CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPÉUTICA CASO CLINICO TERAPÉUTICO 10 SEPTIEMBRE DE 2015

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1 CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPÉUTICA CASO CLINICO TERAPÉUTICO 10 SEPTIEMBRE DE 2015 PACIENTE DE SEXO FEMENINO 86 AÑOS DE EDAD AMA DE CASA MOTIVO DE CONSULTA: ESTA MAS AHOGADA Y SE LE INFLAMARON LAS PIERNAS ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUIEN CONSULTA CON FAMILIAR REFIRIENDO CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE UN MES DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DETERIORO DE LA CLASE FUNCIONAL QUE SE HACE MAS EVIDENTE EN LA ULTIMA SEMANA DADO POR DISNEA EN REPOSO, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA Y ORTOPNEA. ADICIONALMENTE REFIEREN EDEMA PROGRESIVO EN MIEMBROS INFERIORES Y APARICION DE EQUIMOSIS EN MIEMBROS SUPERIORES. NIEGAN DOLOR TORACICO, DIAFORESIS O ALGUNA OTRA SINTOMATOLOGIA PACIENTE TRAE REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 22 JULIO 2015: FEVI 44%, CARDIOPATIA ISQUEMICA, ESCLEROSIS VALVULAR AORTICA, CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL, MODERADA DILATACION DE LA AURICULA IZQUIERDA, HIPERTENSION PULMONAR LEVE CON DILATACION DE CAVIDADES DERECHA SECUNDARIA. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: HTA, ACV ISQUEMICO HACE 5 AÑOS, EPOC OXIGENO REQUIRIENTE, SAHOS, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, ANTECEDENTE DE ANTICOAGULACION CON WARFARINA SIN INDICACION CLARA (CON ESTUDIO HOLTER HACE UN AÑO SIN EVIDENCIA DE FA) ALÉRGICOS: NO CONOCIDOS FARMACOLOGICOS: ESPIRONOLACTONA 25 MG AL DIA LOSARTAN 50 MG VO CADA12 HORAS NIFEDIPINO 30 MG AL DIA FUROSEMIDA 40 MG AL DIA ATORVASTATINA 40 MG AL DIA CARVEDILOL 6.25 MG CADA 12 HORAS QUIRÚRGICOS; FAQUECTOMIA BILATERAL FAMILIARES: NIEGAN TRAUMATOLOGICOS: NIEGAN

2 TÓXICOS: COCINO CON LEÑA POR 30AÑOS. EXAMEN FISICO FC : 88 LPM FR: 24 RPM TA: 120/80 MMHG SO2: 70% REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, AFEBRIL, CON CIANOCIS PERIBUCAL CABEZA: NORMOCEFALA ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCORMICAS MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO: MOVIL SIN MASAS NI ADENOPATIAS, INGURGITACION YUGULAR GRADO I TORAX: SIIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. CREPITOS DE PREDOMINIO EN HEMITORAX DERECHO. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO DEFICIT DE PULSO, NO SOPLOS. ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, NO DOLOROSO. HIGADO PALPABLE A 5 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DERECHO. SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES: EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES GRADO II, CON FOVEA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS. PULSOS SIMETRICOS NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, PARES CRANEALES NORMALES, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION NI SIGNOS MENINGEOS PARACLINICOS DE INGRESO: PT 17.5 CONTROL 14.3 INR 1.27 PTT 33.3 CONTROL 30 HEMOGRAMA PLAQUETAS LEUCOS NEUTROFILOS 73.9 % LINFOCITOS 13.7 MONOCITOS % HB 15.9 HCTO 49.9 CL 98.8 K 4.28 NA CREAT 1.58 BUN 35.8 GASES ARTERIALES FIO2 0.2 SAT 90.9 PH 7.3 PCO MM HG HB 15.9 HCO MMOL/L BB 46.1 EB -2.3 GLUCOSA 133 UROANALISIS PH 5.0 NITRITOS POSITIVOS PROTEINAS 75 MG/DL GLUCOSA NORMAL CETONAS NEGA UROBILINOGENO NEG ERITROCITOS 50 U/L BACTERIAS +++ C EPITELIALES 2 LEUCOCITOS 60 HEMATIES 10 EKG CON RITMO SINUSAL, FC 77LPM, SIN HALLAZGOS QUE SUGIERAN ISQUEMIA AGUDA. RX DE TORAX DONDE SE OBSERVA OCUPACION ALVEOLAR, CARDIOMEGALIA CON VELAMIENTO ANGULO COSTOFRENICO IZQUIERDO, SIN SIGNOS FRANCOS DE CONSOLIDACION, NO BRONCOGRAMA AEREO ADEMAS INFILTRADOS ALVEOLARES RETROCARDIACOS. ANALISIS INICIAL DEL CASO Y PLAN DE MANEJO: SE CONSIDERA PACIENTE CON DISMINUCION DE SU CLASE FUNCIONAL, CON HALLAZGOS CLINICOS Y PARACLINICOS DE

3 FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, SE DECIDE DEJAR PACIENTE EN OBSERVACION PARA COMPENSACION DE LA MISMA, SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA Y SE INICIA MANEJO CON: RESTRICCION HIDRICA O2 POR CN A 2 LT POR MIN FUROSEMIDA 10 mg IV CADA 6 HORAS ESPIRONOLACTONA 12.5 mg AL DIA LOSARTAN 50 mg CADA 12 HORAS NIFEDIPINO 30 mg AL DIA ATORVASTATINA 40 mg DIA CARVEDILOL 6.25 mg CADA 12 HORAS EVOLUCION SEGUNDO DIA ECOCARDIOGRAMA 27 AGOSTO CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA EXCENTRICA CON FUNCION VENTRICULAR MODERADAMENTE COMPROMETIDA FEVI 37% 2-DISFUNCION DIASTOLICA TIPO TRASTORNO DE LA RELAJACION. 3-AURICULOMEGALIA IZQUIERDA 4-SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSION PULMONAR SE REALIZAN PARACLINICOS DE CONTROL QUE MUESTRAN: HEMOGRAMA LEUCOCITOS NEUTROFILOS 72 % LINFOCITOS 12.2 % HB 15.1 HCTO 46.4 PLAQUETAS CL 97.8 CREAT 1.68 BUN 34.9 K 3.83 NS SE DECIDE HOSPITALIZAR PACIENTE PARA MANEJO DE FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, SE INICIA MANEJO CON CEFUROXIME POR INFECCION DE VIAS URINARIAS Y SE SOLICITA TAC DE TORAX SIMPLE POR IMAGEN DE OCUPACION ALVEOLAR RETROCARDIACA EN RX DE TORAX. SE DEJA MANEJO FARMACOLOGICO DE LA SIGUIENTE MANERA: O2 POR CN A 2 LT POR MIN SSN 30 CC HORA IV FUROSEMIDA 10 mg IV CADA 6 HORAS ESPIRONOLACTONA 12.5 mg AL DIA LOSARTAN 50 mg CADA 12 HORAS NIFEDIPINO 30 mg AL DIA ATORVASTATINA 40 mg DIA CARVEDILOL 6.25 mg CADA 12 HORAS ENOXAPARINA 40 MG SC CADA DIA ASPIRINA 100 MG CADA DIA CEFUROXIMA 750 MG C 8 HORAS IV TERCER DIA DE EVOLUCION SE OBTIENEN PARACLINICOS DE CONTROL QUE REPORTAN:

4 CL 98.7 CREATININA 2.22 BUN 51.3 K 3.74 NA TAC DE TORAX: 1-POSIBLE PROCESO NEUMÓNICO EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO CON PEQUEÑO DERRAME PLEURAL ASOCIADO. 2-ZONAS DE DISMINUCIÓN DE LA TRANSPARENCIA MAL DEFINIDAS EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE ASPECTO RESIDUAL. 3-CARDIOPATÍA DILATADA Y EXTENSA CALCIFICACIÓN ATEROMATOSA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. PACIENTE PRESENTA CUADRO BRONCOOBSTRUCTIVO, MANEJADO CON BRONCIDILATADOR Y TERAPIA RESPIRATORIA, SIN NIGUNA OTRA ANORMALIDAD. PARACLINICOS CON PERSISTENCIA DE ELEVACION DE AZOADOS, POR HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS SE INICIA MANEJO CON AMPICILINA/SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS, SE ADICIONA INHALOTERAPIA, CORTICOIDE Y TERAPIA RESPIRATORIA. CUARTO DIA DE EVOLUCION PARACLÍNICOS DEL DIA SODIO 140 POTASIO 4.0 CLORO 99 CREATININA 2.75 BUN 62 HB 14.9 TCO 45 PLAQ LEUCOS NEUTROFILOS DE PREVIOS DE GASES ARTERIALES CON PH 7.35 PO2 49 PCO2 42 HCO BE -1.9 FIO SAT 84.1 PAO/FIO2 DE 175 ANION GAP 17.4 PACIENTE CON NUEVO EPISODIO DE BRONCOESPASMO, COMPLETANDO DIA 1 DE ANTIBIOTICOTERAPIA, PARACLINICOS EVIDENCIAN EMPEORAMIENTO DE FUNCION RENAL, POR LO CUAL SE DECIDE AJUSTAR ANTIBIOTICO Y MANEJO PARA FALLA CARDIACA SE REALIZAN PARACLINICOS DE CONTROL A LAS DOCE HORAS QUE MUESTRAN: LACTATO 1.0 CL CREATININA 4.24 BUN 89.6 K 4.23 NA PCR MG/L POSTERIOR A RESULTADO DE PARACLINICOS DE CONTROL SE CONSIDERA PACIENTE CON FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, CURSANDO CON SINDROME CARDIORENAL VS NEFROTOXICIDAD, POR LO TANTO SE SUSPENDEN MEDICAMENTOS NEFROTOXICOS, SE AUMENTAN LIQUIDOS ENDOVENOSOS, SE AJUSTA DOSIS DE BETABLOQUEADOR Y SE DECIDE TRASLADO DE PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. SE SUSPENDE, FUROSEMIDA, ESPIRONOLACTONA, Y LOSARTAN. DIAGNOSTICOS DE TRABAJO: 1. FALLA CARDIACA ESTADIO C NYHA IV STEVENSON B FEVI 37% 1.1SINDROME CARDIORENAL TIPO 2 2. FALLA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 3 TFG 7.8 POR CKD-EPI OLIGOANURICA 3. EPOC GOLD C 4. HIPERTENSION ARTERIAL 5. SAHOS 6. ANTECEDENTE ACV HACE 5 AÑOS

5 SE CONSIDERA PACIENTE CON MULTIPLES COOMORBILIDADES DE BASE, CURSANDO CON PROCESO INFECCIOSO PULMONAR, CON FALLA RENAL AGUDA AKIN III - SINDROME CARDIORENAL SECUNDARIO A BAJO APORTE DE LEV Y MEDICAMENTOS NEFROTOXICOS. SE DECIDE PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA OPTIMIZACION DE REANIMACION, Y BOLOS DE CAPACITANCIA CON AUMENTO DE VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO. CONTINUA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. SE HACE LA CORRELACIÓN CLÍNICO TERAPÉUTICA..