MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA GENERAL Y ALIMENTARIA

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1 Fundación H. A. Barceló Facultad de Medicina 2do.AÑO MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA GENERAL Y ALIMENTARIA Módulo 7 Enfermedades de etiología bacteriana de mayor incidencia. UNIDAD 2 Escherichia coli patógeno (enterohemorrágico, enteropatógeno, enteroinvasivo, enterotoxigénico, difusamente adherente, enteroagregativo). Docentes Dra. Susana Carnevali de Falke Dra. Maria Claudia Degrossi 1

2 OBJETIVO Describir y resumir las principales características de los agentes biológicos involucrados en las ETA y establecer las principales diferencias. Comprender el mecanismo de patogenicidad de los principales agentes biológicos que les permiten eludir las defensas del huésped y causar enfermedad. Identificar los principales agentes etiológicos de enfermedades de origen alimentario, las posibles vías de transmisión y relacionarlo a los posibles alimentos involucrados. Reconocer y justificar el tipo de microorganismo posiblemente involucrado en un brote de ETA, teniendo en cuenta los factores que afectan su desarrollo y crecimiento y el origen de la contaminación. Formular hipótesis sobre el origen del brote y el agente etiológico. Identificar y justificar las medidas de prevención de las ETA. Evaluar la incidencia de los agentes etiológicos, fundamentalmente en servicios de comida y reconocer los errores más importantes en la manipulación de alimentos. Justificar las pautas más importantes de organización y costumbres del personal que afectan a la calidad higiénico-sanitaria del servicio de comidas. EJES TEMÁTICOS Generalidades. Escherichia coli enteropatógena (EPEC) Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC) Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg). Escherichia coli difusamente adherente (ECDA). Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) GENERALIDADES Escherichia coli (E. coli) es un bacilo Gram negativo, fermentador, anaerobio facultativo, no formador de esporas, que pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae. Fue aislado por primera vez en heces de niños por el bacteriólogo alemán Theodor Escherich en

3 Es un habitante normal del intestino de todos los animales y en el hombre desempeña un importante papel ya que suprime el crecimiento de especies de bacterias dañinas y sintetiza cantidades importantes de vitaminas. Este comensal del intestino no es agente causante de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) y es adquirido por los niños dentro de unos pocos días luego del nacimiento. Puede causar enfermedad cuando sale de su hábitat intestinal. Se las clasifica según el serotipo basado el antígeno somático O y el antígeno flagelar H, siendo el serotipo útil para la investigación epidemiológica. A principios de la década del 40, se demostró en Inglaterra que ciertas cepas de E.coli causaban diarreas en humanos. Existen diversas cepas de E.coli, que causan enfermedades intestinales y extraintestinales debido a la presencia de factores de virulencia que afectan un amplio rango de procesos celulares. Se las clasifica en 6 categorías, de acuerdo a su virulencia, síntomas clínicos, mecanismo patogénico, epidemiología y serología: E.coli enteropatógenoa (EPEC), E.coli enterohemorrágica (EHEC), E.coli enterotoxigénica (ETEC), E.coli enteroinvasiva (EIEC), E.coli enteroagregativa (EAEC), E.coli de adhesión difusa (DAEC). El mecanismo de patogenicidad que ocasiona la diarrea es variable, y depende del grupo o categoría de E. coli que infecte al individuo, pudiendo existir como se aprecia en la Fig.1: Invasividad. Adherencia a la superficie de la mucosa. Producción de enterotoxinas. Producción de citotoxinas. 3

4 Figura 1. Diversos mecanismos de patogenicidad (Fuente: Nature Review.2004) Los seres humanos son el reservorio para todas las cepas que producen diarrea, con la excepción del EHEC, cuyo reservorio es el ganado. Aparte de su mecanismo patológico, cada uno de ellos tiene distintos perfiles epidemiológicos. La forma de diseminación es fecal oral a través de alimentos o aguas contaminadas. Escherichia coli enteropatógena (EPEC). Produce diarrea del viajero en proporción similar al ETEC. En adultos, precisa de un inóculo elevado tras un período de incubación de 24 horas. Se la conoce también como diarrea infantil, esto se debe a su patogenicidad para los niños menores de 5 años de edad, donde la dosis infectiva parece ser muy baja. Aparece diarrea de moderada a severa, que en niños puede ser persistente, llevando a la deshidratación, al desequilibrio de electrolitos y a la muerte (el índice de mortalidad registrado en los países del tercer mundo ha sido del 50%). Los brotes de EPEC son esporádicos y son mas frecuentes en países con saneamiento básico inadecuadas. La mayoría de las veces afecta a los niños, principalmente aquellos que están en época de lactancia, sugiriendo que el agua utilizada para rehidratar alimentos infantiles está contaminada. Patogenia. Coloniza todo el intestino desde el duodeno hasta el colon. No produce enterotoxinas ni invade las células epiteliales, pero expresa proteínas que le permiten seguir un patrón característico de adherencia a la superficie del enterocito denominada unión en 4

5 pedestal, produciendo la destrucción de las microvellosidades del epitelio intestinal, mediante un proceso AD de adherencia y borrado (attachement and effacement). Figura 2. Escherichia coli enteropatógena (Fuente: adaptado de Nature Review.2004) La primera etapa es la formación de microcolonias sobre la superficie del enterocito. El fenómeno está mediado por una fimbria (BFP), codificada por un plásmido responsable de la adherencia inicial a las células eucariotas. Luego, mediante un sistema secretor tipo III, codificado en una isla de patogenicidad LEE, la bacteria libera proteínas efectoras que promueven un contacto íntimo con la célula huésped, traslocando estas proteínas al interior de la célula, lo cual es esencial para la traducción de señales que desencadenan diversos eventos. El más fuerte de ellos ocurre en la estructura celular con la polimerización de actina en filamentos que se organizan en conglomerados y determinan el borramiento de las microvellosidades y la formación de pedestales que sostienen las bacterias adheridas y ligadas al citoesqueleto. Por otro lado las proteínas translocadas estimulan numerosas respuestas, incluyendo la activación de diferentes enzimas que se traduce en alteración de los canales iónicos, activación de la secreción de Cl- y modificación de los niveles de calcio. El factor de transcripción nuclear NF-kB activa vías inflamatorias. Los polimorfonucleares (PMNs), que han migrado en respuesta a la producción de mediadores de inflamación, también estimulan la secreción de Cl-. 5

6 Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC). Causa gastroenteritis, más conocida como la diarrea de los viajeros, que puede comprender desde ligera diarrea afebril hasta un síndrome grave parecido al cólera. Tras un período de incubación de entre 12 h y días, produce un cuadro de diarrea acuosa, moderada, con náuseas, vómitos y retortijones, que suele autolimitarse en 4 ó 5 días. Si bien se considera que su virulencia es baja y la enfermedad suele ser autolimitante, en niños puede causar deshidratación grave. Los niños y viajeros son más susceptibles a la infección. Los estudios de ingestión voluntaria indican que se necesita una dosis relativamente muy alta (100 millones a 10 mil millones de bacterias) de E. coli enterotoxigénica para establecer la colonización del intestino delgado a través de las fimbrias que le permiten adherirse fuertemente. Con una dosis infectante elevada, la diarrea puede inducirse dentro de 24 horas. Los niños pueden necesitar un número menor de estos microorganismos para el establecimiento de la enfermedad. Patogenia. ETEC se localiza sobre las células epiteliales del intestino delgado por medio de fimbrias proteicas de diversa composición antigénica y estructural que le permiten adherirse fuertemente, allí prolifera y produce sus toxinas. Éstas actúan sobre receptores celulares e ingresan a las células epiteliales, modificando su función (inducen la secreción de líquidos) como resultado de lo cual se produce una diarrea líquida, sin fiebre ni inflamación de la mucosa. Figura 3. Escherichia coli enterotoxigénica Produce dos tipos de toxinas que actúan al desencadenar el sistema adenilciclasa y aumentan la secreción de agua y electrólitos, pero sin producir lesión ni destrucción celular: Toxinas ST termoestables resisten 100ºC durante 15. El daño que produce es esencialmente funcional. 6

7 Toxinas LT termolábiles inactivadas a 60ºC después de 30 minutos. Está relacionada de forma funcional, inmunológica y estructural con la toxina del cólera. Las toxinas ST son pequeños polipéptidos de mayor jerarquía como factor patogénico, dado que son principalmente las cepas productoras de ST, o de LT y ST, pero no las que producen sólo LT las que se asocian con alteraciones intestinales. Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC). Puede producir una enfermedad similar a la causada por Shigella dysentariae. Las cepas de EIEC responsables de este síndrome están estrechamente relacionadas desde el punto de vista bioquímico, genético y patogénico con Shigella spp. Normalmente la disentería, que es clínicamente indistinguible de aquella causada por miembros del género Shigella, ocurre 12 a 72 horas después de la ingestión del alimento o agua contaminados. La dosis infectante parece ser menor que 10 microorganismos (el mismo que para Shigella). Se caracteriza por cólico abdominal, diarrea, vómito, fiebre, escalofríos y malestar generalizado, con deposiciones que contienen sangre, moco y leucocitos fecales. La disentería causada por este microorganismo es, generalmente, autolimitante. Al igual que Shigella invade las células del epitelio intestinal del colon, multiplicándose en su interior debido a la expresión de un plásmido, sin precisar la disrrupción de los microvilli, causando la muerte celular y una rápida respuesta inflamatoria. Escherichia coli enteroagregativa (ECEA). Es una enfermedad común en niños de países en desarrollo y también de países industrializados (en especial en pacientes con SIDA), por lo que la FAO lo señala como uno de los patógenos emergentes transmitidos por alimentos. También se le denomina E. coli enteroaglutinante. Patogenia. En modelos animales, ECEA, se adhiere a la mucosa intestinal a través de fimbrias de adherencia codificadas en plásmidos, formando cúmulos de bacterias con aspecto de ladrillos apilados. Produce una reacción inflamatoria con formación de mucus y segrega toxinas proteicas (enterotoxinas y citotoxinas). Las enterotoxinas actúan sobre la mucosa intestinal, provocando generalmente una secreción líquida abundante y las citotoxinas destruyen las células hospedadoras, resultando un daño a la mucosa y secreción de grandes cantidades de moco y diarrea secretora. El resultado es una diarrea líquida o mucosa, con escasa fiebre o vómitos, que en muchos casos se vuelve persistente (de duración superior a 14 días), especialmente en niños. 7

8 Figura 4. Escherichia coli enteroagregativa Escherichia coli difusamente adherente (ECDA). Esta categoría de E. coli causante de diarrea, es la menos definida. Su nombre proviene del tipo característico de adherencia de estas bacterias observado en los cultivos celulares, donde la bacteria produce modificaciones en la célula huésped que parece rodear a la bacteria, pero sin llegar a invadirla. No se encontraron toxinas. En los niños malnutridos de países no desarrollados, produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto casi normal. Hallazgos preliminares señalan que ECAD puede ser más patógena en preescolares que en lactantes menores o mayores. En la actualidad poco se sabe del reservorio, modos de transmisión, factores de riesgo o período de transmisibilidad. Figura 5. Escherichia coli difusamente adherente. 8

9 Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) STEC: también VTEC, es un grupo de E.coli que produce toxina Shiga. Los serotipos de STEC, asociados a enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E. coli enterohemorrágica (EHEC: enterohemorrhagic E. coli). El prototipo de este grupo (EHEC), es E.coli 0157:H7, el serotipo más frecuentemente identificado. E. coli O157:H7 es un patógeno emergente asociado a enfermedades transmitidas por alimentos. Figura 6. Escherichia coli 0157:H7 (Fuente: The prevention of E. coli O157:H7 infection, A shared responsibility- Food Safety Authority of Ireland) Dentro de este grupo (EHEC), también existen otros serotipos como O26:H11, O103:H2, O111:NM, O113:H21, O145:NM, entre otros, que han sido implicados como causantes de enfermedad severa en humanos, compartiendo el mismo potencial patogénico. ECEH es el agente etiológico de diversas entidades clínicas, cuyas gravedades varían desde cuadros subclínicos hasta padecimientos graves. Se puede presentar como: infecciones asintomáticas, diarrea leve y autolimitada hasta procesos más graves, muchas veces con secuelas importantes como colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica. Uno de los principales factores de virulencia, que caracterizan las cepas de Escherichia coli enterohemorrágico (ECEH), es la producción de dos citotoxinas denominadas Shiga-like, Shigatoxinas o Verocitotoxinas (Stx1 y Stx2), responsables del daño observado en pacientes con Síndrome Urémico Hemolítico. Entre los factores de virulencia que contribuyen a la patogenicidad de EHEC se encuentran: a. Factores de adherencia: esenciales para la adherencia a las células epiteliales del intestino. Pueden estar codificados: en la isla de patogenicidad LEE (del inglés locus of enterocyte effacement) del cromosoma bacteriano. Allí el gen eae codifica una proteína de membrana externa llamada intimina, responsable de la unión íntima de la bacteria al enterocito y la desorganización de las microvellosidades con producción de la lesión AE. La región LEE codifica además un 9

10 receptor para la intimina y el sistema de secreción tipo III. La presencia de LEE le confiere a las cepas STEC una mayor virulencia, pues los serotipos LEE positivos aparecen mas comúnmente asociados a brotes y casos de SUH que los serotipos LEE negativos. Sin embargo la presencia de la región LEE no sería esencial para la patogénesis, ya que se han notificado casos de enfermedad humana severa, incluyendo casos de SUH y brotes asociados a cepas STEC LEE negativos. Por lo tanto, en estas cepas otros factores de adherencia adicionales estarían involucrados en la patogénesis. fuera de la región LEE, se codifica para un grupo de adhesinas muy relacionadas con la adherencia de la bacteria al enterocito. b. Citotoxinas, llamadas toxinas Shiga (Stx), codificadas por un bacteriófago insertado en el cromosoma bacteriano. Estas toxinas también son denominadas verocitotoxinas por su efecto citopático sobre células Vero (células de riñón de mono verde africano). Las Stxs se clasifican en dos grandes tipos, Stx1 y Stx2, que son antigénicamente diferentes y muestran diferencias en su toxicidad en tejidos celulares y animales: Toxina Shiga 1 (stx1), incluye las neutralizadas por anticuerpos anti-toxina Shiga. Identidad con toxina Shiga de Shigella dysenteriae serotipo 1 Familia toxina Shiga 2 (stx2) incluye aquellas STX que no son neutralizadas por anticuerpos anti-toxina Shiga. es un grupo heterogéneo, serológicamente distinto de Stx1, 100 a 1000 veces más potente que la Stx1, hay diferentes clases cada una de ellas con diferente grado de toxicidad, en algunos estudios se sugiere que los individuos infectados con cepas Stx2, presentan un riesgo mayor de desarrollar SUH. Stx1 y Stx2 están constituidas por una subunidad A, biológicamente activa, y cinco monómeros de subunidad B, que forman una estructura pentamérica, responsable de la unión de la toxina con su receptor funcional (Gb3, globotriaosilceramida), un glicoesfingolípido de la membrana celular de la célula blanco. Figura 7. Escherichia coli 0157:H7 (Fuente: 10

11 En algunas cepas es posible observar la producción de un solo tipo de toxina o de ambas. c. Plásmido de 60 MDa. Está presente en todas las cepas de STEC O157:H7. Contiene diversos genes que codifican diferentes factores de virulencia, entre ellos la enterohemolisina, el sistema de secreción tipo II y para una fimbria que podría estar involucrada en la colonización inicial de los enterocitos (Schmidt et al., 2000). Es necesario destacar que, la incidencia y la severidad de las infecciones por STEC no pueden solo atribuirse a los factores de virulencia del patógeno sino que es el resultado de la interacción de éstos con factores del huésped y el ambiente. Patogenia. EHEC atraviesa el estómago (resiste la acidez gástrica), ingresa al intestino y se adhiere íntimamente a las células del epitelio sin invadirlas. La adherencia bacteriana mediada por fimbrias, causa el alargamiento de las microvellosidades, y la intimina induce la unión íntima de la bacteria al enterocito y la desorganización de las microvellosidades con producción de la lesión AE y acumulación de filamentos de actina en el citoplasma. Esta reducción de la superficie absortiva causa una diarrea sin sangre. Las bacterias adheridas, sintetizan y liberan en la luz intestinal la toxina. Ésta se fija a su receptor (Gb3), que se encuentra en la membrana apical, a través de la subunidad B. La toxina es endocitada y transportada al aparato de Golgi, donde la subunidad A es clivada proteolíticamente liberando el fragmento A1, el cual actúa sobre la subunidad ribosomal 60S inhibiendo la síntesis proteica, lo que conduce a la muerte celular. La toxina también puede ser translocada desde la membrana apical a la superficie basolateral, promoviendo la liberación de mediadores inflamatorios que causan el aflujo de leucocitos y otros fenómenos inflamatorios. Se produce un daño en las células endoteliales de los vasos sanguíneos provocando una colitis hemorrágica. La toxina entra a través de los enterocitos, hacia la circulación sanguínea y es transportada, por un mecanismo aún no elucidado totalmente, a distintos órganos blanco cuyas células endoteliales poseen el receptor específico (Gb3) (riñón, cerebro, páncreas, etc.). La sensibilidad a las Stxs se ve aumentada por acción del LPS bacteriano y las citoquinas del huésped, que incrementan la disponibilidad de dichos receptores. En el riñón, se encuentran niveles altos de Gb3 se encuentran en el riñón, especialmente en la región cortical, sitio principal de lesión renal en los pacientes con SUH. La interacción de la Stx con las células endoteliales, producen su hinchamiento y desprendimiento a nivel del glomérulo. Simultáneamente se produce un depósito de fibrina y plaquetas en la microvasculatura renal, oclusión de los capilares y reducción del flujo sanguíneo lo que provoca la insuficiencia renal y ruptura de los glóbulos rojos. También se observan lesiones trombóticas, particularmente en la microvasculatura del intestino, cerebro y páncreas. 11

12 Figura 8.- Patogénesis de STEC asociado a SUH. (Fuente: adaptado de Université de Montréal. Manifestaciones clínicas. La infección por EHEC puede causar casos esporádicos o brotes de diarrea, colitis hemorrágica o síndrome urémico hemolítico (SUH). El cuadro clínico de la infección incluye un período de 1 a 2 días de vómitos, fiebre baja o ausente, dolores abdominales severos, diarrea sin sangre, seguidos por diarrea sanguinolenta o colitis hemorrágica durante 4 a 6 días. Aunque en la mayoría de los casos, la infección se resuelve sin dejar secuelas, en el 5 a 10 % de los pacientes se desarrollan complicaciones tales como SUH, especialmente en niños, o púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) en adultos. El SUH es una entidad clínica y anatomopatológica, descrito por primera vez por Gasser en En nuestro país, la primera serie de estudios fue publicada por Gianantonio en Se caracteriza por insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y anemia hemolítica, pudiendo afectar también otros parénquimas como el sistema nervioso central, intestino, páncreas, etc. Esta enfermedad puede presentar dos formas, una típica de etiología infecciosa, precedida por un período prodrómico con diarrea, generalmente sanguinolenta y de características endemoepidémicas (llamada D+), y otra forma atípica (D-) desencadenada por varios factores, como drogas, transplantes de órganos, post parto, etc. 12

13 Figura 9.- Historia natural de la infección por E.coli 0157:H7 y del SUH post-entérico. (Fuente Marta Rivas. ANLIS.2007) En adultos, el SUH conjuntamente con otros dos síntomas, la fiebre y los síntomas neurológicos, constituye la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT). En personas mayores, esta enfermedad tiene un índice de mortalidad de aproximadamente 50%. El SUH post-entérico es endémico en Argentina. Existen alrededor de 300 a 400 casos nuevos por año. Es la 1ª causa pediátrica de Insuficiencia Renal Aguda y 2ª causa de Insuficiencia Renal Crónica. Es el responsable del 20% de transplantes renales. Afecta a niños < 5 años, sin diferencias por sexo. Existen evidencias de infección por STEC en el 40% de los casos. STEC O157 y no-o157 son detectados en enfermedad humana, en el reservorio animal y en alimentos. E. coli O157 es el principal serotipo de STEC (>50%). Otros serotipos frecuentes: O145:NM, O91:NM; O113:H21; Ox3:H21; O26:H11 Es una enfermedad de notificación obligatoria, semanal, individualizada. En Argentina se ve un desplazamiento en la edad con predominio a niños más grandes. Debido a que en los brotes ocurridos, hay casos de portaciones prolongadas, el Ministerio de Salud, ordenó que los niños no pueden reincorporarse al Jardín sino hasta después de 2 coprocultivos negativos. Vías de transmisión de STEC. STEC tiene su reservorio natural en el intestino de rumiantes en general. 13

14 El ganado bovino es generalmente un portador asintomático de esta bacteria y lo excreta por la materia fecal, pudiendo contaminar la carne durante el sacrificio y faenado Ha sido aislado también de heces de gansos, ovinos, equinos, perros, cabras y ciervos. En Chubut, se encontró en ovinos. Figura 10.- Transmisión de STEC. (Fuente: adaptado de Université de Montréal. En consecuencia son importantes fuentes: productos cárnicos (carne molida y productos cárnicos crudos o insuficientemente cocidos, hamburguesas, embutidos fermentados, etc.). el agua de recreación (se encontró en piletas y hubo un brote en nuestro país). También se encontraron en el Río de la Plata a 100 y 1000 m de la costa y 25 cm. de profundidad. la transmisión persona-a persona por su baja dosis infectiva (<100 UFC/g.). Un estudio realizado en Argentina en 34 pacientes con SUH y 95 convivientes demostró que el 24 por ciento de los afectados tuvo, al menos, un familiar con diarrea. En ,7% STEC no-o157 en adultos asintomáticos. productos lácteos (leche, yogur, quesos), por ejemplo la leche no pasteurizada fue el vehículo de un brote en una escuela de Canadá y de casos en nuestro país. vegetales y frutas frescas. La papa, lechuga, brotes de alfalfa y soja y jugo de manzana también fueron implicados como causantes de la enfermedad, sin embargo muchos otros alimentos pueden contener E. coli O157:H7. 14

15 Animales en general. Se encontraron en el zoológico de La Plata 50,8% STEC no- O157 en mamíferos, incluyendo un roedor (2004). Mascotas, perros y gatos. En perros se encontraron cepas con las mismas características del humano. 4,0% STEC O157 y no-o157 en perros. 4,2% STEC no-o157 en gatos ( ). Se produjeron diferentes brotes en Jardines maternales, asociados tanto a E. coli O157:H7 como a E. coli O26:H11, E. colio145:nm que condujeron a casos asintomáticos, casos de diarrea sanguinolenta y SUH. Características de E. coli O157:H7. Temperatura óptima de crecimiento: 30-42ºC. Desarrolla pobremente entre 44-45ºC. No desarrolla a temperaturas superiores a 45ºC. No desarrolla por debajo de -10ºC, pero sobrevive muy bien en productos congelados (- 20ºC) sin cambio en el número total de microorganismos por períodos prolongados. Es resistente a los cambios de ph (fermentación de embutidos). LECTURA OBLIGATORIA Agentes bacterianos de enfermedades transmitidas por alimentos Escherichia coli del libro Microbiología de los Alimentos de Adams y Moss. BIBLIOGRAFÍA ANLIS. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Carlos G. Malbrán". Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Disponible en: Giugno, S.M.; Bibiloni,N.; Rahman, R.; Miliwebsky, E; Chinen, I.; Rivas, M. Asociación del síndrome urémico hemolítico con la infección por Escherichia coli productor de toxina Shiga. Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (1): Heymann, D.L. El control de las enfermedades transmisibles. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Ed Institute of Food Technologists (IFT). IFT Expert Report on Emerging Microbiological Food Safety Issues. Implications for Control in the 21st Century Jornadas Multidisciplinarias sobre la problemática Síndrome Úremico Hemolítico en la Argentina Noviembre

16 Kaper, J.B; Nataro, J.B; Mobley, H.L.T. Pathogenic Escherichia coli. Nature Reviews Microbiology 2, (February 2004). Organización Panamericana de la Salud. IV. Reunión de la Red de Vigilancia de Enfermedades Emergentes del Cono Sur Disponible en: OPS/OMS Uruguay. Biblioteca Virtual en Salud. Escherichia coli. Disponible en: Pistone Creydt, V., Nunez, P., Zotta, E. et al. Efecto citotóxico de la toxina shiga tipo 2 y su subunidad b en células epiteliales tubulares renales humanas en cultivo. Medicina (B. Aires), mar./abr. 2005, vol.65, no.2, p ISSN Rivas, M.; Miliwebsky, E.; Chinen, I.; Deza, N.; Leotta, G.A. Epidemiología del Síndrome Urémico Hemolítico en Argentina. Disgnóstico del agente etiológico, reservorios y vías de transmisión. MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl.III): Rivas, M.; Chinen, I.; Leotta, G.A. Manual de Procedimientos. Diagnóstico y caracterización de Escherichia coli O157 productor de toxina Shiga a partir de alimentos Disponible en: Sansonetti,P.J. War and Peace at Mucosal Surfaces.Nature Reviews Immunology. 4: Varela, G; Chinen, I.; Gadea, P.; Miliwebsky, E; Mota, M.I.; Gonzalez, S.; Gugliada, M.J.; Carbonari, C.C.; Algorta.G.; Bernada, M.; Sabelli, R.; Pardo, L.; Rivas, M.; Schelotto, F. Detección y caracterización de Escherichia coli productor de toxina Shiga a partir de casos clínicos y de alimentos en Uruguay. Revista Argentina de Microbiología (2008) 40: