GUÍA DE MANEJO INTOXICACIÓN POR COCAINA SERVICIO DE TOXICOLOGIA

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1 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 1 de 8 GUÍA DE MANEJO INTOXICACIÓN POR COCAINA SERVICIO DE TOXICOLOGIA Revisión y adaptación de la presente guía: N GRUPO DE TOXICOLOGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 1 COORDINADOR TOXICOLOGIA CLINICA REVISÓ Y ADAPTÓ 2 OLGA CECILIA GRANADOS PACHECO INTERNA TOXICOLOGÍA REVISÓ Y ADAPTÓ 3 JORGE ESNEIDER MEJÍA CANO INTERNO TOXICOLOGÍA REVISÓ Y ADAPTÓ

2 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 2 de 8 TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO ALCANCE CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA FORMULACIÓN EXPLICITA DE LAS RECOMENDACIONES DEFINICIÓN FARMACOCINÉTICA MECANISMO DE ACCIÓN VÍAS DE ABSORCIÓN DOSIS TÓXICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS PARACLINICOS TRATAMIENTO PACIENTES MULA LECTURAS RECOMENDADAS... 8

3 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 3 de 8 1. OBJETIVO Brindar recomendaciones útiles para los médicos, con respecto al diagnostico y abordaje clínico que se debe realizar en un paciente que hayan sido víctimas de intoxicación por cocaína. Establecer los elementos que componen el manejo del paciente victima de intoxicación por cocaína según el examen clínico y anamnesis para así definir el tratamiento intrahospitalario y/o ambulatorio. 2. ALCANCE 2.1. QUIENES APLICAN LA GUÍA La guía aplica a los médicos del servicio de urgencias del hospital infantil universitario de san José que se enfrentan a esta patología teniendo en cuenta que estamos como hospital de referencia en el manejo de pacientes intoxicados, incluyendo así manejo de pacientes victimas de intoxicación por cocaína POBLACIÓN OBJETIVO Debido a que las intoxicaciones por cocaína no tienen un rango de edad preestablecido y cualquier persona puede estar expuesta a este tipo de intoxicación, este manejo aplica a todas las personas que acuden al servicio de urgencias. 3. CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Evidencia categoría A. basada en estudios internacionales y estudio nacionales. 4. FORMULACIÓN EXPLICITA DE LAS RECOMENDACIONES El adecuado diagnostico con el manejo indicado disminuye la frecuencia de complicaciones e inclusive la mortalidad que se puede presentar por esta patología. 5. DEFINICIÓN La cocaína es una sustancia psicoactiva de uso ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon coca, planta originaria de América, que se cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y 20o C. Su uso se remonta a muchos años atrás del descubrimiento de América; los incas mascaban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. En 1844 se aísla el alcaloide, pero solo 38 años después se descubre su propiedad anestésica. El consumo mundial de cocaína en el año de 2003 se calculo en 14 millones de habitantes, es decir un 0.3% de la población mundial. En Colombia se estimo el consumo de cocaína en el ano de 1996 en 1.6% de la población entre los 12 a 60 años, que corresponde a habitantes; la edad promedio de inicio es 21.9 años.

4 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 4 de 8 Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un Ester de acido benzoico y una base nitrogenada. Para la preparación se adiciona carbonato de sodio y disolventes. Inicialmente, se distribuyo mundialmente como cocaína sal, una cocaína de alta pureza, pero luego la cocaína base desplazo a la sal. La cocaína sal son el clorhidrato y el sulfato de cocaína es muy hidrosoluble y se volatiliza a bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar. La base es más termorresistente y no es hidrosoluble. El bazuco es un producto intermedio de las sales de cocaína, con muchas impurezas; por otro lado el crack ( free-base ) es cocaína base que se obtiene de la cocaína sal, en una manera de hacer rendir la sustancia disminuyendo su calidad. Por sus características físicas puede ser un polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro. La cocaína se usa también en combinación con otras sustancias psicoactivas, como la heroína (mezcla llamada speedball ), cuya combinación incrementa las posibilidades de presentarse depresión respiratoria. El consumo de cocaína con alcohol da lugar a un metabolito con una vida media más larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello sucede por transesterificacion hepática de ambas sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga la sensación de euforia, pero también aumenta la depresión miocárdica. Además, la cocaína puede ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con otras sustancias como metanfetaminas, cafeína, lidocaína, efedrina y fenciclidina, entre otros. Entre las formas usadas para el tráfico de drogas ilícitas (cocaína principalmente, heroína y marihuana, entre otras), está el transporte en paquetes en el interior del intestino, envuelto en látex u otros materiales aislantes; a estas personas se les denomina body packers, higher angels o mules ; en español se usan las palabras culeros o mulas, esta última es la usada en Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace vía oral, y con menos frecuencias vía rectal, en cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, con un tamaño alrededor de 8 cm. y con una cantidad alrededor de los mg de cocaína por paquete. El término de body stuffers se usa en los casos en que se esconde droga ingiriéndola, vía rectal o vaginal, en el momento que van a ser descubiertos. 6. FARMACOCINÉTICA Se metaboliza por colinesterasas hepáticas y plasmáticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos esteres para producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ester, respectivamente, y metabolitos inactivos que son eliminados por orina. 7. MECANISMO DE ACCIÓN A través de la inhibición de la recaptacion de catecolaminas, la cocaína produce actividad simpática exagerada tanto central como periférica, estimula el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de sodio en las células cardiacas produciendo bloqueo del inicio y de la conducción de impulso nervioso y la alteración de la contractilidad cardiaca, lo que ocurre con altas dosis de cocaína. Tiene efecto anestésico local. También inhibe la recaptacion de dopamina, conllevando a su aumento transitorio. Se elimina por orina como metabolitos de ecgonina y una pequeña cantidad de cocaína libre.

5 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 5 de 8 8. VÍAS DE ABSORCIÓN La cocaína se puede absorber por cualquier vía: oral, fumada, vía intravenosa, inhalada y por cualquier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhalada o intravenosa se absorbe rápidamente, y en cuestión de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro, mientras que oral o usada por mucosas los efectos se presentan a los 20 a 30 minutos. 9. DOSIS TÓXICA La dosis toxica de la cocaína es muy variable y depende de la tolerancia de cada individuo, la ruta de administración y de la utilización concomitante de otras sustancias. Igualmente depende del uso concomitante con otras drogas y de la vía de administración; así, una misma dosis usada inhalada o vía oral produce menos efecto que cuando se fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso inhalada o vía oral puede llegar hasta 200 mg; una línea de cocaína tiene entre 20 a 30 mg de cocaína. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La dosis que se usa como anestésico es de 100 a 200 mg, es decir, 1 a 2 ml de una solución al 10%. La dosis fatal de cocaína es de 1 g o más. 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La cocaína produce efectos simpaticomiméticos e importante toxicidad a nivel del Sistema Nervioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se disminuye la fatiga, se controla el hambre, se aumenta la resistencia física y se obtiene sensación de bienestar. Pero con altas dosis se puede producir temblor, convulsiones, polipnea, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión arterial y midriasis. La intoxicación crónica inicia con una fase de euforia, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio; tras pocas horas o después de una dosis fumada sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agresividad, anorexia, apatía sexual). Después de las fases de euforia o de disforia o independiente a ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales, táctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta tras varios días de consumo y consiste en psicosis delirante. Entre las complicaciones por el uso crónico se encuentran bandas de necrosis en los miocitos, aceleración de arteriosclerosis, neumotórax, neumomediastino, edema pulmonar no cardiogenico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, isquemia mesentérica, fallo renal por rabdomiolisis o hipotensión, trombosis, hemorragias retinianas y desprendimiento placentario.

6 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 6 de 8 Con consumos de altas dosis la línea de base del estado de ánimo disminuye. Inicialmente el consumo de cocaína produce estimulación, pero después sobreviene un periodo de depresión que se conoce como crash, acompañado de deseos de parar consumo, hipersomnio e hiperfagia. Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la cocaína produce necrosis en la mucosa nasal, lo que puede llevar a perforación del tabique. Otro efecto producido es la hipertermia, ya sea por aumento de la actividad muscular, por vasoconstricción periférica o por alteración de los centros termorreguladores; cuando se presenta puede llevar a rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocaína puede sobrellevarse por diferentes causas, como por una sobreestimulacion simpática, paro cardiaco o respiratorio, disección aortica, arritmia fatal, estatus epiléptico, hiperactividad muscular. La cocaína puede producir tolerancia, dependencia y por ende abstinencia. Entre las complicaciones presentadas en los body packers o mulas, esta la obstrucción en la válvula ileocecal o píloro, la cual produce síntomas variables como nauseas, epigastralgia, hemorragia digestiva alta, dolor abdominal tipo cólico, complicándose con íleo mecánico, peritonitis necrosis del tejido y shock séptico. Otra complicación resulta de la ruptura de los paquetes en el interior del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocaína es absorbida, y el paciente presenta sintomatología de intoxicación ya descrita. Existe la posibilidad que se produzca isquemia intestinal, lo que disminuye la absorción de la sustancia. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocárdica, miocarditis, miocardiopatias, disección aortica, neumopericardio, edema agudo de pulmón, neumotórax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular.

7 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 7 de PARACLINICOS Hemograma, gases arteriales, glucemia, electrolitos incluyendo magnesio, pruebas de función hepática (bilirrubinas, GOT, GPT, GammaGT), pruebas de función renal (BUN, creatinina), parcial de orina, mi globina en orina: descartar rabdomiolisis. Enzimas cardiacas (CPK total, CPK-MB, Troponina), Cocaína y/o metabolitos en orina (pruebas cualitativas o cuantitativas), electrocardiograma. Rx tórax y/o abdomen (en mulas ). Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral para descartar hemorragia cerebral en caso de pacientes con alteración del estado de conciencia. Hallazgos posibles: Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevación del segmento ST, isquemia miocárdica, arritmias. Radiografía de abdomen: algunas veces permite visualizar los paquetes de cocaína en los pacientes body packers o mula, como imágenes ovaladas, de densidad homogénea, borde liso y halo periférico radiolucido. Algunos autores consideran que es efectiva para diagnostico y seguimiento con sensibilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se relacionan con cálculos en vejiga o calcificaciones intraabdominales. En los casos de alta sospecha y de no visualizarse los paquetes se puede realizar TAC, radiografía con medio de contraste o ecografía. 12. TRATAMIENTO Medidas de soporte: vigilar vía aérea y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG. Como no existe un antídoto especifico, se realiza tratamiento sintomático: Agitación: procurar que el paciente se encuentre en un lugar con pocos estímulos físicos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al paciente con palabras. El tratamiento de otras complicaciones como la hipoxia, la hipoglucemia, la hipertermia y las alteraciones metabólicas ayuda a disminuir la agitación. Las benzodiacepinas también pueden ser útiles. Estabilizar el paciente. Realizando el ABCDE. Convulsiones: Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular, o 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso o Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso, lento y diluido, Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso. Intubación orotraqueal, según el estado neurológico, antes de iniciar la descontaminación del tracto gastrointestinal. Hipertermia: medidas físicas (cubrir, hielo). Hipertensión: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/ minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No se recomienda los s bloqueadores adrenérgicos en casos de concomitancia con isquemia miocárdica. Dolor torácico: usar un nitrato, como nitroglicerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide (sublingual o vía oral).

8 DE GUÍA DE MANEJO- INTOXICACIÓN POR COCAÍNA PÀGINA 8 de 8 Descontaminación: Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbón activado es útil. La inducción del vómito no ha demostrado utilidad y está absolutamente contraindicada en los pacientes con algún grado de deterioro neurológico. Según estado neurológico del paciente se valorara si se deja o no Vía Oral. Tener en cuenta el suministro de diuréticos y cargas de líquidos IV (no administrar DAD debido a que la cocaína produce hiperglucemias). 13. PACIENTES MULA En pacientes mulas con sintomatología de intoxicación, obstrucción o perforación gastrointestinal está indicada la intervención quirúrgica inmediata (laparotomía). En el paciente asintomático, se debe evaluar su estado inicial, y tener en cuenta que es potencialmente fatal la ruptura de un paquete, por lo que es un probable candidato a cirugía; se deja en observación, se realiza monitorización y medidas sintomáticas; solicitar electrocardiograma; se recomienda lavado gastrointestinal con polyetilenglicol (NulytelyR sobres por 105 g) vía oral o por sonda nasogástrica, se prepara un sobre por litro de agua y se administra 2 litros por hora en adultos. No se recomienda el uso de enemas ya que con ellos no se accede a todo el tracto gastrointestinal. Es importante monitorizar periódicamente al paciente, por si presenta sintomatología. La realización de una radiografía de abdomen permite la verificación de la expulsión total de las bolsas. El lavado gástrico, la endoscopia o la extracción manual transanal están contraindicados, ya que existe el riesgo de ruptura de los paquetes. 14. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Goldfrank s, Toxicologic Emergencies. Ed. McGraw-Hill. 8th. Edition González Marco y col. Manual de terapéutica, Décima edición. 3. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998, Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgencias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana, Cuarta edición, 1997, Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA United Nations, Office on Drugs and Crime (2005). World Drug Report New York: United Nations Publications. 7. Guías para el manejo de urgencias toxicológicas, Grupo de atención de emergencias y desastres. Ministerio de Protección Social,