TARV: Indicación, efectos secundarios, interacciones, control del tratamiento.

Transcripción

1 TARV: Indicación, efectos secundarios, interacciones, control del tratamiento. Clínica Médica A Prof. Dra. Ormaechea Actualización de tema Mariana Brin 14 de mayo, 2015

2 Introducción Componente clave en atención integral del paciente VIH+ Beneficios demostrados en: Sobrevida Calidad de vida Reducción de transmisibilidad Éxito basado en adherencia à El paciente es quien decide tomar el TARV

3 ObjeSvos: Reducir de forma duradera la carga viral a niveles indetectables Restaurar y preservar la función inmune Prolongar la sobrevida Mejorar la calidad de vida evitando la ocurrencia de enfermedades oportunistas y otras morbilidades asociadas al VIH Prevenir la transmisión

4 Importancia del tema Compromiso en perspecsva de DDHH Resultados en términos de equidad Nuevos paradigmas CV indetectable à $transmisibilidad à estrategia de salud pública

5 Nuevas indicaciones del TARV

6 P

7 CD4 500 Estudio randomizado. Compara supervivencia en pacientes con CD4 = en estadio SIDA, en paises en desarrollo. Se administra TARV + profilaxis (isoniacida + TMP-SMX). Resultados de 816 pacientes entre 2005 y 2008: Tto estandar Tto precoz Muertes 23 6 BK CONCLUSION: el inicio precoz de TARV disminuye el numero de muertes y los casos incidentales de BK. Recomiendan inicio en adultos infectados con recuento menor a 350 CD4/mm3.

8 2 análisis paralelos con pacientes asintomascos en total. Compara riesgo de muerte en 2 grupos segun PL al iniciar el TARV ( o >500). Lugar: EEUU + Canada. Periodo: Resultados: Primer analisis (8362 pacientes): aumento en el riesgo de muerte de 69% en tratamiento diferido vs precoz. Segundo analisis (9155 pacientes): aumento en el riesgo de muerte de 94% en inicio diferido vs precoz. CONCLUSION: el inicio precoz de la TARV antes que los CD4 bajen debajo de dos umbrales preestablecidos mejora la supervivencia, en comparación con la terapia diferida.

9 130 pacientes con diagnossco reciente de VIH-1 ( 6meses) y CV 500 copias; reciben 36 semanas de TARV o se difiere. Valora respuesta a las 36 y 72 semanas con el logaritmo de la carga viral. excluye pacientes con sintomas B o C, o CD4 350 Resultados: mejor respuesta ante inicio precoz de tratamiento en base a progresion de la enfermedad que requiriera tratamiento: 50% en tratamiento diferido 10% en tratamiento precoz CONCLUSION: la progresión a criterios para inicio de TARV fue mas rapida y frecuente en los que recibieron TARV tardio vs precoz. Los ARV en VIH de reciente diagnossco retrasan la aparicion de criterios de inicio subsecuente.

10 Planes preferidos de inicio

11 517 pacientes que no habian recibido previamente TARV; se les asigno uno de dos planes: 1. Tenofovir + emtricitabina + efavirenz 1ves/dia 2. Zidovudina + lamivudina 2veces/dia + efavirenz 1vez/dia ObjeSvo: proporcion de pacientes con CV 400 copias/ml a la semana 48. El grupo 1 fue significasvamente más exitoso que el 2; esto excluye la inferioridad del primer plan respecto al segundo. Además, se constato diferencia significasva en relacion a disminucion del ARN viral a menos de 50 copias/ml, asi como en los aumentos del recuento de CD4. Más pacientes del plan 2 presentaron efectos adversos, que causaron abandono del estudio CONCLUSIONES: a la semana 48, la combinacion tenofovir+emtricitabina+efavirenz mostro no ser inferior a zidovudina+lamivudina+efavirenz. Por el contrario, probo superioridad en supresion virologica, respuesta linfocitaria, y efectos adversos que conllevaran abandono de las drogas en estudio.

12 Fallo terapéusco Fallo Virológico: falta de supresión virológica (CV < 50 copias/µl) a las semanas del inicio o cambio de TARV aumento de la carga viral confirmada en 2 determinaciones separadas al menos por un mes, luego de un período de supresión virológica Fallo Inmunológico: Falta de incremento de CD4 al año de TARV (mínimo 25 a 50 células/µl) Descenso entre 30% y 50% del valor previo, confirmado en 2 determinaciones separadas por lo menos 30 días Fallo clínico: consecuencia de los dos primeros. El monitoreo periódico con CV y CD4 permite el diagnóssco temprano del fallo y realizar intervenciones eficaces para recuperar la respuesta terapéusca.

13 Dificultades con adherencia Factores vinculados a mala adherencia: Consumo de sustancias psicoacsvas Depresión Efectos adversos MSEC deficitario Poca confianza en beneficios del tratamiento Muchos comprimidos y altas dosis

14 Meta-análisis de 11 ECC randomizados (total pacientes: 3029). Revela mejor tasa de adherencia con regimenes de 1 toma diaria vs 2 tomas diarias. Este efecto modesto fue mas pronunciado al inicio del tratamiento, y para regimenes en los cuales todas las drogas se toman 1 vez al dia. La mala adherencia al tratamiento aumenta el riesgo de supresion viral incompleta. Otros estudios no han encontrado diferencias significasvas en los regimenes de 1 o 2 veces al dia, aunque el poder estadissco de los mismos suele ser bajo.

15 Intolerancia y toxicidad Desde el inicio de la era del TARGA, existe la evidencia de que el factor más importante que ha limitado su eficacia ha sido la toxicidad secundaria al tratamiento: Precoz = tolerabilidad A largo plazo = toxicidad cronica Ambas suponen comorbilidad y favorecen el abandono del tratamiento; el paciente asocia toma de TARGA con aparición de síntomas o signos de toxicidad. Cuando aparece toxicidad por ARV podemos resrar el farmaco implicado o cambiarlo por un similar. Además, se pueden implementar medidas farmacologicas (teniendo en cuenta interacciones à toxicidad adicional) o no dirigidas a corregir trastornos secundarios por esa toxicidad. ÚlSmos TARV: perfiles mas benignos de toxicidad.

16 Seguimiento del paciente VIH+ Carga viral Número de copias del genoma viral circulantes por ml de plasma Marcador pronóssco Apoya inicio y seguimiento de TARV DiagnósSco Seguimiento Población linfocitaria Recuento de linfocitos T CD4+ por ml de plasma Guía inicio del tratamiento y monitoriza respuesta al mismo; informa sobre: Estado inmunológico Riesgo de progresión

17 .

18 Sindrome inflamatorio de reconsstución inmune 5-25% de los casos de inicio de TARV DiagnósSco: clínico-paraclínico: Recons6tución Inmune à disminución de la carga viral mas de 1 log y aumento de los CD4 entre 15 dias y 4-6 meses del inicio del TARV (puede ser mayor). Presentación clínica: recaída de los síntomas y signos de la enfermedad oportunista con la cual está relacionado desenmascaramiento de una enfermedad subyacente que hasta ese momento era asintomásca DiagnosSco diferencial: mala evolución de una enfermedad oportunista

19 Tratamiento: sintomásco de la enfermedad oportunista, en caso de que corresponda AINEs (diclofenac, ketoprofeno), CorScoesteriodes según la gravedad o intensidad de los sintomas à IMPORTANTE: Paciente bajo TARV: no suspenderlo (efecto rebote) Paciente sin TARV: retrasar inicio

20 Datos obtenidos de búsqueda en MEDLINE. Se seleccionaron arwculos que describieran pacientes VIH+ que se presentaran con respuesta inmunologica y virologica al TARV, con desarrollo de reacciones inflamatorias. Resultados: se han descrito reacciones inflamatorias (IO, neoplasias SIDA y otras), que aparecen precozmente ante inicio de TARV. Se asocian a cambios importantes de CV ($) y PL (#). La presentacion clinica suele diferenciarse de la que cursan los infectados por VIH sin TARV, probablemente por la restauracion de la inmunidad. La mayoria de los casos mejora a pesar de consnuar con el TARV, aunque algunos pacientes requieren drogas ansinflamatorias o ansmicrobianos. CONCLUSIONES: los clínicos que asenden pacientes infectados con VIH que reciben TARV deben estar alerta sobre este sindrome clinico nuevo y diverso.

21 Estudio retrospecsvo: pacientes que recibieron TARV entre 1/1/00 y 31/8/02, Londres. Se pesquisaron eventos compasbles con SIRI durante los 6 meses posteriores al inicio del TARV. Resultados: se incluyeron 199 pacientes de diversas poblaciones. Media de PL: 174 CD4/mm3, y de CV: copias/ml. Del total, 44 pacientes (22.7%) experimentaron un evento SIRI en Sempo medio 1 2semanas de inicio de TARV; 1º herpes genital (50%), 2º verrugas genitales (23%), 3º molusco contagioso y VVZ (9% c/u). Además: 5 pacientes tuvieron infecciones micobacterianas, 4 hepasss B, 1 infeccion por P. jiroveci, y 1 sarcoma de Kaposi. Principales predictores independientes de SIRI: menor edad al inicio del TARV y el recuento de CD4. CONCLUSIONES: aproximadamente ¼ de los pacientes que inician TARV presentan un evento SIRI, generalmente dermatológicos. Los pacientes con inmunodeficiencia avanzada que inician TARV deben ser monitorizados, por su mayor riesgo de presentar SIRI.

22 Gracias