Teràpies biològiques i altres infeccions

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Teràpies biològiques i altres infeccions"

Ramón Méndez Salinas
hace 6 años
Vistas:

1 Teràpies biològiques i altres infeccions Meritxell Salvadó Soro 28 de setembre de 2011

2 Introducció IL-1 ANAKINRA (KINERET ) CD 20 RITUXIMAB (MABTHERA ) ABATACEPT (ORENCIA ) Ag 4 associat a LT ETANERCEPT (ENBREL ) INFLIXIMAB (REMICADE ) TNF ADALIMUMAB (HUMIRA ) IL-6 TOZILIZUMAB (RoActemra )

3 Indicacions dels anti TNF-α INDICACIONS Reumatològiques MALALTIES Artritis reumatoide Artritis poliarticular juvenil idiopàtica Espondilitis anquilosant Artritis psoriàsica Digestives Malaltia de Crohn (moderada-severa) (incloent fístules) Dermatològiques Psoriasi (moderada-severa) Raychaudhuri. Autoimmunity reviews 2009

4 Infeccions en pacients amb anti-tnf

5 Risc d infecció en pacients amb AR i tractament amb anti-tnf Suècia Anglaterra Alemanya Lombardia França USA Raychaudhuri. Autoimmunity reviews 2009

6 GEAS (Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas) 1370 pacients. 18,4% infeccions Ramos-Casals. Medicine 2008

7 Infeccions per micobactèries n = 49 Mycobacterium tuberculosis Micobactèries no tbc Infliximab 11 7 Etanercept 4 8 Rituximab 3 5 Adalimumab 1 2 Abatacept 0 0 Altres 2 6 Winthrop. CID 2008

8 Altres microorganismes MICROORGANISME n S. aureus 76 H. capsulatum 56 S. pneumoniae 20 Citomegalovirus 18 A. fumigatus 16 Infeccions parasitàries 10 Winthrop. CID 2008

9 BIOBADASER desembre pacients infeccions en 817 pacients BIOLÒGICS n % Infliximab ,67 Etanercept ,87 Adalimumab ,86 Anakinra 120 1,26 Rituximab 33 0,35 MICROORGANISME n % VVZ 95 8,9 M. tuberculosis 69 5,5 S. aureus 56 5,2 E. Coli 38 3,5 VHS 26 2,4 BIOBADASER 2006

10 Lloc d infecció pacients. Octubre 1999/Gener % complicacions infeccioses pacients. Gener 2005/Agost infeccions Bacterièmia 5,5 Pell 23 Osteoartic 7 ITU 9 ITR 7 TBC 6,6 Faringoamig 18 Pneumònia 11 GEA % Pérez-Solà MJ. BIOBADASER. SEIMC 2007 Curtis JR. Ann Rheum Dis 2011

11 Anti TNF- α Wallis RS. Lancet Infect Dis 2008

12 Anti TNF- α Autoimmunity reviews 2009

13 Infeccions en pacients amb anti TNF-α Risc d infecció granulomatosa 3,25 vegades més gran en pacients tractats amb infliximab comparat amb els tractats amb etanercept Wallis RS. CID 2004

14 Infeccions en pacients amb anti TNF-α (45 casos) Salmon-Ceron D. Ann Rheum Dis 2011

15 Distribució temporal de les infeccions Wallis RS. CID 2004

16 El temps des de l inici de tt és important? Strangfeld Ann Rheum Dis 2011

17 Què produeix més risc d infeccions?

18 Taxes ajustades d infecció Strangfeld Ann Rheum Dis 2011

19 Incidència estimada d infecció segons factors de risc i tractament - Aproximadament 1/3 de la disminució del risc d infeccions estava causat per la milloria clínica i la reducció concomitant de corticoides - Els altres 2/3 es poden explicar per la reducció dels pacients que estarien a risc de contraure infecció Factors de risc: > 60 anys, MPOC, insuficiència renal, elevat nº de tt fallits, 3 factors de risc: 2 dels anteriors + infecció prèvia Strangfeld Ann Rheum Dis 2011

20 Infeccions bacterianes

21 Legionellosi i antitnf 10/486 pacients amb anti-tnf 38.5 setmanes (rang 3-73) de mitja entre inici de tractament i infecció Incidència anual a França 2/ Incidència pacients amb anti-tnf 33-42/ RR Tubach F. CID 2006

22 Legionella i antitnf Tubach F. CID 2006

23 Listeriosi i antitnf Listeria monocytogenes Afecta neonats, vells i embaraçades, pacients en tt amb corticoides ivih Slifman FDA AERS (Adverse Event Reporting System): Setembre 2002: 26 casos (24 infliximab i 2 etanercept). 8morts Taxes d infecció estimades segons la FDA: - primer any d inici tt amb infliximab : 43/ pacients - AR: 61/ pacients - Població general USA: 3/ pacients - Població USA > 60 anys: 13/ pacients Dukes. Curr Opin Rheum 2004

24 Infeccions víriques

25 Reactivació VHB

26 Reactivació VHB Zingarelli. J of Reumath 2009

27 Reactivació VHB - recomanacions Pacients amb replicació activa VHB, no utilitzar antitnf-α Portadors inactius HbsAg, sense signes de replicació activa vigent, utilitzar amb precaució. El risc de reactivació es pot disminuir amb lamivudina Quan s atura el tractament antitnf-α la profilaxis amb lamivudina s ha de mantenir (12 mesos) Atenció: casos de VHB oculta Zingarelli. J of Reumath 2009

28 VHC Infecció crònica: 24 casos (16 retrospectius, 8 prospectius; 3 infliximab i 21 etanercept). No alteració de les proves de funció hepàtica o la càrrega viral Peterson JR. Ann Rheum Dis 2003 Estudi randomitzat, placebo control. IFN + ribavirina + placebo o etanercept millora la resposta virológica i disminueix les taxes de dany hepàtic a les 24 setmanes Zein NN. J Hepatol 2005 Recomanacions: monitoritzar ALT mensualment. Si augmenten, determinar la càrrega viral Cabrera S. Reumatol Clin 2011

29 VIH Kim SY. Nat Rev Rheumatol 2010

30 VIH Kim SY. Nat Rev Rheumatol 2010

31 VVZ USA AR No-AR UK AR No-AR Total Total VVZ VVZ Taxa x 1000 pacients any Taxa x 1000 pacients any HR 1.91 (IC95% ) HR 1.65 (IC95% ) Smitten et al. Arthritis Rheum 2007

32 Risc VVZ RABBIT: Base de dades Alemana Període d inclusió: maig 2001 fins desembre 2006 Període de seguiment: infeccions per VVZ en 5040 pacients tractats amb anti-tnf Strangfeld. JAMA 2009

33 Risc VVZ Strangfeld. JAMA 2009

34 CMV Kim SY. Nat Rev Rheumatol 2010

35 Infeccions fúngiques

36 Infecció fúngica i anti TNF- α Tsiodras S et al. Mayo Clin Proc 2008

37 Histoplasmosi Histoplasma capsulatum Adquisició via respiratòria Sistema immune cel lular intacte per controlar la infecció latent mitjançant la formació de granulomes Micosi endèmica més comú a USA Infecció oportunista en pacients trasplantats, VIH i en tractament amb anti TNF Dukes. Curr Opin Rheum 2004

38 Histoplasmosi AERS (Adeverse Event Reporting System) 10 casos: 9 infliximab + 1 etanercept Lee JH. Artrithis rheum 2002 Hage CA. CID 2010

39 Aspergillus Aspergillus fumigatus 2001: 1r cas reportat: home de 25 anys amb fístules per malaltia de Crohn i tractament amb infliximab. Pneumònia bilateral (BAS i BAL positius per A. fumigatus) Wallis: 39 pacients (29 infliximab, 10 etanercept). Incidència 12,4/ pacients vs 8,8/ (no significatiu)

40 P. jirovecii 84 casos entre 1998 i 2003 Mitja de 21 dies des de la primera infusió d infliximab a la infecció Mortalitat 27% Altres tractaments immunosupressors Factors de risc associats en pacients sota tt amb infliximab: edat avançada, malaltia pulmonar i corticoides a dosis elevades Kaur N. DIg Dis Sci 2007 Raychaudhuri. Autoimmunity reviews 2009

41 Cryptococcosi Cryptococcus neoformans Adquisició via respiratòria : 19 casos. Taxa per infliximab 4,7/ pacients vs 7,1/ pacients per etanercept (no significatiu). Altres immunosupressors (MTX) Raychaudhuri. Autoimmunity reviews 2009

42 Infeccions per paràsits

43 Leishmaniasi Xynos ID. Emerg Infect Dis 2009

44 Leishmaniasi Xynos ID. Emerg Infect Dis 2009

45 Leishmaniasi Xynos ID. Emerg Infect Dis 2009

46 Altres biològics

47 Rituximab Buch MH. Ann Rheum Dis 2011

48 Rituximab Buch MH Ann Rheum Dis 2011

49 Rituximab Resultats contradictoris: - DANCER: 4,7 vs 3,2/100 pacients any (dosi 2000mg) - REFLEX: 5,2 vs 3,7/100 pacients any (dosi 2000mg) - IMAGE (1000mg vs 500mg vs placebo): 3,74 vs 4,61 vs 6,09/100 pacients any Infeccions greus: als primers mesos després de la infusió. Factors predisponents: edat avançada, comorbilitats, afectació extraarticular i IgG baixes Buch MH Ann Rheum Dis 2011

50 Rituximab, abatacept i anakinra Salliot C.Ann Rheum Dis 2009

51 Rituximab, abatacept i anakinra Salliot C.Ann Rheum Dis 2009

52 Rituximab, abatacept i anakinra Salliot C.Ann Rheum Dis 2009

53 Estratègies per a la prevenció d infeccions

54 Recomanacions per reduir risc infecció en inici de biològics Obtenir una història detallada de infeccions bacterianes, fúngiques o virals prèvies Estar alerta d infeccions oportunistes endèmiques segons l origen i lloc de residència Risc de TBC prèvia: fer PPD i radiografia de tòrax Preguntar per sudoració nocturna, pèrdua de pes o tos crònica Exploració física per valorar una possible infecció local o sistèmica Avaluar l estat dental Comprovar la serologia VHB i de varicel la (si història d exposició prèvia incerta) Valorar immunització en front a HB i varicel la abans d iniciar el tractament Recomanar la vacuna de la grip anual i la del pneumococ cada 5 anys Recomanar la vacuna del tètanus cada 10 anys De Silva S. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010

55 Screening per infeccions latents Garcia-Vidal C. Sem Fund Esp Reumat 2007

56 Profilaxis Garcia-Vidal C. Sem Fund Esp Reumat 2007

57 Vacunes PERMESES Grip Polio IM Hepatitis B Tétanos, difteria, tos ferina Meningococ HiB conjugada PROHIBIDES (vives i atenuades) Triple vírica (xarampió, rubèola, parotiditis) Varicel la Febre groga BCG (tuberculosi) Tifoidea oral Pneumococ Rabia

58 Conclusions- major risc d infeccions INFLIXIMAB ADALIMUMAB ETANERCEPT RITUXIMAB ABATACEPT

Documentos relacionados

Vacunación en inmunocomprometidos y pacientes crónicos

Vacunación en inmunocomprometidos y pacientes crónicos Mª Pilar Arrazola Martínez Unidad de Vacunación y Consejo al Viajero Servicio de Medicina Preventiva Hospital Universitario 12 de Octubre 5ª Reunión