Producción Editorial. Director Editorial Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Editor en Jefe. Coordinadora Editorial Arturo Argüello Ospina MD, EdM

Transcripción

1

2 Creditos Producción Editorial Director Editorial Jorge E. Maldonado Avendaño MD Ph.D. Editor en Jefe Coordinadora Editorial Arturo Argüello Ospina MD, EdM Editores Carmen Beatriz Miranda M. Editora Asociada María del Pilar Villa Clavijo MD Universidad Javeriana Producción Gráfica Directora General Marta Lucía Maldonado M. Diseño, Ilustración y Multimedia Lorena Moreno Mónica Moncada Gina Moncada Diego Cortés Control de Calidad Lorena Moreno M. Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia iladiba.com Calle 30A Nº Piso 30 Oficina 3002 PBX: Cel correoiladiba@emsa.com.co Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, ni en todo ni en parte, por ningún medio, sea electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperación y almacenamiento de información o cualquier otro, sin el permiso previo, por escrito, de la Editorial.

3 TABLA DE CONTENIDO Introducción Definiciones...6 Importancia del problema...6 Deshidratación: la consecuencia más grave de la...6 Etiología Etiología...8 Patogénesis Patogénesis...9 Tipos Clínicos de DIarrea Diarrea acuosa aguda...10 Diarrea invasiva sanguinolenta aguda o disentería...11 Enfermedades asociadas...12 Evaluación Clínica Evaluación clínica general...13 Historia...13 Examen físico...13 Deshidratación...14 Estado nutricional...16 Tratamiento Manejo de los líquidos y electrolitos en niños con diarrea aguda sin sangre...17 Manejo de la deshidratación...18 Plan A. Cuando no hay signos de deshidratación, darle al niño más líquidos que usualmente, para prevenir la deshidratación...18 Plan B. Terapia de rehidratación oral para niños con algún grado de deshidratación...20 Plan C. Manejo de niños con deshidratación severa...21 Alteraciones electrolíticas...22 Zinc...23 Uso de antibióticos y antidiarreicos...23

4 TABLA DE CONTENIDO Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea Cólera...24 Introducción...24 Características del cólera...25 Diarrea sanguinolenta aguda o disentería...26 Shigelosis...26 Amibiasis intestinal...26 Manejo inicial y seguimiento de la diarrea sanguinolenta aguda (diarrea invasiva)...27 Diarrea persistente...28 Generalidades...28 Tratamiento...30 Seguimiento...31 Diarrea con malnutrición severa...31 Deshidratación...31 Dieta inicial...32 Dieta ulterior...32 Vitaminas, minerales y sales...32 Antibióticos...32 Problemas asociados a la diarrea Fiebre...33 Convulsiones...33 Deficiencia de vitamina A...33 Antidiarreicos, antieméticos y otros...34 Prevención de la diarrea Prevención de la diarrea...35 Enfermedades diarreicas en el adulto y en el anciano Enfermedades diarreicas en el adulto y en el anciano...36 Referencias

5 La enfermedad diarreica aguda () es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años, y esta situación es más evidente en países en vía de desarrollo, especialmente, en regiones apartadas de escasos recursos. La mortalidad por, al igual que la mortalidad por infecciones respiratorias (primera causa de muerte en niños menores de cinco años), es enteramente prevenible con medidas simples como una hidratación y nutrición adecuadas y oportunas. En ese mismo sentido, la como enfermedad también es prevenible si se implementan estrategias de promoción de la salud, centradas en higiene de los alimentos, lavado de manos y saneamiento básico. Por todo lo anterior, es inadmisible que hoy por hoy, se sigan muriendo en América Latina, cerca de 750 mil niños por esta enfermedad.

6 INTRODUCCIÓN DEFINICIONES La diarrea consiste en la excreción de heces blandas o acuosas al menos 3 veces en 24 horas. No representan diarrea el paso frecuente de heces formadas o las heces pastosas de los bebés lactantes exclusivamente del pecho de la madre. En los países en desarrollo, los bebés experimentan una mediana de 6 episodios al año y los niños una mediana de 3 episodios. El problema tiene una mayor incidencia en las sectores pobres, donde tienen mayor prevalencia problemas de higiene o sanitarios. La enfermedad diarreica aguda se divide en diarrea acuosa aguda que incluye el cólera; diarrea sanguinolenta aguda o disentería y diarrea persistente que tiene una duración de más de 14 días y diarrea con malnutrición o marasmo. La diarrea sanguinolenta o disentería y la diarrea asociada a malnutrición son formas graves de, que se acompañan de mayor grado de mortalidad. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA La enfermedad diarreica es uno de los problemas más importantes de salud pública en los países en desarrollo, que afecta sobre todo a los niños; por ello, en el presente documento haremos énfasis en la población infantil. A pesar que entre 2000 y 2010 hubo una disminución significativa en la mortalidad por diarrea en los niños, el problema sigue siendo grave, especialmente en algunos países africanos (Nigeria, Congo, Etiopía), India y Paquistán. La disminución en la mortalidad ha resultado de un mejor manejo, sobre todo de la deshidratación asociada a la diarrea, mediante métodos de rehidratación, como la rehidratación con solución oral. CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL EN 2010 EN AMÉRICA Neumonía 8% En 2010, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el globo 10% de las muertes en niños menores de 5 años o en números absolutos alrededor de 750 mil, se debieron a diarrea, una disminución de 360 mil en comparación con el año Los niños más afectados por la enfermedad diarreica son los menores de 2 años de edad. Otros desórdenes 22% Neumonía 2% Complicaciones parto pretérmino 17% Complicaciones intraparto 7% SIDA 1% Diarrea Meningitis 4% 1% Lesión 16% Figura 1. Causas de mortalidad infantil en 2010 en América Sepsis y meningitis 5% Otros desórdenes neonatales 7% Anomalias congénitas 10% Muertes neonatales 48 % En el 2010 en las Américas, 4% de 284 mil muertes en niños (Figura 1) fueron debidas a diarrea, una cifra que sigue siendo altamente significativa y que debe servir de incentivo para mejorar el manejo de la enfermedad diarreica aguda (). DESHIDRATACIÓN: LA CONSECUENCIA MÁS GRAVE DE LA Es importante resaltar desde el inicio que la deshidratación es una consecuencia seria de la pero, al mismo tiempo, hay que destacar que el 6 Introducción

7 tratamiento con soluciones de rehidratación oral ha sido un avance notable. La mayoría (90%) de los casos de pueden tratarse con un solo tipo de sales de rehidratación oral. Solo se excluyen los casos severos y sobre todo los asociados a malnutrición. Las soluciones de sales rehidratación oral son una mezcla de glucosa y de varias sales disueltas en agua. Hay dos variedades, la tradicional de osmolaridad más alta y una desarrollada más recientemente de baja osmolaridad. La solución de sales de rehidratación oral de baja osmolaridad tiene la ventaja de reducir en una tercera parte la necesidad de terapia intravenosa complementaria después de la rehidratación inicial, en comparación con la formulación tradicional. Asimismo la solución de baja osmolaridad reduce la incidencia de vómito en 30% y el volumen de las heces en 30%. La solución de sales de rehidratación oral se absorbe en el intestino delgado aun durante periodos de diarrea copiosa y por ende reemplazan el agua y los electrolitos que se pierden en las heces. Son elementos esenciales del tratamiento: Rehidratación oral, Continuidad de la alimentación y Uso de antibióticos solamente en los casos de diarrea sanguinolenta, en los casos severos de cólera y en los casos de diarrea asociados a infecciones serias extraintestinales. Las soluciones de sales de rehidratación oral se pueden usar en el hogar. El médico y sus inmediatos colaboradores, como las enfermeras y auxiliares, deben familiarizarse con las soluciones y con su manejo, teniendo en mente que son eje fundamental del tratamiento de la. La formulación de baja osmolaridad (total 245 mmol/litro) es la recomendada en la actualidad por la OMS y por UNICEF. La composición es la siguiente: Sodio Cloruro Glucosa anhídrica Potasio 20 Citrato 75 mmol/litro 65 mmol/litro 75 mmol/litro 20 mmol/litro 10 mmol/litro Introducción 7

8 ETIOLOGÍA En las últimas tres décadas se han descubierto numerosos nuevos agentes causales de diarrea, hasta el punto que es factible diagnosticar el microbio responsable en 75% de los casos de diarrea. Sin embargo, desde un punto de vista práctico es más importante definir de manera clínica el tipo de diarrea (acuosa, sanguinolenta, persistente, secundaria etc) y el manejo que la definición etiológica porque con base en la modalidad de presentación pueden tomarse decisiones de manejo apropiadas en la mayoría de los casos. Como se mencionó, en general no es necesario emplear antibióticos. Los principales agentes patógenos de la diarrea aguda en los infantes y niños son: Rotavirus, Escherichia. coli, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Salmonella, Giardia lamblis, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium. Otros agentes infecciosos en niños son: los virus calicivirus, astrovirus, parvovirus, pestivirus y adenovirus; las bacterias Aeromonas hydrophila, Yersinia enterocolitica y Clostrodium difficile y los parásitos Isospora belli, Strongyloides, Trichiuris trichiura y Balantidium coli. 8 Etiología

9 PATOGÉNESIS Tanto el intestino delgado como el intestino grueso, son particularmente eficientes para absorber agua aunque el intestino delgado absorbe 93% de las necesidades de líquidos del cuerpo. Por ende, las enfermedades que afectan el intestino delgado son más proclives a producir diarrea. El agua se absorbe de manera pasiva y como soluto. Hay tres mecanismos básicos de absorción: Absorción neutral de cloruro de sodio y el cual ocurre de manera predominante en el íleo Absorción electrogénica de sodio (conocida previamente como transporte activo de ATPasa Sodio/Potasio, que ocurre predominantemente en el colon Co-transporte de sodio que ocurre a lo largo del intestino delgado. El mecanismo de co-transporte permanece intacto durante la mayoría de los trastornos diarreicos agudos. Por esa razón la rehidratación oral es posible durante la enfermedad diarreica aguda. La diarrea resulta cuando los procesos predominantes de absorción de agua y de electrolitos se alteran y/o los procesos secretorios son estimulados de manera anormal. Las causas de diarrea pueden dividirse en: osmóticas, secretorias, relacionadas a la motilidad o inflamatorias pero pueden estar involucrados varios mecanismos. La diarrea secretoria ocurre cuando hay secreción activa de agua en el lumen del intestino. Esto puede ser causado por un proceso infeccioso (cólera, rotavirus y algunas formas de E. coli), secreción de péptidos gastrointestinales (como péptido intestinal vasoactivo y gastrina) por efecto estimulador de ácidos biliares, ácidos grasos y laxantes. La patogénesis de la diarrea infecciosa aguda se resume así: Los trastornos asociados a disminución de la motilidad pueden causas diarrea de manera indirecta por estasis intestinal y sobrecrecimiento bacteriano, lo cual conduce a malabsorción de ácidos biliares. Los trastornos con aumento de la motilidad intestinal pueden causar diarrea al reducir el tiempo de tránsito intestinal y la absorción. Los procesos inflamatorios producen destrucción de las células de las vellosidades y/o disfunción de los transportadores, conduciendo a pérdida de líquidos y electrolitos, así como a exudación hacia el lumen intestinal de moco, proteínas y sangre. Esto puede ser causado por procesos infecciosos (por ejemplo, Shigella), enfermedad inflamatoria intestinal o procesos mediados por inmunidad como enfermedad celiaca. La diarrea osmótica ocurre cuando un soluto absorbible, como la lactosa, no se absorbe de manera apropiada. Ello resulta en concentración más alta del soluto en el lumen del intestino, alterando de ese modo el gradiente de absorción de agua con retención de líquido en la luz del intestino. La diarrea causada por infecciones intestinales puede tener un componente osmótico porque los nutrientes mal absorbidos pueden producir aumento en la carga osmótica. Patogénesis 9

10 TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA DIARREA ACUOSA AGUDA ROTAVIRUS En bebés y en niños pequeños la diarrea acuosa aguda con mayor frecuencia es debida a rotavirus; en niños mayores el organismo más frecuente es Escherichia coli. Shigella es común en los niños de 1 a 3 años. Los resultados sugieren que en los países en desarrollo las estrategias dirigidas a los agentes microbianos deben enfocarse en rotavirus, Shigella y E. coli enterotoxigénico. Aunque el estudio en que se basan esas observaciones fue realizado hace 20 años en varios países del Asia y en México, los datos siguen teniendo validez. La gastroenteritis viral es la causa más frecuente de diarrea y ocupa el segundo lugar en infecciones humanas, después de las infecciones del tracto respiratorio. A medida que mejoran las condiciones sanitarias disminuyen las infecciones intestinales bacterianas y parasitarias. Figura 2. Rotavirus La enfermedad diarreica por E. coli enterotoxigénico también es frecuente pero en grado menor. Los rotavirus (Figura 2) fueron los primeros agentes identificados como causas importantes de gastroenteritis viral, particularmente en niños de 6 meses a 2 años de edad. Estudios epidemiológicos extensos han establecido que rotavirus es la causa viral más importante de gastroenteritis severa en niños en el mundo. Los estudios en niños han demostrado que la infección por rotavirus representa un espectro de enfermedad, que va desde liberación asintomática de virus hasta deshidratación severa, convulsiones y muerte. Los síntomas típicos incluyen vómito, diarrea no sanguinolenta y fiebre. Para la detección del virus hay pruebas de ELISA y de aglutinación. En la actualidad se cuenta con una vacuna eficaz. Vibrio cholera es una importante bacteria causal de diarrea en la niñez, en áreas endémicas, que ocurre en oleadas epidémicas. La diarrea asociada a la bacteria del cólera es de aparición aguda y explosiva, con abundante diarrea acuosa, que tiene una apariencia característica en agua de arroz (Figura 3).El carácter voluminoso y explosivo de la diarrea tiende a producir deshidratación severa. Es importante diferenciar el cólera de otras diarreas acuosas. El clínico debe sospechar cólera comenzando por la ocurrencia de una epidemia local. Detectar casos de cólera tiene importancia epidemiológica, así como clínica (tratamiento más activo de la deshidratación y uso de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina o alternativamente eritromicina). 10 Tipos clínicos de diarrea

11 DIARREA ACUOSA CAUSADA POR VIBRIO CHOLERAE distal y del colon que reacciona produciendo un exudado inflamatorio. La presencia de sangre en las heces se acompaña de fiebre. En los países en desarrollo la causa más frecuente de diarrea invasiva en niños son varias especies de Shigella (las más frecuentes son S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei, siendo S. flexneri la cepa predominante en los niños en países en desarrollo). La disentería es motivo importante de mortalidad y se asocia a una alta incidencia de bacteremia, convulsiones, y varias otras complicaciones que amenazan la vida. Figura 3. Diarrea Acuosa causada por Vibrio Cholerae DIARREA INVASIVA SANGUINOLENTA AGUDA O DISENTERÍA El diagnóstico de este tipo de diarrea aguda se basa en la apariencia de las heces (Figura 4). La presencia de sangre es el resultado de la invasión bacteriana de la m ucosa del intestino delgado Los niños con shigelllosis se benefician del uso de antibióticos; los agentes preferidos con ciprofloxacina y azitromicina y como segunda línea ceftriaxona y pevmicilinam. Las bacterias del género Shigella son ampliamente resistentes a amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y cloramfenicol y en la actualidad no se justifica su uso empírico en diarrea invasiva en los países en desarrollo. Otras etiologías de la diarrea invasiva incluyen Salmonella enterica, Campylobacter spp, Escherichia coli enterohemorrágica y la amiba histolítica (Enteroamoeba histolytica), que discutiremos más adelante. Figura 4. Deposiciones con Sangre - Disentería Tipos clínicos de diarrea 11

12 TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA ENFERMDES ASOCIADAS Es muy importante que el clínico tenga plena conciencia que en el niño infecciones de diverso tipo y localización, como influenza, sarampión, dengue, VIH, malaria, neumonía, infección del tracto urinario, meningitis y sepsis, se asocian a diarrea.asimismo, ciertas emergencias quirúrgicas como apendicitis e intususcepción pueden presentar diarrea. Todas las enfermedades concomitantes mencionadas son causas importantes de mortalidad en niños que concurren a la consulta por diarrea. Los niños con infección VIH-sida ameritan un párrafo especial porque en ellos episodios de diarrea son frecuentes, así como diarrea persistente. 12 Tipos clínicos de diarrea

13 EVALUACIÓN CLÍNICA EVALUACIÓN CLÍNICA GENERAL El niño traído a consulta por diarrea debe recibir evaluación sobre el estado de deshidratación, el tipo de diarrea (acuosa o sanguinolenta) y sobre la duración de la diarrea para definir si es persistente. De la misma manera debe evaluarse el estado nutricional y explorar la posibilidad de infecciones no intestinales, como respiratorias y urinarias. Historia PERÍMETRO MESOBRAQUIAL 0 cm En un principio se debe evaluar la condición general: estado de alerta, inquietud o irritabilidad, letargia o inconsciencia; estado de los ojos ( hundidos?); aceptación o rechazo de los líquidos; estado de la piel: estado nutricional general, ojalá utilizado medidas y cartogramas de referencia. La siguiente Tabla 1. orienta en relación al diagnóstico de malnutrición moderada a severa mediante el uso del perímetro mesobraquial. ROJO Amarillo Verde 11,5 a 12,5 cm Hasta 40 cm El perímetro mesobraquial ayuda a medir el estado nutricional, en un momento dado, de niños entre 1 y 5 años. Debe preguntársele a la madre y a la persona a cargo sobre: Para medirlo se requiere una cinta métrica especial, como la que se muestra arriba. Se valora de la siguiente forma: Presencia de sangre en las heces Duración de la diarrea Número de heces acuosas por día Número de episodios de vómito Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes recientes como convulsiones o sarampión Cómo se alimentó al niño antes de la enfermedad actual Medicamentos de todo tipo que haya tomado (de prescripción, de adquisición libre y medicinas alternativas o caseras ) e Historia de vacunaciones o inmunizaciones. Examen físico Cinta Parte verde Parte amarilla Parte roja ESTADO NUTRICIONAL Bien nutrido Resultado Moderadamente desnutrido Desnutrición grave Se muestra en la gráfica el perimetro mesobraquial, útil para la medición del estado nutricional. No debe utilizarse para hacer seguimiento a la evolución del estado nutricional. Tabla 1. Perimetro Mesobraquial El examen físico del niño con diarrea aguda debe ser cuidadoso e incluir especialmente los siguientes aspectos, en general de acuerdo con guías de la OMS: Temperatura. La fiebre acompaña con frecuencia la enfermedad diarreica pero tanto la fiebre como la hipotermia deben alertar sobre la posibilidad de comorbilidades. En áreas endémicas la fiebre debe motivar investigación sobre malaria. Tracto respiratorio. Si el niño presenta tos y dificultad respiratoria la presencia de taquipnea puede ser indicativa de neumonía. La OMS recomienda los siguientes parámetros: Evaluación clínica 13

14 EVALUACIÓN CLÍNICA - Bebés de menos de 2 meses: más de 60 respiraciones por min - Bebés de 2 a 12 meses: más de 50 respiraciones por min - Niños de 1 a 5 años: más de 40 respiraciones por min - Niños de 5 o más años: más de 20 respiraciones por min Los niños con deshidratación debe reevaluarse para neumonía después de la rehidratación oral; en algunos casos se requiere placa de tórax, sobre todo en niños malnutridos y severamente deshidratados. Abdomen. Cuando el dolor abdominal es desproporcionado en relación con una gastroenteritis típica, debe considerarse la posibilidad de una emergencia abdominal (abdomen agudo). Hay dos posibilidades especialmente importantes para tener en cuenta: disentería asociada a shigellosis y complicada por obstrucción intestinal que en una serie ocurrió en 2.5 de los casos e intususcepción que puede acompañarse de palpación de una masa cilíndrica en el abdomen. En algunos niños la apendicitis puede presentarse con diarrea y dolor abdominal. Sistema Nervioso Central. Los síntomas de afectación del sistema nervioso incluyen irritabilidad y en casos más avanzados letargia y coma. En casos de Shigella se pueden observar encefalopatía y convulsiones. En presencia de convulsiones deben investigarse hipoglicemia,hiponat remia,hipernatremia, encefalopatía,meningitis y convulsiones febriles.usualmente no hay signos de meningismo. En términos generales, el proceso de la evaluación del paciente con incluye: 1. Clasificar el tipo de diarrea, de acuerdo con los grupos mencionados (acuosa aguda, invasiva sanguinolenta aguda, persistente o asociada a malnutrición severa) 2. Evaluar el estado de hidratación 3. Evaluar el estado nutricional 4. Evaluar la presencia de comorbilidades DESHIDRATACIÓN La diarrea, dada la naturaleza líquida de las heces, se asocia a aumento en la pérdida de agua y de electrolitos (sodio, potasio, bicarbonato). Además, el niño pierde los mismos componentes a través de vómito, sudor, orina y respiración. Cuando el déficit de agua y de electrolitos no es adecuadamente restituido, surge el fenómeno conocido como deshidratación, que es una causa im portante de mortalidad en los países en desarrollo. La mortalidad se debe a que el estado inicial de la deshidratación tiende a no ser adecuadamente estimado y/o a falta de reconocimiento de la dimensión de la pérdida de líquido. La pérdida de líquido a través de las heces puede ser de tan solo 5 ml/kg, cifra cercana a la normalidad hasta alcanzar 200 ml/kg o más. La pérdida de electrolitos asimismo tiene un rango amplio de variación. Los niños con deshidratación severa debida a diarrea usualmente pierden 70 a 110 milomoles por litro de agua perdida. El grado de deshidratación debe evaluarse en la consulta inicial, basándose en los signos físicos y en los síntomas. Cuatro signos físicos permiten predecir de manera confiable una deshidratación de 3% a 5% o más. En la Tabla 2 aparece la guía de la Organización Mundial de la Salud para evaluar la deshidratación y estimar clínicamente el grado de deshidratación. 14 Evaluación clínica

15 NO PRESENTA SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Observación Estado General Ojos Sed Pliegue cutáneo Tomado de guía OMS. DESHIDRATACIÓN GRAVE Observación Estado General Ojos Sed ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIÓN Observación Estado General Ojos Sed Pliegue cutáneo Pliegue cutáneo Tomado de guía OMS. Hallazgo Letárgico o inconsciente Hundidos, sin lágrimas Bebe muy poco o no es capaz de beber Recuperación muy lenta En la deshidratación grave las manifestaciones son más pronunciadas y el paciente puede desarrollar choque hipovolémico, presentar disminución del estado de conciencia, reducción marcada o carencia de eliminación de orina, extremiades húmedas y frías y pulso débil y rápido (el pulso radial puede no ser detectable), presión sanguínea baja o no detectable y cianosis periférica. Cuando se llega esa situación la muerte es inminente a no ser que se inicie rápidamente rehidratación. Tabla 2. Evalucación de la deshidratación Hallazgo Normal, alerta Normales, llanto con lágrimas Bebe normalmente, no está sediento Recuperación instantánea Hallazgo Intranquilo e irritable Hundidos, llanto sin lágrimas Bebe ávidamente, está sediento Recuperación lenta Tomado de guía OMS. Ante el hallazgo de ojos hundidos, se aconseja siempre preguntarle a la madre si los ojos del bebe o del niño son normalmente así o si ella los nota diferentes. De igual forma, el signo de pliegue cutáneo tiene poca utilidad en niños o lactantes obesos, con marasmo o Kwashiorkor. En los estados tempranos de deshidratación no hay signos o síntomas. A medida que la deshidratación aumenta aparecen los síntomas que inicialmente incluyen: sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la elasticidad de la piel, ojos hundidos y hundimiento de la fontanela en los bebés. En la deshidratación severa las manifestaciones son más pronunciadas y el paciente puede desarrollar choque hipovolémico y presentar disminución del estado de conciencia, reducción marcada o carencia de eliminación de orina, extremidades húmedas y frías y pulso débil y rápido (el pulso radial puede no ser detectable), presión sanguínea baja o no detectable y cianosis periférica. Cuando se llega esa situación la muerte es inminente a no ser que se inicie rápidamente rehidratación. Después de la evaluación inicial, se deben estimar las pérdidas continuadas con base en el volumen del vómito y de las heces. El análisis conjunto es esencial para determinar el volumen, ruta y velocidad de la rehidratación que sean necesarios. Algunos de los síntomas de deshidratación deben tomarse con cautela, ya que tienen limitaciones y considerados de manera independiente no son buenos pronosticadores del grado de deshidratación. La ausencia de un signo de deshidratación no es prueba suficiente que el paciente no haya sido hidratado de manera adecuada. La depresión de la fontanela es un pronosticador pobre de deshidratación en los bebés; el paciente puede producir lágrimas y estar deshidratado y la hipotensión es una manifestación tardía e inclusive puede estar ausente en casos de deshidratación severa. El examen clínico supera los índices séricos y urinarios de deshidratación y esos índices no agregan beneficio pronóstico a la observación clínica. Evaluación clínica 15

16 EVALUACIÓN CLÍNICA ESTADO NUTRICIONAL La diarrea en realidad es tanto una enfermedad nutricional como una pérdida de líquidos y electrolitos. Como se mencionó, el pronóstico de los niños severamente malnutridos que desarrollan diarrea es mucho más grave y mueren con mayor frecuencia que los niños nutridos, a pesar de un buen manejo de la deshidratación. La diarrea recurrente en la niñez se asocia a malnutrición, que contribuye a retardo en el desarrollo físico y cognitivo o a déficit irreversible en una o en ambas áreas. Ese círculo vicioso se rompe continuando la administración de alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea y dándole al niño una nutrición adecuada para la edad. Una buena nutrición previene el riesgo de muerte en futuros episodios de diarrea. La malnutrición per se es una causa muy importante de mortalidad en los países en desarrollo y más entre los grupos más deprimidos, en los cuales es mayor la incidencia de diarrea. La Organización Mundial de la Salud ofrece guías y estándares para evaluar clínicamente la malnutrición en los países en desarrollo. Los niños con diarrea aguda y malnutrición tienen un riesgo mayor de sobrecarga de líquidos y de insuficiencia cardiaca durante la rehidratación. Asimismo el riesgo de infección bacteriana seria es más alto. En consecuencia, esos niños requieren un manejo individualizado incluyente de rehidratación, cuidado nutricional y antibióticos. En general, durante la diarrea, convergen disminución de la ingesta alimenticia, disminución de la absorción de nutrientes e incremento en los requerimientos de nutrientes, que en conjunto resultan en pérdida de peso e insuficiencia del crecimiento, todo lo cual hace que la malnutrición empeore. Por otra parte, hay un círculo vicioso porque la malnutrición contribuye a hacer la diarrea más severa y prolongada, que posiblemente es más frecuente en los niños malnutridos. 16 Evaluación clínica

17 TRATAMIENTO El primer paso en el proceso de tratamiento es determinar el grado de deshidratación y seleccionar el plan apropiado para prevenir o tratar la deshidratación, para lo cual sirve de guía la Tabla propuesta por la OMS (Tabla 2). Básicamente se trata de tres grupos; el primero sin signos de deshidratación y en el cual se aplica un Plan A de prevención; segundo con algún grado de deshidratación el cual se trata de acuerdo con el Plan B y el tercereo con deshidratación severa que exige un tratamiento urgente. El porcentaje de déficit de líquido como porcentaje del peso corporal es proporcional al déficit de líquido en ml/kg del peso así de acuerdo a la OMS: Sin signos de deshidratación Menos de 5% de déficit de líquido y menos de 50 ml/kg Alguna deshidratación 5%-10% de déficit de líquido y ml/kg Deshidratación severa Más de 10% de déficit de líquido y más de 100 ml/kg MANEJO DE LOS LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NIÑOS CON DIARREA AGUDA SIN SANGRE El tratamiento consiste en la corrección de las pérdidas de líquidos y electrolitos, nutrición adecuada y manejo de las comorbilidades asociadas. En los casos de diarrea invasiva o disen-tería es también necesario tratar la causa de la enfermedad. El Manual de Tratamiento de la Dia-rrea de la OMS contiene la información más pertinente al respecto. En ésta primera parte centraremos nuestros comentarios en la diarrea acuosa aguda, la más frecuente, y luego haremos alusión a variedades especiales, importantes pero menos frecuentes. De igual manera, y siguiendo los deli-neamientos de la OMS, haremos alusión a los planes de prevención (diarrea sin signos de deshidratación,tratamiento preventivo) y de tratamiento (diarrea con alguna deshidratación o con deshidratación severa y con malnutrición). El manejo consta dos fases: reemplazo y mantenimiento. El objetivo del reemplazo es restituir el déficit de agua y de electrolitos perdidos. La fase de reemplazo continúa hasta que hayan desaparecido todos los signos y síntomas de diarrea y hasta que el paciente haya orinado; de manera ideal ello se alcanza en las primeras 4 horas del tratamiento. La terapia de mantenimiento contabiliza las pérdidas continuadas de agua y de electrolitos y se mantiene hasta que se resuelvan todos los síntomas. Como se mencionó en la introducción, la mayoría de los niños con diarrea aguda deben ser tratados, en las dos fases, con la formulación de baja osmolaridad de la solución de rehidratación oral. En los niños con deshidratación severa, la fase de reemplazo debe comenzar con líquidos intravenosos. En la Tabla 3 aparece la composición de las soluciones orales y de las soluciones intravenosas. La pérdida de líquido en la diarrea acuosa aguda puede ser isonatrémica, hiponatrémica o hipernatrémica. Las soluciones de rehidratación oral tienen la ventaja que corrigen los desequilibrios del sodio de manera relativamente gradual, reduciendo así el riesgo de complicaciones neurológicas debidas a cambios rápidos en la osmolaridad, observados con los líquidos intravenosos. Tratamiento 17

18 TRATAMIENTO COMPOSICIÓN IÓNICA DE LAS SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL DE OSMOLARIDAD REDUCIDA Y SOLUCIONES USO INTRAVENOSO Solución SRO de osmolaridad reducida Lactato de Ringer Lactato de Ringer con dextrosa al 5% Solución de Dacca Solución de Darrow diluída a la mitad, con glucosa al 5% Solución salina normal Cationes (mmol/l) Aniones (mmol/l) Na + K + Cl - Citrato/lactato Glucosa citrato 75 (anhidra) lactato lactato Se presenta en la tabla la composición iónica de las sales de rehidratación oral de osmolaridad reducida (Osmolaridad total de 245 mmol/l), así como de las soluciones para uso intravenoso. En general, en estas últimas se prefiere el Lactato de Ringer con o sin dextrosa, la solución de Dacca o de Darrow reducida. Se acepta la solución salina normal y debe evitarse el uso de soluciones de glucosa (dextrosa). No es necesario hospitalizar y después de un periodo breve de observación, para verificar que toleran el mantenimiento oral, pueden se enviados a casa. Se debe enseñar a las madres a prevenir la deshidratación en casa, dándole al niño más líquido que lo usual, cómo prevenir la malnutrición y continuar alimentando al niño; hay que enfatizar la importancia de esas acciones. Las madres deben saber cuándo es oportuno llevar el niño al centro de salud. Tabla 3. Composición de las sales de rehidratación oral de Osmolaridad reducida Las pérdidas de potasio resultan con frecuencia en hipokalemia, lo cual se manifiesta por debilidad muscular pero en casos severos puede haber íleo paralítico y/o arritmia. Las pérdidas de potasio son usualmente reemplazadas por la soluciones de rehidratación oral. MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN El manejo de la deshidratación y de los electrolitos, como se ha mencionado, depende del grado de deshidratación. Plan A. Cuando no hay signos de deshidratación, darle al niño más líquidos que usualmente, para prevenir la deshidratación El Plan A consiste en terapia en casa para prevenir deshidratación y malnutrición. De acuerdo con la clasificación de la OMS, los pacientes que no tienen signos de deshidratación están menos de 5% deshidratados, no requieren reemplazo y pueden iniciar terapia de mantenimiento. De manera ideal la solución de rehidratación oral es administrada para mantenimiento con el propósito de equilibrar las pérdidas de líquidos y electrolitos. Si la pérdida en las heces es modesta, puede no ser necesaria la solución de rehidratación oral y la alimentación corriente y líquidos suplementarios pueden ser suficientes. En la Tabla 4 la OMS han incluido los líquidos suplementarios aceptables y asimismo los no aceptables. En general, la sed debe ser suficiente para guiar el volumen de solución de rehidratación oral a administrar. Los volúmenes aproximados de acuerdo con la edad son: Menos de 2 años: ml de solución de rehidratación oral por cada episodio de diarrea o vómito. Niños de más de 2 años ml de solución por cada episodio. Como se mencionó, es importante administrar zinc suplementario (10-10 mg al día por días). 18 Tratamiento

19 La dieta usual del bebé debe continuarse durante el episodio de diarrea y aumentarla después. La alimentación nunca debe suspenderse y los alimentos usuales no deben diluirse. La lactancia materna siempre debe continuarse. El propósito es darle al niño una alimentación tan rica como la acepte. La mayoría de los niños con diarrea acuosa recuperan el apetito una vez que se corrige la deshidratación, mientras que los niños con diarrea sanguinolenta con frecuencia comen mal hasta que la enfermedad se resuelve. A estos niños hay que animarlos a reiniciar la alimentación normal tan pronto como sea posible. La continuidad de la alimentación acelera la recuperación de la función normal del intestino, incluyendo la capacidad para digerir y absorber varios nutrientes que soportan el crecimiento y la ganancia de peso. En contraste los niños a quienes se les restringe o diluye el alimento pierden peso, tienen diarrea más prolongada y la recuperación de la función intestinal es más lenta. En general, los alimentos adecuados para un niño con diarrea son los mismos requeridos por los niños sanos e incluyen en los menores de 6 meses lactancia materna y si no es el caso fórmula cada 3 horas. Debe estimularse la lactancia materna. Si el niño tiene 6 meses y consume alimentos sólidos debe recibir cereales, vegetales y otros alimentos, además de leche. Si tiene más de 6 meses y no está recibiendo ese tipo de alimentos, debe dárselos. Los alimentos, de acuerdo con la cultura local, deben ser ricos en calorías y en micronutrientes. Se debe mezclar leche con los cereales. TRATAMIENTO PLAN A Tabla 4. Tratamiento plan A Tratamiento 19

20 TRATAMIENTO Incluir 5 a 10 ml de aceite vegetal con cada porción de cereal y de ser posible darle al niño carne, pescado o huevo. Los alimentos ricos en potasio, como bananos, agua de coco verde y jugo de frutas frescas, son beneficiosos. Al niño se le debe ofrecer alimento cada tres a cuatro horas o 6 veces al día.la alimentación frecuente en pequeñas porciones es mejor tolerada que la alimentación menos frecuentes de porciones grandes. Después que la diarrea cese, continuar la administración de los mismos alimentos ricos en calorías y proveer más comida que la usual al menos durante dos semanas. Si el niño está malnutrido, se le debe dar alimentación extra hasta que recupere el peso normal para su estatura. Plan B. Terapia de rehidratación oral para niños con algún grado de deshidratación La madre debe buscar ayuda profesional si el niño: Comienza a pasar muchas heces acuosas Tiene vómito repetido Presenta sed Come o bebe mal Desarrolla fiebre Tiene sangre en las heces y No mejora en tres días De acuerdo con los criterios de la OMS un niño con algún grado de deshidratación es aquél con 5% a 10% de deshidratación (Tabla 2). Esos niños requieren terapia de reemplazo con solución oral de rehidratación en un ámbito supervisado y de acuerdo con los delineamientos de la OMS consignados en la Tabla 5. La Tabla 5 debe ser empleada para determinar la cantidad necesaria aproximada de solución cuando el peso del niño es conocido. La cantidad puede también determinarse multiplicando el peso del niño por 75 ml. Si se desconoce el peso del niño, seleccionar la cantidad aproximada de acuerdo con la edad del niño. La cantidad de la solución requerida exacta dependerá del estado de deshidratación del niño. Si las pérdidas en las heces son profundas, esas pérdidas pueden sumarse a la cantidad inicial de líquidos administrados en las primeras 4 horas. La pérdida en las heces puede estimarse en 10 a 20 ml/kg de peso por cada hez diarreica. Es importante que un familiar reciba entrenamiento en la preparación de la solución de hidratación oral. A los bebés y a los niños pequeños se les administra la solución mediante cuchara o taza. No se deben usar biberones. Para los bebés se pueden emplear goteros o inyectadoras. Puede haber vómito durante el inicio de la hidratación oral pero usualmente el fenómeno es transitorio. Si el niño desea más que la cantidad estimada de solución de rehidratación oral y no hay signos de sobrehidratación, darle más. Los párpados edematosos son signos de sobrehidratación; si ocurre suspender la solución de rehidratación pero dar leche materna o agua simple y alimento. No administrar diuréticos.cuando pase el edema reiniciar la solución de rehidratación oral o dar líquidos en el hogar de acuerdo con el Plan A. El reemplazo de líquidos requiere observación frecuente para determinar el estado de hidratación en la categoría en discusión. La observación debe continuarse hasta que los signos de deshidratación hayan cesado y el niño haya orinado. Puede ser necesario administrar más líquidos que los estimados inicialmente. 20 Tratamiento

21 CANTIDAD DE SRO QUE DEBE REPONERSE EN LAS CUATRO PRIMERAS HORAS Edad Peso Mililitros a reponer inmediatamente después en los niños mayores de 6 meses. Plan C. Manejo de niños con deshidratación severa < 4 meses 4 11 meses 12 a 23 meses 2 4 años 5 14 años 15 años o mayor En 3% a 5% de los niños, a pesar de la terapia de reemplazo, la situación progresa a deshidratación severa y es necesario escalar el tratamiento. Ello ocurre con mayor frecuencia en casos de cólera. El niño debe considerarse completamente rehidratado cuando: El pinchado de la piel es normal La sed ha cesado El niño está orinando < 5 Kg 5 7,9 Kg 8 10,9 Kg 11 15,9 Kg 16 29,9 Kg 30 Kg o más El niño está tranquilo, la irritabilidad cesó y con frecuencia duerme Es importante reiterar que mientras se reemplazan las pérdidas de líquidos y electrolitos hay que mantener los requerimientos usuales y de acuerdo con ello mantener la lactancia materna y ofrecer tanta agua como el niño desee. En las primeras 4 horas de la hidratación se suspende la alimentación normal pero se reinicia Cuando se conoce el peso del paciente, se puede calcular con la fórmula de 75ml/Kg. Los niños podrán beber hasta 20 ml/kg cada hora, y los adultos hasta 750 ml/hora. Adaptado de Guías Clínicas, OMS. Tabla 5. Cantidad de SRO que debe reponerse en las cuatro primeras horas El tratamiento preferido para niños con deshidratación severa es la rehidratación intravenosa rápida. Si es posible el niño debe ser hospitalizado. Las guías de administración de la rehidratación endovenosa de la OMS aparecen en la Tabla 6. De acuerdo con la clasificación de la OMS pertenecen a la categoría de deshidratación severa los niños con más de 10% de deshidratación (Tabla 2). Sin embargo, los pacientes con malnutrición severa no deben recibir líquidos o fluidos intravenosos. A los niños que pueden beber, aun poco, se les debe dar solución de rehidratación oral por la boca hasta que la infusión endovenosa haya comenzado. Además, todos los niños deben comenzar a recibir solución de rehidratación oral (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto puedan beber sin dificultad, lo cual en los bebés usualmente sucede en 3 a 4 horas o 1 a 2 horas en los niños mayores. Ello provee glucosa, potasio u otras pérdidas, que no pueden ser suplidas de manera adecuada por las soluciones comerciales isotónicas intravenosas. El objetivo de la rehidratación con líquidos intravenosos es estabilizar de manera inmediata la circulación, lo cual requiere que los líquidos isotónicos sean administrados tan rápidamente como sea posible, con frecuencia a través de múltiples accesos venosos. En los países en desarrollo la OMS recomienda un bolo de líquido cristalino isotónico de 30 ml/ kg administrado en 30 minutos (o en una hora Tratamiento 21

22 TRATAMIENTO en bebés de menos de 12 meses), seguido por líquidos isotónicos adicionales y para corregir la mayor parte del déficit remanente de líquido, dar 70 ml/kg de cristaloide isotónico en 2.5 horas o 5 horas en bebés. Los coloides, los productos derivados de la sangre o los líquidos hipotónicos pueden ser peligrosos y no deben administrarse ya que pueden causar movimientos líquidos que pueden exacerbar la pérdida de líquidos en el compartimiento celular En los sitios donde no se dispone de líquidos intravenosos o cuando no puede establecerse un acceso intravenoso, los pacientes deben ser reanimados mediante administración de líquidos por vía nasogástrica; tales pacientes deben ser monitoreados en relación a distensión gástrica. La administración intraósea de líquidos es una alternativa posible. y aspiración, en cuyo caso la velocidad de administración debe lentificarse hasta que los líquidos sean bien tolerados. Los pacientes que reciben rehidratación intravenosa deben ser reevaluados cada 15 a 30 minutos hasta cuando el pulso radial sea fuerte. Después deben ser reevaluados cada hora hasta confirmar que la hidratación vaya mejorando. De no ser así el goteo endovenoso debe acelerarse. Cuando se haya administrado la cantidad de líquido intravenoso programada (después de 3 horas en los niños mayores o 6 horas en los bebés), se debe reevaluar completamente el estado de hidratación del niño, siguiendo la guía de la Tabla 2 y de acuerdo con los hallazgos repetir el Plan C (si hay deshidratación severa), volver sobre el Plan B (si persiste alguna deshidratación) o seguir el Plan A (si no hay signos de deshidratación). Edad Menores de 12 meses Mayores de 12 meses PLAN C. ADMINISTRACIÓN LÍQUIDO INTRAVENOSO Bolo inicial de 30 ml/kg en 1 hora 5 horas Administración de 70 ml/kg en Observaciones 30 minutos 2 horas y media Se prefiere Lactato Ringer Si no hay mejoría, se puede repetir el tratamiento una vez La solución de elección es el Lactato de Ringer, aunque si no se dispone, se pueden utilizar otras soluciones, según como se vio en el capítulo 1 de este módulo. De no existir facilidades locales para hidratación intravenosa, los casos de deshidratación severa, deben remitirse a un centro cercano, ubicado en un radio de 30 minutos, para tratamiento endovenoso inmediato. De otra manera proceder en el sitio con administración nasogástrica de solución de hidratación oral y mantener el control del paciente. Tabla 6. Plan C. Administración líquido intravenoso Si ninguna de esas modalidades es posible, los líquidos pueden ser administrados directamente por la boca a una tasa de 20 ml/kg/hora hasta por 6 horas. Esa terapia es subóptima por el riesgo de aspiración pero es preferible a que no haya terapia de líquidos. Los pacientes comatosos que reciben líquidos orales deben ser monitoreados en relación a vómito ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Conocer los niveles de los electrolitos séricos es raro que modifique el manejo de los niños con diarrea. La OMS sostiene que esos valores con frecuencia son malinterpretados y conducen a tratamiento inapropiado. Por ende, no es útil medir los electrolitos en suero. Los trastornos usualmente son adecuadamente tratados con solución oral de hidratación. 22 Tratamiento

23 La administración de bebidas hipertónicas puede causar hipernatremia. Por ello deben evitarse las bebidas con exceso de azúcar. Asimismo debe evitarse administrar agua o bebidas acuosas solamente, que contienen poco sodio y pueden causar hiponatremia. El reemplazo inadecuado de potasio durante la diarrea puede causar depleción de potasio, particularmente en los niños desnutridos. La hipokalemia puede prevenirse con la administración de solución de hidratación oral y dando alimentos ricos en potasio, como los bananos. ZINC Parte de una nutrición adecuada en los países en desarrollo es el uso de suplementos de zinc, cuya deficiencia es frecuente en esos países, incluyendo la mayor parte de Latinoamérica. USO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIDIARREICOS La OMS advierte que no se deben emplear antibióticos de manera rutinaria y que los medicamentos contra la diarrea no ofrecen beneficios prácticos en niños con diarrea aguda o con diarrea persistente; no previenen la deshidratación o mejoran el estado nutricional, los objetivos principales del tratamiento. No es posible diferenciar clínicamente los casos de diarrea que responden a antibióticos de los que no responden, como rotavirus. Lo antibióticos solamente son útiles en diarrea sanguinolenta probablemente debida a Shigella, en sospecha de cólera o en niños severamente deshidratados, así como en los pacientes con infecciones serias no intestinales, como neumonía. Los antiparasitarios (amibas o giardiasis) están indicados en pocas instancias. Estudios aleatorios controlados han corroborado el rol benéfico del zinc en una variedad de estados infecciosos. El zinc tiene funciones críticas en relación a metaloenzimas, polirribosomas, membrana celular y función de la célula y por ende hay bases para considerar que juega un papel importante en el crecimiento celular y en la función del sistema inmune. Suplementos de zinc reducen de manera significativa la severidad y la duración de la diarrea en niños menores de 5 años de edad y reducen la incidencia de diarrea. La dosis de los suplementos es de 10 a 20 mg por día durante la diarrea, como tratamiento y 10 a 20 mg durante 10 a 14 días como preventivo. La recomendación actual de la OMS es administrar esa dosis durante 10 a 14 días a todos los niños con diarrea. Tratamiento 23

24 MANEJO DE CONDICIONES ESPECIALES ASOCIADAS A DIARREA CÓLERA Introducción V. CHOLERAE El cólera Figura 5 es una enfermedad diarreica causada por infección por la bacteria gram-negativa Vibrio cholerae. Se caracteriza por diarrea acuosa, severa que puede progresar rápidamente a deshidratación y muerte en los pacientes no tratados. La cólera es endémica en países en desarrollo de Asia y África que ha causado epidemias en el Medio Oriente y nuestra región, incluyendo brotes en América Central, Sudamérica y el Caribe e inclusive en la Florida. Los serogrupos de V. cholerae reponsables de cólera epidémica en humanos son O1 y O139. Todos los demás o cepas no-o1, se asocian a casos esporádicos de gastroenteritis y ocasionalmente a otras enfermedades. Figura 5. V. Cholerae La infección por V. cholerae ocurre después de la ingestión de alimento o agua contaminada. Las bacterias ingeridas deben sobrevivir la barrera ácida gástrica para poder alcanzar el intestino delgado. Los bacilos de la cólera son sensibles al ácido gástrico y mueren rápidamente en un ph de menos de 2.4. La colonización del epitelio del intestino delgado es necesaria para que el bacilo produzca enfermedad. Los factores que pueden contribuir en este proceso son las vellosidades bacterianas, hemaglutininas, un factor colonizador accesorio, proteínas similares a poros, enzimas codificadas por rfb y proteínas ligadoras de quitina. cólera, una proteína heterodinámica compuesta de una subunidad catalítica A y 5 subunidades B. La unión de la subunidad B a un receptor de la superficie del entericito conduce a la activación persistente de la ciclasa adenilato. El aumento en camp en la mucosa intestinal conduce a aumento en la secreción de cloruro y a disminución en la absorción de sodio, produciendo la pérdida masiva de líquido y de electrolito que caracteriza la enfermedad. V. cholerae O1 se divide en dos biotipos, clásico y El Tor. El mayor factor de virulencia de V. cholerae O1 y O139 es la toxina del cólera que se liga a los enterocitos. La acción de la toxina conduce a secreción de cloruro y a disminución en la absorción de sodio, lo cual resulta en pérdida masiva de líquidos y de electrolitos. Después de la colonización del epitelio del intestino delgado V. cholerae produce la toxina del Las manifestaciones clínicas van desde enfermedad leve a enfermedad severa. 24 Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea

25 La enfermedad leve puede consistir de unos pocos episodios de heces acuosas sin manifestaciones de hipovolemia significativa. La enfermedad severa puede manifestarse por diarrea, vómito y pérdida masiva de volumen en el lapso de horas. Las complicaciones incluyen hipovolemia, alteraciones electrolíticas y muerte. Las pruebas diagnósticas incluyen coloración de Gram, microscopía de campo oscuro y técnicas tradicionales de cultivos, perfeccionadas por métodos para detección de cepas toxinogénicas. El tratamiento consiste en rehidratación, terapia antibiótica y manejo nutricional. La rehidratación oral es apropiada para pacientes con menos de 10% de pérdida del peso corporal debida a deshidratación. Se sugiere utilizar rehidratación oral con solución de baja osmolaridad. También deben rehidratarse los pacientes que no pueden beber debido a vómito o a cambios mentales. El tratamiento antibiótico es un adyuvante de la rehidratación y se debe utilizar si está disponible. Los antibióticos se deben administrar después de iniciar la rehidratación oral y cuando el paciente haya dejado de vomitar. Los antibióticos sugeridos son doxiciclina (300 mg en dosis única) o tetraciclina.en áreas con resistencia los agentes alternativos incluyen fluoroquinolonas y macrólidos como eritromicina. En situaciones de epidemia se recomienda el uso de vacunación, aunque solamente disponible en algunos países, contra cólera, junto con otras medidas de control. Características del cólera El cólera difiere de la diarrea de otras causas por las siguientes razones: Ocurre en grandes epidemias que incluyen tanto niños como adultos Puede observarse diarrea acuosa voluminosa, que lleva rápidamente a deshidratación severa con choque hipovolémico En casos con deshidratación severa el uso de antibióticos apropiados puede acortar la duración de la enfermedad. Se debe sospechar cólera cuando un niño de más de 5 años o un adulto desarrolla deshidratación severa como resultado de diarrea acuosa aguda, usualmente con vómito, o cuando cualquier pacientes de más de 2 años presenta diarrea acuosa y se sabe que hay cólera en la región. Los niños pequeños también desarrollan cólera pero la enfermedad puede ser difícil de diferenciar de otras causas de diarrea, sobre todo por rotavirus. El tratamiento de la deshidratación por cólera sigue los principios de las guías descritas para pacientes con algún grado de deshidratación o con deshidratación severa. En los pacientes con deshidratación severa y choque, se debe administrar una infusión inicial intravenosa rápida para restaurar un volumen sanguíneo adecuado, evidenciado por presión sanguínea normal y pulso radial fuerte. De manera típica un adulto de 50 kilos con deshidratación severa tiene un déficit líquido estimado de 5 litros, de los cuales dos litros deben administrarse en 30 minutos y el resto en 3 horas. En los casos de cólera se requieren grandes cantidades de solución de rehidratación oral para reemplazar las pérdidas continuadas de agua en las heces después de corregir la deshidratación. La cantidad de heces perdidas es mayor en las primeras 24 horas de la enfermedad, siendo mayores en los pacientes con deshidratación severa. Manejo de condiciones especiales asociadas a diarrea 25