado ya algunos de sus tiempos, la intervención se denomina simplemente extracción pelviana. Por ser una maniobra obstétrica de alta morbilidad y mortalidad maternofetales su realización queda prácticamente en desuso; su indicación se reserva para la situación transversa del segundo gemelar, después que se haya intentado sin éxitos su orientación externa preferiblemente a cefálica. Excepcionalmente se efectuará en otras situaciones transversas, ante la urgencia e imposibilidad de practicar la cesárea o remitir el caso. CONTRAINDICACIONES Cuando no se cumplan las condiciones o requisitos previos. REQUISITOS PREVIOS 1. Dilatación completa. 2. Bolsas íntegras. 3. Pelvis previamente diagnosticada como suficiente. 4. Anestesia profunda. 5. Operador experimentado. TÉCNICA 1. Evacuación de vejiga y recto. 2. Anestesia general de la paciente hasta obtener buena relajación de las fibras musculares uterinas. 3. Amniotomía. 4. Introducir la mano más hábil del operador inmediatamente después de romper las membranas. La otra mano se coloca sobre el abdomen. La mano 453

7 abdominal y la vaginal desplazan la cabeza fetal en dirección a la fosa ilíaca, que está al lado del dorso. (Clásicamente éste es el primer tiempo de la maniobra en su conjunto.) 5. Identificación y toma por la mano introducida de uno o mejor de ambos pies del feto (segundo tiempo). 6. Tracción cuidadosa de los pies y ejecución de la versión propiamente dicha, al hacer girar el feto hasta colocarlo en presentación pelviana. La mano externa desplaza simultáneamente el polo cefálico hacia arriba (tercer tiempo de la versión interna propiamente dicha). 7. Si se presenta una contracción, se suspende la maniobra hasta que pase ésta, para reanudarla después. 8. Si hubiera resistencia por ser el pie malo (dedo grueso orientado hacia arriba), se realizará una rotación de 180 o, suavemente, para convertirlo en bueno. 9. La maniobra de la versión interna se da por terminada cuando la rodilla fetal alcanza la vulva. La gran extracción se continúa mediante: 1. Tracción suave y continua. Es indispensable recordar el mecanismo del parto en la presentación pelviana para hacer realizar al feto, durante la extracción, los movimientos y rotaciones que efectúa durante el parto espontáneo. Será necesario conocer, también, la práctica de las maniobras para resolver las dificultades al ejecutar la extracción pelviana. 2. Alumbramiento artificial, si el natural no se produce rápidamente. 3. Revisión manual de la cavidad. 4. Revisión del cuello y de la vagina. 5. Presencia del neonatólogo para la atención al recién nacido. INDICACIONES DE LA GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA 1. Primitivamente, ante una presentación de nalgas donde no se puede hacer la cesárea y no se puede esperar el parto espontáneo por la urgencia materna o fetal (por ejemplo, la procidencia del cordón con dilatación completa y membranas rotas recientemente). 2. Secundariamente, cuando la situación transversal se ha hecho pelviana por versión interna (caso típico del segundo gemelar en situación transversa). COMPLICACIONES 1. Fetales. Depresión respiratoria y asfixia, traumatismo, fracturas, parálisis obstétrica y hemorragia intracraneal. 2. Maternas. Complicaciones anestésicas, laceraciones del canal del parto, rotura uterina, hemorragia por atonía e infección. 454

8 74 EPISIOTOMÍA CONCEPTOS Es una incisión ampliadora de la vulva, la vagina y el perineo que se hace en el momento de la salida del feto mediante la sección quirúrgica de la vulva, el tercio inferior de la vagina y los tejidos perineales, con el objetivo de preservar la integridad del suelo pélvico y facilitar la expulsión fetal. En el momento actual se preconiza evitar su uso sistemático y hacerla sólo si hubiese indicación precisa. INDICACIONES La episiotomía puede tener su indicación por causas materna y fetal. CAUSA MATERNA 1. Evitar desgarros y laceraciones irregulares o profundas que motiven sangramientos importantes. 2. Escasa elasticidad de la vagina y el perineo (en primíparas y mujeres con atresia de la vagina y la vulva). Afecciones de la región que predisponen a los desgarros: a) Edema. b) Condilomas acuminados. c) Cicatrices de desgarros anteriores. 3. Perineo alto y excesivamente musculoso. 4. Como intervención complementaria de otras operaciones obstétricas extractoras (aplicación de fórceps, espátulas y ventosa obstétrica). 5. Prevenir defectos perineales que pueden llevar a prolapsos. 6. Proteger contra uretroceles que llevan a incontinencia urinaria. CAUSA FETAL 1. Desproporción entre la presentación y el canal blando (desproporción fetovulvoperineal). 2. Presentación pelviana. 455

9 3. Parto pretérmino. 4. Parto gemelar. 5. Sufrimiento fetal (para facilitar el período expulsivo). 6. Prolongación del período expulsivo. CLASIFICACIÓN La incisión puede hacerse de 2 maneras aceptables: 1. Episiotomía media. Se realiza en la línea media incindiendo la comisura posterior de la vulva en dirección al ano hasta detener el corte a unos 2 cm del orificio anal. Cuando sea insuficiente, se ampliará bordeando el ano y guardando la misma distancia. Ventajas: a) Amplía el canal del parto. b) Produce menor sangramiento. c) Es más sencilla la reparación del perineo que si ocurre un desgarro. d) Ocasiona menos molestias durante la cicatrización. e) Ocurre con menos frecuencia la dehiscencia de las suturas. f) Es más rápida la curación, porque hay mejor irrigación. g) Son menos frecuentes los hematomas pélvicos. Este tipo de episiotomía tiene la desventaja de que al prolongarse, lo hace hacia el esfínter anal. Por esta causa, no debe realizarse en el perineo corto ni por personal de poca experiencia. 2. Episiotomía oblicua o mediolateral. Con ella se consigue buena ampliación del orificio vulvar. Es más segura, porque al prolongarse lo hace hacia la nalga. Puede efectuarse hacia cualesquiera de los dos lados. Cuando se realiza este tipo de episiotomía, se interesan los planos siguientes: a) Piel. b) Tejido celular subcutáneo. c) Fascia perineal superficial. d) Músculo bulbocavernoso. e) Músculo transverso superficial. f) Músculo transverso profundo. g) Diafragma urogenital. h) Algunos fascículos del elevador del ano. En este tipo de incisión no hay límite de longitud, aunque generalmente con 5 cm es suficiente. 456

10 TÉCNICA MOMENTO DE SU EJECUCIÓN Debe hacerse cuando la presentación comienza a distender el perineo. Éste es el momento óptimo, pues la isquemia a que está sometido el suelo perineal disminuye su sensibilidad. Se aprovechará un esfuerzo expulsivo de la paciente. No se debe esperar a que la distensión del perineo sea tal que ya se presenten signos de desgarro. Si el desgarro ya se hubiera iniciado, con más motivo estaría indicada la episiotomía. TÉCNICA DE LA EPISIOTOMÍA Y DE LA EPISIORRAFIA 1. Antisepsia de la piel. 2. Anestesia local, o sea, infiltrativa (novocaína al 1-2 %) generalmente es suficiente. Bloqueo de los nervios pudendos. Para localizar el nervio pudendo existe un punto guía, fácil de encontrar: la espina ciática, ya que dicho nervio cruza 1 cm por detrás y por debajo de ella. Para bloquearlo adecuadamente hay que inyectar de 10 a 15 ml de solución anestésica al 1 % por su lado externo y 5 ml por el interno. Se necesita una aguja fina, de 19 a 15 cm de largo para depositar el anestésico en el sitio apropiado, que puede ser introducida hasta la espina ciática, tanto por la vía transperineal como por vía transvaginal. La posición de la aguja se guía mediante un dedo que, introducido por la vagina, localiza la espina ciática. Ventajas: a) Difícil que ocasione la muerte de la madre. b) No debe tener efecto directo sobre el feto. c) Administración fácil por el propio médico. d) No tiene efecto tóxico. e) No actúa sobre las contracciones uterinas. 3. Anestesia regional (Saddle block) o anestesia general para suturar la ampliación o la prolongación de la episiotomía. 4. Corte con la tijera abotonada, preferiblemente introduciendo una de sus ramas en la vagina y la otra aplicada perpendicularmente sobre la piel del suelo perineal. La tijera se guía con los dedos índice y medio de la otra mano introducidos en la vagina. 5. En la sutura de cualquier episiotomía se deberán observar los requisitos siguientes: a) Cambio de guantes y lavado de la herida operatoria. 457

11 b) Utilización del tapón vaginal con cinta de control. c) Lograr una buena visibilidad del campo. d) Hacer una hemostasia correcta. e) Utilizar la menor cantidad posible de sutura; si se emplea catgut, se recomienda el cromado 0 con aguja atraumática. f) Lograr un afrontamiento adecuado de los distintos planos musculoaponeuróticos, así como de la mucosa vaginal y de la piel. g) No apretar mucho los puntos de la piel, pues siempre hacen edema y éste aumentaría la tensión de las suturas y podría cortar los bordes de la piel. h) Revisión del recto por un tacto. 6. Se recomienda el uso de un surjet de catgut cromado en la mucosa vaginal, y puntos separados en los planos profundos y la piel. 7. Si se produjera un hematoma, se deberá evacuar inmediatamente y para ello se abrirá de nuevo la herida para hacer una hemostasia correcta. 8. De producirse un desgarro que afecte el esfínter del ano y la pared del recto, se procederá de la forma siguiente: a) Cierre de la pared del recto con surjet o puntos separados sin afectar la mucosa. b) Afrontamiento de los extremos del esfínter mediante 2 ó 3 puntos separados de material absorbible. c) Sutura de la episiotomía según la técnica descrita. CURA DE LA EPISIORRAFIA Evolución normal 1. Aseo vulvar con agua y jabón o con alguna solución antiséptica, preferentemente yodada. Debemos tratar de mantener seca la zona de la episiotomía y no lastimarla. 2. Se usará algún analgésico por la vía oral o la parenteral, si lo requiere la paciente. 3. Se le recomendará sentarse sobre planos rígidos. 4. Se proscribe el uso profiláctico de antimicrobianos. Evolución complicada Si aparecen signos de inflamación o edema, valorar las causas locales: puntos apretados, irritación de ropas, técnica y materiales de curación u otros. En caso de infección, se debe buscar una vía de drenaje y tratar de realizar un cultivo con antibiograma (se incluyen los abscesos) para hacer el tratamiento específico. De no poder realizarse éste se puede valorar la utilización de Penicilina u otro antimicrobiano en caso de alergia a ésta. 458

12 De producirse una dehiscencia, si es superficial, se dejará cicatrizar por segunda intención, pero si es total y afecta los planos profundos, se deberá hacer la reconstrucción, previo tratamiento de la infección si existe. La reconstrucción se hará, si es posible, en un salón de operaciones. En las consultas puerperales se deben incrementar los cuidados perineales, y tratar adecuadamente las complicaciones tardías. Cuando la cicatrización de la episiotomía se produce por segunda intención con evolución lenta, deberá hacerse con curas secas con alcohol y aplicar un ungüento adecuado. COMPLICACIONES Las complicaciones de la episiotomía se agrupan en: 1. Inmediatas: a) Prolongación de la episiotomía al ano, recto o fondos de saco vaginales. b) Hematomas, que pueden ser en la rafia o por sección de un vaso de gran calibre. 2. Precoces: a) Dolor. b) Edemas. c) Infección. d) Dehiscencia. 3. Tardías: a) Asimetrías de la vulva y el introito vaginal. b) Defectos de cicatrización (retracción). c) Granulomas. d) Endometriosis. e) Fístulas rectovaginales. f) Dispareunias. g) Frigidez. h) Queloides. i) Quistes de inclusión. 459

13 75 INSTRUMENTACIONES OBSTÉTRICAS CONCEPTOS Ha sido considerable, durante el último decenio, la polémica acerca de si la instrumentación tiene sitio en la Obstetricia moderna o no. En la actualidad, se busca mejorar las condiciones del nacimiento del niño y disminuir los riesgos de la madre, pero al instrumentar un parto no puede asegurarse que estos objetivos planteados se logren, pues existen oportunidades en que puede aumentar el riesgo de muerte o afectar la calidad de vida de la madre o la del recién nacido. Los mejores resultados se lograrán siempre que cada profesional que utilice el instrumento, lo conozca y tenga la suficiente pericia y conocimientos, así como que esté verdaderamente justificada su aplicación. En la instrumentación obstétrica se emplean: 1. El fórceps. 2. Las espátulas (instrumento más reciente e inspirado en los principios generales del fórceps). 3. La ventosa obstétrica (utiliza la aspiración por medio del vacío creado dentro de un sistema cerrado, se fija al cuero cabelludo fetal y permite la tracción ulterior sobre el polo cefálico. Actualmente, está en desuso en nuestro medio). REQUISITOS PARA LA INSTRUMENTACIÓN 1. Conocimiento del instrumento a utilizar y del mecanismo del parto. 2. Que exista indicación. 3. Relaciones cefalopélvicas adecuadas: a) Cabeza profundamente encajada (que el punto guía haya sobrepasado el III plano) y que no sea demasiado grande ni muy pequeña. b) Estrecho inferior con diámetros normales. c) Ángulo del arco subpúbico no muy estrecho. 4. Dilatación completa. 5. Membranas rotas. 6. Vejiga y recto vacíos. 460

14 7. Conocer la variedad de presentación y el grado de flexión de la cabeza fetal. 8. El perineo y el canal del parto no deben ser excesivamente estrechos ni resistentes. 9. Feto vivo o recientemente muerto. 10. Disponer de la ayuda de un anestesista, tener una vena canalizada y sangre del grupo de la paciente en el banco. 11. Episiotomía amplia. INDICACIONES DE LA INSTRUMENTACIÓN Se dividen en indicaciones maternas, fetales y mixtas: 1. Maternas: a) Hipodinamia uterina secundaria que no responda al tratamiento farmacológico. b) Antecedentes de cesárea o miomectomía previa (indicación relativa). c) Agotamiento materno. d) Enfermedades maternas (insuficiencia cardíaca, enfermedades oculares importantes, hipertensión intracraneal y otras). 2. Fetales: Sufrimiento fetal. 3. Mixtas: a) Período expulsivo demorado. b) Cabeza última retenida (parto en presentación pelviana con el mentón profundamente encajado en la excavación pelviana). FÓRCEPS CONCEPTOS Es un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y realizar la extracción del feto, siguiendo las vías naturales y cumpliendo los tiempos del mecanismo del parto. Existen muchos modelos de fórceps que adoptan el nombre de quien le hizo la modificación. En Cuba el más utilizado es el de Simpson. Todo fórceps consta de 2 ramas separadas que se articulan: 1. La izquierda, que se maneja con la mano izquierda y se coloca en la hemipelvis izquierda de la madre y al lado izquierdo de la cabeza fetal. También se llama «macho» por llevar el eje o tornillo de la articulación. 461

15 2. La derecha, que se maneja con la mano derecha y se coloca en la hemipelvis derecha y al lado derecho de la cabeza fetal. También se llama rama «hembra», por llevar la escotadura en el sistema articular. Cada rama consta de cuchara, pedículo o porción intermedia y mano. La cuchara, generalmente fenestrada, es una paleta incurvada lateralmente en 2 sentidos: curvatura cefálica (para adaptarse a las convexidades del ovoide cefálico) y curvatura pelviana (adaptable a la incurvación del eje de la pelvis). El extremo distal o pico de la cuchara es romo. El extremo proximal se continúa con el segmento intermedio. El eje de la cuchara forma, con el segmento intermedio y el mango, un ángulo obtuso y abierto hacia arriba. El segmento intermedio une la cuchara al mango, en él se encuentra el sistema articular. En la rama izquierda se halla el tornillo y en la derecha, la escotadura. El mango es cilíndrico, algo aplanado, con formas diferentes según los modelos. Casi todos tienen un gancho de orientación colocado en forma perpendicular al plano de las cucharas. Funciones La función del fórceps es tractora de la cabeza fetal. Para poder cumplir esta función, el fórceps debe tomar la cabeza fetal (acción prensora) y en caso de que no se haya completado la rotación que la cabeza necesita realizar para atravesar completamente la pelvis, debe rotar (acción rotadora). 1. Acción prensora. Para comprenderla es necesario distinguir los conceptos aplicación y toma: a) Aplicación. Expresa cómo quedan las cucharas con respecto a la pelvis materna y sus diámetros al hacer abstracción de la cabeza fetal. Puede ser: - Aplicación directa: cada cuchara se coloca a un lado de la hemipelvis materna y ambas comprenden el diámetro anteroposterior del canal pelviano. - Aplicación oblicua: entre ambas cucharas quedaría uno de los diámetros oblicuos (derecho o izquierdo) de la pelvis materna. - Aplicación transversa: es la que abarca el diámetro transverso. b) Toma o presa. Se refiere a la forma de coger el ovoide cefálico de acuerdo con el eje y los meridianos de la cabeza. Las tomas pueden ser simétricas y asimétricas. Las primeras abarcan igual zona de la cabeza fetal; en ellas se describen la parietomalar o toma ideal, en la segunda cada cuchara se sitúa en una zona distinta de la cabeza. Las tomas, fundamentalmente, son: 462

16 - Toma ideal o parietomalar: es simétrica y cada cuchara encierra el parietal, la oreja y la región malar, su eje coincide con el occipitomentoniano. Éstas aprehenden la cabeza en el sentido de su eje máximo y las eminencias parietales, o zonas más salientes del ovoide, quedan comprendidas entre las cucharas; para lograr esto, la cabeza debe estar bien flexionada. Existen 2 variedades de toma ideal o parietomalar.. Toma ideal directa: la cuchara derecha se sitúa en el parietal derecho del feto y la curvatura pélvica «mira» al occipital; en ésta es en la que se logra un mejor apoyo de la ramas sobre el parietal y malar.. Toma ideal invertida: la cuchara derecha va al lado izquierdo del feto y la curvatura pélvica «mira» hacia la cara de éste. Se realiza en las variedades posteriores y se pueden seleccionar para las tomas de las cabezas deflexionadas, pues en éstas el apoyo es menos traumático al aplicarse más al mentón. - Toma frontomastoidea. Asimétrica. No debe realizarse, pues puede producir heridas en la córnea fetal, así como lesión del nervio facial. 2. Acción tractora. Conseguida una buena presa, esta acción logra hacer progresar el móvil (feto), al agregarse a la fuerza impulsora de las contracciones uterinas y al pujo materno. Para ello debe seguir el eje del conducto del parto, lo que se logra con ayuda del tractor en los fórceps que tienen ese dispositivo o con maniobras (presión hacia abajo sobre los pedículos y tracción simultánea de los mangos hacia el operador) en los modelos desprovistos de tractor. 3. Acción rotadora. Esta acción, típica del fórceps, se utiliza cuando las fuerzas naturales no cumplen el tercer tiempo del mecanismo del parto. Se debe recordar la necesidad de hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio, para que las cucharas en su rotación interna lo hagan sobre su eje. El fórceps moderno no tiene acción compresora, dilatadora, de palanca, ni rotadora ya que: 1. La acción compresora lesiona el cerebro del feto. 2. La acción dilatadora. Cuando se aplica en dilataciones incompletas, produce desgarros del cuello y de los ligamentos de sostén, rotura uterina, grandes sangramientos y prolapsos posteriores, así como incompetencia cervical. 3. La acción de palanca. Se produce por apoyo sobre las paredes de la pelvis, lo cual puede originar extensos desgarros. 4. La acción rotadora. Al rotar la cabeza puede ocasionar extensos desgarros y lesionar los elementos de sostén del útero. Desde posiciones oblicuas la rotación es sencilla y la toma no muy compleja, pero ambas desde variedades transversas sí resultan difíciles y peligrosas. 463

17 DESIGNACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS SEGÚN EL GRADO DE ENCAJAMIENTO Y VARIEDAD DE LA POSICIÓN Antiguamente, los fórceps se clasificaban de acuerdo con la altura de la presentación en que se aplicaban en: altos, medios y bajos. Con posterioridad se añadió el medio bajo como plano intermedio: 1. Fórceps bajo. Es el empleado cuando la parte ósea más baja de la presentación ha alcanzado el suelo de la pelvis y el cuero cabelludo ha sido visible en el introito durante la contracción uterina sin separar los labios, y la sutura sagital está en el diámetro anteroposterior de la pelvis. Puede ser: a) Bajo sin rotación. IV plano de Hodge y en directa anterior (OP) o posterior (OS). b) Bajo con rotación. IV plano de Hodge y en variedades de presentación cefálica oblicuas. 2. Medio bajo sin rotación. III a IV planos en directa, o medio bajo con rotación. III a IV plano y en variedades oblicuas. 3. Fórceps medio. Cuando la cabeza ya está encajada y la parte ósea de la presentación ha rebasado el plano de las espinas ciáticas, pero no se han llenado las condiciones definidas para el fórceps bajo. Éste queda excluido ante la necesidad de cualquier rotación. 4. Fórceps alto. Se realiza antes del encajamiento de la cabeza (a nivel o por encima del III plano de Hodge). Es incompatible con la Obstetricia actual. DESIGNACIONES DE LA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS SEGÚN EL MOTIVO O NECESIDAD DE USO Y RESULTADOS 1. Fórceps indicado. Cuando su uso es indispensable, ya sea por complicación en la rotación, en el descenso o en ambos. 2. Fórceps fracasado o fallido. Es el intento sin éxito del parto con fórceps (se realizará cesárea). 3. Se condena el fórceps de prueba, pues sólo es concebible cuando no hay una convicción absoluta de que no exista una desproporción cefalopélvica. DETALLES ADICIONALES A EVALUAR ANTES DE APLICAR UN FÓRCEPS 1. Presencia de modelaje excesivo de la cabeza y existencia de una gran bolsa serosanguínea, lo que a veces lleva a errores de apreciación. 2. Si es una variedad transversa o posterior, intentar rotar con la mano aplicada sobre el parietal posterior y el occipital del feto. En caso que rote se puede producir el parto espontáneo y si fuera necesario instrumentar, la técnica sería mucho mas fácil. 464

18 3. Realizar estudio radiográfico para comprobar que existen adecuadas relaciones cefalopélvicas y se confirme una pelvis normal. REGLAS NECESARIAS PARA EL USO DEL FÓRCEPS Establecida la indicación y llenadas las condiciones que requiere el uso del instrumento, debe hacerse una preparación previa. 1. Paciente en posición obstétrica habitual. 2. Campo bien preparado. 3. Anestesia. 4. Lubricación de la cara externa de las cucharas. Además, se deben seguir las reglas generales siguientes: 1. Orientación del fórceps en el espacio. El fórceps se articula y se presenta en el espacio en la posición que quedaría luego de ser colocado, de acuerdo con la variedad de posición diagnosticada. 2. Elección de la primera rama. Se realizará recordando 2 reglas: a) En las aplicaciones directas se deberá colocar primero la rama izquierda. b) En las aplicaciones oblicuas se colocará primero la rama posterior. 3. Colocación de la primera rama. Tomada por el mango, casi verticalmente y conducida por la mano guía colocada en el seno esquiococcígeo, se inicia la entrada, suavemente. Su eje debe coincidir con el eje de la mano guía y se desliza la cuchara entre la mano guía y la cabeza fetal siguiendo un movimiento del mango de arriba a abajo; se descenderá según la cuchara ascienda por el canal del parto, debe agregarse un movimiento de afuera hacia adentro de la línea media para que el pico rodee el ovoide fetal, siguiendo su curvatura cefálica. Nunca se aplicará presión al mango para lograr adelanto de la cuchara. El recuerdo del fórceps en el espacio y la vista del gancho del mango ayudan a saber si la cuchara está bien situada, de ser así se entrega a un ayudante con la indicación de no moverla. 4. Colocación de la segunda rama. Se toma con la mano homónima y se coloca de manera similar a la primera, con la ayuda de la segunda mano guía. Si es una aplicación directa se podrá articular con la primera rama, pero si es una aplicación oblicua no quedará frente a la primera rama, sino que para ello es necesario hacer una traslación o circonducción siguiendo el plano entre el canal y la presentación, hasta situarla enfrente de la cuchara posterior introducida ya. Este movimiento de traslación de la cuchara y rotación del mango no es sólo circular, sino también de progresión (movimiento en espiral). Se puede hacer junto a los anteriores en un solo movimiento de arriba a abajo, de afuera a adentro y de traslación en espiral (Mme. Lachapelle). 465

19 5. Articulación. Cuando se va a realizar puede ocurrir que no estén las ramas al mismo nivel, por lo que se debe introducir la rama menos profunda hasta que se adapten y nunca a la inversa. Si hay falta de paralelismo de los mangos (las cucharas están asimétricas), debe modificarse su ubicación. En las aplicaciones derechas (OIDA y OIIP), la primera rama, se introduce primero y quedará por debajo, lo que obliga a realizar el descruzamiento de las ramas. 6. Verificación. Hecha la articulación deben comprobarse los caracteres de la toma. a) Será simétrica si la sutura sagital o la fontanela posterior están equidistantes de las cucharas y perpendicularmente a los tallos. b) El ovoide ha sido tomado más allá de su ecuador si la fontanela posterior puede palparse por encima del plano de los tallos (coincidiendo en altura con el ojal de las vantanas). c) Si se logra alcanzar la oreja a través de la ventana de la cuchara, el eje de la cuchara coincide con el meridiano parietomalar. d) Comprobar también que no se han incluido partes blandas maternas o fetales. 7. Tracción de prueba. Su objeto es determinar si existe algún deslizamiento del instrumento. 8. Tracción: Previa episiotomía, se hace cumplir al polo cefálico los movimientos del mecanismo del parto que falten; se recuerda que la fuerza de tracción debe aumentarse gradualmente y de manera intermitente (períodos de descanso). La tracción se hará durante la contracción uterina o simulando la actividad uterina normal. En las presentaciones oblicuas se hará simultaneamente la rotación. 9. Cambio de toma. En las variedades occipitoposteriores, cuando se han llevado a la posición transversa, se hace una toma nueva, para evitar la extracción con el fórceps invertido. 10. Desarticulación. Hecha la rotación, si ha sido necesaria, con la presentación en variedad directa anterior u occipitopúbico y ya a la vista del producto, se desarticula el fórceps y se retiran las ramas; primero se extrae la rama derecha que está encima. Se termina el parto mediante el pujo de la paciente, mientras se protege el perineo, al evitar la salida brusca de la cabeza. Desprendida ésta, los restantes tiempos evolucionan como en un parto espontáneo. 11. Revisión metódica del útero y del canal del parto es obligada. También debe hacerse el sondeo vesical sistemático. COMPLICACIONES Las complicaciones del fórceps se dividen en maternas y fetales. 466

20 Entre las complicaciones maternas más frecuentes se hallan: 1. Laceraciones vaginales y cervicales. 2. Desgarro perineal con lesión o no del esfínteranal. 3. Rotura uterina. 4. Lesión de vejiga o uréter. 5. Lesión del recto. 6. Hematoma pélvico. Las complicaciones fetales que más se presentan son: 1. Herida y equimosis de piel. 2. Lesiones oculares. 3. Cefalohematoma. 4. Hundimiento y fractura de los huesos del cráneo. 5. Parálisis facial. 6. Parálisis braquial. INFORME DE LA APLICACIÓN DE UN FÓRCEPS Lo consideramos un aspecto de extrema importancia, donde deben expresarse de forma clara los aspectos siguiente: 1. Variedad de presentación y grado de flexión de la cabeza en que se aplicó. 2. Plano de aplicación. 3. Toma perfecta u oblicua. 4. Número de intentos de toma. 5. Cantidad de tracciones. 6. Lesiones en la madre. 7. Lesiones en el recién nacido. ESPÁTULAS CONCEPTOS Las espátulas extractoras constituyen un instrumento diseñado hace algunos años, inspirado en los principios generales del fórceps, y al igual que éste estándestinadas a efectuar la rotación, el descenso y la extracción mecánica de la cabeza fetal. Están constituidas por 2 elementos o ramas que son semejantes a las del fórceps con las empuñaduras o mangos que terminan en unas espátulas propiamente dichas en forma de cucharas. 467

21 VENTAJAS EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS 1. La resistencia se establece sobre la cara fetal (fórceps sobre cráneo y cara). 2. No es fenestrada (menos lesividad y mejor reparto de la presión). 3. Dilatan los tejidos maternos para dar paso al feto. DESVENTAJA EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS Mayor ocurrencia de desgarros en la vagina y el perineo que producen más frecuencia de sangramiento. DIFERENCIAS EN RELACIÓN CON EL FÓRCEPS 1. Las espátulas no se articulan. 2. Las ramas no presentan curvatura pélvica. 3. No son fenestradas. 4. No pueden utilizarse en casos que sea necesario la realización de grandes maniobras de rotación. PRONÓSTICO FETAL Lesiones fetales escasas, hematomas mínimos y alguna erosión epidérmica. No se recogen en la literatura lesiones oculares, parálisis faciales, fracturas ni hemorragia intracraneal. INDICACIONES Son las mismas que para toda instrumentación. A las pacientes con relación fetopélvica estrecha al no hacer presión sobre la cabeza fetal, les permiten libertad de movimiento para vencer las dificultades a su paso por una pelvis de diámetros justos para el feto. Las condiciones para su aplicación son las propias de toda instrumentación. TÉCNICAS DE APLICACIÓN La preparación es la común para todo caso que se va a instrumentar y la elección de la primera y segunda cucharas se hace de manera similar a la técnica tradicional del fórceps. 468

22 Se empuña la espátula escogida con la mano de igual nombre, mientras la otra mano hace el papel de guía. De igual manera se coloca la segunda cuchara, las 2 deben quedar colocadas una frente a otra, pero manteniendo su independencia (no tienen articulación). Los pedículos de las espátulas deben guardar siempre un paralelismo en toda su longitud. Este paralelismo se rompe solamente en circunstancias especiales. Los mangos no se deben aproximar, pues esto determina la separación de las puntas de las cucharas. Tampoco se deben separar o alejar, pues se produce el acercamiento de las puntas del instrumento, lo que resulta peligroso para el feto. La extracción de la cabeza se verifica traccionando simultáneamente en una dirección que es paralela a la mesa de parto sin elevar el instrumento, pues al no poseer curvatura pelviana puede lesionar la pared vaginal posterior. Se mantiente durante la maniobra una separación de 4 a 5 cm entre los pedículos del instrumento. La espátula actúa, entonces, como separador de los tejidos perineales, lo que evita la elongación en cono truncado del perineo materno. Cuando la presentación va a traspasar el orificio vulvar, se retira el instrumento, siguiendo el proceder que se utilizó para colocarlas, pero en sentido inverso. La episiotomía se realiza en igual forma que en una aplicación de fórceps. En ocasiones, resulta útil traccionar las espátulas en la forma descrita, perono sumultáneamente, sino de modo alternativo para determinar un progreso de la presentación mediante las fuerzas tangenciales (rectación de la cabeza o asinclitismo de egreso). Igualmente se puede romper el paralelismo, con este fin, bajando uno de los mangos, pero manteniendo el otro en su posición, y traccionando suavemente. Nunca deberá elevarse un mango y bajarse el otro simultáneamente, porque se efectúa entonces un gran desplazamiento de las puntas del instrumento con lo que se lesiona la vagina. Para efectuar la rotación de la cabeza en las variedades de posición anteriores o transversas, se debe desplazar la espátula anterior de forma que haga un ángulo de 45 o con respecto a la posterior que permanece pasiva. Para hacer la palanca en las variedades transversas se apoya en el subpubis y en las variedades anteriores sobre las ramas isquiopubianas. La punta del instrumento actúa en el mentón fetal y se rota la cabeza. Las espátulas se deslizan sobre la cavidad de la cuchara porterior, igual que un tobogán (maniobra de Thierry). Una vez efectuada la rotación de la cabeza a directa, se coloca la cuchara posterior en la posición correspondiente a la directa pubiana y se extrae el feto en la forma antes indicada. 469

23 En las variedades posteriores, el desplazamiento de la espátula anterior se verifica hacia abajo, en lugar de hacerlo hacia arriba, para buscar un ángulo de 45 o y se apoya el instrumento sobre el dedo del operador engarzado en el pedículo del instrumento; de esta forma se lleva de la variedad posterior a la transversa. Se extrae el instrumento y se hace la retoma de la cabeza en esta nueva orientación. En las occipitosacras se da una bofetada (Thierry) con una de las cucharas en la mejilla fetal para llevarla a otra variedad posterior, preferiblemente a OIDP o se rota directamente por el mango hasta la variedad posterior y después se procede, según se explicó con anterioridad. En la mayoría de estos casos, es preferible extraer el feto occipitosacra en forma similar a como se hace con el fórceps o realizando la rotación axial de la cabeza fetal con una sola rama de las espátulas (maniobra de Martínez), que consiste en colocar la rama derecha en las variedades de posición izquierda y la rama izquierda en las variedades de posición derecha; esta denominación se hace según la mano que la empuña. La rama del instrumento se introduce en la forma clásica y queda aplicada en todos los casos como si se tratara de una posición directa de la cabeza fetal. Se espera una contracción uterina y cuando ésta se produzca, se aplica la cuchara del instrumento de manera que esté en íntima relación con la cabeza fetal mediante un movimiento de rotación de la empuñadura. Nunca se debe hacer palanca en los tejidos maternos, como sucede en la maniobra de Thierry. COMPLICACIONES 1. Las mismas señaladas en el fórceps. Aunque en menor porcentaje. Una de las complicaciones específicas es la parálisis del plexo braquial por compresión directa de las raíces cervicales por las extremidades de las cucharas. 2. Lesiones, y desgarros vaginales y perineales extensos con ocurrencia de sangramientos. INFORME DE LA APLICACIÓN DE ESPÁTULAS Se realizará igual que en el fórceps. 470

24 76 DESGARROS DEL CUELLO UTERINO CONCEPTOS Las laceraciones del cuello uterino son muy frecuentes. Su importancia es variable (desde pequeñas heridas de la mucosa hasta desgarros profundos que atraviesan el cuello, la bóveda vaginal y el parametrio). Pueden ocurrir en el parto, (pequeñas -hasta de 1,5 cm- y poco sangrantes) o ser provocadas por una acción o maniobra violenta (miden más de 2 cm) y son muy sangrantes. Los desgarros cervicales, posparto suelen descubrirse por la hemorragia, generalmente ligera, salvo si ha ocurrido la rotura de alguna rama importante de la arteria uterina. Se denomina traqueleorrafia a la sutura de un desgarro o incisión quirúrgica del cuello uterino, y debe realizarse siempre que se identifiquen comisuras, pues éstas debemos suturarlas para lograr un cuello que cicatrice normalmente y quede como el de una nulípara (con su orificio externo circular). Entre los factores causales se pueden citar: 1. Intervenciones para la extracción fetal: a) Fórceps. b) Vacuum extractor. c) Espátulas. d) Versiones y extracciones manuales. 2. Contracciones uterinas enérgicas que actúan sobre cuellos insuficientemente dilatados. 3. Dilataciones artificiales: a) Manual. b) Instrumental. DIAGNÓSTICO Si con el útero bien retraído se observa hemorragia, se debe pensar en un desgarro del cuello. Para hacer el diagnóstico de un desgarro cervical posparto es necesario realizar una revisión visual, la que forma parte de la metodología de la asistencia de todo parto. Se ejecuta colocando 2 pinzas de anillos: una en el labio 471

25 anterior y otra en el posterior, se les atrae hacia la vulva y se les lleva a la izquierda para ver el ángulo derecho y después a la inversa. El desgarro adopta la forma de V invertida y se sitúa casi siempre a uno de los lados del cuello; el vértice se prolonga hacia arriba a mayor o menor altura. También puede tomar la dirección oblicua. PROFILAXIS Como la mayor parte de las veces en que ocurre un desgarro del cuello uterino se puede encontrar en los antecedentes una dilatación forzada o una instrumentación con dilatación incompleta y/o descenso inadecuado de la presentación, la mejor profilaxis es no realizar estas maniobras que como sabemos están completamente erradicadas de la Obstetricia actual. TRATAMIENTO El tratamiento de todo desgarro del cérvix, una vez diagnosticado, es su sutura, aunque no exista sangramiento. Debe realizarse con sutura reabsorbible fina (catgut cromado), con puntos separados, y comenzar por encima del vértice del desgarro. La distancia entre punto y punto no debe ser mayor de 1 cm. La técnica de la traqueleorrafia debe ser facilitada con el empleo de valvas vaginales sostenidas por un ayudante. Si el o los desgarros se extendieran a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir el uréter al realizar las suturas, ya que se encuentra a 1 ó 2 cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Cuando el vértice de la lesión no está claramente visible, se aplica un punto tan alto como se pueda, para traccionar de él y después colocar el resto de los puntos hasta incluir el ángulo superior de la laceración. 472

26 77 CESÁREA CONCEPTOS La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. Queda excluida la operación conocida como microcesárea, que debe ser nombrada histerotomía abdominal. También se excluye la extracción del feto cuando el producto se encuentra en el abdomen por una rotura uterina. Cesárea primitiva es la que se realiza por primera vez. Cesárea iterada (repetida) es la que se practica en una gestante con el antecedente de una cesárea y reiterada con más de una cesárea. Cesárea electiva y programada es aquélla que se ejecuta antes del inicio del trabajo de parto. En los últimos años la frecuencia de la cesárea ha aumentado. A ello han contribuido la disminución de sus riesgos, nuevas indicaciones al tratar de obtener mejores resultados perinatales y otras causas. No obstante, y para evitar el abuso de la operación, se deben tener presentes tres premisas que guiarán la decisión respecto a esta intervención: 1. La cesárea no es un procedimiento absolutamente seguro para la madre (el riesgo de muerte es mucho mayor que con el parto vaginal). 2. La indicación debe estar científicamente establecida. 3. Siempre debe tenerse en cuenta la opinión de más de un especialista y de ser posible la del jefe del Servicio de Obstetricia. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PARA REDUCIR EL ÍNDICE DE CESÁREAS 1. Disminuir las inducciones: a) No realizarlas electivamente. b) Mejorar la calidad de los recursos necesarios para éstas (uso de prostaglandinas y bomba de venoclisis). 2. Perfeccionar el seguimiento del trabajo de parto, así como una mejor realización de la prueba de trabajo de parto en el diagnóstico de la desproporción cefalopélvica. 473

27 3. Encontrar alternativas en la presentación pelviana. 4. Realizar una adecuada interpretación de las pruebas de bienestar fetal (diagnóstico correcto del sufrimiento fetal agudo). 5. Búsqueda de alternativas para el tratamiento de las distocias de la dinámica (anestesia peridural continua). 6. Buscar alternativas para el tratamiento de las «malas condiciones obstétricas» (acupuntura y prostaglandinas, entre otras). 7. Continuar insistiendo para lograr, cuando existan las condiciones óptimas, el parto transpelviano en las cesáreas iteradas. 8. Lograr un funcionamiento óptimo del comité de cesáreas hospitalario mediante: a) Análisis crítico de las indicaciones. b) Actualización profesional. El incremento de las cesáreas no mejora los resultados de la morbilidad y de la mortalidad maternas y perinatales y más allá del límite de sus beneficios agrega morbilidad y costo, y se transforma de solución en problema. INDICACIONES DE LA CESÁREA Existen varias clasificaciones sobre las indicaciones de la cesárea. Consideramos de utilidad una clasificación que resalte los factores o causas que inciden en mayor o menor proporción en sus indicaciones. El objetivo es conocer hacia qué factores debemos dirigir nuestras acciones para mejorar el trabajo obstétrico y reducir, en lo posible, el indicador de cesáreas primitivas. Esta clasificación se refiere sólo a las cesáreas primitivas. 1. Causas maternas a) Distocias del canal óseo. Desproporción cefalopélvica (DCP) comprobada con estudio radiográfico, de ser posible. b) Distocias de la dinámica uterina que no responden a la terapéutica adecuada. c) Cicatrices uterinas (discutibles actualmente). d) Distocias del canal blando: - Cuello:. Rigidez.. Aglutinación que no puede ser liberada. - Vagina y vulva:. Vagina hipoplásica con fondos de saco estrechos.. Fístulas rectovaginales y vesicovaginales extensas, operadas.. Afecciones vulvovaginales de origen viral con lesiones activas severas. - Perineo: 474

28 . Pacientes con colpoperineorrafia (se puede permitir el parto transpelviano bajo ciertas condiciones). e) Tumores previos. f) Enfermedades de la madre que impliquen riesgo de acuerdo con las características particulares: - Preeclampsia grave con evolución y/o condiciones desfavorables. - Eclampsia (si el parto no es inminente). - Cardiopatías severas. - Retinopatías. - Aneurismas cerebrales. - Hipertensión arterial grave. - Status epiléptico. - Diabetes mellitus descompensada. g) Algunas malformaciones uterinas. 2. Causas fetales: a) Gemelares: - Primer feto en transversa. - Monstruos dobles. - Segundo feto en transversa con menos de 36 sem (teniendo en cuenta peso crítico según el Servicio de Neonatología. - Primero feto en pelviana y segundo en transversa. - Ambos fetos en pelviana. - Valoración correcta cuando el primero es el más pequeño (discordante). b) Exceso de volumen fetal: - Tumores sacrococcígeos. - Macrosomía fetal. c) Riesgo fetal: - Sufrimiento fetal sin condiciones para el parto transpelviano. - Crecimiento intrauterino retardado (CIUR) con afectación clínica. - Perfil biofísico de menos 4. d) Situación transversa en trabajo de parto. e) Muerte materna con feto vivo (cesárea postmorten). 3. Causas anexiales: a) Placenta - Oclusiva parcial o total. - Hematoma retroplacentario con feto vivo. b) Cordón: - Procúbito. - Procidencia. c) Membranas: - Rotura prematura de las membranas (RPM) después de la falla de inducción. - Infección ovular con malas condiciones para el parto (efectuar técnicas extraperitoneales puras). 475

29 COMENTARIOS SOBRE LAS PRINCIPALES INDICACIONES DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA Es un síndrome originado por causas maternas, fetales o ambas, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis. Puede producirse, entre otras cosas por: 1. Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. 2. Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo e hidrocefalia) o con mala actitud. 3. Pelvis y feto normales con relaciones fetopélvicas ajustadas, después de una prueba de trabajo de parto infructuosa. Relación cefalopélvica Es la relación existente entre los diámetros de la pelvis y los de la cabeza fetal. La relación cefalopélvica límite es áquella que deja escaso margen para el descenso y encajamiento de la presentación, bien por causa materna o fetal. Tipos de desproporción cefalopélvica Pueden ser de 2 tipos: 1. Absoluta. Diámetro promontorretropúbico menor de 9 cm con feto de tamaño normal. Pelvis normal con volumen exagerado de la cabeza fetal. 2. Relativa. Diámetro promontorretropúbico entre 9 y 10 cm o con diámetros normales, con diámetros cefálicos normales o ligeramente aumentados. Diagnóstico presuntivo de la desproporción cefalopélvica En el embarazo Consideramos que no debe hacerse el diagnóstico definitivo de desproporción cefalopélvica durante el embarazo. Sin embargo, debe sospecharse ésta frente a los elementos siguientes: 1. Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras afecciones de la madre. 2. Historia obstétrica con antecedentes de partos instrumentados, partos prolongados, macrofetos y muerte fetal intraparto. 476

30 3. Inspección: a) Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). b) Oblicuidad del surco interglúteo. 4. Primigesta con cabeza móvil y desbordante al final del embarazo. En el trabajo de parto Debe sospecharse la desproporción cefalopélvica ante las condiciones siguientes: 1. Palpación. Si no hay flexión de la cabeza o está desbordante a la palpación mensuradora. 2. Tacto vaginal. Si el promontorio es accesible, el sacro plano y convexo y/o el ángulo subpúbico agudo con pubis alto. 3. Estudio radiográfico. A no ser que la sospecha clínica de la desproporción cefalopélvica sea muy evidente o que estén presentes signos de riesgo de la madre o para el feto, el estudio radiográfico deberá diferirse hasta varias horas después de iniciado el trabajo de parto. Debe realizarse una vista lateral de pie (radiografía fetopélvica) previa evacuación de los emuntorios, membranas rotas y con una dilatación no menor de 4 cm con una regla graduada (en centímetros) colocada en el surco interglúteo. En este estudio se valorará: a) Diámetro promontorretropúbico. b) Caracteres del sacro. c) Escotaduras ciáticas. d) Inclinación del pubis. e) Relación entre el diámetro biparietal del feto y los diámetros del estrecho superior de la pelvis materna (recordar añadir 0,5 cm a cada lado que corresponden a las partes blandas). Prueba de trabajo de parto Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cafalopélvica límite para, mediante su vigilancia y conducción sin riesgo materno o fetal conseguir el encajamiento de la cabeza en el canal del parto venciendo obstáculos previstos y presumiblemente franqueables. Toda prueba de trabajo de parto debe respetar estrictamente los requisitos para su inicio, la metodología para su ejecución y la determinación oportuna del momento de su terminación. Requisitos para el inicio de la prueba 1. Presentación cefálica. 477