XXVI CONGRESO NACIONAL SEAP. CÁDIZ, MAYO Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Vall d Hebron.

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1 XXVI CONGRESO NACIONAL SEAP. CÁDIZ, MAYO CURSO DE PATOLOGÍA PEDIÁTRICA Patología del tracto digestivo en el paciente pediátrico. Anomalías congénitas del tracto gastrointestinal. Dra. Nuria Torán Fuentes Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Vall d Hebron. Barcelona Para diagnosticar defectos congénitos debemos ir de la mano de la embriología. Esto es una constante en cualquier anomalía dismorfológica, pero es siempre imprescindible para entender la pluralidad que de ellas encontramos en el aparato digestivo. Y no sólo para explicarlas sino para comprender su asociación con gran variedad de otras malformaciones mayores o menores, síndromes o displasias. A partir del remoto período de gástrula, en la segunda semana pos fertilización, se producen una serie de interrupciones en los eventos del desarrollo del aparato digestivo que darán lugar a la multitud de anomalías que deberemos diagnosticar, o bien en el período neonatal inmediato o posteriormente, en función del momento en que se presente la sintomatología. Hay dos pasos embriológicos fundamentales: la formación del tubo digestivo y la de los órganos relacionados. Existe una cascada de genes implicados en estos dos procesos que condicionarán el paso de la formación celular del período de gastrulación a la diferenciación en tres hojas blastodérmicas. La interacción entre ellas será básica, a saber: a partir del endodermo aparecerá el epitelio gastrointestinal, la hoja mesodérmica separará el tubo digestivo del tejido neural primitivo a la vez que lo hará con la pared y órganos abdominales; y serán funciones del endodermo las de constituir elementos de la pared en todo el recorrido gastrointestinal así como asegurar la capacidad funcional del mismo y de las vísceras con él relacionadas. El intestino primitivo se forma entre las tres y ocho semanas de vida gestacional. Es en esta etapa cuando los cambios en las relaciones del intestino primitivo anterior, medio y caudal con el amnion y la notocorda condicionarán un porcentaje alto de anomalías. La falta de separación de la notocorda del endodermo da origen a duplicaciones. El resto de defectos gastrointestinales corresponden a la discordancia entre el crecimiento del tubo digestivo y la proliferación del endodermo y a aquellos relacionados con la

2 formación de la pared abdominal. La falta de regresión del conducto vitelino produce el divertículo de Meckel y otros vestigios menos frecuentes. El retraso de la entrada del paquete intestinal al abdomen con la consiguiente pérdida de la capacidad de ubicarse cambiando su orientación será causa de malrotaciones y anomalías del mesenterio. Adicionalmente, existen defectos funcionales que dependerán de la citodiferenciación de los componentes de los plexos mientéricos y de las capas musculares que darán lugar al aganglionismo, neuropatías y miopatías. En resumen y considerando estrechamente la embriología del desarrollo del aparato digestivo, los defectos congénitos del mismo estarán en relación a alteraciones en la organogénesis y la morfogénesis. De ahí la insustituible ayuda del diagnóstico por la imagen ya a las 22 semanas de gestación, cuando la ecografía obstétrica evidenciará los casos subsidiarios de cirugía prenatal y perinatal. El diagnóstico histológico será imprescindible para la descripción de los componentes de la pared gastrointestinal en patologías funcionales primarias o secundarias. Su clasificación es amplia y queda bien explicada en diferentes libros de texto. A efectos prácticos los defectos congénitos gastrointestinales pueden concretarse en: * atresias esofágicas y gastrointestinales * defectos de rotación * duplicaciones digestivas * defectos de pared abdominal * anomalías funcionales El diagnóstico ante el cual se enfrentará más frecuentemente el patólogo será el de definir: * Si se trata de una atresia primaria o secundaria. Atresia primaria es aquella relacionada con un defecto de fenestración del tubo digestivo por discordancia entre el crecimiento del endodermo y el crecimiento en longitud del tubo. Todas tienen patología de disrupción de parte de los componentes de la pared. Las secundarias son debidas a una situación de hipoxemia intraútero que lesiona los endotelios, se produce sangrado de la mucosa, el meconio se mezcla con la sangre, calcificándose y pegando los dos bordes de la luz de manera que se va reduciendo y transformando en un cordón fibroso. Las capas de la pared antes y después del segmento atrésico son perfectamente normales.

3 * Si es un divertículo o una duplicación o un remanente de parte del intestino primitivo. Será el estudio histológico descriptivo de todos los componentes los que definirán cada entidad * Si la función de aquel intestino exteriorizado, formando parte de un onfaleocele o de una gastrosquisis, será normal o no. Para asegurar que la citodiferenciación de todas la células implicadas en la motilidad intestinal se ha producido deberemos ayudarnos de técnicas de inmunohistoquímica (ckit) que nos permitirán conocer si este intestino mantiene o no la función de peace maker de las células intersticiales de Cajal y si las vísceras exteriorizadas han sufrido un proceso de anoxia muy extenso. Los onfaloceles gigantes que tienen todo el hígado fuera del abdomen tienen mala corrección quirúrgica. Así mismo tienen un pronóstico nefasto las agresiones, directas y continuadas durante los últimos meses del embarazo, del líquido amniótico sobre el intestino en casos de gastrosquisis produciendo la llamada apple peel irrecuperable, o bien la pérdida total de la función de las células intersticiales que deben ordenar la función de las células ganglionares de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. * Si cualquiera de estas anomalías puede ser parte de una asociación sindrómica o malformativa más compleja. Hay que mencionar que ante una malformación intestinal estamos obligados a buscar otros defectos asociados o considerar que pueden formar parte de un complejo malformativo. Las malformaciones graves más frecuentemente asociadas a anomalías gastrointestinales son: las cardiovasculares; las asociaciones malformativas de alta frecuencia como el VACTERL; los defectos urológicos y las cromosomopatías. Entre las malformaciones menores que hay que descartar ante la presencia de una anomalía gastrointestinal hallamos las óseas. Las atresias son las que se asocian con mayor frecuencia a otros defectos. * Si el resto del intestino puede tener patologías funcionales acompañantes como un aganglionismo, otras neuropatías, miopatías o ser expresión de una mucoviscidosis. Cualquier informe anatomopatológico de una anomalía del aparato gastrointestinal debe ir acompañado siempre de la referencia de la normalidad o no de los otros componentes de la pared. De esta manera, si los plexos mientéricos entre las capas musculares propias son normales en frecuencia y en número de células ganglionares maduras, si las glándulas no muestran ectasia mucosa ni dilataciones y si la capa muscular externa no está adelgazada ni vacuolizada descartaremos la enfermedad de Hirschsprung, la mucovisidosis y la miopatía de víscera hueca, respectivamente. * Si las anomalías de pared pueden, además de estar presentes en el segmento estudiado, afectar otros niveles del tubo digestivo. Hay que

4 tener en cuenta que la prematuridad constituye un factor de riesgo para las anomalías gastrointestinales y que según la edad del paciente podemos confundir hechos propios del desarrollo con hechos patológicos. Bibliografía: Noffsinger A, Fenoglio-Preiser C, Maru D, Gilinsky N. Congenital gastrointestinal abnormalities. En: Gastrointestinal diseases. Serie: Atlas of nontumor pathology. ARP, AFIP. Washington, pp Sadler TW, Rasmussen SA. Examining the evidence for vascular pathogenesis of selected birth defects. Am J Med Genet A. 2010;152A: Auber F, Danzer E, Noché-Monnery ME, Sarnacki S, Trugnan G, Boudjemaa S, Audry G. Enteric nervous system impairment in gastroschisis. Eur J Pediatr Surg. 2013;23:29-38.

5 DIAGNÓSTICO DE ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA: actualización, direcciones futuras y aplicabilidad. Yolanda Rodríguez-Gil*, Alicia Hernández Brea**, Bladimir Pérez Hurtado*, Pedro Urruzuno Tellería**, Javier Manzarares Lopez- Manzanares**, Francisco Colina Ruizdelgado*. *Servicio de Anatomía Ptológica Hospital Universitario 12 de Octubre. ** Servicio de Pediatría Hospital Universitario 12 de Octubre OBJETIVO El objetivo de esta comunicación es revisar las últimas recomendaciones publicadas en la guía de consenso internacional editada por la Sociedad Americana de Pediatría, Gastroenterología, Hepatología y Nutrición y el AGA Institute (Instituto Americano de Gastroenterología) y valorar su aplicabilidad en nuestro medio. INTRODUCCIÓN La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago caracterizada por la presencia de síntomas de disfunción esofágica y de un infiltrado inflamatorio de predominio eosinofílico en el epitelio (1). Se descubrió por primera vez en 1978 en un paciente con acalasia esofágica (2) y se consideró una enfermedad rara; sin embargo a lo largo de los años se ha encontrado como una causa frecuente de disfagia e impactación esofágica, más frecuentemente diagnosticada en niños aunque puede aparecer también en la edad adulta. Llega a suponer del 5-16% de los diagnósticos en pacientes en los que se realiza esófago-gastroscopia por síntomas del aparato digestivo superior. En Estados Unidos existe una prevalencia aproximada de 43-52/ habitantes (3), con una tendencia a incrementarse por razones desconocidas. La prevalencia en España es similar a la de otros países occidentales (4), (5). CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Ante la variabilidad de los criterios diagnósticos se realizó un primer consenso internacional en 2007 donde se recogieron tres criterios específicos (6). En el consenso actual de 2011 se han mantenido los dos primeros y el tercero ha sido parcialmente modificado. Con lo cual finalmente la EoE se define como: Enfermedad esofágica crónica, de patogenia inmunológica, caracterizada por síntomas de disfunción esofágica que se define por tres criterios: 1- Síntomas de disfunción esofágica

6 2- Presencia de al menos un área con más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento 3- Exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica*. *(Debe considerarse la exclusión de la nueva entidad Eosinofilia esofágica que responde a inhibidores de la bomba de protones (EoE- PPIr), ya que esta enfermedad se considera un entidad aparte o intermedia con características de EoE y de enfermedad por reflujo gastroesofágico). PUNTOS DE MEJORA EN EL DIAGNÓSTICO El consenso americano de 2011 establece varios puntos que requieren actualización y mejora en el diagnóstico y en el tratamiento de la EoE (7). Por ello incluye recomendaciones que debemos conocer. Las principales son: 1. Protocolizar las muestras de biopsia obtenidas para diagnóstico (incluir proximal, distal y al menos 2-4 muestras) 2. Incluir en los informes de anatomía patológica el valor máximo de eosinófilos /campo de gran aumento (400x) y otras alteraciones histológicas presentes, propias de esofagitis (microabcesos, degranulación, eosinófilos en la superficie del epitelio, espongiosis, fibrosis de lámina propia, hiperplasia de la capa basal). 3. La variabilidad en el tamaño de los campos de gran aumento debe ser subsanada especificando el denominador en mm2 (densidad), con el objetivo de estandarizar los informes. 4. Debe afinarse el diagnóstico diferencial entre la EoE, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la EoE que responde a inhibidores de la bomba de protones y otras enfermedades eosinofílicas. Para lo cual el diagnóstico definitivo de EOE incluirá un test inicial de 8 meses con tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. ORIENTACIÓN FUTURA En el futuro los criterios de diagnóstico incluirán un score o puntuación agrupando los síntomas, marcadores histológicos, biológicos-séricos (como eotaxina-3), y probablemente genéticos, que deberán ser validados en estudios próximos. REFERENCIAS 1. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, Burks AW,Chehade M, Collins MH, Dellon ES, Dohil R, Falk GW, Gonsalves N, Gupta SK, KatzkaDA, Lucendo AJ, Markowitz JE, Noel RJ, Odze RD, Putnam PE, Richter JE, Romero Y, Ruchelli E,

7 Sampson HA, Schoepfer A, Shaheen NJ, Sicherer SH, Spechler S, Spergel, JM, Straumann A, Wershil BK, Rothenberg ME, Aceves SS. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.e6 2. Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology. 1978;74: Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10: Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, Hernandez-Alonso M, Mateos JM, Fernandez-Bermejo M, Dueñas C, Fernandez-Gonzalez N, Quintana EM, Gonzalez-Nuñez MA. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9: Lucendo AJ, Lucendo AJ, Arias A, Molina-Infante J, Rodríguez- Sánchez J, Rodrigo L, Nantes O, Pérez-Arellano E, de la Riva S, Pérez-Aisa A, Barrio J; The ACAD Group of Researchers. Diagnostic and therapeutic management of eosinophilic oesophagitisin children and adults: Results from a Spanish registry of clinical practice. Dig Liver Dis Feb 22. (Publicación Online in press ) 6. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, Bonis P, Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME; First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS) Subcommittees. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007;133: Dellon ES. Diagnosis of eosinophilic esophagitis: current approach and future directions. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:240-6

8 CUADROS MALABSORTIVOS Y ENFERMEDAD CELIACA Dra. Cristina Jou Muñoz Anatomía Patológica. Hospital Sant Joan de Dèu. Barcelona La principal función del intestino delgado es la digestión y absorción de los nutrientes ingeridos. La malabsorcion intestinal es el resultado de una absorción inadecuada de los nutrientes por parte del intestino. Los cuadros malabsortivos se manifiestan como una diarrea crónica, distensión abdominal y retraso en el desarrollo. Incluyen una gran variedad de entidades clínicas; pudiendo estar producidas por maldigestión o por problemas murales o de mucosa del propio tracto intestinal, así como causas debidas a la acción de microorganismos patógenos. En la edad pediátrica dentro de los cuadros malabsortivos existe el término diarrea intratable de la infancia, que englobaría aquellas enteropatías que causan diarrea crónica en lactantes y niños, en los cuales la causa infecciosa se ha descartado. El diagnóstico diferencial es amplio y el papel de patólogo es importante ya que algunas de estas entidades tienen hallazgos histológicos característicos haciendo posible su diagnóstico como seria en las enfermedades congénitas enzimáticas y del transporte intestinal, incluyendo defectos en los lípidos como la abetalipoproteinemia o la enfermedad por retención de quilomicrones, en aminoácidos, electrolitos, sales biliares y vitaminas. También en enfermedades debidas a alteraciones primarias del enterocito como la enfermedad por inclusión de microvillis o la enteropatía tipo tufting y aquellas inmunomediadas o inflamatorias como la enfermedad celíaca. En cambio hay otras entidades donde el papel del patólogo es limitado salvo el de confirmar la normalidad histológica del intestino como en el déficit de lactasa congénito, defectos del transportador de glucosa-galactasa o en el déficit de isomaltasa. Algunas de estas entidades aparecen en el recién nacido y en el lactante dando lugar a una severa diarrea crónica con un elevado índice de morbimortatildad. Nos centraremos en aquellas entidades con cambios histológicos y en los distintos diagnósticos diferenciales a plantearse ante un cuadro de malabsorción en la edad pediátrica; excluyendo las causas infecciosas. 1. Enfermedades congénitas asociadas al transporte intestinal: a. Lípidos: Por norma general defectos en el transporte de lípidos no producen hallazgos específicos en la biopsia intestinal exceptuando la abetalipoproteinemia o la enfermedad de Anderson, donde los enterocitos muestran un aspecto vacuolado, tiñéndose dichas vacuolas con oil red O.

9 2. Enfermedades primarias de la estructura del enterocito: a. Enfermedad por inclusión de microvillis: Enfermedad genética autosómica recesiva que se presenta como una diarrea acuosa refractaria en las primeras horas de vida. La biopsia intestinal muestra atrofia vellositaria en grado variable con enterocitos con vacuolización extensa del citoplasma apical y pérdida del borde en cepillo, pudiéndose evidenciar con la tinción de PAS y inmunohistoquímica con CD10 y CEA; la confirmación se realiza con estudio de microscopía electrónica. Estas alteraciones celulares también se observan en las células colónicas, en vesícula biliar y en túbulo renal. b. Enteropatia tufting: Diarrea crónica acuosa de comienzo en los primeros meses de vida. Etiología desconocida, aunque se cree está asociada a algún defecto genético. Histológicamente presenta atrofia parcial o total con hiperplasia críptica siendo la característica la presencia de penachos compuestos por enterocitos sobrepuestos, rodeados por membrana plasmática apical que les da morfología en lágrima. 3. Enfermedades primarias de las células enteroendocrinas: a. Disgenesia de células enteroendocrinas: Cuadro malabsortivo congénito desde el nacimiento cuya característica es la ausencia de células endocrinas en la mucosa intestinal, visible con tinción inmunohistoquímica para cromogranina o sinaptofisina. 4. Enfermedades inflamatorias o inmunomediadas: a. Enfermedad celíaca (EC) o enteropatía sensible al gluten: Enfermedad sistémica inmunomediada donde se produce daño en la mucosa del intestino delgado en individuos predispuestos genéticamente debido a la ingesta del gluten del trigo o de proteínas relacionadas de la cebada o del centeno. El gluten no es el causante directo de lesión en la mucosa del intestino sino que se produce por una respuesta inmune mediada por células T y linfocitos B que producen autoanticuerpos contra la gliadina. Así pues en la patogenia de la enfermedad intervienen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Los niños con EC presentan la clínica típica de la malabsorción aunque difiere en función de la edad de presentación. El retraso en el diagnóstico puede conducir a talla pequeña y retraso puberal. Actualmente debido a la disponibilidad de los marcadores genéticos junto con los test serológicos y el estudio histológico de la mucosa se ha producido un cambio sustancial en el diagnostico de la EC. Los test serológicos son altamente sensibles (anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular) y específicos (anticuerpo IgA anti-

10 endomisiales) para la detección de la enfermedad; siendo muy útiles tanto para el screening como para el seguimiento de la enfermedad. Generalmente la positividad serológica se correlaciona con el grado de daño en la mucosa aunque antes de instaurar una dieta sin gluten de por vida se realizara la biopsia intestinal. En la biopsia encontraremos anomalías tanto en la arquitectura vellositaria como un incremento de los linfocitos intraepiteliales (IEL) considerándose patológico a partir de 20 linfocitos por 100 enterocitos en portas teñidos con hematoxilinaeosina o 25 linfocitos por 100 enterocitos en portas inmunoteñidos con CD3. La atrofia vellositaria se acompaña de hiperplasia críptica; observándose una disminución del ratio vellosidad:cripta por debajo de 2:1. Los cambios arquitecturales pueden preceder o acompañar al incremento de IEL. Hay una variedad de entidades que cursan con aumento de los IEL como las gastroduodenitis asociadas a Helicobacter pylori, hipersensibilidad a alimentos no relacionados con el gluten, inmunodeficiencias, enfermedad de Crohn, infecciones o el sobrecrecimiento bacteriano. Se han realizado múltiples clasificaciones para gradar la EC, desde la primera en 1984 propuesta por Marsh hasta la última propuesta por Ensari en el El tratamiento de la enfermedad consiste en una dieta sin gluten de por vida que pretende aliviar la sintomatología y prevenir las complicaciones a largo plazo. b. Enteropatias alérgicas c. Enteropatias autoinmunes: la clínica típica es una diarrea intratable durante el primer año de vida o en la infancia acompañado de manifestaciones extra-intestinales, donde la biopsia intestinal muestra atrofia vellositaria con aumento de los linfocitos T en lamina propia; sin linfocitosis intraepitelial. Está causada por un anticuerpo circulante contra el enterocito. d. Inmunodeficiencias primarias: i. Enfermedades primarias de células B: 1. Agammaglobulinemia ligada al X: Producida por una mutación en el gen que codifica la proteína quinasa de células B. Histológicamente se observa ausencia de células plasmáticas con centros germinales atróficos en lámina propia. 2. Inmunodeficiencia común variable 3. Deficiencia de IgA; es la más frecuente.

11 BIBLIOGRAFIA: 1. The pathology of malabsorption: current concepts. Owens SR, Greenson JK. Histopathology 2007; 50: Neonatal enteropathies: Defining the causes of protracted diarrhea of infancy. Sherman PM, Mitchell DJ, Cutz E. J Pediatr Gastroenterol Nut 2004; 38: Enteroendocrine cell disgenesys and malabsorption, a histopathologic and immunohistochemical characterization. Cortina G, Smarts CN, Farmer DG, Bhuta S, Treem WR, Hill ID, Martín MG. Human Pathology 2007; 38: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and nutrition Guidelines for the diagnosis of Celiac disease. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et col. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: An update in the diagnosis of coeliac disease. Walker MM, Murray JA. Histopathology 2011;59: Gluten-sensitive Enteropathy (Celiac Disease). Controversies in diagnostic and Classification. Ensari A. Arch Pathol Lab Med 2010; 134:

12 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL CRONICA EN EL PACIENTE PEDIATRICO Dr. Fernando Casco Labco Histocitomed. Madrid. El diagnóstico histopatológico adecuado es esencial para el manejo de los pacientes pediátricos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC). Si bien las características histopatológicas de la Colitis Ulcerosa (CU) y de la Enfermedad de Crohn (EC) son generalmente familiares para los clínicos y los patólogos, se deben tener en cuenta las potenciales dificultades diagnósticas que resultan de las variaciones que pueden existir en la toma de muestras de las biopsias, de los paradigmas histopatológicos clásicos, de la discordancia entre los hallazgos de la endoscopia y la histología y de los diagnósticos diferenciales con las entidades que pueden simular una EIIC. La CU es una enfermedad inflamatoria crónica que comienza en el recto y se extiende en sentido proximal, pudiendo estar limitada al recto, afectar al colon izquierdo o al colon derecho. El curso clínico habitual es fluctuante, caracterizado por exacerbaciones y remisiones. Existe una forma fulminante llamada megacolon tóxico. En los pacientes con enfermedad activa la inflamación de la mucosa puede afectar también unos pocos centímetros del íleon terminal (ileítis por backwash). Los síntomas de presentación clásicos son la diarrea y el sangrado rectal, acompañados de dolor abdominal, anorexia y pérdida de peso. Son muy frecuentes en los niños las manifestaciones extra intestinales: artritis de grandes articulaciones, uveítis, afectación cutánea y enfermedad hepática. Al examen endoscópico la mucosa aparece hiperémica, friable, ulcerada, comenzando en el recto y extendiéndose en sentido proximal. Es de suma importancia hacer una toma de biopsias a diferentes niveles para realizar el diagnóstico, valorar la evolución y la respuesta al tratamiento. En los pacientes no tratados la imagen histológica clásica se caracteriza por la distorsión críptica (ensanchamiento de las bases y bifurcación), el aumento en el número de células inflamatorias crónicas (células plasmáticas y linfocitos) y

13 células inflamatorias agudas (polimorfonucleares y eosinófilos) en la lámina propia. Las células plasmáticas dominan la respuesta inflamatoria, se agrupan en la lámina propia, y se disponen en la parte baja de las criptas (plasmocitosis basal). Hay además criptitis (neutrófilos intraepiteliales), abscesos crípticos y ulceraciones superficiales con disminución del número de células caliciformes. Puede existir metaplasia de células de Paneth (son normales en el intestino delgado y hasta el ángulo hepático del colon). Su presencia más allá, es signo de metaplasia. La distorsión criptica es el cambio que persiste en los pacientes tratados y con enfermedad inactiva. La EC en contraste con la CU puede asentar en cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. La afectación en niños es: -50% al íleon distal y al colon proximal -15% solo afectación difusa del intestino delgado -15% solo afectación del íleon distal -10% afectación colónica aislada -10% afectación de otro segmento del tubo digestivo como la EC gastroduodenal. Los síntomas dependen del sitio de afectación pero la presentación es más insidiosa que la CU, entonces el diagnóstico es más retrasado. La forma de presentación se caracteriza por dolor abdominal difuso, diarrea, falta de crecimiento y anorexia. Cuando afecta al intestino delgado puede haber diarrea y síntomas de malabsorción. Si afecta al colon puede causar diarrea con sangre lo que requiere diferenciar de CU.

14 Se requiere el estudio endoscópico del tracto digestivo superior y del tracto digestivo inferior para determinar la extensión de la afectación. Endoscópicamente hay ulceraciones lineales con islotes de mucosa preservada y ulceraciones aftoides, pequeñas (< 5 mm) redondas y superficiales. La lesión histológica característica es el granuloma epitelioide no necrotizante que se encuentra en menos del 50% de los pacientes pediátricos. La afectación propia del íleon, llamada Ileítis de Crohn, se caracteriza por una distorsión de la arquitectura vellositaria con presencia de metaplasia pilórica en los casos de inflamación de larga data. El engrosamiento parietal como resultado del edema y la fibrosis ocurre a expensas de la luz y causa obstrucción intestinal. Es frecuente la inflamación y el edema de los ganglios linfáticos en afectación ileocecal y la formación de una masa regional. La inflamación es transmural lo que favorece el desarrollo de fisuras, fístulas, abscesos intramurales, estenosis y adherencias fibrosas. Son frecuentes las fisuras perianales, los pólipos fibroepiteliales, fístulas rectales, perineales y abscesos. Bibliografía 1. Walker-Smith JA; Lebenthal E; Branski D. Pediatric and Inflammatory Bowel Disease: Perspective and Consequences. Pediatr Adolesc Med. Basel, Karger, 2009, vol 14, pp Paul T; Birnbaum A; Pal DK. Distinct phenotype of early childhood inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2006; 40: Auvin S; Molinie F; Gower-Rousseau. Incidence, clinical presentation and location at diagnosis of pediatric inflammatory bowel disease: a prospective population-based study in northern France ( ). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:49-55

15 Enfermedad de Hirschsprung y trastornos de motilidad intestinal Dra. Isabel Colmenero Birmingham Children s Hospital, Reino Unido La enfermedad de Hirschsprung (EH) es una enfermedad congénita caracterizada por la ausencia de células ganglionares en los plexos mientérico y submucoso en el recto y de forma variable en otros segmentos del intestino de forma ascendente. La incidencia varía según la raza, pero se estima que afecta a 1,5 de cada nacidos vivos en la población caucásica. La clínica habitual es la de una obstrucción intestinal. Las primeras manifestaciones pueden comenzar en el período neonatal, presentándose como un retraso en la eliminación de meconio mayor de 48 horas. Alrededor de dos tercios de los pacientes presentan síntomas en los primeros 3 meses de vida y sólo un 10% debuta después de los 3 años. Raros casos se diagnostican en la edad adulta. El diagnóstico histológico de la EH generalmente se establece, o se excluye, mediante la biopsia rectal por succión. Aunque hay diferentes aproximaciones en el manejo de estas biopsias, existe un amplio consenso entre los patólogos pediátricos en que el diagnóstico o la exclusion de la EH debe basarse en el estudio histológico de cortes seriados teñidos con hematoxilina y eosina. La identificación de un solo cuerpo neuronal en la submucosa de una biopsia por succión permite excluir el diagnóstico de EH. Por el contrario, para confirmar la sospecha de EH, deben valorarse al menos 60 cortes histológicos seriados con adecuado componente de submucosa para descartar la presencia

16 de plexos neuronales. Desafortunadamente, no existen estandares claros en la literatura de lo que se define como una muestra adecuada. La dificultad para el patólogo en las biopsisas rectales por succión radica en el hecho de que debe realizar un diagnóstico en base a un hallazgo negativo, es por ello que resulta de gran utilidad la realización de técnicas complementarias de apoyo. La tinción con acetilcolinesterasa de cortes en congelación puede apoyar el diagnóstico de EH, ya que la ausencia de células ganglionares se asocia a una hiperplasia de fibras colinérgicas en la mayoría de los casos de EH. La excepción más clasica a esta afirmación corresponde a los casos de aganglionismo intestinal total, estos casos suelen carecer de hiperplasia de fibras colinérgicas. Además, muchos autores consideran que la acetilcolinestara es una tinción de difícil interpretación y cuyos resultados son muy dependientes de factores técnicos. La tinción inmunohistoquímica con Calretinina parece ser una alternativa superior a la tinción con acetilcolinesterasa como método adyuvante en el diagnóstico de EH en biopsias rectales por succión. Además de la Enfermedad de Hirschsprung, se han descrito otros trastornos de la motilidad intestinal de origen neuropático denominados displasias intestinales. Se trata de entidades muy controvertidas caracterizadas por hipo o hiperganglionismos. Además de los trastornos de la inervación intestinal, también han de tenerse en cuaeta, en niños con clínica de pseudoobstrucción intestinal, la posibilidad de una miopatía visceral primaria o secundaria.

17 Referencias 1. Kapur RP, Reed RC, Finn LS, Patterson K, Johanson J, Rutledge JC. Calretinin immunohistochemistry versus acetylcholinesterase histochemistry in the evaluation of suction rectal biopsies for Hirschsprung Disease. Pediatr Dev Pathol Jan-Feb;12(1): Feichter S, Meier-Ruge WA, Bruder E. The histopathology of gastrointestinal motility disorders in children. Semin Pediatr Surg Nov;18(4): Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, Bruder E, Farrugia G, Geboes K, Gershon MD, Hutson J, Lindberg G, Martin JE, Meier-Ruge WA, Milla PJ, Smith VV, Vandervinden JM, Veress B, Wedel T. Gastrointestinal neuromuscular pathology: guidelines for histological techniques and reporting on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Acta Neuropathol Aug;118(2): Meier-Ruge WA, Bruder E, Kapur RP. Intestinal neuronal dysplasia type B: one giant ganglion is not good enough. Pediatr Dev Pathol Nov- Dec;9(6):