TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL ADOLESCENTE Prof. Dr. Héctor S. Basile

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1 1 TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL ADOLESCENTE Prof. Dr. Héctor S. Basile COMENTARIOS SOBRE LA ETIOLOGÍA TEORÍA DEL NEURODESARROLLO Se puede expresar un concepto de la Teoría del Neurodesarrollo en la Esquizofrenia Adolescente, de las siguientes tres maneras. a- Una primera teoría es que, sobre un cerebro con un desarrollo normal, durante un período crítico del desarrollo cerebral se produce algún tipo de lesión, como un traumatismo durante el nacimiento o una infección vírica. Esta lesión puede cambiar la estructura cerebral, con el posterior desarrollo de la conducta esquizofrénica. b- La segunda teoría es que el desarrollo real del cerebro fetal es defectuoso de manera que no es aparente en los primeros años, pudiendo determinados estresores durante la maduración desencadenar el inicio de la conducta esquizofrénica. c- La tercera teoría es que existe una predisposición genética a la esquizofrenia que se expresa como un trastorno de las áreas cerebrales fetales en las que se está produciendo un rápido desarrollo en el segundo trimestre de vida intrauterina. Estos trastornos en el desarrollo neural pueden dar como resultado una mayor vulnerabilidad a determinadas complicaciones del embarazo y parto, pudiendo provocar una lesión periventricular la combinación de estos factores. Los datos de estudios genéticos recientes, los estudios de neuroimagen; los estudios de asociación familiar y factores de riesgo; y los estudios de vulnerabilidad, factores protectores y acontecimientos vitales estresantes, así como sus interacciones, continúan añadiéndose al creciente conjunto de datos empíricos que apoyan la perspectiva del neurodesarrollo y el modelo de interacción genética-entorno para el desarrollo de la esquizofrenia de inicio en la infancia.

2 2 EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES La Esquizofrenia se desarrolla infrecuentemente en niños de menos de 9 años de edad. El comienzo de la esquizofrenia es muy poco frecuente antes de los 13 años, aumentando la incidencia durante la adolescencia. a-se emplea el término de esquizofrenia de inicio muy temprano para describir la esquizofrenia que ocurre antes de la pubertad (antes de la edad de 12 a 13 años), también se le ha llamado esquizofrenia prepuberal. (VEOS: Very Early onset schizofrenia). b-se ha denominado esquizofrenia de inicio temprano a la esquizofrenia que ocurre antes de los 18 años (EOS: Early onset schizofrenia). La esquizofrenia de inicio temprano y especialmente la de inicio muy temprano es más frecuente en niños que en niñas en una relación de 2:1. A medida que la edad se incrementa, no hay diferencia por sexo en la esquizofrenia. En la mayoría de los niños y adolescentes con esquizofrenia de inicio muy temprano VEOS y de inicio temprano EOS tienen algún grado de anormalidad premórbida, tales como tendencia al aislamiento y evitación social, problemas en el desarrollo del habla y del lenguaje, trastornos de aprendizaje o signos de trastornos en el desarrollo psiconeurológico. La evolución de la enfermedad en los niños, prepúberes y púberes es, en general, diferente a la de los adolescentes mayores y a los adultos, su comienzo es más insidioso en los primeros.

3 3 FASES DE LA EVOLUCIÓN Se considera la esquizofrenia un trastorno fásico en el cual puede existir una gran variabilidad individual. Es importante para los médicos ser conscientes de las diferentes fases de la esquizofrenia a la hora de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001): describe las siguientes fases: La Fase Premórbida consiste en la detección, especialmente en el inicio de la escolaridad, de dificultades no específicas en la atención y en conductas inesperadas o bizarras que pueden estar autolimitadas, además se pueden evidenciar trastornos en el desarrollo psiconeurológico como trastornos del lenguaje y motricidad junto con dificultades en relaciones personales normales y en las habilidades en la resolución de problemas. Fase Pródromica. Antes del inicio de los síntomas psicóticos, la mayoría de los pacientes experimentan cierto grado de deterioro funcional. Pueden existir conductas fuera de lo corriente, preocupaciones anómalas, retraimiento y aislamiento social, bajo rendimiento académico, disforia o problemas relacionados con el sueño y el apetito. El abuso de sustancias, algunas veces comórbido con el desarrollo de una psicosis en el adolescente, puede confundir el cuadro clínico. La duración de la fase prodrómica puede ser de días a semanas o de meses a años. Puede ser difícil diferenciar las características de la personalidad premórbida o los déficits cognitivos/del desarrollo del inicio de los síntomas. Fase aguda. Durante esta fase, predominan los síntomas positivos (p. ej., alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del pensamiento y conducta desorganizada). Esta fase generalmente dura 1-6 meses, en ocasiones más, y la duración depende de la respuesta al tratamiento. Los síntomas pueden cambiar de positivos a negativos durante el curso del tratamiento. Fase de recuperación. Tras la remisión de la fase aguda, a menudo existe a continuación un período (que dura varios meses) de deterioro, caracterizado con frecuencia por síntomas negativos de aplanamiento afectivo, apatía, anergia y retraimiento social. El trastorno depresivo postpsicótico tras la fase aguda de la esquizofrenia se puede observar en algunos pacientes y se caracteriza por disforia y afecto aplanado. En cierto grado pueden persistir síntomas positivos. Fase residual. Conforme continúa la recuperación, los pacientes pueden experimentar períodos de varios meses o más entre las fases agudas durante los que presentan escasos síntomas positivos, pero cierto grado de deterioro persistente debido a los síntomas negativos. Pacientes crónicamente enfermos.

4 4 PRONÓSTICO El mejor predictor de la evolución es el funcionamiento premórbido. Los niños antes de la adolescencia diagnosticados con esquizofrenia, mantienen el diagnóstico, su desarrollo funcional no es bueno y al menos la mitad muestra un curso deteriorante con escasa mejoría. La eclosión más tardía en la adolescencia y de inicio más abrupto y con sintomatología positiva tiende a tener mejor evolución y respuesta al tratamiento, de allí la necesidad de pesquisar y tratar eficazmente como un primer brote de la enfermedad. Algunos jóvenes con esquizofrenia experimentan solamente un ciclo de estas fases, aunque la mayoría tienen más. Se ha observado que la recuperación era incompleta en el 80% de los casos en los que el joven presentaba más de un episodio. Los factores de riesgo asociados han sido síntomas depresivos y un elevado funcionamiento premórbido, con posterior conciencia del curso devastador de la enfermedad. El suicidio es una causa de muerte frecuente, alrededor del 50% realiza un intento de suicidio en su vida; y entre el 10% y el 15% muere por esta causa en la población adulta. Algunos pacientes permanecen crónicamente sintomáticos a lo largo de varios años a pesar del tratamiento apropiado. La disponibilidad de los antipsicóticos atípicos ofrece alguna esperanza; la clozapina ha sido eficaz en algunos casos de esquizofrenia resistente al tratamiento.

5 5 TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL ADOLESCENTE TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS En psicopatología de adolescentes, una cuidadosa valoración de los puntos fuertes y débiles del niño y los recursos del entorno socio familiar son fundamentales para la planificación del tratamiento. EL proceso terapéutico es multimodal en la perspectiva del desarrollo, por lo cual debe realizarse una línea base de su situación psicosocial y neurocognitiva, y a partir de ello, elaborar estrategias en las áreas deficitarias y en las áreas que debe continuar desarrollando de acuerdo a su nivel evolutivo. El tratamiento es una tarea compleja que, debe ser encarada con un equipo multidisciplinario integrado por psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales, psicopedagogos con experiencia en adolescentes, y trabajadores sociales. El plan de tratamiento debe ser personalizado de acuerdo a la situación y a la realidad del adolescente en particular. En un paciente determinado pueden requerirse modalidades terapéuticas combinadas, como: a- psicoeducación del paciente y su familia, b- terapia individual, c- terapia grupal, d- asesoramiento a padres, e- terapia familiar, f- servicios de educación especial, g- servicios de apoyo comunitarios, h- manejo de casos, i- entrenamiento profesional, y j- psicofarmacoterapia. La rehabilitación neurocognitiva es de reciente desarrollo pero tiene singular importancia ante a las evidencias de alteraciones en el aprendizaje verbal y la memoria en la esquizofrenia de inicio temprano. La psicoeducación con la familia y el paciente ha facilitado una mejor adherencia al tratamiento y una menor tasa de recaídas en el paciente a través de un mejor manejo del estrés.

6 6 Un aspecto crucial para el adolescente es la mantenimiento de la escolaridad pasado el período agudo de la enfermedad, siendo la coordinación del equipo tratante con el colegio un área que requiere especial preocupación, con indicaciones precisas y claras en cuanto a evaluaciones, horarios que puede tolerar, integración con pares, etcétera. En el entorno escolar, los servicios ofertados pueden consistir en servicios de consulta para los maestros, gabinete de recursos, servicios autónomos escolares, terapia ocupacional, fisioterapia y servicios de trabajo social. Se debe considerar el entrenamiento profesional durante los años de enseñanza secundaria. Es necesario desarrollar planes de educación individualizada para cada niño de acuerdo con sus necesidades específicas evaluadas por un equipo multidisciplinario. Las intervenciones psicoeducativas dirigidas al funcionamiento familiar, a las habilidades comunicativas y de resolución de problemas y a la prevención de recaídas disminuyen los índices de recaídas. En términos de TERAPIA INDIVIDUAL, la psicoterapia de apoyo puede ser beneficiosa para algunos niños. Los procedimientos de MODIFICACIÓN CONDUCTUAL también pueden ser útiles para reducir las conductas desadaptativas. Las técnicas de TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL se han mostrado eficaces en el cuidado de enfermedades psiquiátricas crónicas. Este método es de utilidad en el manejo de las tendencias suicidas en jóvenes con un primer episodio de esquizofrenia. Son útiles los PROGRAMAS TERAPÉUTICOS FAMILIARES combinados con psicofár-macos y terapia familiar y farmacoterapia combinadas con entrenamiento en habilidades sociales. Se insiste en la necesidad de un tratamiento precoz, oportuno e intensivo de la esquizofrenia, especialmente del primer brote, pues se ha comprobado que la respuesta terapéutica en estos casos es distinta, siendo mejor y más rápida que en los pacientes que ya han tenido otros episodios; generalmente se necesitan dosis menores de antipsicóticos, teniendo precaución pues se acompaña de mayores signos extrapiramidales. La remisión de los síntomas puede ser completa en un alto porcentaje así como menor recaída con la suspensión del tratamiento. El concepto de intensidad del tratamiento de la esquizofrenia comprende tratamiento psicofarmacológico, y rehabilitación con intervenciones psicosociales y neurocognitivas.

7 7 TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO Se ha desarrollado un número cada vez mayor de antipsicóti-cos atípicos de nueva generación, el prototipo de los cuales es la clozapina. Estos fármacos se han utilizado ampliamente en el tratamiento de los niños y adolescentes con esquizofrenia. En relación a los fármacos antipsicóticos, la población infantil y juvenil es especialmente vulnerable a presentar efectos adversos. La mayoría de los estudios publicados indican una razonable respuesta al tratamiento. Pero se señalaron problemas debidos a un aumento excesivo de peso, sedación y algunos efectos adversos extrapiramidales con muchos de estos fármacos. Su aparición tiene un impacto negativo en la adherencia al tratamiento, que se suma al problema de los adolescentes en cuanto al tema del control. Mecanismos tales como la negación y el acting out. Se ha estudiado el posible efecto de neuroprotección que el tratamiento conlleva. Se han realizado estudios con antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes postulándose que podrían tener efecto neuroprotectores del sistema nervioso central; estos estudios han considerado el efecto que estos psicofármacos tienen en varias proteínas como las neurotrofinas y en la neurogénesis. En niños y adolescentes estas acciones neuroprotectoras pueden ser más marcadas, también pueden inducir la expresión de varios genes neuroprotectores. El clínico debe hacer una elección cuidadosa del antipsicótico a utilizar, teniendo en cuenta su efecto antipsicótico, su tolerancia y antecedentes de efectos en familiares, su costo, la adherencia al tratamiento. NEUROLEPTICOS TIPICOS PSICOFÁRMACO Clorpromacina Haloperidol Tioridazina Pimocida Flupentixol Sulpiride Periciacina DOSIS 75 a 100 mg día 2 a 20 mg día 100 a 600 mg día 2 a 10 mg día 2 a 20 mg día 600 a 1800 mg día 10 a 100 mg día

8 8 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA. Aunque algunos de los neurolépticos atípicos más nuevos tienen un perfil de efectos adversos más benigno, la clozapina con frecuencia es el fármaco de elección en los pacientes que no responden o responden de manera parcial al tratamiento. En general, los datos de los estudios con adultos han demostrado que la clozapina es beneficiosa hasta en el 30% de los pacientes que no han respondido a múltiples ensayos con otros neurolépticos, tanto típicos como atípicos. La clozapina fue superior al haloperidol tanto para el tratamiento de los síntomas positivos como negativos. Sin embargo, la clozapina se ha asociado con efectos adversos graves como discrasias sanguíneas, crisis epilépticas, aumento de peso excesivo y un aumento significativo de las enzimas hepáticas, por lo que hubo de retirarse el tratamiento en varios pacientes. La tolerabilidad de la clozapina puede mejorarse administrando dosis iniciales bajas con aumentos lentos posteriores. NEUROLEPTICOS ATÍPICOS PSICOFÁRMACO Clozapina Risperidona Olanzapia Quetiapina Ziprazidona Amisulpiride Aripiprazol DOSIS 200 a 900 mg día 2 a 6 mg día 10 a 20 mg día 300 a 600 mg día 40 a 60 mg día 200 a 600 mg día 10 a 30 mg día RISPERIDONA. La risperidona, un antipsicótico atípico aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en 1993, posee un perfil similar al de la clozapina, habiéndose informado que ejerce efectos terapéuticos tanto sobre síntomas negativos como positivos en adultos con esquizofrenia. Varias publicaciones, fundamentalmente ensayos abiertos y casos clínicos, sugieren que la risperidona es eficaz también en el tratamiento de niños y adolescentes. Se ha informado de una clara mejoría asociada con la administración de risperidona a dosis entre 2 y 6 mg/día (tomadas en 2 dosis divididas).

9 9 Entre los síntomas que respondían más a la risperidona se encontraban la ideación paranoide, la impulsividad y la conducta agresiva. Los pacientes no experimentaron efectos adversos. Los efectos adversos extrapiramidales asociados con la risperidona parecen relacionados con la dosis. Los efectos adversos incluyen aumento de peso, somnolencia leve, reacción distónica, parkinsonismo, visión borrosa y disminución de la concentración. Los signos extrapiramidales fueron mínimos a dosis más pequeñas y aumentaban a dosis mayores de 6 mg. OLANZAPINA. Otro fármaco neuroléptico antipsicótico, la olanzapina, fue aprobado por la FDA en En niños hospitalizados con esquizofrenia, con edades comprendidas entre los 6 y los 13 años. La mayoría de los pacientes mejoraron con el tratamiento con olanzapina. Se observó que la edad se correlacionaba inversamente con la respuesta positiva a la olanzapina, y los pacientes sin historia de uso de antipsicóticos funcionaron mejor que aquellos en los que previamente había fracasado algún ensayo terapéutico. QUETIAPINA. La quetiapina se introdujo en Se estudió la acción de la quetiapina a dosis de 100 mg dos veces al día y 400 mg dos veces al día, en niños con psicosis, con edades entre los 12,3 y 15,9 años, observándose mejoría tanto en síntomas negativos como positivos. Los efectos adversos consistieron en taquicardia e insomnio, pero no síntomas extrapiramidales ni aumento en los niveles de prolactina. ZIPRASIDONA. En febrero de 2001, la FDA aprobó el más reciente de los antipsicóticos atípicos, la ziprasidona, el cual se ha estudiado en pacientes pediátricos antes de su lanzamiento. Se publicó un estudio piloto en niños con síndrome de la Tourette, en los que observaron efectos adversos de somnolencia leve, pero no aumento de peso o síntomas extrapiramidales. ARIPIPRAZOL Al igual que con otros medicamentos empleados para el tratamiento de esquizofrenia, se desconoce el mecanismo de acción del Aripiprazol. Sin embargo, se supone que sus efectos se deben a una acción agonista parcial sobre los receptores D 2 y 5-HT,, y a una acción antagonista sobre los receptores 5- HT a. Otros efectos clínicos del Aripiprazol (como la hipotensión ortostática) pueden explicarse a través de la acción de otros receptores (antagonismo alfa, adrenérgico). No se ha establecido la eficacia y seguridad de Aripiprazol en niños y adolescentes.

10 10 NEUROLEPTICOS DE DEPOSITO PSICOFÁRMACO Decanoato de Flufenazina Decanoato de Haloperidol Palmitato de Pipotiazina Decanoato de Flupentixol Decanoato de Zuclopentixol Acetato de Zuclopentixol DOSIS 20 a 80 mg cada 2 a 4 semanas 30 a 150 mg cada 2 a 4 semanas 25 a 250 mg cada 3 a 4 semanas 20 a 80 mg cada 2 a 4 semanas 100 a 400 mg cada 2 a 4 semanas 50 a 150 mg cada 2 a 3 días. Máximo 4 días EFECTOS COLATERALES ADVERSOS DEL TRATAMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS Se observa con frecuencia sedación y efectos anticolinérgicos con la administración de los antipsicóticos atípicos. Los síntomas extrapiramidales y el síndrome neuroléptico maligno son raros, A- SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES Y DISCINESIAS. En estudios realizados con niños y adolescentes que han sido medicados antipsicóticos, se observó una mayor incidencia de síntomas extrapiramidales que en la población adulta; esta situación se debería a la mayor densidad de receptores D1 y D2 en el striatum, según lo demuestran estudios de tomografía con emisión de positrones; la ocupación de receptores en números absolutos puede ser mayor en esta población por lo que la probabilidad de desarrollar síntomas extrapiramidales es mayor. La prevalencia de síntomas extrapiramidales es más alta en niños y adolescentes que han sido tratados con antipsicóticos típicos que con antipsicóticos atípicos. Los estudios muestran mayores tasas de parkinsonismo, discinesia de retirada, acatisia, discinesia tardía y trastornos conductuales, por lo que se enfatiza el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de las psicosis del adolescente. B- SEDACIÓN Los efectos de la sedación producidos por los antipsicóticos pueden tener un efecto altamente invalidante en los niños y adolescentes quienes ocupan gran parte de su tiempo en el aprendizaje, alterando la atención y el alerta. Esto se puede minimizar con una instalación gradual del psicofármaco. Es necesario advertir al paciente que esta molestia estará presente especial-

11 11 mente durante el período agudo y de inicio, en cambio será transitoria en la fase de estabilización. C- AUMENTO DE PESO El aumento de peso tiene un efecto físico y emocional negativo en los adolescentes. Además es un factor de riesgo para enfermedades cardio-vasculares, diabetes tipo 2, y para la autoestima del paciente. El incremento de peso es menor con quetiapina, ziprasidona y aripiprazol, que con risperidona y olanzapina, sin embargo, estos estudios son limitados. D- ELEVACIÓN DE LA PROLACTINA Todos los antipsicóticos típicos, la risperidona y la olanzapina elevan los niveles plasmáticos de la prolactina. Al estar elevada la prolactina se puede producir galactorrea, alteraciones del ciclo menstrual y disfunción sexual que pueden ser muy molestos para las adolescentes. E- TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Se puede ocasionar severa agranulocitosis por el uso de clozapina lo que puede ocurrir en el 2% de pacientes en el curso de un año de tratamiento. Por esta razón este psicofármaco se deja como última elección en el tratamiento de las psicosis en general, y la esquizofrenia en particular, siendo un fármaco con excelente efecto antipsicótico. La clozapina se ha asociado con agranulocitosis y crisis epilépticas, precisándose frecuentes muestras sanguíneas si se usa esta medicación. La quetiapina se ha asociado con elevaciones de las enzimas hepáticas. Los antipsicóticos atípicos en general se han relacionado con incremento de los niveles de prolactina, aumento de peso, hiperglucemia y aparición o empeoramiento de diabetes. Existen cada vez más datos que sugieren que la diabetes ocurre con una frecuencia mayor de la esperada en los pacientes con esquizofrenia tratados con antipsicóticos atípicos. Los mayores indicios son para la clozapina, seguida de la olanzapina. Existen numerosos casos clínicos de pacientes tratados con clozapina u olanzapina que desarrollan cetoacidosis diabética - que incrementa significativamente el riesgo de muerte - poco después del inicio del tratamiento. En los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos deberían realizarse estudios rutinarios para detectar diabetes y otras enfermedades metabólicas. Es recomendable realizar un control exhaustivo de los niveles de glucemia, lipídograma, presión arterial y cambios en el peso en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos.

12 12 MONITOREO RECOMENDADO AL USAR ANTIPSICÓTICOS EN ADOLESCENTES Los adolescentes son más sensibles a los efectos adversos que los adultos, por lo tanto, es necesario un monitoreo cuidadoso al comenzar el tratamiento con antipsicóticos. Se recomienda monitorear los parámetros básales del adolescente con: hemograma completo, pruebas tiroideas, electrólitos plasmáticos, exámenes de función renal y hepática, prolactina, glucemia. peso y talla También se recomienda en adolescentes con conducta de riesgo realizar: investigación de drogas en orina. El examen físico debe incluir examen neurológico general, especialmente dirigido al sistema extrapiramidal, ya que los pacientes que tienen disfunciones de este sistema tendrán más riesgo de discinesias. La risperidona y la ziprasidona se han asociado con alargamiento del intervalo QT, que puede incrementar el riesgo de arritmia cardíaca y muerte súbita. Los rangos aceptables del ECG son los siguientes: intervalo PR < 200 ms, duración QRS < 120 ms y QTC < 460 ms. El seguimiento electrocardiográfico es recomendado especialmente cuando el paciente reciba risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina. Una vez alcanzada la fase de estabilización y luego en períodos posteriores se debe hacer nuevo monitoreo sanguíneo y electrocardiográfico, verificando que las cifras permanezcan en límites normales.

13 13 EL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN LAS DIFERENTES FASES DE LA ESQUIZOFRENIA DEL ADOLESCENTE FASE AGUDA. Es la fase inicial del tratamiento en que el paciente muestra los indicadores clínicos, generalmente de sintomatología positiva de su cuadro esquizofrénico. El objetivo en esta fase es garantizar la seguridad del paciente e iniciar el tratamiento antipsicótico a la brevedad. Se puede iniciar el tratamiento con risperidona en dosis mínimas e ir subiendo gradualmente según tolerancia del paciente y respuesta clínica, hasta 6 mg/día. Si el PACIENTE SE PRESENTA CON AGITACIÓN y no es posible llevar a cabo un tratamiento oral: 1- Administrar haloperidol 2 a 5 mg intramuscular más loracepán 2 a 4 mg intramuscular, oral o sublingual, 2- Esperar 60 minutos; 3- Si no hay respuesta, repetir la indicación cada 60 minutos, 4- Hasta una dosis máxima de 20 mg de haloperidol y de 8 mg de loracepán en 24 horas. FASE DE ESTABILIZACIÓN. En esta fase se busca controlar todos los síntomas propios de la enfermedad con dosis suficientes de los psicofármacos, minimizando los efectos colaterales, manteniendo la adherencia al tratamiento e intensificando las medidas de rehabilitación. a-se evalúa la respuesta a las tres semanas con risperidona, si la respuesta es positiva se mantiene el tratamiento, vigilando el cumplimiento. b-si la respuesta es parcial, optimizar la dosis y evaluar en 6 semanas, si se mantiene esta respuesta parcial pasar a un neuroléptico típico, recomenzando a titular las dosis y evaluar la respuesta a las tres semanas; si ésta es

14 14 positiva, se mantiene el tratamiento vigilando la adherencia. Si la respuesta es parcial, ajustar la dosis optimizando. Evaluar a las seis semanas, si la respuesta se mantiene insatisfactoria, usar clozapina. c-si la respuesta inicial a las tres semanas con risperidona es mala o con efectos colaterales severos, se debe cambiar el tratamiento a otro antipsicótico atípico; si esta respuesta permanece mala a las seis semanas, pasar a neuroléptico clásico como en esquema anterior. Si hay mala respuesta o efectos colaterales severos, se debe pasar a clozapina. Ante la presencia de síntomas extrapiramidales severos se debe agregar al esquema de tratamiento trihexifenidilo 12 a 15 mg/día. Se define esquizofrenia refractaria si existe fracaso con dos tratamientos antipsicóticos usados al menos seis semanas cada uno, en dosis máximas toleradas. En este caso, se recomienda el uso de clozapina hasta 900 mg/día, si se logra buena respuesta mantener el tratamiento, si la respuesta es parcial, agregar antipsicótico típico, estabilizador del ánimo o finalmente TEC. FASE DE REMISIÓN. Una vez estabilizada la fase aguda es necesario mantener su funcionamiento psicosocial, neurocognitivo y precaver el riesgo de recaída. Al mismo tiempo se debe observar aparición de efectos colaterales tardíos como la discinesia tardía, aumento de peso, etcétera. Al lograr la remisión de los síntomas, se debe mantener el tratamiento por al menos un año, intentando la suspensión gradual en el segundo año manteniendo un seguimiento cercano. BIBLIOGRAFÍA American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the asessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV TR. Text Revisión to 4 th Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.