Infecciones y terapia biológica

Transcripción

1 Infecciones y terapia biológica Carlos Romero Gómez 14 de febrero de 2015 Medicina Interna Hospital Costa del Sol Fármaco Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Mecanismo de acción AntiTNFα Indicaciones aprobadas AR / EA E. Chron /C. ulcerosa Psoriasis, A psoriásica AR / EA, /E. axial no Rx Psoriasis, A. psoriásica AIJ AR / E. A /E. axial no Rx E. Crohn / C. ulcerosa Psoriasis / A psoriásica AIJ AR / EA A psoriásica Uso fuera de indicación (off label) Behçet Uveítis Vasculitis GV Policondritis Sarcoidosis Piod. gangrenoso E. Crohn/CU Uso off label en HCS Uveítis (2) Behçet (3) Takayasu (1) Sarcoidosis (2) Policondritis (1) Still Adulto (1) Uveítis (3) Behçet (2) Takaysasu (1) Sarcoidosis (1) Certolizumab AR E. Crohn/CU AR+Crohn (1) Abatacept Anti CD 28 AR EA Rituximab AntiCD20 LNH/LLC AR GPA / PAM LES PTT / PTI /An. hem.inm. MII O. Graves Pénfigo Vasculitis sistémicas Crioglob.VHC LES (5) PTT (2) PTI (2) An hem. inm(1) MII (3) O. Graves (1) Takayasu (1) Still Adulto (1) Crioglob. VHC (3) Takayasu (1) Esclerodermia (1) Tocilizumab Anti IL-6 AR Vasculitis (ACG/Tak) AIJ Esclerodermia Anakinra Anti IL-1 AR /CAPS Still del adulto Still del adulto (1) AR= artritis reumatoide, EA espondilitis anquilosante, E. axial no Rx= espondilitis axial no radiográfica, AIJ, artritis idiopática juvenil, LNH linfoma no Hodgkin, LLC =leucemia linfática crónica, GPA, granulomatosis con poliangeítis, PAM, poliangitis microscópica, CAPS= síndromes periódicos asociados a la criopirina, LES= lupus eritematoso sistémico, PTT =púrpura trombótico trombocitopénica, PTI= púrpura trombocitopénia inmune, An hem inm.=anemia hemolítica inmune, O. Graves=oftalmopatía de Graves, Crioglob.= crioglobulinemia, MII= miopatía inflamatoria.

2 Nuestra experiencia (HCS = ) 190 pacientes con terapia biológica antitnf 162, rituximab 20, abatacept 2, tocilizumab 6 16 infecciones (13 corticoides, 15 FAME) 15 antitnf Tuberculosis pulmonar 2 Artritis séptica 3 Neumonías 2 Partes blandas/celulitis 3 Candidiasis esofágica 1, osteomielitis 1, pielonefritis 1, amigdalitis 2 1 rituximab Zoster oftálmico

3 Publicacionesen PUBMED: infección y diferentes biológicos Riesgos de infección asociado terapia biológica Cuánto es el riesgo asociado? Cuándo? Cuál tipo infecciones? Hay diferencias entre fármacos? Cuáles son los factores de riesgo asociado? Riesgos de infección inherentes a la enfermedad y otros tratamientos?

4 Riesgos de infección asociado antitnf Winthrop, Kevin L Infections and Biologic Therapy in Rheumatoid Arthritis Rheumatic diseases clinics of North America 38(4): Riesgos de infección antitnf British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR) Dixon et al. Serius infection following antitnf therapy in patiens with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:

5 Infecciones más frecuentes asociado a antitnf Infecciones respiratorias Vías altas /síndrome gripal / bronquitis / neumonia Infección de vías urinarias Piel y partes blandas Artritis séptica Tuberculosis Furst DE. The Risk of Infections with Biologic Therapies for Rheumatoid Arthritis. Seminars in arthritis and rheumatism 2010; 39: Riesgos de infección asociado antitnf igual con todos? No hay estudios que comparen fármacos entre sí Discordancia entre registros Británico: sin diferencias Alemán (RABBIT): sin diferencias. BIOBADASER; IFX> ADA >> ETA Holandés (DREAM st): IFX 3,86 > ADA 2,61 > ETA1,61 Cochrane: menos abandonos con ETA

6 Factores de riesgo de infecciones por antitnf Edad Comorbilidad (enf. renal / respiratoria) Actividad inflamatoria enfermedad Estado funcional Tratamientos Furst DE. The Risk of Infections with Biologic Therapies for Rheumatoid Arthritis. Seminars in arthritis and rheumatism 2010; 39: Strangfeld A, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: Infecciones asociado a la artritis reumatoide Winthrop, Kevin L Infections and Biologic Therapy in Rheumatoid Arthritis Rheumatic diseases clinics of North America 38(4):

7 Infecciones asociada a terapia biológica: influencia de la enfermedad Burmester et al. Adalimumab safety and mortality rates from global clinical trials of six immune-mediated inflammatory diseases. Ann Rheum Dis 2009;68: Infecciones asociado a esteroides Winthrop, Kevin L Infections and Biologic Therapy in Rheumatoid Arthritis Rheumatic diseases clinics of North America 38(4):

8 Infecciones asociado a otros inmunosupresores Inmunosupresores = riesgo si asoc. a CS metotrexate, leflunomida (riesgo hepatitis virales) azatioprina, ciclofosfamida Ciclosporina (efecto antiviral) FAME no inmunosupresores = sin riesgo Salazopirina Sales de oro Antipalúdicos Keyser DF. Curr Rheumat Rev, 2011, 7, Balance de riesgo: antitnf vs corticoides! Strangfeld A, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70:

9 Tuberculosis asociado a antitnf Mayor incidencia (reactivación tuberculosis latente) En el primer año Mayor incidencia de formas extrapulmonares Considerar respuesta paradójica al tratamiento tuberculostático Riesgo para otras micobacterias Riesgo tuberculosis asociado a antitnf EEUU * Reino Unido* 2008 España# 2003 infliximab etanercept adalimumab población 5,2-6,8 21 (Casos / habitantes) *Wallis RS. TNFalfa and mycobacteria infection. Uptodate 2012 # Gomez-Reino et al. Risk TBC in treated with TNF. Arthritis Rheum 2007; 5:756-61

10 Riesgo tuberculosis asociado a antitnf TBC Importancia del profilaxis en pacientes de riesgo Gomez-Reino et al. Risk TBC in treated with TNF. Arthritis Rheum 2007; 5: Evaluación de TBC latente en pacientes candidatos a terapias biológicas 1. Detectar pacientes con riesgo de TBC: Exposición a enfermos de tuberculosis Cambios de tuberculosis en Rx tórax Descartar enfermedad tuberculosa Detectar tuberculosis latente 2. Tuberculosis latente (realizar ambas pruebas) Tuberculina y Quantiferon Lalvani A, Millington. Screening for tuberculosis infection prior to initiation of anti-tnf therapy. Autoimmun Rev. 2008; 8:

11 Infecciones virales y biológicos Hepatitis B (VHB) Hepatitis C (VC) Infección VIH Virus herpes Virus JC (LMP) Virus papiloma humano Cuidado! Poco riesgo Poco riesgo, precaución! Riesgo aumentado Cuidado con Rituximab Cuidado! Hepatitis B y terapia biológica MTX y Leflunomida: riesgo reactivación y hepatotoxicidad Seguros: SFZ, HCQ, AZA y CyA Riesgo de reactivación con antitnf, (disminuye con tto antiviral) Fallo hepático fulminante con Rituximab.

12 Infección por VPH y MCV asociado a antitnf HCS (2012/ España) Mujer 20 años, Behçet (panuveitis) ADA (1 año) Esteroides (Pred 5 mg) Azatioprina Condilolma acuminado vulvar y perianal Neoplasia intraepitelial cervical Kim SY, Solomon DH. TNF blockade and the risk of viral infection. Nat Rev Rheumatol. 2010; 6: Otras infecciones a considerar: Bacterianas Legionella Listeria Brucellas Salmonella Nocardia Protozoos Toxoplasma Leishmania Hongos Micosis invasiva Aspergilosis Histoplasmosis Coccidioidomicosis Criptococosis Pn. jiroveci

13 Rituximab - riesgo de infecciones Ensayos clínicos y estudios extensión (DANCER, FASE II y ext, REFLEX) Ligero aumento no significativo Inf. resp., nasofaríngeas, bronq., ITU Mayor en descenso profundo IgG-IgM (Sem Arthr Rheum 2010; 39:327-46) Registros (RABBIT, BIOBADASER, BIOGEAS) RABBIT 10% (Arthritis Rheum 2008;58(Suppl):S305). BIOGEAS (inf. grave) 14% (Arthr. Res Th 2011, 13:R112) BIOBADASER(inf. grave) 17% ETC, 11 % AR (Rheumatol Int Jul;34(7):953-61) Comunicación de casos, Hepatitis B, reactivación grave LMP, 76 pac ( ), 14 enf. reumáticas PCP, VVZ, CMV, Micobacterias, nocardia, babesia (Sem Arthr Rheum 2010; 39:327-46) (Infect Dis Clin N Am 24 (2010) ) Fármaco Abatacept Riesgo de infección en otras terapias biológicas Mecanismo de acción Coestimulación cel T (anticd28) Indicación Riego infección Comentarios AR Riesgo (no signif.) Salliot; Ann Rheum Dis 2009; 68: (Metaanálisis) Infec. Vías Resp. altas Casos aisl. TBC, LMP riesgo asoc. otra TB Tocilizumab Anti IL-6 AR Riesgo (similar antitnf) Koike;Ann Rheum Dis 2011; 70: (estudio postcomercialización) Anakinra Anti IL-1 AR, CAPS Riesgo Cochrane 2009 Database Syst Rev Eculizumab Anti C5 HPN, SHUa Riesgo Oncologist 2008; 13: Belimumab AntiBlys LES Riesgo (no signif.) Lancet 2011; 377: Tofacitinib Inibidor JAK AR Riesgo (no signif.) BMC Musculoskeletal Dis. 2013, 14:298 Natalizumab Anti integrina α4β1 EM Riesgo Sweet; Am J Health Syst Pharm. 2014, 64: Divertículitis riesgo perforación! Neumonías, celulitis Casos aisl M. atípica e histoplasma Meningogoco Inf. Respiratoria Inf. respiratoria y urinarias Riesgo LMP!

14 Recomendaciones para disminuir riesgo de infecciones asociados a terapia biológica Indicación adecuada Si off label, justificado (gravedad cuadro clínico y toxicidad de terapia convencional) Contraindicar en caso de infección activa Incluido TBC, infección protésica, VPH? Despistaje de tuberculosis latente, infección por virus B, C y VIH. Actualización calendario vacunal Gripe, neumocócica (hemóphilus, meningococo), hepatitis B Evitar vacunas vivas y gérmenes atenuados Citología anual Muchas gracias