Estudio epidemiológico de la prevalencia de Candida spp., en mujeres de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.

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1 Clave: Estudio epidemiológico de la prevalencia de Candida spp., en mujeres de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Sarain, Monjaraz (1); Víctor, Vega (1); Sergio, Saldaña (2); Roberto, Berrones (2), y Peggy, Alvarez (2). DIRECCIÓN DE LOS AUTORES (1) Facultad de Medicina Humana, Universidad Autónoma de Chiapas: Calle Central S/N Esq. 10ª Sur, Col. Centro, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas (2) Ingeniería Agroindustrial, Universidad Politécnica de Chiapas. Eduardo J Selvas S/N, Col. Magisterial, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas CORREO ELECTRÓNICO

2 INTRODUCCIÓN Las vulvovaginitis forman parte de una de las primeras causas de consulta ginecológica al nivel mundial y la candidiasis vaginal está considerada como la primera causa de vulvovaginitis en todo México y Centroamérica 1. Candida albicans es la especie más frecuentemente aislada en esta patología, no obstante, otras especies no albicans, cada día están siendo más frecuentes y a su vez, han desarrollado resistencia a diversos antifúngicos, por lo que en ocasiones se requiere de un diagnóstico especie-específico para el adecuado manejo terapéutico 2. C. albicans, es responsable del 90% de las infecciones vaginales por hongos 3 y de otras patologías ginecológicas como la peritonitis candidiasica 4, el resto lo constituyen C. glabrata y C. tropicalis principalmente 5. Recientemente otras especies de Candida, como C. glabrata, C. tropicalis, C. kruseii y C. parapsilosis, entre otras Error! Bookmark not defined.,6, han incrementado su frecuencia por lo que se consideran de importancia al nivel nosocomial. C. glabrata, se encuentra cada vez más en muestras de exudado vaginal y de pacientes hospitalizados 7. En lo que respecta a la vaginitis candidiasica, se considera que el 75% de mujeres en edad reproductiva, han presentado por lo menos un episodio de vulvovaginitis candidiasica en su vida, de las cuales, el 40% ha tenido más de dos episodios y el 5% ha presentado la infección de manera recurrente 6, 8. En México, la enfermedad se ha encontrado en el 34% de las mujeres en edad reproductiva 1, y en muchas de las veces reside en la microbiota vaginal causando infección asintomática. De acuerdo a las estadísticas nacionales, durante el año 2005, se reportaron en nuestro país 356,491 casos nuevos de candidiasis urogenital. 9 No obstante, estas cifras carecen de confiabilidad, toda vez que esta patología no constituye un padecimiento de reporte obligatorio, como sucede en otros países, en consecuencia, el diagnóstico y tratamiento de la candidiasis vaginal se fundamenta en la sospecha clínica 10,11. Creando con ello incertidumbre sobre la situación real de la enfermedad, debido a que para caracterizar epidemiológicamente a la misma, resulta necesario hacer una identificación adecuada y determinar la presencia del agente causal 12. Para entender la situación epidemiológica de la candidiasis vaginal, es conveniente comprender su relación con factores geográficos y estacionales, mecanismos de transmisión, métodos de diagnóstico disponibles en cada región, así como medidas preventivas de control, tratamientos disponibles y el uso de antifúngicos. 13 El objetivo del presente trabajo es la determinación de la prevalencia de Candida spp. en exudados vaginales de mujeres de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, a través de la identificación por métodos microbiológicos, bioquímicos y clínicos.

3 MATERIALES Y MÉTODOS Población de estudio. El estudio se realizó en una muestra de 167 mujeres, entre 15 y 45 años de edad, que acudieron al módulo de toma de citologías vaginales del Centro de Salud Tuxtla (Secretaría de Salud) de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, durante el periodo agostooctubre del Los criterios de inclusión fueron: a) Mujeres sin periodo menstrual; b) sin sangrado uterino anormal; c) residentes de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez; d) sin antecedentes de uso de medicamentos (antimicrobianos o antifúngicos sistémicos o locales) tres semanas previas a la fecha de la toma de muestras; e) sin ducha vaginal matinal previa; f) con abstinencia sexual de 72 hrs, g) consentimiento informado para participar en el estudio y h) responder a una encuesta sociodemográfica y clínica. Microorganismos. En el presente estudio, se trabajó con aislados clínicos de Candida spp., obtenidos de los exudados vaginales de mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión. Las cepas de especies de importancia clínica del género Candida empleadas como referencia, fueron donadas gentilmente por el Dr. César Hernández, Dra. Lourdes Villa y la Dra. Berenice Parra, del departamento de Microbiología de la Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del Instituto Politécnico Nacional. Toma de muestra. Se realizó la toma de los exudados, mediante el uso de hisopos estériles aplicados a las secreciones del fondo de saco y paredes vaginales, previa instalación de espéculo vaginal de acero inoxidable estéril. Pruebas bioquímicas. El ph vaginal, fue medido utilizando tiras reactivas colorimétricas a 3 cm del introito vaginal, considerando como valor de referencia de ph vaginal normal, el rango entre 4.0 y 4.5 de acuerdo con Fernández, Se realizó la prueba de aminas (Prueba de Whiff), añadiendo dos gotas de KOH al 10% en la zona de mayor cantidad de exudado vaginal en la rama del espéculo vaginal. La liberación de un olor característico a aminas o a pescado Error! Bookmark not en forma inmediata, fue calificada como un resultado positivo a esta prueba defined., 8. En el momento de tomar las muestras de exudado vaginal, se efectuó la fijación de un frotis, el cual fue teñido en el laboratorio con la técnica de Gram Error! Bookmark not defined.. Se obtuvo una muestra de exudado vaginal, depositando el hisopo obtenido, en un tubo de 15, Error! ensayo con 0.5 ml de solución salina al 0.9% para observación microscópica Bookmark not defined.. Aislamiento primario. Para realizar el aislamiento primario se sembraron las muestras de exudado vaginal en medio rico YPD con cloramfenicol al 0.05%. Las colonias formadas, fueron identificadas,

4 mediante morfología colonial macro y microscópica. Los aislados se consideraron presuntivos de Candida spp, según los criterios de Ausubel et al, 16. Para determinar prevalencia en el presente trabajo se utilizo la definición operacional de positividad a la presencia de Candida spp cuando: a) los medios de aislamiento primario presentaron crecimiento de una o más colonias levaduriformes, en medio YPD y b) Existiera crecimiento en medios cromogénicos con las características morfológicas de propias de cada especie. La prueba de filamentación en suero, fue realizada mediante siembra de levaduras aisladas, en 0.5 ml de suero humano e incubadas a 37 C durante 2 a 3 horas. Los tubos germinativos, se observaron como estructuras cilíndricas que emergían de levaduras sin una banda de constricción en su origen 11. Para la identificación de especies de Candida, se utilizaron dos medios cromogénicos; CHROMagar Candida (CHROMagar, Microbiology, Francia), descrita por Odds y Bernaerts, 1994; con el que cada especie presenta pigmentación y características propias como se muestra en la tabla I. 17 La incubación se llevo a o C, durante 48 hrs. El segundo medio utilizado fue CandiSelect (BioRad), el cual realiza la identificación directa de Candida albicans y presuntiva de C. tropicalis, C. glabrata y C. kruseii, mediante la presencia de características para cada especie de Candida. 18 Ver tabla II. Tabla I. Morfología de las colonias de Candida spp, en CHROMagar Candida. Especie Características de la colonias Color C. albicans Lisas, crecen a 45ºC Verde esmeralda claro C. dubliniensis Lisas, no crecen a 45ºC Verde esmeralda oscuro C. tropicalis Lisas Azul oscuro con halo púrpura marrón C. kruseii Rugosas, de aspecto seco y bordes Centro rosa con halo blanco irregulares C. glabrata Brillantes y cremosas Violeta morado C. parapsilosis Lisas Rosácea o blanco marfil. Tabla II. Morfología de las colonias de Candida spp, en CandiSelect. Especie Característica de las colonias Color C. albicans Lisas Rosa a violeta C. tropicalis Lisas, abombadas, mates con Turquesa intensa. coloración homogénea. C. glabrata Lisas, planas, brillantes. Colonias en ojo de pez, centro turquesa pálido y periferia blanca. C. kruseii Rugosas, de aspecto seco y contorno Azul turquesa. irregular

5 Análisis estadístico. El análisis estadístico fue realizado con la ayuda del programa SPSS versión RESULTADOS. Los resultados que a continuación se presentan corresponden a 167 (100%) mujeres estudiadas en el presente proyecto. Características socioeconómicas y demográficas. La edad promedio de las mujeres de este estudio fue de 32 ± 8.3 años, con límites de clase inferior y superior de 16 y 42 años respectivamente. A continuación se describen las frecuencias de edad agrupadas de la población (Tabla III). El mayor porcentaje de mujeres (47.9%) tenia entre 35 y 45 años de edad. Tabla III. Edad de las mujeres estudiadas. Edad (años) F % Según los datos obtenidos, el 56.3% (94) de la población radica en un medio urbano, mientras que el 43.7% (73) restante habitaba en área rural, definiéndose como urbana una población mayor a 25,000 habitantes (CONAPO) 19. Respecto de la ocupación, 75.4% (126) afirmó dedicarse a labores no remuneradas; 16.2% (27), a ventas; 4.2% (7) al comercio y 4.2 % (7) restante, a otras actividades remuneradas. El nivel socioeconómico del 86.8% (145) de la población corresponde al nivel bajo y el 13.2% (22) al nivel medio de acuerdo a los indicadores que establece el CONAPO (Tabla IV). Tabla IV. Factores socioeconómicos y demográficos en mujeres estudiadas. Variable Clasificación F % Residencia Urbana Rural Nivel socioeconómico Bajo

6 Medio Alto - - Oficio Labores no remuneradas Ventas Comerciantes Otras actividades remuneradas Caracterización clínica de la población en estudio. Respecto a la vida sexual, 99.4% (166) afirmó tener vida sexual activa y el 0.6% (1) estar sin esa condición. Del número de parejas sexuales durante su vida, 68.9% (115) de las mujeres, dijo haber tenido una pareja sexual, 23.4% (39) dos, y 7.8% (13) tres o más parejas sexuales. En cuanto a la gravidez, el 13.6% (23) afirmó estar embarazada. (Tabla V) Tabla V. Características relacionadas a la sexualidad. Variable Clasificación F % Vida sexual activa Presente Ausente Número de parejas sexuales. Estado de gravidez Una Dos Tres o más Presente Ausente Respecto al uso de medicamentos, 12% (20) afirmó estar utilizando hormonales contraceptivos de uso sistémico, mientras que el 1% (1) tenía antecedentes de uso de antifúngicos en más de tres semanas al momento de toma de muestra; el 87% (146) no estaba bajo ningún tratamiento con medicamentos. El análisis de las muestras del flujo vaginal reveló que el 65.9 % (110) no presentó leucorrea, mientras que el 34.1% (57) presentó algún tipo de leucorrea, sobresaliendo el de aspecto blanquecino-líquido en 92.2% (154) y blanquecino semisólido con aspecto de

7 queso Cotagge en 7.8% (13) de los casos. Además se presentaron síntomas como el prurito en 13.8% (23) y ardor vaginales, 4.8% (8). El estudio de especuloscopía vaginal, demostró que 93.0% de los casos presentaron alguna forma de eritema: en el cuello uterino 50.3% (84) en la mucosa vaginal 16.8% (28) y en ambas regiones 15.6% (26). El 1.8% de las mujeres estudiadas, presentaron en el epitelio vaginal placas macroscópicas blanquecinas adheridas (hallazgo que constituye evidencia de infección por Candida spp, según Torres et al, ). Tabla VI. Caracterización clínica de la población estudiada. Variables Clasificación F % Uso de medicamentos Hormonales orales Antifúngicos Ninguno Signos y síntomas clínicos Alteraciones vaginales encontradas. Leucorrea Prurito vaginal Ardor vaginal Dispareunia Ninguno Eritema cervical Eritema vaginal Eritema cervical y vaginal Placas blanquecinas adheridas Ninguna alteración Caracterización bioquímica y microbiológica. El ph vaginal se encontró en 43.1% (72) de las mediciones, con valores superiores a 4.5, lo que constituye una alteración en el grado de acidez normal. Por otro lado, la prueba de prueba de Whiff, que mide la presencia de aminas fue positiva en 43.1% (72) de los exudados vaginales analizados. La observación microscópica de los exudados, reveló la presencia de hongos levaduriformes en 19.2% (32) de las muestras, mientras que con la tinción de Gram, se identificaron en 26.9% (46) de las muestras.

8 Aislamiento e identificación de Candida spp. Como resultado del cultivo primario de las 167 muestras de exudado vaginal, se aislaron 35 cepas presuntivas de Candida spp que presentaron tres diferentes tipos de morfologías coloniales descritas en la tabla VII, las que fueron identificadas mediante morfología colonial macro y microscópica (Fig. 1). El 28.6% (10) de éstas, fueron obtenidas en mujeres en el rango de años, 31.4% (11) entre años y el 40% (14) en el rango de años de edad. Las cepas aisladas, se cultivaron en suero humano para inducir la filamentación precoz, 5.4% (9) fueron positivas del total la población, que corresponden a 25.7% del total de las cepas. Además se llevó acabo el cultivo en caldo urea de Christensen, fueron positivas en 2.7% (1), el cual correspondió a C. kruseii. Tabla VII. Morfología colonial de cepas de Candida spp. Características morfológicas de las colonias Tipo Aislados. % Circulares, lisas, blancas, pastosas y blandas, de bordes precisos, centro ligeramente prominente, de 1 a 3 mm, que generaron un olor característico a levadura A % Planas, color crema, pastosas, con bordes irregulares, centro color crema y contorno seco, de crecimiento rápido, olor característico a levaduras. Colonias de coloración crema, pastosas, con bordes irregulares y de superficie plana y lisa, olor característico a levaduras. B 2 5.7% C 1 2.8% Taxonomía morfológica de las especies del género Candida en aislados de exudados vaginales. Se identificaron 4 especies mediante la observación de la morfología colonial de las cepas crecidas: Con el medio cromogénico CandiSelect se identificaron 3 especies: C. glabrata 12.6% (21), C. albicans 6.0% (10), C. kruseii 1.2% (2); con el medio CHROMagar Candida (Fig.2) se confirmó la identificación de las 3 especies anteriores, además de la identificación de: C. parapsilosis (Tabla VIII). Para descartar la posibilidad de un falso positivo de C. dubliniensis, se elevó la temperatura a 42 o C (temperatura que inhibe el crecimiento de C. dubliniensis) manteniéndose el crecimiento y coloración correspondientes a C. albicans.

9 Figura 1: Cepas aisladas de Candida spp. Tipo A: Cepas No. 1-4, 7-10 y 12-35; tipo B: Cepas No. 6 y 11; tipo C: Cepa No. 5 Tabla VIII. Especies aisladas del género Candida. Especie CHROMagar Candida CandiSelect F % F % Candida glabrata Candida albicans Candida kruseii Candida parapsilosis Candida spp Total

10 Figura 2. Morfología colonial de las especies de Candida cultivadas en medio CHROMagar Candida. A) C. glabrata, B) C. albicans, D) C. kruseii y D) C. parapsilosis. DISCUSIÓN En el presente estudio, se determinó la prevalencia de Candida spp con base en una muestra de 167 mujeres de la Ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. El análisis consistió en llevar a cabo una caracterización de los factores sociodemográficos de las mujeres que participaron en el estudio, así como la caracterización bioquímica y microbiológica de los aislados obtenidos a partir de exudados vaginales. Los factores sociodemográficos analizados fueron: a) Edad, b) Lugar de residencia, c) Nivel socioeconómico y d) Actividad económica. La caracterización bioquímica y microbiológica consistió en llevar a cabo las siguientes pruebas: a) ph vaginal, b) clasificación taxonómica asistida por morfología colonial y microscopía óptica, c) tinción de gram, d) prueba de aminas, e) formación de tubo germinativo, f) prueba de la ureasa y g) morfología colonial en medios cromogénicos. La prevalencia de Candida spp. en la población estudiada fue de 21.0% (con base en 35 casos positivos); sin embargo, de acuerdo con la definición clínica de candidiasis de

11 acuerdo a los criterios de Higashide et al. 1984, en el que establece como infección a la recuperación de más de 10 colonias aisladas en un medio enriquecido primario, la prevalencia es de 16.2% 21, lo que coincide con los resultados obtenidos con otros autores 22,. Las especies identificadas fueron: C. glabrata (12.6%), C. albicans (6.0%), C. kruseii (1.2%) y C. parapsilosis (1.2%). Estos resultados difieren de los obtenidos por otros estudios 11, 22, ya que en este trabajo, la especie con mayor frecuencia fue C. glabrata, esto se sugiere con base a los resultados publicados por Bucemi et al. 2004, la asociación con el uso indiscriminado de quimioterapia antifúngica con azoles de uso local y al incremento del fluconazol como uso profiláctico por vía entérica Entre los factores de riesgo relacionados con la vaginitis candidiasica, sobresale diabetes mellitus, seguida del embarazo y el uso de hormonales contraceptivos como lo han reportado otros autores. Estos condicionantes, inducen cambios bioquímicos, fisiológicos y de la flora vaginal que alteran la ecología vaginal 23, tales como el ph y vaginosis bacteriana. Lo anterior coincide con la frecuencia de positividad a la prueba de Whiff, que evidencía la presencia de proteínas como la putresina y cadaverina, propia de infecciones vaginales por anaerobios. La presencia de prurito vaginal y leucorrea, no necesariamente condiciona la o esta asociada a Candida spp, de acuerdo a los resultados obtenidos en este trabajo, lo que coincide con lo reportado por otros autores Error! Bookmark not defined., debido a que un flujo vaginal líquido, blanquecino como el que presentaron algunas mujeres se puede observar en otros tipos de vaginitis como el bacteriano. Las mujeres que presentaron cambios histológicos asociados a la vaginitis candidiasica probablemente están relacionadas a procesos inflamatorios en el tejido del epitelio cervicovaginal, lo que podría correlacionarse a su vez, con la capacidad de adherencia e invasividad que tienen algunas especie de Candida spp. 24. En colonias cultivadas en suero humano se observó la ausencia de formación del tubo germinativo en 10% de levaduras de la especie albicans, tal y como ha sido descrito en otros estudios 16, 25. El uso de medios cromogénicos como el CHROMAgar Candida y CandiSelect permitieron la identificación de la especie, como lo demuestran los resultados obtenidos en este estudio.

12 CONCLUSIONES Las conclusiones que se obtuvieron al finalizar este trabajo fueron las siguientes: 1. La prevalencia de la candidiasis vaginal fue del 21.0%, según los criterios establecidos en este estudio y de 16.2% de acuerdo a los criterios de Higashide et al La especie involucrada con mayor frecuencia en las infecciones vaginales encontradas, correspondió a C. glabrata, dejando a C. albicans en segundo lugar. 3. Los factores condicionantes de la infección por Candida spp, fueron la diabetes mellitus, el embarazo y el uso de anticonceptivos locales o sistémicos. 4. Establecer el diagnóstico de candidiasis vaginal basado exclusivamente en la sospecha clínica, conlleva al fracaso terapéutico. 5. El uso de medios cromogénicos como los utilizados en el presente trabajo, permiten caracterizar a las especies de Candida por especie, analizando de esta manera el comportamiento en la presentación de la enfermedad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Casanova, Gerardo., Reyna, Jesús y Federico j. Ortiz. Manual para el manejo de las infecciones vulvovaginales. Janssen Cilag De la Parte, Maria., Mendoza y Brito, Ana. Identificación de levaduras del género Candida provenientes de pacientes con vulvovaginitis. Academia Biomédica Digital [online], 1-6. En: <http:www.vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=7&n=87> (Febrero 2007) 3 Beigi, Richard., Leslie A., Donna M. Meyn., Moore, Dona., Krohn, Marijane and Hillier, Sharon. Vaginal Yeast Colonization in Nonpregnant Women: A Longitudinal Study. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. 104 (5). 4 Gorka Barrenetxea Ziarrusta. Vulvovaginitis Candidiásica. Revista Iberoamericana de Micología.(2002) 19: Fidel-Jr., Paul., Sobel, Jack. Immunopathogénesis of Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Clinical Microbiology Reviews, (1996): Mitchell-Helen. ABC of sexually transmitted infections: Vaginal discharge, causes, diagnosis and treatment. Review, MBJ (2004): Torres, Josep., Morera, Yolanda y Olga López. Candida glabrata: un patógeno emergente SEIMC control de calidad. Disponible en:< (Julio, 2007) 8 Bucemi Luis, Arechavala Alicia y Negroni Ricardo. Estudio de las vulvovaginitis agudas en pacientes adultas, sexualmente activas, con especial referencia a la candidiasis, en pacientes del hospital de enfermedades infecciosas. J. Muñiz. Rev Iberoam Micol. 21 (2004): Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de

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