OFICINA DE SISTEMAS E INFORMATICA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

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4 RESUMEN Se realizó un estudio experimental en 120 gestantes a término con atención de parto eutócico, divididas en dos grupos, a los que se administró tratamiento uterotónico con misoprostol vía sublingual y metilergonovina vía intramuscular respectivamente, con la finalidad de comparar su eficacia clínica en la disminución del sangrado post parto. El volumen promedio de sangrado post parto fue de centímetros cúbicos para el grupo con misoprostol y de centímetros cúbicos para la metilergonovina. Las variaciones de los valores de hematocrito previo y post parto fueron de 2,3 % 0,28 para el grupo usuario de misoprostol sublingual y de 1,68% 0,19 para el grupo de metilergonovina. (p>0,05) La hemorragia post parto se presentó en el 16,13 % de los pacientes que emplearon misoprostol sublingual y en el 15,52 % de las que usaron metilergonovina, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) Se concluye que el misoprostol sublingual es menos eficaz que la metilergonovina en la reducción del sangrado post parto, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Palabras Claves: Misoprostol sublingual, metilergonovina intramuscular, sangrado post parto. 4

5 I. INTRODUCCION La Organización Mundial de la salud estima que al año mueren cerca de 500,000 mujeres en todo el mundo por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. El 99% de estas muertes ocurren en países subdesarrollados. En América Latina suceden aproximadamente 34 mil defunciones maternas por año. En el Perú, según el Ministerio de Salud actualmente mueren aproximadamente 1,500 mujeres al año, constituyendo el 23% por hemorragias posparto; evidencia que sugiere la administración activa de oxitócicos en la tercera etapa del parto (1,2). La hemorragia posparto es la primera causa de mortalidad materna en el mundo (17%-40%), se registran más de 100,000 muertes cada año y deja complicaciones secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente, ésta se define como la pérdida de más de 500 ml en parto eutócico y de más de 1,000 ml en pos cesárea o a la disminución de 3 o más gramos por dl en la cifra de hemoglobina. La hemorragia puede producirse antes o después del alumbramiento de la placenta, la mayoría de ellas ocurren inmediatamente después del parto. (3,4) Según Pacheco 1999, en alrededor de 5 a 8% de los partos ocurre pérdida sanguínea mayor de 500 ml en el alumbramiento, lo que ocasiona morbimortalidad por anemia severa, especialmente, en la madre que llega al trabajo de parto con anemia y malnutrición. Las consecuencias de la hemorragia puerperal severa son el shock, la necesidad de transfusiones y sus riesgos, las infecciones 5

6 concomitantes, la anemia, las dificultades en la lactancia y, como secuelas importantes, el panhipopituitarismo o síndrome de Sheehan y los problemas de fertilidad. La hemorragia puerperal representa una de las primeras causas de mortalidad materna hospitalaria, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo como el nuestro, donde las condiciones socioeconómicas no permiten contar con los recursos humanos y técnicos suficientes para el cubrimiento adecuado de la población; por lo que esta patología debe ser considerada en toda su importancia. (5). Para disminuir el sangrado posparto, el manejo activo del alumbramiento es una práctica habitual en muchos países, esta consiste en: administración de oxitócicos luego del nacimiento del recién nacido, clampeo y sección precoz del cordón umbilical y tracción moderada. El manejo expectante consiste en la espera del desprendimiento espontáneo de la placenta o ayudado por la gravedad o estimulación del pezón, también se lo conoce como fisiológico o conservador y se utiliza en algunos países del norte europeo y algunas regiones en Estados Unidos, Canadá y Latinoamérica, en los países en vías de desarrollo como el nuestro, mayormente en las zonas rurales, ésta es la práctica habitual en los partos domiciliarios (4,6). Los resultados indican que la prevención del sangrado posparto con el uso de uterotónicos en el parto hospitalario y en embarazos únicos se asocia a un menor riesgo de pérdida sanguínea materna, menor anemia y necesidad de transfusión durante el puerperio. Se asocia también a 6

7 un menor uso de oxitócicos en forma terapéutica. No se asocia con ningún efecto en el recién nacido (6,7). Es así como, el manejo preventivo del sangrado posparto con drogas que estimulan la contractilidad uterina (oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina, etc), así como el pinzamiento temprano del cordón umbilical y la tracción controlada y sostenida del mismo, han demostrado su eficacia como medidas para disminuir el sangrado posparto. La droga generalmente utilizada es la metilregonovina administrándose por vía intramuscular una vez expulsada la placenta; sin embargo, existen inconvenientes para su uso habitual en especial en los países en vía de desarrollo donde se hace necesario un mayor recurso humano para asistir el manejo del paciente (3,8). La metil-ergonovina es utilizada en muchos países con la finalidad de reducir el sangrado posparto administrándose por vía parenteral después del alumbramiento no aconsejándose su uso en las pacientes hipertensas por elevar la presión arterial lo que limita su uso especialmente en preeclámpticas en donde se exige un control estricto del sangrado posparto por la hipovolemia que generalmente sufren estas pacientes. Estos hallazgos restringen su uso rutinario (4,9). Otro de los medicamentos usados para reducir el sangrado posparto es el misoprostol, análogo sintético de la prostaglandina E1, la cual aumenta la permeabilidad de la membrana celular para el ingreso de los iones de calcio las cuales permiten el desplazamiento de las fibras actina-miosina, produciendo así la contracción uterina, es utilizado como agente inductor del trabajo de parto y ha demostrado su seguridad y eficacia en el alumbramiento. 7

8 Últimamente, ha sido propuesto como droga para el manejo del sangrado en el posparto; sus ventajas en cuanto a una rápida absorción por vía oral, sublingual, rectal, vaginal, cervical; su estabilidad a temperatura ambiente y su potente efecto estimulante sobre el miometrio, lo postulan como una posible droga en el manejo activo del alumbramiento (10,11). La efectividad del misoprostol es controversial en lo que respecta a la duración del periodo de alumbramiento. Algunos de los estudios reportan una mayor duración del periodo de alumbramiento con misoprostol (25 minutos frente a 35 minutos)(6,7), en lo que respecta a la tasa de partos eutócicos entre un grupo de pacientes manejadas con misoprostol y otro con oxitocina los resultados son controversiales ya que algunos no reportan diferencias (6,8), (13.3% frente a 14.1%), otros reportan una disminución con el uso de misoprostol (8.7% frente a 17.3%),(8,9) ninguno de estos estudios reporta diferencias en la tasa de pérdida de volumen sanguíneo y disminución de hematocrito posparto.(12,17) En un meta-análisis realizado por Sánchez-Ramos y col. en 1997 (19) en el cual incluyó ocho ensayos clínicos distribuidos en forma aleatoria, con un total de 966 pacientes, 488 pacientes en el grupo de misoprostol y 478 controles, se encontró que misoprostol redujo el tiempo del alumbramiento (IC 95% -3.5 a -5.7), menor volumen de sangrado (OR: 0.67, IC 95% ), una menor tasa de anemia posparto (OR: 2.64, IC 95% ) sin diferencias en los resultados perinatales. (12,13) 8

9 Cuando se compara misoprostol con metilergonovina, los resultados en la eficacia que se reportan son favorables para misoprostol en lo que respecta al tiempo de alumbramiento, tasa de anemia posparto y pacientes que requieren transfusión sanguínea (23-55% contra %) aunado todo ello al mayor costo de metilergonovina en comparación con el misoprostol, del cual existen pocos reportes con respecto al control del sangrado posparto. (14,15,16). En el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, dentro del protocolo de atención del parto para disminuir el sangrado el uterotónico utilizado es la metilergonovina por vía intramuscular. Revisada la bibliografía encontramos pocos estudios que respalden la eficacia del uso de misoprostol por vía sublingual como agente para el manejo del sangrado posparto. Por lo que, la importancia de este estudio radica en buscar un fármaco alternativo de fácil administración que otros uterotónicos para disminuir el sangrado posparto y por lo tanto la morbimortalidad materna. 9

10 1.1. Enunciado del Problema: Es el misoprostol sublingual más eficaz que la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto? 1.2. Hipótesis: El misoprostol sublingual es más eficaz que la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto Objetivos: a) General: Determinar la mayor eficacia clínica del misoprostol sublingual en comparación con la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto. b) Específicos: Determinar la eficacia clínica del misoprostol sublingual en la disminución del sangrado posparto. Determinar la eficacia clínica de la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto. Comparar la eficacia del misoprostol sublingual con la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto. 10

11 II. MATERIAL Y METODOS 2.1. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO: La población de estudio estuvo constituida por todas las gestantes a término atendidas de parto eutócico en el servicio de Gineco Obstetricia del Hospital IV V Lazarte Echegaray, a partir del 01 de Junio del 2004 al 30 de Setiembre del 2004, que cumplieron con los criterios de inclusión y no presentaron los de exclusión CARACTERÍSTICAS GENERALES: a. Criterios de inclusión: Edad de gestante entre 15 y 45 años. Primíparas, multíparas y Gran multípara. Pacientes de parto eutócico espontáneo sin episiotomía. Feto único, en buenas condiciones y en presentación cefálico de vértex. Consentimiento de la paciente (anexo 1) b. Criterios de exclusión: Hipersensibilidad conocida al fármaco usado. Enfermedad materna que contraindiquen la administración de prostaglandinas: asma Gestantes a término que presenten: embarazo gemelar, óbito fetal, coagulopatía, desgarros severos del canal del parto, placenta previa marginal, antecedentes de acretismo placentario, cesareada anterior, embarazo múltiple, 11

12 polihidramnios, labor de parto disfuncional inducción y/o estimulación, feto macrosómico y parto instrumentado. Pacientes que durante el parto se le haya realizado episiotomía UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL El estudio se llevó a cabo en los ambientes del Hospital Víctor Lazarte Echegaray EsSalud, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Distrito de Trujillo, Departamento de La Libertad, Perú. Período de estudio: Junio 2004 a Setiembre MÉTODOS. Muestra de Estudio: Se obtuvo el tamaño muestral de 58 pacientes para cada grupo de estudio. Tamaño Muestral: El diseño corresponde a un ensayo clínico controlado aleatorio, con dos grupos experimentales: A y B. El grupo A estuvo conformado por 62 pacientes a las que se les administró una tableta de misoprostol molido sublingual y el grupo B por 58 pacientes a las que se les administró metilergonovina intramuscular. El tamaño de la muestra se determinó empleando los resultados proporcionados por (19), y mediante la fórmula: 12

13 ( Z n Z ) 2 *2* S ( X A X B ) Donde: Z = 1,645 para un nivel de seguridad del 95% ( = 0.05) Z = 0,84 para una potencia de prueba del 80% ( = 0.20) X = cc. A con misoprostol sublingual. X = cc B 2 Volumen promedio de sangrado en pacientes Volumen promedio de sangrado en pacientes con metilergonovina muscular. S=338.5 cc. Desviación estándar máxima del volumen de sangrado entre los dos tratamientos Obteniéndose: 2 ( ) *2*338.5 n 2 ( ) n 58 pacientes/ grupo Aspectos Éticos: Los pacientes al momento de ingresar al estudio dieron su consentimiento informado en forma escrita en formato ad hoc. Se siguieron los lineamientos de la declaración de Helsinki sobre experimentación en seres humanos, modificada por la Asamblea Médica Mundial en La investigación estuvo sujeta a evaluación por la Comisión de Ética del Hospital y contó con su aprobación

14 Proceso de captación de la Información: Para efecto del estudio se utilizó el diseño SÓLO DESPUÉS en el que se compararon dos grupos, GRUPO A: a quienes se les administró misoprostol sublingual y GRUPO B: a quienes se les administró metilergonovina intramuscular. Las pacientes fueron captadas en el Servicio de Obstetricia. Se evaluaron de forma estricta el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión para su respectivo ingreso o no al estudio. Cada paciente fue informada de su estado de salud y de la necesidad de aplicación de un agente uterotónico, explicándosele los objetivos del estudio, luego se obtuvo su consentimiento informado (Anexo1). Para cada paciente se llenó una ficha de recolección de datos (Hoja AD HOC Anexo 2). Las pacientes fueron asignadas a cada grupo (A o B) en forma aleatoria (sistema tipo rifa) hasta completar el número establecido para cada uno de ellos. A todas las pacientes a su ingreso se les tomó un hematocrito basal, se registró la fecha y hora del parto, luego se tomó un hematocrito de control a las 24 horas posparto. La recolección de datos fue realizada por los residentes de ginecología y obstetricia en coordinación con el autor de la investigación. 14

15 La medida del volumen de sangrado se estimó del volumen de pérdida durante el parto el cual se recolectó en depósitos y luego se midió, a esto se le sumó el volumen de sangrado durante las 24 horas posparto para lo cual, primero se pesó el pañal seco de la paciente y luego se pesaron los pañales húmedos que se haya cambiado, la diferencia se consideró como volumen de sangrado posparto. Modo de administración de los uterotónicos: Misoprostol: A las pacientes asignadas en el grupo A se les administró 200mcg de misoprostol sublingual, una vez hecho el pinzamiento del cordón umbilical. Metilergonovina: A las pacientes del grupo B se les administró 0.2mg de metilergonovina IM postalumbramiento. Si durante este período el sangrado alcanzó los 500cc se iniciaron maniobras como masaje uterino, incremento y/o administración de oxitócicos, curetaje, taponamiento, etc, de acuerdo a las conductas preestablecidas en el departamento de Ginecoobstetricia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray. 15

16 Variable y Escala de Medición: Variable Independiente: Tipo Escala Fármaco administrado Cualitativa Nominal Variable Dependiente: Tipo Escala EFICACIA Volumen de sangrado Numérica Razón Hematocrito Numérica Razón Presencia de hemorragia posparto Categórica Nominal DEFINICIONES OPERACIONALES: Eficacia: Capacidad de producir un resultado específico o de tener una influencia específica mensurable (6). La eficacia será determinada a través del volumen de sangrado postparto, variación de hematocrito y presencia de hemorragia posparto. Hemorragia posparto: Es aquella que excede de 500cc. después de un parto eutócico hasta las primeras 24 horas y/o la disminución del hematocrito en 3 o más por ciento.(7) Sangrado posparto: Es el volumen de sangrado perdido durante el parto hasta las 24 horas posparto. Análisis Estadístico: Los resultados son presentados en tablas con promedios aritméticos y desviaciones estándar de los volúmenes de sangrado y hematocrito, y con frecuencias numéricas y porcentuales en cuanto a la presencia de hemorragia posparto. 16

17 La eficacia del misoprostol sublingual fue comparada con la eficacia de la metilergonovina intramuscular en la disminución del sangrado posparto y el hematocrito empleando la prueba t, teniendo en cuenta que con un tamaño muestral mayor a treinta esta función de prueba se aproxima a una distribución normal estándar Z. En cambio, la presencia de hemorragia post parto fue comparada empleando el test Chi-Cuadrado de independencia de criterios. La diferencia fue significativa si p <

18 III. RESULTADOS Un total de 120 pacientes participaron en la investigación divididas en 2 grupos; 62 pacientes recibieron misoprostol sublingual y 58 metilergonovina vía intramuscular. En la Tabla 1, se muestran características generales de la población de estudio como edad y paridad. La edad promedio en el grupo de misoprostol fue ± 4.47 años y en el grupo con metilergonovina fue ± 5.23 años. En ambos grupos hubo proporciones similares de gestantes nulíparas y multíparas. (p > 0.05). No hubo diferencia significativa entre las edades y la paridad en ambos grupos de trabajo El volumen de sangrado post parto fue en promedio centímetros cúbicos para el grupo que recibió misoprostol sublingual y de centímetros cúbicos para la metilergonovina vía intramuscular, tal como muestra la Tabla 2. El volumen de sangrado post parto no mostró diferencia significativa entre los grupos del estudio (p>0.05). En la Tabla 3 se presenta el número de gestantes distribuidas según el volumen de sangrado post parto mayor a 500 centímetros cúbicos. El 9,68 % de las pacientes que recibieron misoprostol presentaron un sangrado mayor a 500 cc. en comparación con el 8,62% de pacientes que lo presentaron en el grupo de metilergonovina, aunque esto no fue estadísticamente significativo (p>0,05) 18

19 En la Tabla 4 se comparan los valores de hematocrito previo y post parto para ambos grupos de trabajo, encontrando una variación mayor en el grupo usuario de misoprostol que en el de metilergonovina,( 2,3 0,28% vs 1,68 0,19%) aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,05). La Tabla 5 describe la presencia de hemorragia post parto en ambos grupos, teniendo en consideración el sangrado post parto mayor a 500 centímetros cúbicos y la variación de hematocrito mayor a 3%. La hemorragia post parto estuvo presente en 16,13 % de pacientes que recibieron misoprostol y en 15,52 % de los que recibieron metilergonovina. Sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa. (p>0,05) 19

20 TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN EDAD, PARIDAD Y TRATAMIENTO UTEROTONICO. TRATAMIENTO UTEROTONICO Nivel CARACTERISTICA MISOPROSTOL METILERGONOVINA Significancia X DE X DE EDAD: años p > 0.05 PARIDAD Nulípara Multípara 32 (51,61%) 30 (48,39%) TOTAL 62 (100%) 58 (100%) P 27 (46.55%) p > (53.45%) 20

21 TABLA 2 VOLUMEN PROMEDIO DE SANGRADO POST PARTO SEGÚN TRATAMIENTO UTEROTONICO SANGRADO POST PARTO MISOPROSTOL UTEROTONICO METILERGONOVINA X DE X DE Nivel Significancia P VOLUMEN CC p >

22 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN VOLUMEN DE SANGRADO POST PARTO Y TRATAMIENTO UTEROTONICO. VOLUMEN DE SANGRADO POST PARTO > 500 CC < 500 CC UTEROTONICO MISOPROSTOL n (%) n (%) 6(9,68%) 56(90,32%) METILERGONOVINA 5 (8,62%) 53 (91,38%) TOTAL 62 (100%) 58 (100%) Nivel Significancia P p >

23 TABLA 4 VALORES DE HEMATOCRITO PREVIO Y POSTERIOR AL PARTO SEGÚN TRATAMIENTO UTEROTONICO VALORES DE HEMATOCRITO MISOPROSTOL UTEROTONICO METILERGONOVINA X DE X DE Nivel Significancia P HTO PREVIO 39, , p > 0.05 HTO POSTERIOR 37,1 2,46 36, p > 0.05 VARIACION HTO 2,3 0,28 1,68 0,19 p >

24 TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE GESTANTES SEGÚN PRESENCIA DE HEMORRAGIA POST PARTO Y TRATAMIENTO UTEROTONICO. HEMORRAGIA POST PARTO PRESENTE: SANGRADO >500 VARIACION HTO POS PARTO > 3% AUSENTE UTEROTONICO Nivel MISOPROSTOL METILERGONOVINA Significancia n (%) n (%) P 10 (16,13%) 6 (9,68%) 4 (6,45%) 9 ( 15,52%) 5 (8.62%) 4 (6.90%) p > (83,87%) 49 ( 84,48%) p > 0.05 TOTAL 62 (100%) 58 (100%) 24

25 IV. DISCUSIÓN La hemorragia posparto es una de las principales causas de morbimortalidad materna tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo. La evidencia actual sugiere que el manejo activo del tercer periodo del parto mediante la administración de un oxitócico durante o inmediatamente después del parto, la ligadura y corte temprano del cordón umbilical y la tracción controlada de este para la expulsión de la placenta disminuye la incidencia de la hemorragia posparto, alumbramiento prolongado, necesidad de transfusión sanguínea y anemia materna cuando se lo compara con el manejo expectante, definido como una política de no intervención que permite la expulsión espontánea de la placenta (1-7,20). El misoprostol ha sido utilizado durante las dos últimas décadas en la inducción del trabajo de parto, en el reforzamiento de la actividad uterina, la prevención y manejo de la hemorragia posparto debido a su rápida, segura y potente acción sobre el miometrio. (21-24) Datos suministrados por estudios recientes sugieren que dosis mínimas de misoprostol son seguras y eficaces. Además de tener un excelente perfil de seguridad, es estable en climas cálidos y es de bajo costo (21-26) 25

26 La vía sublingual representa una alternativa válida para el manejo activo del alumbramiento y prevención del sangrado post parto, conforme fue demostrado por algunos autores (27-32) Estudios farmacológicos han demostrado que la biodisponibilidad después del uso del misoprostol por vía sublingual o vaginal es mayor que cuando se emplea la vía oral. La mayor ventaja de estas vías en relación a la vía oral es que no ocurre el primer pasaje a través del hígado, evitando que parte del misoprostol sea inmediatamente metabolizado en el sistema porta. Aunque la biodisponibilidad sea mayor en las primeras seis horas y el pico máximo de misoprostol plasmático sea más elevado por vía sublingual que por vía vaginal, el nivel sérico de misoprostol sublingual disminuye rápidamente; mientras que por la vía vaginal, los niveles plasmáticos de misoprostol se elevan más lentamente, permaneciendo por más tiempo elevados. (25-26) Durante la revisión de la literatura se encontraron pocos estudios similares al nuestro, ya que el empleo de la vía sublingual es reciente y continúa en estudio. (25-32) En la presente investigación, al comparar las características generales de cada grupo de estudio no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad y paridad.estos hallazgos son similares a los hallados por Angarita ( 27,28) Cabanillas( 29) y Páez (30) al utilizar el misoprostol sublingual en el manejo del alumbramiento. 26

27 Al comparar el volumen promedio de sangrado post parto se encontró un mayor volumen de pérdida en promedio en el grupo de misoprostol sublingual (325 vs 288 cc) aunque no significativa estadísticamente. Estos porcentajes son similares a los hallados Lam (32) (280 vs 226 cc, p>0,05) aunque este autor usa 600 ug de misoprostol sublingual y usa la vía endovenosa para la metilergonovina. Nuestros valores difieren con los hallados por Páez (30) 89,52 vs 100,07 cc y Angarita (27), quien halla un sangrado post parto menor usando 100 ug de misoprostol sublingual (599 cc) en comparación con placebo. También halla un sangrado post parto menor al usar 50 ug de misoprostol sublingual comparado con metilergonovina vía intramuscular (389,4 cc vs 546,8 cc) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (28) El porcentaje de pacientes que presentó sangrado mayor a 500 cc fue de 6,8 % en el grupo que usó misoprostol sublingual, valor comparable al hallado por autores como Angarita, Páez,y Cabanillas pero menor al 42% encontrado por Angarita (27) La variación en los valores de hematocrito previo y posterior al parto fue similar a los hallados por Lam (32). Cabanillas (29) encontró una media diferencial de hemoglobina de 0,87 gr/dl para el grupo que usó 100 ug de misoprostol sublingual y de 1,16 g/dl para el grupo que recibió oxitocina. Al analizar la presencia de Hemorragia post parto en conjunto con valores de perdida sanguínea y variaciones de hematocrito encontramos valores de 16,13% en el grupo de misoprostol sublingual y 15,52 % en el grupo de metilergonovina. Esto concuerda con los hallazgos de varios autores que utilizaron el misoprostol tanto por vía oral como por vía sublingual (27-32) 27

28 Diversas investigaciones han demostrado que el uso de útero-tónicos inyectables (oxitocina intravenosa o intramuscular o preparaciones de ergometrina) como parte del manejo activo del tercer periodo del parto es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, especialmente en países menos desarrollados, los oxitócicos no son fácilmente disponibles y muchos de los partos ocurren en casa. En esos ambientes el misoprostol que no requiere refrigeración y se administra oral o sublingualmente, representa una intervención profiláctica razonable para la prevención de la hemorragia posparto. Excepto en las condiciones extremas descritas arriba, en que no haya otra posibilidad de tratamiento, el uso de misoprostol en la prevención de la hemorragia post-parto debe considerarse experimental, y por lo tanto requiere de un protocolo de investigación aprobado por un Comité de Ética y cada usuaria debe leer un termino de consentimiento informado y concordar voluntariamente en participar en la investigación. Además deben existir condiciones de ofrecer tratamiento alternativo y transfusión sanguínea en caso de no obtenerse el efecto esperado. 28

29 V. CONCLUSIONES 1. Se demostró que el misoprostol sublingual es menos eficaz que la metilergonovina vía intramuscular en la disminución del sangrado post parto, sin llegar a ser esta diferencia estadísticamente significativa. 29

30 VI. RECOMENDACIONES 1. Aunque los resultados de esta investigación no fueron los esperados se necesitan más estudios con un tamaño de muestra mayor que puedan confirmar o rechazar estos hallazgos. 2. Una de las limitaciones del presente estudio es que no se pueden realizar comparaciones totalmente válidas de los resultados obtenidos con los de otras investigaciones porque no se hallaron estudios similares que comparen el misoprostol sublingual con la metilergonovina para la disminución del sangrado post parto. Sin embargo se encontraron trabajos que evalúan el misoprostol sublingual en diferentes dosis, siendo importante referirse a estas investigaciones pues se trata de ensayos clínicos bien diseñados, orientadores y útiles para evaluar los resultados de este trabajo. 3. El misoprostol estaría indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia posparto solamente en lugares donde no hay disponibilidad de útero-tónicos inyectables o donde existen problemas para su almacenamiento o administración. 4. Elaborar una línea de investigación que nos permita obtener evidencias científicas en nuestro medio, que respalden la incorporación del uso de misoprostol en obstetricia a los protocolos asistenciales 30

31 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Organización Panamericana de la Salud (1991). La Mujer en la Salud y el Desarrollo. Publicación Científica Washington D.C:E.U.A. 2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. (1995). La Mujer en el Perú. Agosto. Lima. 3. Wast BE. Postpartum haemorrhage: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 1991; 7: Berg CJ, Atrash HK, Konin LM, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, Obstet. Gynecol. 1996; 88: Prendiville WJ, Elboume DR, McDonals. Active versus expectant management of the third stage of Labour. In Nelson JP, Crouther CA, Hodnett E, Hofmeyr GJ, Keirse MJ, editors. Pregnancy and child birth module of the Cochrane database of Systematic reviews. The Cochrane Colaboration: Issue 1. Oxford: Update software; Walley RL, Wilson JB, Crane JM, Matthews K, Sawyer E, Hutchens D. A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol and oxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG 2000 Sep; 107(9): Pacheco Romero, José. Ginecología y Obstetricia.Edit. Mad Corp S.A. 1º Edic Lima Perú. 8. Surbek DV, Fehr PM, Hosli I, Horegreve WH. Oral Misoprostol for Third Stage of labor. A Randomized Placebo-Controlled Trial. Obstet Gynecol. 1999; 94:

32 9. Bamigboye AA, Hofmyr J, Merrell DA. Rectal Misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: a placebo controlled trial. Am J. Obstet. Gynecol. 1998; 179: Gómez I, Pinzón W, Rueda R, Sarmiento A. Uso del Misoprostol intrarectal en el tratamiento de la atonía uterina. Rev Col. Obstet Ginecol 1999; 50: Angarita W, Rodríguez B, Borré O. Prevención de la hemorragia postcesárea con Misoprostol sublingual Vs Oxitocina. Estudio presentado en el XXII Congreso Colombiano de Ginecología y Obstetricia. Cartagena Publicado en Libro Premio AFIDRO a la investigación médica Hofmeyer GJ, Nikoden VC, de Jager M, Gelban BR. A randomized placebo controlled trial of oral Misoprostol in the third stage of labour. Br. J Obstet Gynecol 1998;105(9): El-RefaeyH, Nooh R, O Brien P, Abadía M, Geary M, Valde J, Rodeck C. The Misoprostol Third stage of labour study. A randomized controlled comparison between orally administered Misoprostol and standard management. B.JOG. 2000; 107(9): Cook CM, Sporiet EB, Murray H. A randomized clinical trial comparing oral Misoprostol with syntetic oxitocin or syntometrine in the third stage of labour. Aust N:Z:J Obstet Gynecol 1999; 39 (4): Amant F, Spitz B, Timmerman D, Corremans A, Van Asshe FA,. Misoprostol compared with methylergometrine for the prevention of 32

33 postpartum haemorrhage: A double blind randomized trial. Br J Obstet Gynecol 1999; 106(10): Borré O, Rodríguez B, Mendivil C, Angarita W, Borré J. Inducción del trabajo de parto con Misoprostol Vs Oxitocina. Rev Col. Obstet Ginecol 2000; 51: Alva J., Alva H., Canales J.Eficacia del misoprostol vía sublingual comparado con vía oral en el tercer periodo del parto. Ginecología y Obstetricia 46 Nº 1; 53-58, Lima- Perú Beth Dawson- Saunders, Robert G. Trapp. Bioestadística Médica. 2º Edición. México. 1999; 2: Angarita W., Borré O, Rodríguez B. Manejo activo del alumbramiento con misoprostol sublingual. Rev Col. Obstet Ginecol 2000; 51: Sotero-Salgueiro G.Sosa-Fuertes C. La hemorragia post parto. Que sabemos al respecto?.certezas y no tanto. Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(3): Goldberg A, Greenberg M, Darney P. Misoprostol and pregnancy. N Eng J Med 2001; 344(1): Lokugamage A, El Refaey H, Rodeck C. Misoprostol and pregnancy: ever increasing indications of effective usage. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: Goldberg A, Carusi D, Meckstroth K. Misoprostol in Gynecology. Current Women s Health Reports 2003; 3:

34 24. Yap-Seng C, Lin-Lin S, Sabaratnam A. Misoprostol: a quarter century of use, abuse, and creative misuse. Obstetrical and gynecological survey. 2004; 59 (2): Tang O, Schweer, Seyberth H. Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol. Human Reproduction 2002; 17(2): Aronsson A, Bygdeman M, Danielsson G. Effects of misoprostol on uterine contractility following different routes of administration. Human Reproduction 2004; 19(1): Angarita W. Rodriguez B. Borre O. Misoprostol sublingual en el tercer periodo del parto Estudio clínico doble ciego, con asignación aleatoria, controlado con placebo en el Hospital de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2003;54 (2): Angarita W Borre O Rodriguez B. Manejo active del alumbramiento con misoprostol sublingual: un estudio clínico controlado en el Hospital de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2002;53 (1): Cabanillas O. Eficacia del misoprostol sublingual en el alumbramiento dirigido. Hospital Docente Madre Niño San Bartolomé. Enero 2007-Mayo Tesis Especialista. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 30. Paez J.Misoprostol sublingual en el manejo activo del alumbramiento dirigido en pacientes anémicas.sala de Partos. Hospital Central 34

35 Universitario Dr Antonio Maria Pineda Tesis Especialista. Universidad Centro occidental Lisandro Alvarado. Venezuela. 31. Villar, J, Gu lmezoglu A. Hofmeyr,J. Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Misoprostol to Prevent Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology ;100(6): Lam, H.; Tang, O. Lee, C. A pilot-randomized comparison of sublingual misoprostol with syntometrine on the blood loss in third stage of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (7):

36 ANEXOS 36

37 ANEXO 1 CONSENTIMIENTO POR ESCRITO EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN ELSANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY. Yo...con DNI... He sido informada acerca del estudio sobre los objetivos, métodos, beneficios y efectos adversos de los medicamentos a utilizar. He podido hacer las preguntas que creo pertinentes al personal investigador. He conversado con el autor de la investigación. Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera 2. Sin tener que dar explicaciones y 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.... FIRMA DEL PACIENTE Trujillo,... de... de

38 ANEXO 2 EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN EL SANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY. FICHA Nº: 1. FILIACIÓN: NOMBRE: EDAD: Nº DE H.C.: 2. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: EDAD GESTACIONAL: PARIDAD: 3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: PATOLOGÍA ASOCIADA: 1) 2) 3) 4) 38

39 4. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO: PA: / mmhg Pulso: x FCF: x Htco: 5. PARTO: FECHA: 6. CONTROL POSPARTO: HORA: Pérdida de volumen sanguíneo: Hematocrito control a las 24 horas: Variación de hematocrito a las 24 horas: Presencia de hemorragia posparto: 39

40 ANEXO 3 EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá: a) Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items. b) Anotar el calificativo final c) Firmar los tres miembros del jurado TESIS: EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN EL SANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY. 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título: Tipo de Investigación:

41 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema: Objetivos: Hipótesis: Diseño de Contrastacion:... Tamaño Muestral: Análisis Estadístico:... 41

42 3. RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

43 9. ORIGINALIDAD: SUSTENTACIÓN: Formalidad: Exposición: Conocimiento del tema:... CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Docente Firma Presidente: Dr.... Grado Académico:... Secretario: Dr... Grado Académico:... Miembro: Dr Grado Académico:

44 ANEXO 4 REPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a) Fundamentando su discrepancia b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar TESIS: EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN EL SANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY. 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título:... Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:... 44

45 ... Justificación: Problema: Objetivos:..... Hipótesis:... Diseño de Contrastacion:... Tamaño Muestral:... Análisis Estadístico: RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES:

46 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACIÓN: Formalidad: Exposición: Conocimiento del tema:... Nombre... Firma... 46

47 CONSTANCIA DE ASESORÍA El que suscribe, Profesor Auxiliar TC del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo hace constar ser asesor de la Tesis titulada EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN EL SANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY, perteneciente al Médico Residente MIGUEL ANGEL VALDERRAMA FERNANDEZ para optar el Título de Especialista en GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Se expide la presente para los fines convenientes. Trujillo, Setiembre 2009 DR. ROBERTO CAFFO MARRUFO 47

48 CONSTANCIA DE ASESORIA El que suscribe, Profesor Auxiliar TC del Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo hace constar ser asesor de la Tesis titulada EFICACIA DEL MISOPROSTOL SUBLINGUAL EN COMPARACION CON METILERGONOVINA INTRAMUSCULAR EN EL SANGRADO POSTPARTO EN HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY, perteneciente al Médico Residente MIGUEL ANGEL VALDERRAMA FERNANDEZ para optar el Título de Especialista en GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. Se expide la presente para los fines convenientes. Trujillo, Setiembre 2009 DR. LUIS EDWARDS CABALLERO 48