Speckle-Tracking por la Ecocardiografía Bidimensional Aplicaciones

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):38-49 ISSN ARTÍCULO DE REVISÓN Speckle-Tracking por la Ecocardiografía Bidimensional Aplicaciones Clínicas Speckle Tracking Echocardiografy Clinical Applications André Luiz Cerqueira de Almeida 1,2, Ola Gjesdal 1, Nathan Mewton 1, Eui-Young Choi 1, Gisela Teixido-Tura 1, Kihei Yoneyama 1, João Augusto Costa Lima 3 1. Pós-Doutorando no Departamento de Medicina, Divisão de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins. Baltimore-MD EUA 2. Professor Assistente de Cardiologia Departamento de Saúde - Universidade Estadual de Feira de Santana. Bahia Brasil-BR 3. Professor de Medicina da Universidade Johns Hopkins. Baltimore-MD EUA RESUMEN Strain (ε) e strain rate (SR ou s- 1 ) son índices clínicos de deformación miocárdica regional y global, que pueden ser verificados por la técnica de rastreo de puntos (speckle tracking) a través de la ecocardiografía bidimensional (2D-STE). Ambos fueron introducidos y validados utilizando la resonancia magnética y la sonomicrometría como estándares de referencia. El strain obtenido con el 2D-STE presenta varias ventajas con relación al strain obtenido con el Doppler Tisular, principalmente una menor variabilidad intra e inter-observador. Tres estándares principales de deformación forman un eje perpendicular en el sistema de coordenadas internas del corazón durante el sístole: acortamiento longitudinal, acortamiento circunferencial y espesamiento radial. Aplicándose el 2D-STE es posible verificar el strain en sentido longitudinal, circunferencial y radial de la estructura analizada, sin sufrir influencia del ángulo. El 2D-STE, como herramienta diagnóstica precisa y de fácil uso, está desarrollándose muy rápidamente, no solamente por su poder diagnóstico, sino también por el valor pronóstico de las informaciones en varias patología cardíacas. La posibilidad de detección de lesión sub-clínica cardíaca ha sido una de las grandes ventajas en la utilización del 2D-STE. Como todo método diagnóstico, éste también tiene sus limitaciones, que deben ser conocidas y respetadas. Las perspectivas futuras para el método son bastante promisorias. No obstante algunos autores crean que el strain sustituirá la FEVE, otros creen que las informaciones obtenidas con el 2D-STE deben ser introducidas como un complemento y no como un sustituto para los índices clínicos establecidos. Descriptores: Enfermedades Cardiovasculares, Diagnóstico, Pronóstico, Ecocardiografía/métodos, Disfunción Ventricular Izquierda/fisiopatología SUMMARY Strain (ε) and strain rate (SR or s- 1 ) are clinical indices of regional myocardial deformation which can be measured by speckle tracking echocardiography and have been introduced and validated using tagged MRI and sonomicrometry. The strain measured by 2D-STE has several advantages over the strain obtained with Tissue Doppler, mainly a lower intra and inter-observer variability. Three main systolic deformation patterns form perpendicular axis in the heart s internal coordinate system: longitudinal shortening, circumferential shortening and radial thickening. Applying the 2D-STE is possible to measure the strain in the longitudinal, circumferential, and radial axis without angle influence. The 2D-STE as a relatively user-friendly and accurate diagnostic tool is developing at a rapid pace, not only for its diagnostic power, but also because of the prognostic value of the information in various heart diseases. The possibility of detection of cardiac subclinical damage has been one of the major advantages in using the 2D-STE. Like any diagnostic method, this also has its limitations, which must be known and respected. Future prospects for the method are very promising. Although some authors believe that the strain will replace LVEF, others feel that the information obtained with the 2D-STE should be introduced as a supplement and not as a substitute for established clinical indices. Descriptors: Cardiovascular Diseases; Diagnosis; Prognosis; Echocardiography/methods; Ventricular Dysfunction, Left/ physiopathology Institución: Universidad Estadual de Feira de Santana - Bahia - BA. BR Correspondencia: Prof. Dr. André L. C. Almeida Rua Alto do Paraguai nº 280 Feira de Santana Bahia Brasil-BR Teléfono: 55(75) / Fax: 55(75) andrealmeida@cardiol.br Recebido el: 20/08/ Aceptado em: 22/10/

2 Almeida ALC, et al. Speckle-tracking por ecocardiografía bidimensional Aplicaciones clínicas Introducción En la presente revisión, presentamos el concepto de speckle-tracking por la ecocardiografía bidimensional (2D-STE) y algunas explicaciones técnicas sobre el método. El artículo enfocará la aplicabilidad clínica del STE, en diversas patologías que afectan el ventrículo izquierdo (VI). Finalmente, serán discutidas las limitaciones y las perspectivas futuras del presente método, que surgió como una nueva herramienta para auxiliar en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades cardíacas. Speckle tracking Explicaciones técnicas Tres estándares principales de deformación forman un eje perpendicular en el sistema de coordenadas internas del corazón durante el sístole: acortamiento longitudinal, acortamiento circunferencial y espesamiento radial 9-10, de acuerdo con la Figura 1. Conceptos Strain (deformación) y strain rate (velocidad de deformación) Strain (ε) y strain rate (SR o s-1) son índices clínicos de deformación miocárdica regional y global 1-5. Ambos fueron introducidos y validados utilizando la resonancia magnética (MRI) y la sonomicrometría como estándares de referência 6-8. El strain es definido como el cambio fraccional en la largura de un segmento del miocardio, normalmente relacionado a la largura en el diástole final (strain Lagrangiana o natural), no obstante la relación con la largura instantánea también pueda ser utilizada (strain Euleriana). El strain normalmente es expresado en porcentaje (%). Originalmente, el índice fue aplicado en pruebas de tensión para describir las propiedades de los materiales en ingeniería estructural. Por convención, un valor positivo de strain refleja el alargamiento con relación a su tamaño original, mientras que un valor negativo está relacionado al acortamiento del tamaño del objeto. Por lo tanto, para el strain longitudinal y el circunferencial (vea descripción abajo), los valores negativos del ε y SR describen la contracción de los segmentos del miocardio. Para la deformación en sentido radial (vea abajo), la contracción sistólica es representada por valores positivos de ε y SR. Strain y strain rate se interrelacionan por la derivación temporal de temporal de la misma forma que la velocidad y la distancia. CS= strain circunferencial, LS= strain longitudinal y RS= strain radial Figura 1: Ilustración esquemática de las tres direcciones de deformación en el sistema de coordenadas cardíacas El strain (deformación) del ventrículo izquierdo, puede ser evaluado por el Doppler tisular (TDI). Sin embargo, esta técnica es limitada a la dirección del haz de ultrasonido y normalmente es realizada apenas en dirección longitudinal o en pocos segmentos seleccionados, en las direcciones radial o circunferencial. El método es demorado, sufre influencia del ángulo, tiene alta variabilidad intra e interobservador y requiere protocolos de imagen específicos. esto ha limitado su uso en la práctica clínica, a pesar de utilizado en estudios de investigación. Para eliminar el problema de la dependencia de ángulo en el análisis de strain por el Doppler tisular, fue desarrollada la técnica de verificación de strain con base en el rastreo de puntos (speckle tracking) por la ecocardiografía bidimensional (2D-STE) Marcadores acústicos naturales, denominados speckles (los puntos blancos visibilizados en las imágenes en escala de gris en la ecocardiografía bidimensional), representan estándares específicos del tejido en el miocárdico, es la impresión digital de aquel segmento. El software de análisis del speckle tracking por el eco 2D identifica los speckles (puntos con características únicas), rastrea sus movimientos en todas las direcciones, siendo el strain (deformación del miocardio) evaluado con base en la comparación de los estándares cuadro por cuadro 17 (Fi- 39

3 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):37-48 a = Strain sistólico pico, b = Strain sistólico final, c = Strain pico, ES = Sistole final Figura 3: Curva de deformación demostrando el strain sistólico pico (a), strain sistólico final (b) y strain máximo (c). El final del sístole (ES) puede ser definido por el cierre de la válvula aórtica en el eje largo apical, por el momento del strain sistólico final o por el flujo al Doppler. El strain pos-sistólico (c-b) y el índice de acortamiento pos-sistólico (100*(c-b)/c) pueden ser calculados 40 Figura 2: Estándar representativo de los puntos (speckles) en el miocardio de VI en dos cuadros subsecuentes gura 2). El strain es calculado para cada segmento del ventrículo izquierdo como el promedio relativo de la deformación entre dos puntos a lo largo de las direcciones pre-definidas del sistema de coordenadas del corazón: direcciones circunferencial, longitudinal y radial Por convención, dimensión diastólica final del segmento a ser analizado es definido como 100% y el strain (deformación) diastólico final es 0%. En el miocardio normal existe un aumento progresivo del strain (deformación) en los sentidos circunferencial (ε CC ) y longitudinal (ε LL ) de las fibras, durante el sístole, alcanzando el pico del strain, simultáneamente, en todos los segmentos del VI al final del sístole (Figuras 3, 4 y 5). Estas deformaciones, representadas por el acortamiento de las fibras en los sentidos circunferencial y longitudinal, son expresadas como un valor negativo y ocurren simultáneamente a la deformación en el sentido radial. El strain radial (ε RR ) representa el alargamiento o espesamiento de la fibra, y por lo tanto, es representado como un valor positivo. El strain sistólico de corazones saludables es casi igualmente distribuido entre las paredes del VI, siendo ligeramente mayor en el ápice en comparación a los segmentos basales 20. Una gradiente transmural en los valores del strain, está presente debido a la arquitectura de las fibras del miocardio; los valores del strain se tornan mayores del epicardio para el subendocardio debido al compartimiento de las fibras miocárdicas 2. Valores normales para el strain longitudinal están en el nivel de -18 a -22% y son un poco mayores para el strain circunferencial 20-21, defiriendo ligeramente entre los algoritmos de análisis del speckle tracking de los diferentes fabricantes El estándar de deformación diastólica refleja las ondas E y A del flujo de la válvula mitral. La facilidad de adquisición demostró ser mejor para el strain longitudinal y circunferencial, y más desafiadora para el strain radial 24. El software para análisis del 2D-STE también permite la evaluación de la rotación y del twist del VE 11,24,25. La rotación pode ser analizada por 2D-STE en el estudio del eje corto en las regiones basal y apical del VI (Figura 6). Hay ninguna o poca rotación a nivel del músculo papilar. En la región basal, la rotación se hace en sentido horario y es representada, por convención, como gráficamente negativa. La rotación observada en la región apical del VI ocurre en sentido antihorario y tiene representación gráfica positiva 25. El twist del VI es calculado como la diferencia entre las rotaciones en los dos niveles 11 (Figura 7). Las imágenes del eje corto deber ser obtenidas en niveles predefinidos, generalmente en las posiciones más

4 Almeida ALC, et al. Speckle-tracking por ecocardiografía bidimensional Aplicaciones clínicas ES = Sístole final; RV = Ventrículo direiro; LV = Ventrículo esquerdo; RA = Átrio direito; LA = Átrio esquerdo; ELL = Strain longitudinal Figura 4: Curva representativa del strain longitudinal del VI en el corte apical 4 cámaras. Colores diferentes representan los diferentes segmentos del VI. La curva blanca representa el strain longitudinal global pico ES = Sístole final; LV = Ventrículo esquerdo; ECC = Strain circunferencial Figura 5: Curva representativa del strain circunferencial en el corte transversal del VI, en nivel medio. Colores diferentes representan los diferentes segmentos del VI. La curva blanca representa el strain circunferencial global pico Figura 6: Rotación representación esquemática del VI: las regiones y direcciones de las rotaciones sistólicas en la base y en el ápice están indicadas (flechas) Figura 7: Ejemplos representativos de rotación en las regiones basal, media y apical, así como el twist del VE, como medidos por 2D-STE extremas, en las cuales el endocardio es circular y el lumen del VI prácticamente se cierra al final del sístole 11. El strain y el strain rate pueden ser evaluados en cada región del ventrículo estudiado (strain regional) y el promedio de estos valores pasan a representar el strain global, reflejando la función global ventrícular 26. Aplicabilidad clínica del 2D-STE Cardiomiopatía isquémica En la enfermedad isquémica del corazón, el strain es afectado por el tamaño y extensión transmural del área del miocardio bajo riesgo. El índice está sujeto a cambios durante el primer mes después del evento isquémico agudo, a medida que disminuye el edema y la cicatriz necrótica es sustituida por tejido colágeno 27. El strain, tanto el segmentar cuanto el global, está reducido en todas las direcciones cuanto mayor sea la extensión de la cicatriz y la transmuralidad 18-19,24. Además de eso, los valores del strain territorial se correlacionan con la extensión del miocardio infartado correspondiente a los vasos coronarios afectados 28. El 2D-STE demostró ser útil para identificar pacientes en la fase aguda del infarto sin supra de ST que se pueden beneficiar de la revascularización urgente 29. Recientemente fue demostrado que en infartos antiguos, el strain global es mejor predictor de eventos cardiovasculares adversos que el FEVE y el índice de movimiento de la pared del VI (IMVI)

5 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):38-49 Hipertensión arterial En pacientes con hipertensión arterial sistémica (HAS), el miocardio del VI desarrolla hipertrofia para compensar la pos-carga aumentada y el estrés sistólico de la pared. La HAS induce modificaciones en la estructura del VI, las cuales pueden ser expresadas por diferentes estándares: remodelación concéntrica, hipertrofia concéntrica (HC) e hipertrofia excéntrica (HE) 32. Kouzu et al. 33 demostraron que el strain longitudinal está reducido en pacientes con HAS e hipertrofia (HC y HE), en comparación con individuos control. Mujeres con preeclampsia presentan valores de ε LL, ε CC y ε RR reducidos, cuando comparados con mujeres sin un desorden hipertensivo, aunque no presenten modificaciones en la estructura del VI 34. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) En la práctica clínica, la función miocárdica es frecuentemente evaluada por la FEVE, utilizando la ecocardiografía bidimensional o el modo M 35. Esos métodos presentan varias limitaciones y baja reproducibilidad. Además de eso, la FEVE puede ser influenciada por la pre-carga, pos-carga y por la frecuencia cardíaca. El strain y el SR derivados del Doppler tisular, fueron bien validados para el estudio de la deformación del miocardio 36. El strain longitudinal del VI por el Doppler tisular, está íntimamente relacionado con los niveles de BNP en pacientes con ICC, tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica cuanto diastólica 37. De acuerdo a lo mencionado, la poca dependencia del ángulo y la facilidad de uso tornan la evaluación del strain por el 2D-STE ventajosa en comparación al Doppler tisular. En modelos experimentales de insuficiencia cardíaca, el análisis utilizando el strain circunferencial global por el 2D-STE permitió detectar disfunción ventricular izquierda aguda y crónica, demostrando una alta concordancia con la presencia de fibrosis miocárdica 38. En la clínica, el strain longitudinal global mostró ser un mejor predictor de eventos cardíacos en pacientes con ICC, en comparación con el FEVE y con datos del Doppler tisular 39. Además de eso, el ε CC global del VI es un poderoso predictor de eventos cardíacos, siendo superior a la fracción de eyección en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda 40. Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas afecta la función del miocardio, teniendo el diagnóstico y pronóstico facilitados 42 por medio del uso de la resonancia magnética, del pro- BNP y de la ecocardiografía (evaluándose la función del ventrículo derecho, el volumen de AE, las funciones sistólica y diastólica del VI, o el remodelamiento cardíaco) El empleo del strain o SR por el 2D-STE puede identificar alteraciones de la contractilidad segmentar del VI en la forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, en un momento en que estas alteraciones todavía no son detectadas por la ecocardiografía convencional48. Además de eso, es capaz de suministrar detalles sobre la fisiopatología, detalles que no son revelados por los métodos tradicionales, en el comprometimiento cardíaco en la enfermedad de Chagas 49. Disfunción diastólica De acuerdo con la Sociedad Americana de Ecocardiografía, la evaluación ecocardiográfica de la función diastólica del VI, debe ser hecha por el análisis del flujo mitral, con y sin la maniobra de Valsalva, del flujo venoso pulmonar, de la velocidad de propagación del flujo a colores, del Doppler tisular mitral (velocidades diastólicas precoces y tardías) y del volumen de AE El uso del strain y SR por el 2D-STE puede ayudar en el cálculo de presión de llenado del VI 52. Además de eso, se tienen como índices diastólicos del VI con valor pronóstico incremental para la predicción de la conclusión clínica en pacientes con IAM con supra de ST 53. Cardiomiopatía hipertrófica y amiloidosis. La evaluación del strain por el 2D-STE puede identificar alteraciones precoces en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica (CMH), los cuales, aparentemente, presentan una función sistólica ventricular izquierda normal 54. El ε CC y el ε LL están reducidos en individuos con CMH no obstructiva, comparados a los controls 54. En pacientes con CMH asimétrica, el strain longitudinal del septo es significativamente menor en comparación de los demás segmentos del ventrículo izquierdo 54. En los casos con CMH y función sistólica del VI normal, el strain del AE es predictor de muerte y/u hospitalización por causas cardiovasculares en 12 meses 55. Los valores del strain se presentan inferiores en pacientes con CMH en comparación con jugadores de fútbol profesional y controls, auxiliando en la diferenciación entre atletas con hipertrofia del VI (HVE) y pacientes con CMH 56. Estudio reciente mostró que el strain global por el 2D-STE es menor en pacientes con amiloidosis cardíaca, cuando

6 Almeida ALC, et al. Speckle-tracking por ecocardiografía bidimensional Aplicaciones clínicas comparado con pacientes que tienen HVE causada por la CMH o HAS y también, con los controls saludables 57. Enfermedad renal crónica (DRC) Liu et al. 58 demostraron que la deterioración de la función renal está asociada a la disfunción ventricular izquierda cuantificada por el análisis del strain 58. Además de eso, el 2D-STE puede ser utilizado para identificar alteraciones precoces de la función sistólica del VI en pacientes con DRC y FEVE preservada 59. Algunos datos sugieren que pacientes dialíticos presentan mejor función sistólica del VI evaluada por el strain de que pacientes con DRC moderada no dialítica Sin embargo, el análisis del strain longitudinal por 2D-STE debe ser utilizado con cautela en pacientes en hemodiálisis, porque esta variable puede sufrir pequeñas interferencias debido a los cambios en la precarga ocasionadas por la diálisis 60. Disincronía Ningún índice ecocardiográfico de disincronía del VI se reveló superior a la duración del QRS para seleccionar pacientes para la terapia de resincronización cardíaca (TRC) El strain por el 2D-STE ha surgido como un índice prometedor para la evaluación de la disincronía del VI. La diferencia en el tiempo para alcanzar el pico del strain radial entre el septo y la pared posterior del VI 130ms demostró ser predictor de mejora del FEVE 63. Otros índices asociados al strain longitudinal han sido citados como marcadores de respuesta a la TRC 64. Recientemente, Parro Jr. et al. 65 demostraron que pacientes con disfunción segmentar o global del VI presentaban un intervalo mayor entre el cierre de la válvula aórtica y el pico del strain longitudinal por el 2D-STE de que individuos con función normal del VI 65. De acuerdo con el estudio STAR, la evaluación de disincronía por medio del strain radial por el 2D-STE está asociada a la mejora del FEVE y a la ocurrencia de eventos a largo plazo después de la TRC (muerte, transplante e implante de CDI) 66. En la evaluación de disincronía cardíaca por el 2D-STE, el intervalo del ciclo cardíaco a ser evaluado (período de muestreo) debe incluir el inicio del QRS, ya que la fase de contracción isovolumétrica incluye la contracción inicial activa del septo 67. Diabetes Mellitus Anormalidades pre-clínicas en la estructura y función del corazón, han sido demostradas en adolescentes del sexo femenino con diabetes tipo 2, a pesar de la corta duración de la enfermedad 68. El ε CC y el ε LL están reducidos antes de la demostración evidente de la disfunción sistólica del VI en diabéticos, siendo la duración de la enfermedad el único predictor independiente para la función ventricular reducida 69. Con la posibilidad de detectar disfunción subclínica del VI, en pacientes diabéticos, el 2D-STE tiene el potencial para transformarse en una herramienta útil en la estratificación de riesgo en esta población. Síndrome metabólico El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo aterogénicos 70 que afecta cerca de 25% de la población y está asociada al riesgo aumentado de desarrollo de diabetes, además del aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular 71. Pacientes con síndrome metabólico tienen una alta prevalencia de enfermedad cardiovascular subclínica, conforme evaluado por ultrasonido de la carótida o por la tomografía de coronarias El strain circunferencial y longitudinal del VI, evaluados por el 2D-STE, están reducidos en individuos con síndrome metabólico y FEVE normal, independientemente de otros factores de riesgo cardiovasculares 74. Esos datos son útiles, porque la identificación precoz de la enfermedad cardiovascular subclínica puede ayudar a identificar pacientes con mayor riesgo y a mejorar las conclusiones clínicas en el síndrome metabólico. Hiper e hipotireoidismo Pacientes con híper o hipotiroidismo pueden desarrollar disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, aumento de la masa del VI y arritmias cardíacas 76. En un escenario de pacientes con carcinoma diferenciado de la tiroides, Abdulrahman et al. 77 evaluaron cambios sutiles en la función del VI, utilizando el 2D-STE, en un amplio espectro de niveles plasmáticos de la hormona tiroidea. El hipotiroidismo, así como el estado de hipertiroidismo subclínico exógeno, estuvo asociado a la reducción en el strain longitudinal y circunferencial del VI. La restauración del eutiroidismo indujo una mejora tanto en el ε CC, cuanto en el ε LL. En contraste, el strain radial se mantuvo preservado durante el seguimiento de los pacientes estudiados. Cardioncologia Mejoras en las terapias contra el cáncer resultaron en aumento de la sobrevida. Las tasas de éxito del tratamiento pueden llegar a 80% en pacientes pediátricos y adultos con cáncer. Sin embargo, en este nuevo escena- 43

7 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):38-49 rio, más de la mitad de los pacientes expuestos a la antraciclina desarrollarán disfunción cardíaca detectable 10 a 20 años después de la quimioterapia, y 5% de ellos evolucionarán para IC evidente 78. FEVE no es suficientemente sensible para identificar la cardiotoxicidad inducida por la antraciclina 79. La evaluación de la función del VI, utilizando el 2D-STE en pacientes que tuvieron linfoma de Hodgkin y fueron tratados con radioterapia mediastinal, con o sin terapia con antraciclina, demostró disfunción ventricular izquierda en los pacientes tratados con antraciclinas en comparación con individuos saludables80. Además de eso, el ε LL global se mostró reducido en el grupo que usó la antraciclina, a pesar de FEVE estar preservada. Señales precoces de cardiomiopatía inducida por la doxorrubicina pueden ser detectadas evaluándose el strain radial global por el 2D-STE. La reducción en los valores del ε RR del VI estuvo asociada a la presencia y a la extensión histológica de la injuria miocárdica 81. Recientemente, Sawaya et al. 82 demostraron que una disminución en el strain longitudinal, del estado basal a los tres meses del tratamiento de quimioterapia, fue un predictor independiente para el desarrollo de cardiotoxicidad después de seis meses del inicio de la terapia. FEVE y los parámetros de función diastólica no fueron predictores de cardiotoxicidad en el grupo estudiado 82. Valvulopatía Existe una correlación significativa entre ε LL global, evaluada por 2D-STE, y la gravedad de la estenosis aórtica (EA), en pacientes con EA y FEVE normal. À medida que la gravedad de la EA evoluciona, el ε LL global se torna menor, mientras que la FEVE permanece inalterada 83. El subgrupo de pacientes con EA grave, que cursa con 44 ES = Sístole final; RV = Ventrículo direito; LV = Ventrículo esquerdo; RA = Átrio direito; LA = Átrio esquerdo Figura 8: Curvas representativas del strain longitudinal del VD en el corte apical 4 cámaras. Los colores diferentes representan los diferentes segmentos del miocardio. La curva blanca representa el strain longitudinal global pico del VD bajo flujo/bajo gradiente, no obstante con FEVE preservada, acostumbre presentar comprometimiento intrínseco de la función del VI, demostrado por la reducción del strain longitudinal evaluado por el 2D-STE. Siendo así, el ε LL puede ser utilizado para la detección precoz de disfunción ventricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica con esas características 84. Smedsrud et al. 85 demostraron reducción en el ε LL global en pacientes con insuficiencia aórtica crónica y FEVE preservada. Los autores concluyeron que el ε LL global puede, por lo tanto, revelar la presencia de disfunción miocárdica incipiente, contribuyendo para identificar el mejor momento de intercambio valvular aórtico en esos pacientes. Comparados con individuos normales, pacientes con insuficiencia mitral degenerativa grave presentan ε LL global reducido y reserva contráctil limitada durante el ejercício 86. En ese estudio, la reducción de la reserva funcional del ε LL al ejercicio fue variable predictora de reducción de la FEVE, en los pacientes tratados clínicamente (mediano plazo), y de disfunción del VI en el postoperatorio en aquellos sometidos a cirugía.

8 Almeida ALC, et al. Speckle-tracking por ecocardiografía bidimensional Aplicaciones clínicas El 2D-STE en la evaluación de la función del ventrículo derecho (VD) La verificación del strain longitudinal del VD es un método confiable para la evaluación de la función del VD (Figura 8), porque 80% del volumen de eyección son generados por el acortamiento longitudinal de la pared libre de esta cámara 87. Él se asemeja a la verificación de la excursión sistólica del plan del anillo de la válvula tricúspide (TAPSE), ajustada para el largo del VD. En situaciones de hipertensión pulmonar, la sobrecarga crónica de presión del VD afecta directamente la función sistólica de la cámara, la cual se manifiesta por el comprometimiento de la deformación longitudinal del VD88. La sobrecarga de presión ventricular derecha influencia también el septo interventricular y por lo tanto, la geometría del VI. En este caso, tanto el ε LL cuanto el ε CC del VI son afectados, el septo más que las paredes libres del VI, resultando también en disminución del twist del VE 88. En pacientes sometidos a la angioplastia primaria, el strain longitudinal del VD fue un predictor independiente del desenlace compuesto (mortalidad por todas las causas, reinfarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca), comportándose como una variable con valor incremental a las informaciones clínicas, características del infarto y función del VE 89. Pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo extenso presentan reducción del strain longitudinal global del VD 90. El ε LL del VD es superior a los parámetros ecocardiográficos convencionales en la identificación de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) y puede ser útil en la investigación diagnóstica en pacientes sospechosos de la enfermedad 91. Sin embargo, su capacidad de diferenciar la DAVD de otras enfermedades del VD es desconocida. Limitaciones para la utilización del 2D-STE El 2D-STE es una tecnología reciente que, no obstante haya demostrado resultados preliminares estimulantes, presenta algunas limitaciones que deben ser entendidas para una mejor utilización e interpretación de los resultados en la rutina clínica. La técnica con el 2D-STE permite una evaluación fácil y confiable del strain segmentar y global en comparación con los datos obtenidos con el Doppler tisular. Sin embargo, así como otras modalidades ecocardiográficas, ella precisa ser aplicada de forma precisa y rigorosa. La frecuencia de repetición de pulso (frame rate), la posición del foco, la profundidad y el ancho del sector, además del período de muestreo, precisan ser cuidadosamente definidos antes de la adquisición de las imagens 13,21,92. Artefactos en la imagen que se asemejen a los puntos que serán rastreados (speckles), podrán afectar la verificación del strain a ser analizado por el 2D-STE y por lo tanto, precisan ser reconocidos por el ecocardiografista. Deben tomarse cuidados para detectarlos y evitarlos. Fallas en cumplir esos requisitos simples pueden alterar la calidad de la imagen e inducir a errores en la verificación, o al menos, aumentar la variabilidad del análisis. Hasta el momento, las medidas del strain y SR por el 2D- STE han sido validadas en servicios de referencia y hospitales universitarios. En estas condiciones, el 2D-STE probó ser altamente reproducible y robusto 20,93. No existe seguridad si el desempeño permanecerá el mismo cuando la técnica del 2D-STE sea aplicada en centros con menos experiencia y en grupos más heterogéneos de pacientes. Si la exactitud diagnóstica y la viabilidad del 2D-STE son buenas para el strain longitudinal y aceptables para el strain circunferencial, ellas son limitadas para el strain radial 75. El rastreo correcto de las regiones de interés en el miocardio, es otra fuente de variabilidad en la técnica del 2D-STE. Valores del strain global serán inadecuados si muchos segmentos de la cámara estudiada son descartados debido a un rastreo subóptimo. Los contornos de los bordes endo y epicárdicas, frecuentemente, precisan ser corregidos manualmente, contribuyendo para introducir vieses en las medidas finales. La calidad de la imagen al ecocardiograma bidimensional es muy importante para una adecuada aplicación de la técnica del 2D-STE. En un informe reciente, utilizando individuos jóvenes y saludables, cerca de 6% de todos los segmentos del VI fueron descartados debido a la mala calidad de imagen 21. Este es un hecho a ser considerado, ya que la calidad de la imagen podrá disminuir significativamente, dependiendo de la muestra a ser estudiada. Los algoritmos disponibles para aplicación del 2D- STE son diferentes entre los fabricantes de los aparatos. Las informaciones son discrepantes sobre cómo ellos se comparan, o cómo las suposiciones físicas difieren entre los diferentes softwares El corazón es un órgano móvil. El movimiento de las estructuras cardíacas, secundaria a la adherencia a los tejidos adyacentes durante el ciclo cardíaco, causan movimientos fuera del plano de imagen, un problema que es acentuado en la región basal del eje transverso y puede afectar la exactitud de la verificación del strain 45

9 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):38-49 circunferencial y radial en ese nivel. Es probable que la introducción de la tecnología 3D-STE pueda atenuar esta limitación 94. Finalmente, el 2D-STE todavía es una técnica nueva y debe ser introducida como un complemento y no como un sustituto para los índices clínicos establecidos. Un número creciente de estudios, demuestra un alto e independiente valor predictivo del 2D-STE, en varias situaciones patológicas y clínicas 29-30,39-40,89, Sin embargo, estudios futuros y otros en curso, mostrarán cómo integrar mejor esas informaciones a nuestra práctica diaria. Perspectivas futuras para el 2D-STE La técnica del 2D-STE, como herramienta diagnóstica precisa y de fácil uso, se está desarrollando a ritmo rápido 98. El aparecimiento de nuevas modalidades tecnológicas (3D-STE, software de pos-procesamiento), mejorando constantemente su exactitud y reproducibilidad, así como el creciente número de estudios clínicos aplicando esta tecnología en mayores y variadas poblaciones de pacientes, reforzará la implementación de esta herramienta en los laboratorios de ecocardiografía. Una serie de etapas debe ser concluida para incrementar el uso del 2D-STE en un escenario clínico de rutina, pero los datos muestran que él puede suministrar informaciones significativas, especialmente en el campo de las enfermedades isquémicas del corazón. En el lado tecnológico, la optimización y la estandarización de los algoritmos para la evaluación del strain y del strain rate, tendrán que ocurrir. Serán necesarios mejores algoritmos automáticos para la detección de los bordes endo y epicárdicos, facilidad en la adquisición, mejora en la calidad de la imagen y establecimientos de tablas estandarizadas concordantes para los valores del strain y SR entre los diferentes fabricantes. Además de eso, la agregación de la ecocardiografía con contraste y estudios de perfusión, en combinación con verificaciones del strain por el 2D-STE, puede suministrar una visión más profunda de la fisiología de la mecánica miocárdica en estudios futuros. Estudios multicéntricos en curso, aplicando el 2D- STE en grupos mayores de pacientes, ayudarán a definir valores de corte para la toma de decisión médica en varias condiciones patológicas. Más adelante, serán necesarios estudios clínicos, evaluando estrategias terapéuticas con base en los resultados del strain por el 2D-STE, para refinar la integración del 2D-STE a la ecocardiografía de rutina. 46 Referencias 1. Mirsky I, Parmley WW. 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