Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh. Current obstetric management of Rh isoimmunization.

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1 358 Manejo obstétrico actual de la isoinmunizacion Rh. ARTÍCULO DE REVISIÓN Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh. Current obstetric management of Rh isoimmunization. Dr. Gustavo Vásquez Zapata RESUMEN La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero que cambiaron su historia natural. Los avances en el conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente el resultado perinatal, ya que esta condición directamente no altera el pronóstico materno. La enfermedad hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es la consecuencia de una isoinmunización materna, que es el desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la misma especie, contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, Antigeno RH, en respuesta a un contacto previo con el antígeno. En los últimos 25 años, las técnicas de ultrasonido y los procedimientos endoscópicos cambiaron la perspectiva de manejo intrautero y la esperanza de vida de los individuos afectados. PALABRAS CLAVE: Factor Rh Negativo; Isoinmunizacion al factor Rh; Manejo perinatal. ABSTRACT The Rh isoimmunization has become one of the real challenges of medicine and was perhaps the disease that led to the development of maternal-fetal medicine and fetal intervention early in utero changing their natural history. Advances in the understanding of the etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment have significantly improved perinatal outcome directly as this condition does not alter maternal prognosis. The perinatal hemolytic disease is the development of fetal or neonatal anemia secondary to hemolysis disorders of immunological origin. It is the result of a maternal alloimmunization which it is the development of antibodies to an antigen present in other individuals of the same specie against membrane antigens of fetal erythrocytes, RH Antigen, in response to a previous contact with the antígen. In the past 25 years, the techniques of ultrasound and endoscopic procedures changed the intrauterus management and life expectancy of affected individuals. KEYWORDS: Negative Rh factor. Rh Factor Isoinmunization. Perinatal management. INTRODUCCIÓN La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero que cambiaron su historia natural. Los avances en el conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente el resultado perinatal ya que esta condición directamente no altera el pronóstico materno(1). La enfermedad hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es la consecuencia de una isoinmunización materna (desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la misma especie) contra antígenos de membrana de los hematíes fetales ( Antigeno RH ), en respuesta a un contacto previo con el antígeno2. Probablemente en su forma hidrópica fue descrita inicialmente por Hipócrates (400 a.c.). Rautman en 1912 la bautizó con el nombre de eritroblastosis. Diamont y col en 1932 demostraron que las tres formas, la hidrópica, la ictericia grave y la anémica, son manifestaciones de la misma enfermedad en el recién nacido y que la presencia de eritroblastos en su circulación era un rasgo común a todas ellas. En 1938 Darrow planteó la hipótesis de que la causa de la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta. Las experiencias de Especialista en Ginecologia Obstetricia y Perinatología Universidad de Cali. Colombia Facultad de Ciencias Medicas Cali. Colombia

2 359 Landsteiner y Weiner en 1940 pusieron en evidencia el verdadero antígeno. Inyectaron conejos y cobayos con eritrocitos de monos rhesus y encontraron que el suero anti-eritrocitos de monos rhesus aglutinaba los eritrocitos en 85% de los animales que participaron en el experimento y los denominaron rhesus positivos y no los aglutinaba a 15%, a los cuales los denominaron rhesus negativos abreviándose como factor Rh. El más importante de los factores Rh es el Rho, también llamado factor D. Levine y Col en 1941 demostraron que la inmunización Rh de mujeres Rh negativas era la causa más común de eritroblastosis fetal. La reciente aclaración de las bases genéticas del sistema Rh tendrá un importante impacto en el diagnóstico prenatal y en el manejo de las embarazadas isoinmunizadas. Se han descrito intervenciones maternas y fetales que han mejorado considerablemente el resultado perinatal, tales como (1, 9): Determinación de anticuerpos circulantes en sangre materna contra el factor Rh (coombs indirecto). Utilización de flujometría Doppler (Pico sistólico máximo de arteria cerebral media) como predictor de anemia fetal moderada a severa. Espectrofotometría de líquido amniótico con el fin de determinar la concentración de pigmentos bilirrubinoides como predictor de anemia fetal. Cordocentesis para la determinación de grupo sanguíneo, Rh, hemoglobina, hematocrito fetales, considerando según patrones definidos la necesidad de la realización de transfusión intrauterina. Transfusión fetal intrauterina, ya sea intraperitoneal o intravascular. Inmunoprofilaxis en pacientes Rh(-) no sensibilizadas en casos de abortos, técnicas de diagnóstico prenatal (amniocentesis, toma de vellosidad corial), eventos que impliquen riesgo de sensibilización materna durante el embarazo (sangrado, traumatismos) y al momento del parto del recién nacido Rh (+). Determinación del factor Rh fetal en pacientes Rh (-) con padres Rh (+) especialmente heterocigotos ETIOLOGÍA El sistema de antígenos Rh es polimórfico y consta de los antígenos D, C, c, E, y e; el Rh D es el más inmunológico y el responsable de la mayoría de las inmunizaciones. Estos genes del sistema Rh se sitúan en el brazo corto del cromosoma 1, banda 34 (1p 34) (8). Otros grupos antigénicos potencialmente generadores de isoinmunización materna son el Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran y Diego. Sin embargo, solo algunos de estos grupos se asocian con enfermedad hemolítica grave. Una persona Rh (+) puede ser homocigota para D (DD) por haber heredado un grupo de antígenos que contiene D de ambos padres o heterocigota (Dd) por haber heredado un grupo de antígenos que contienen D de un padre y un grupo de antígenos que no contiene D (d) del otro padre. La expresión del antígeno D se hereda CUADRO 1 Probabilidad de recién nacido (+) con padre homocigoto DD y madre RH (-) Padre d D Dd (+) D Dd (+) Madre RH (-) 100% RH (+) d Dd (+) Dd (+) CUADRO 2 Probabilidad de recién nacido (+) con padre heterocigoto Dd y madre RH (-). Padre d D Dd (+) d dd (-) 50% RH (+) Madre RH (-) d Dd (+) dd (-) 50% RH (-) en forma autosómica dominante y la probabilidad de que un RN de padre homocigoto (DD) y madre Rh (-) (dd) sea Rh (+) se observa en el Cuadro 1 y 2. Es de mucha importancia determinar la cigocidad para D del hombre Rh (+) unido con una mujer Rh (-) porque si es homocigoto, el 100% de sus hijos serán Rh (+) y si es heterocigoto (Dd, dd) la posibilidad de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de tener un hijo Rh (-) (cuadro 2). Aproximadamente 97% de todos los casos de eritroblastosis fetal se deben a inmunización materna frente al antígeno Rh (D) presente en los eritrocitos fetales; los restantes casos se deben a inmunización frente a otros grupos antigénicos fetales; se han descubierto otros 46 anticuerpos que inducen otros antígenos en el sistema Rh; los más conocidos son KELL (K), DUFFY (FY) JK (KIDD). Los eritrocitos Du (+) reaccionan con algunos pero no con todos los sueros anti D. Rara vez una madre Rh (-) Du (+) con un feto Rh (+) se puede estimular para producir anticuerpos anti D; pero una madre Rh (-) Du (-) con feto Rh (-) Du (+) puede ser estimulada para producir anticuerpos contra D lo que implica riesgo de sensibilización por parte de la madre (1). La sensibilización materna puede ser consecuencia de la administración de sangre Rh (+) a una mujer Rh (-);

3 360 pero en la gran mayoría de los casos, es el resultado del paso de glóbulos rojos (+) del feto a la circulación de una mujer (-) durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto. En respuesta a este estímulo la madre desarrolla anticuerpos IgM IgG, siendo estos últimos capaces de atravesar la placenta y acelerar la destrucción de los glóbulos rojos fetales (1). FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo normal, cerca del 5% de pacientes presenta paso de hematíes fetales a la circulación materna durante el primer trimestre, cifra que puede alcanzar entre 45 y 50% hasta el final del tercer trimestre. En la gran mayoría de los casos el número de glóbulos rojos que pasan a la madre es pequeño e insuficiente para generar una respuesta inmune. Por esta razón, la incidencia de sensibilización primaria anteparto durante el primer embarazo, es muy rara y no llega al 1%7. La isoinmunización materna es, por regla general, consecuencia del paso de sangre fetal a circulación materna en el momento del parto; cerca de 10% a 15% de madres Rh (-) con recién nacidos Rh (+) se sensibilizan en el momento del parto sin medidas profilácticas. Este porcentaje bajo de sensibilización es secundario a: Cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales Rh (+) a circulación de una madre Rh (-): Cuanto mayor sea el número de hematíes fetales que entra a la circulación materna mayor será la probabilidad de sensibilización. Por fortuna la gran mayoría de transfusiones feto maternas involucran pequeñas cantidades de glóbulos rojos fetales que no generan respuesta inmune materna. Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el RN. Si la madre es del grupo O y el RN es A, B, AB, la incidencia de sensibilización se reduce entre 50 y 75%, pues los anticuerpos maternos anti A o anti B destruyen los glóbulos rojos fetales Rh (+) antes de que puedan desencadenar la respuesta inmune. Cerca de 30 a 35% de personas Rh (-) no responden al antígeno Rh, característica que parece estar controlada genéticamente, y a su vez relacionada directamente con la cantidad de glóbulos rojos que pasan a la circulación materna. Si la respuesta inmune se desencadena durante el embarazo (incidencia < 1%) o en el parto (10 15%) de una madre Rh (-) con un RN (+), la madre responde produciendo IgM anti Rh de alto peso molecular que le impide atravesar la barrera placentaria. Después de un tiempo se produce IgG anti Rh, que por ser de bajo peso molecular, atraviesa la barrera placentaria, se adhieren a la membrana del glóbulo rojo fetal, acelerando el proceso de destrucción por parte del sistema retículo endotelial. El período entre el paso de sangre fetal a la madre y el inicio de la respuesta inmune primaria es muy variable y depende de procesos biológicos actualmente no muy claros. Pasada la respuesta inmune primaria, la madre queda sensibilizada con IgG circulante; ante una nueva exposición secundaria, incluso con pequeñas cantidades de glóbulos rojos Rh (+), se genera una respuesta inmune secundaria con gran producción de IgG que atraviesa la barrera placentaria, adhiriéndose a los glóbulos rojos fetales, haciéndolos susceptibles a ser destruidos por el sistema retículo endotelial del feto. De esta forma se genera un cuadro de hemólisis de severidad variable, anemia, hipertrofia e hiperplasia del sistema retículo endotelial, eritropoyesis extramedular compensadora (hepatoesplegnomegalia), insuficiencia cardiaca de gasto alto, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia, hipertensión portal, disminución de presión oncótica, edema placentario, hidrops fetal y muerte fetal. Si no hay intervención efectiva, mueren in útero entre Hígado Baja sintesis proteica Hipertensión portal FIGURA 1 HEMOLISIS Anemia Fetal Corazón Insuficiencia cardiaca progresiva Aumento de la presión venosa ADEMA ASCITIS HIDROPS FETAL Sistema Capilar Presíon hidrostática Permeabilidad 20 y 30% de los fetos afectados. La presentación del hidrops fetal en la actualidad es poco frecuente por la disminución de la isoinmunización Rh y los factores asociados con su fisiopatología aparecen en la Figura 1. En el feto los productos de la destrucción de los eritrocitos atraviesan la placenta y son metabolizados por la madre, pero después del nacimiento, el neonato debe recurrir a sus propios recursos para metabolizar estos mismos productos. Cuando se produce

4 361 hemólisis se libera hemoglobina. La globina se separa de la hemoglobina y se libera el pigmento hemo que es neurotóxico. El hemo se metaboliza e incrementa los niveles de bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica. En el recién nacido, el aumento de la hemólisis produce mayor cantidad de bilirrubina indirecta cuya capacidad para metabolizarla es muy limitada, debido a la deficiencia de la glucuroniltransferasa y de la proteína de transporte y el exceso de bilirrubina ocasiona kernícterus, con depósito de los complejos de bilirrubina y albúmina en los ganglios basales del sistema nervioso central; suele pensarse que si se pueden conservar los niveles de bilirrubina por debajo de 18 mg. en la circulación neonatal es posible evitar el kernícterus, pero condiciones tales como sepsis, deshidratación, acidosis y prematurez, predisponen al kernícterus con niveles menores que la cifra señalada. Con niveles superiores a los 30 mg. aparecerá kernícterus en 75% de los lactantes. Originalmente se pensaba que la hidropesía era debida a la insuficiencia cardiaca fetal, condicionada por la anemia progresiva, pero muchos niños hidrópicos no presentan evidencias de hipervolemia o insuficiencia cardiaca (10). La insuficiencia hepática, más que la insuficiencia cardiaca, es la probable causa de la hidropesía fetal. Con la severa destrucción de sangre y la amplia eritropoyesis extramedular hepática, se alteran el parénquima y la circulación hepática. Existe hepatomegalia con hipertensión venosa portal y umbilical. Se produce aumento del tamaño placentario por edema, con disminución de la perfusión placentaria y como resultado de la hipertensión portal se produce ascitis. Por las alteraciones a nivel del hepatocito se origina hipoalbuminemia y aparece anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y la hipertensión portal, el edema se hace extremo. Se desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar, por compresión, lo que imposibilita la oxigenación del niño después del nacimiento. También se observa disminución notable en la producción de factores de coagulación que depende de la vitamina K10. La verdadera base del manejo de la eritroblastosis en el recién nacido es la exanguinotransfusión, que corrige la anemia y la hipervolemia mediante el remplazo de los eritrocitos Rh positivos, por eritrocitos Rh negativos y con la remoción de la bilirrubina se controla la hiperbilirrubinemia existente o potencial (10). INCIDENCIA La incidencia e incompatibilidad Rh es difícil de determinar ya que varia según la raza y origen étnico. Aproximadamente el 15% de los blancos, del 5 al 8% de afroamericanos, 1 al 2% de los asiáticos y nativos americanos son Rh (-). De los hombres Rh (+) el 60% son heterocigotos y el 40% son homocigotos para el antígeno Rh. Según datos del Registro del Centro Nacional de Estadística de Salud de los EEUU la prevalencia de la aloinmunización Rh es de un 6.8 por 1000 nacidos vivos. En general se describe que hasta el 1.5% de todos los embarazos se complican con aloinmunización Rh. (19) DETERMINACIÓN DEL FACTOR RH FETAL Tal vez esta tecnología perinatal cambiara en forma importante el manejo de la paciente Rh (-) con esposo Rh (+) especialmente heterocigoto. El Rh del feto se puede determinar serológicamente utilizando sangre fetal obtenida por cordocentesis o por amplificación del DNA de células fetales obtenidas por medio de biopsia de vellosidades coriales o por amniocentesis usando la reacción en cadena de la polimerasa. Es claro que tanto la biopsia de vellosidad corial como la cordocentesis podrían aumentar el riesgo de sensibilización materna mientras que la amniocentesis realizada entre la semana 15 a 16 evitando la punción o traumatismo placentario disminuiría este riesgo. La determinación del Rh fetal mediante la amniocentesis tiene una sensibilidad global para la determinación del Rh fetal de un 98.7%, especificidad del 100%, vpp de 100% vpm 96.9%. También se están utilizando protocolos identificando eritrocitos fetales en sangre periférica materna para la determinación del Rh aunque estos estudios no han sido concluyentes y no hay datos contundentes sobre su utilización.(19-20) TRATAMIENTO En el tratamiento de la eritroblastosis fetal, el obstetra suele enfrentarse a dos tipos de pacientes1,9: Paciente Rh (-) no sensibilizada: Sin riesgo de sensibilización y con riesgo de sensibilización; Paciente Rh(- ) sensibilizada. El manejo de estas pacientes es diferente: Paciente Rh (-) no sensibilizada. Idealmente en la consulta preconcepcional o en su defecto en la primera consulta de control prenatal se debe identificar el grupo y Rh de la madre y del padre para definir el riesgo de sensibilización: Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto será Rh (-), en cuyo caso no habrá necesidad de más pruebas adicionales y ahí termina el estudio.

5 362 Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se hará el diagnóstico de incompatibilidad Rh; se definirá sí la madre está o no sensibilizada; para tal efecto se realizará una historia obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de hiperbilirribinemia neonatal necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión en RN. Después se determinará el coombs indirecto que mide la cantidad de anticuerpos circulantes en la madre contra el factor Rh. Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin historia de sensibilización y examen de coombs indirecto (-), los problemas que se plantean son: - Valorar la probabilidad de sensibilización materna durante el embarazo y tratar de detectarla lo más pronto posible. Las posibilidades de que se produzca sensibilización materna antes del parto es de alrededor de 1% y para encontrarla se deben repetir los análisis de coombs indirecto a las 24 y 28 semanas de gestación. Si alguna de las pruebas de coombs demuestra la presencia de anticuerpos anti D la paciente debe ser tratada como embarazada sensibilizada(13). - En países europeos se utiliza la prueba ELAT (enzyme-line-antiglobulin-technique) que cuantifica estos anticuerpos circulantes en mg/ml o en UI, encontrando fracciones (1, 2, 3 y 4) de la IgG (6). - Teniendo en cuenta sólo el coombs indirecto, los títulos menores de 1/16 se consideran compromiso leve y no se asocia con morbi-mortalidad perinatal; títulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crítico) se asocia con compromiso fetal importante. - Es claro que hay discrepancias entre el título de coombs indirecto y el grado de daño fetal; utilizando la prueba ELAT, se obtiene mayor confiabilidad para el diagnóstico de compromiso fetal. - Otro punto de interés para el obstetra en pacientes Rh (-) no sensibilizadas es utilizar la profilaxis ante y postparto en forma adecuada: Se ha demostrado que la administración de inmunoglobulina anti D en la paciente Rh (-) no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación, reduce la incidencia de inmunización en el tercer trimestre de 2 a 0.2%. Después de la administración anteparto de inmunoglobulina anti D, las pruebas de coombs indirecto darán positivas pero con títulos no superiores a ¼ - 1/8(3,4,5). La mayoría de los protocolos que contemplan la inmunoprofilaxis anti D a la semana 28 no recomiendan la realización de mas coombs indirectos hasta la finalización del mismo ya que se dificulta su interpretación. - El problema en lo referente a la administración de inmunoglobulina anteparto anti D es la relación costo beneficio. Muchas pacientes reciben 1 ó 2 dosis de un medicamento costoso y sólo algunas se benefician realmente de ello; sin embargo, su administración ante parto reduce el riesgo de sensibilización materna y es el procedimiento de elección (3,4,5). - Toda paciente Rh (-) no sensibilizada, incluso que haya recibido Inmunoprofilaxis anteparto (a las 28 semanas), debe repetirse su administración, si el RN es Rh (+) y la prueba de coombs directa en sangre de cordón umbilical es (-) (3,4,5,6.) - La dosis habitual de inmunoglobulina anti D es de 300 mg; esta dosis puede neutralizar el potencial antigénico de aproximadamente 30 ml de sangre fetal que equivale a 15 ml de células fetales y previene la isoinmunización Rh en 90% de los casos; el 10% restante, la Inmunoprofilaxis es ineficaz, debido probablemente a transfusiones feto-maternas masivas, donde la neutralización antigénica es insuficiente a las dosis habituales (3,4,5,6.) - Los indicadores clínicos de una transfusión fetomaterna importantes son: RN pálido con hemoglobina menor a 10 g, desprendimiento prematuro de placenta, partos traumáticos, partos instrumentados; estos indicadores pueden ser poco objetivos y tal vez la prueba que idealmente debería realizarse ante la sospecha de transfusión feto-materna importante es la prueba de Kleihauer-Betke que cuantifica el volumen fetal transfundido, y así calcular la dosis de inmunoprofilaxis requerida (3,4,5,6.) - La inmunoglobulina anti D se debe administrar a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas después de un evento sensibilizante, entendiéndose este como cualquier suceso que aumente el riesgo de exposición al antígeno D, tales como aborto inducido o espontáneo, después de la toma de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de embarazo ectópico, embarazo molar, muerte de un gemelo en el curso de una gestación, versión cefálica externa, trauma abdominal, hemorragia anteparto. Se debe aplicar idealmente en las siguientes 72 horas, donde la efectividad para neutralizar el potencial antigénico es mayor. Posterior al nacimiento de un RN Rh (+) con coombs directo negativo la madre debe recibir profilaxis post parto idealmente en las primeras 72 horas, pero se puede aplicar hasta 4 semanas después del parto teniendo en cuenta que su protección se va reduciendo con el tiempo. (3, 4, 5, 6, 18) - La administración de inmunoglobulina anti D

6 363 a las madres después del parto reduce el riesgo de sensibilización Rh de 15 a 1 ó 2%. El fracaso de la profilaxis se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a una inmunización que se ha producido antes del parto (3,4,5,6.) Paciente Rh (-) sensibilizada. El manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada se basa en los siguientes aspectos: - Títulos de anticuerpos séricos maternos. - Valoración ecográfica del feto tanto por ecografía bidimensional como por flujometría Doppler del Pico sistólico máximo de arteria cerebral media, tecnología últimamente vinculada para el diagnóstico del feto anémico. - Espectrofotometría del líquido amniótico. - Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto con anemia moderada a severa para la determinación de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y transfusión feto-fetal en caso necesario. Los títulos de anticuerpos séricos maternos son útiles en el seguimiento de pacientes pero sólo en su primer embarazo inmunizado. No hay correlación entre los títulos y los anticuerpos y el grado de compromiso fetal, pudiendo haber madres con títulos de coombs indirectos bajos (incluso por debajo del valor crítico) con fetos severamente afectados; o por el contrario, títulos altos de coombs indirectos con fetos poco afectados. La paciente Rh (-) que se ha sensibilizado durante la gestación actual (títulos iniciales de coombs indirectos (-) que se han positivizados), sin llegar al nivel crítico (1/16), pueden ser vigiladas mediante coombs indirecto cada 3 a 4 semanas y vigilancia estricta fetal mediante ecografía obstétrica y flujometría Doppler la cual se repetirá dependiendo de los protocolos según el compromiso fetal (13,14,17.) Si la paciente presenta títulos positivos de coombs indirectos por encima del nivel crítico durante la primera determinación o durante cualquier momento de la gestación, ya no seguirá haciendo control con este examen, sino que se realizará flujometría Doppler para la determinación del Pico sistólico máximo de la arteria cerebral media (PSMACM) (13,14,17.) Si la paciente tiene antecedente de producto previo afectado tales como hidrops fetal, muerte in útero, RN que requirió exanguinotransfusión, se controlará mediante flujometría Doppler fetal (PSMACM) a partir de la semana de gestación. La ecografía de alta resolución constituye un elemento importante en el control de la paciente Rh (-) sensibilizada. Polihidramnios, edema del cordón y de la placenta, ascitis, derrame pericárdico, edema de cuero cabelludo y tejido celular subcutáneo, hepotoesplegnomegalia, son fácilmente encontrados mediante ecografía e indican compromiso fetal severo. Sin embargo, estos elementos constitutivos del hidrops fetal son evidentes cuando el hematocrito fetal está pro debajo del 20%; por tanto la ecografía sólo descubre grados avanzados de anemia fetal, que puedan aparecer en forma súbita lo que obligaría a ecografías muy frecuentes (1,9,11.) La ultrasonografía Doppler fetal últimamente se ha utilizado en aorta y en especial en arteria cerebral media para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa. Estudios de Mari et al., utilizando el pico sistólico máximo de la arteria cerebral media, informan una sensibilidad 100% para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa y una tasa de falsos positivos de 12%14. Por tanto la tendencia actual es ser lo menos intervencionista posible y controlar estos pacientes con Doppler fetal. Cuando este examen indique anemia fetal de moderada a severa se realizara, de ser necesario, la cordocentesis y la transfusión intrauterina, obviando la amniocentesis (13, 14, 17.) La metodología para la medición del pico sistólico máximo de la arteria cerebral media cosiste en: FIGURA 2 Pico Sistólico máximo de arteria cerebral media, según edad gestaciona Velocidad pico MCA(cm/seg) Velocidad pico MCA Edad Gestacional (Semanas) FIGURA 3 Conducta según Pico Sistólico Máximo de Arteria Cerebral Media Edad Gestacional (Semanas)

7 364 el feto debe estar en reposo, la madre debe estar en apnea idealmente durante el momento de la medición, visualización del polígono de Willis con Doppler color, es necesario aumentar la imagen de tal forma que la Arteria Cerebral Media más cercana al transductor ocupe más del 50% de la pantalla. La Arteria cerebral media debe ser visualizada en toda su extensión. El cursor es localizado cercano al origen de la Arteria y el ángulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0 grados. No se debe utilizar el corrector de ángulo. Las ondas (aproximadamente 5 a 15) deben ser similares en su morfología y se debe medir el pico sistólico más alto. La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados similares. El resultado se expresa en centímetros por segundo y se transpone a múltiplos de la mediana de acuerdo a la tabla referida por Mari (14). (Figura 2, 3) LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Aunque la mayoría de los protocolos actuales para el manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada tienen como elemento de primera línea para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa el Doppler de la arteria cerebral media, no podemos desconocer la importancia histórica que tuvo la amniocentesis para la determinación de productos de la degradación de la bilirrubina en el líquido amniótico. El Doppler tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo con alta sensibilidad para el diagnóstico de fetos afectados mientras que la amniocentesis es un procedimiento invasivo que implica ciertos riesgos para el embarazo. La determinación de pigmentos de bilirrubina, como indicador de hemólisis y el grado de anemia fetal, fue un pilar fundamental para el manejo de esta patología en la década de los 60 a 80. Los estudios iniciales de Liley que asociaron la alta concentración de pigmentos bilirrubinoides en líquido amniótico de fetos con anemia severa a partir de la semana 27 a 42 y posteriores publicaciones de Queenan que extrapolo los valores a partir de la semana 14 a 40 constituyeron elementos importantes para el manejo de esta entidad (16). La amniocentesis puede realizarse técnicamente en cualquier momento a partir de la semana 16 en las madres que inician embarazo con título de coombs indirectos positivos por encima del valor crítico, que han tenido un producto hidrópico, feto muerto, o cuando la ecografía revele signos de compromiso fetal (1,9,11,12.) CORDOCENTESIS La toma de muestras de sangre fetal o cordocentesis introducida por Daffos et. al. modificó el tratamiento y los resultados perinatales de las pacientes Rh (-) sensibilizadas. La determinación del tipo de sangre fetal, Rh, hematocrito, hemoglobina, coombs directo y recuento de reticulocitos, permiten determinar la CUADRO 3 Conducta a seguir según resultado de espectrofotometría de Líquido Amniótico ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3 Repetir en 4 semanas Repetir en 1 semana Cordocentesis Zona 1 Parto al término Zona 2 Repetir amniocentesis en 1 semana Zona 3 Cordocentesis Zona 1 Parto al término Zona 2 Repetir amniocentesis en 2 semana Zona 3 Cordocentesis Hematocrito fetal < 30% transfusión parto Hematocrito fetal > 30% repetir cordocentesis en 1 semana gravedad del proceso hemolítico y la necesidad de transfusión intrauterina. Si el hematocrito fetal está por debajo de 30% se realizará inmediatamente transfusión intravascular directa al feto en el mismo procedimiento, lo que ha permitido el tratamiento intrauterino con éxito de los fetos con anemia moderada a severa e hidrópicos. En manos expertas el riesgo de muerte fetal mediante la cordocentesis es de 1.5% cuando se hace después de la semana 24 y de 5% cuando se hace por debajo de esta época. TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA La transfusión intrauterina es el tratamiento para la anemia fetal. Se puede realizar por vía intravascular directa (cordocentesis), intraperitoneal o la combinación de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-) desleucocitada, irradiada, negativa para marcadores infecciosos y hemoconcentrada con hematocritos que oscilan entre 75 a 90%. La transfusión intraperitoneal fetal se usaba anteriormente en forma exclusiva antes del advenimiento de los cordocentesis y actualmente se usa en forma combinada cuando la cordocentesis es dificultosa. No se debe usar en fetos hidrópicos porque la absorción de los eritrocitos por los canales linfáticos subdiafragmáticos es muy pobre cuando hay ascitis. La cantidad de sangre a transfundir vale a depender de la edad gestacional, el hematocrito inicial del feto y el hematocrito de la sangre a transfundir. La transfusión intrauterina esta indicada cuando el hematocrito inicial fetal tomado por cordocentesis es inferior a un 30% y el objetivo es llevarlo mínimo

8 365 a un 40%. En fetos con anemias no muy severas (hematocritos por encima de 15 sin signos de hidrops fetal) la transfusión intrauterina se debe repetir en dos semanas ya que el descenso del hematocrito en estos fetos es de mas o menos un 1% por día. Se debe vigilar en este tiempo mediante flujometría Doppler de la arteria cerebral media. En caso de fetos con anemia severa (hematocritos por debajo de 15, hidrops fetal) el procedimiento se debe repetir en una semana ya que la velocidad en el descenso del hematocrito puede ser mayor. Estos procedimientos se deben repetir dependiendo de la condición y respuesta fetal hasta la semana ya que la sobrevida neonatal a partir de estas edades gestacionales en la mayoría de la unidades de cuidado intensivo neonatal es mayor al 95%. La vigilancia del bienestar fetal mediante el perfil biofísico fetal y la prueba de no estrés se realizaran periódicamente durante la gestación. BIBLIOGRAFÍA 1. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Capítulo 6; P Bowman JM. Hemolytic disease. In: Creasy RK, Resnik R, editors, Maternal-Fetal medicine. 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: P Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis: who needs Rh inmune globulin and when should it be given?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43: Bowman JM, Pollack JM. Antenatal prophylaxis of Rh isoinmunization: 28 weeks - gestation service program. Can Med Assoc J 1978;118: Cabero L. Riesgo obstétrico elevado. Capítulo P Calynton EM. transplacental passage of fetal erythrocyties during pregnancy. Obstet gynecol 1966; 28: Cherif-zahar B. Localization of the human RH blood group gene structure to cromosome region by in situ hybridization. Hum genet 1991; 86: Cifuentes R. Obstetricia. 5ª. Ed. Capítulo 32; P Diamon LK, Blackfan KD. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus. Icterus gravis neonatorum and anemia of the new born. J Pediatrics 1932; 1: Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R. Sonography. In obstetrics and Gynecology. Capítulo 25; P Freda VJ. The RH problem in obstetrics and a new concept of its management using ammniocentesis and spectrofotometric scanning of amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1965; 93: Landsterine K. An aggllutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus bolld. Proc Soc Exp Bol Med 1940; 43: Mari G. For the collaborative group for doppler assessment of the blood velocity in anemic fetus. Non innasive multinational alternative to cordocentesis for detection of fetal anemia. A prospective trial. Proceedings Society of Maternal Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: Moise Jr KJ. Management of Rhesus alloinminizacion in pregnancy. Obstet gynecol 2002;100: Scott F, Chan FY. Assessment of the clinical usefulness of the Queenan chart versus the Liley chart in predicting severity of Rhesus isoinmunizacion. Prenat Diagn 1998;18: Texeira JMA, Duncan K. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: Von Stein GA, Munsick RA, Stiver K. Feto maternal hemorrhage in threatened abortion. Obstet Gynecol 1992;79: Echeverry C. Texto de Ginecologia y Obstetricia. Fecolsog 2ª. Edición Capítulo 58 Pags Van den VeyverIB, Moise KJ.Fetal RhD typing by polymerase chain reaction in preganancies complicated by Rhesus alloimmunization.obstet Gyneacol Direccion del Autor Dr. Gustavo Vazquez Zapata gustavoadolfo58@gmail.com Cali. Colombia