Tamizaje y seguimiento de TBC en pacientes con terapia biológica. Dra. Aura María Domínguez Medicina interna - Reumatología CAYRE 2014

Transcripción

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2 Tamizaje y seguimiento de TBC en pacientes con terapia biológica Dra. Aura María Domínguez Medicina interna - Reumatología CAYRE 2014

3 Conflictos de interés Abbvie Pfizer Roche Janssen Biopas Novartis Bristol Mayer Squibb Eli-lilly Sanofi

4 Agenda Terapia biológica Tuberculosis Pruebas diagnósticas Evaluación del riesgo Herramientas en evaluación del riesgo Opciones de tratamiento Conclusiones

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6 Espectro de tratamiento en AR FARME no biológicos Biológicos Moléculas pequeñas MTX SSZ HCQ CQ Au Cyc-A AZA PNC Ensayos clínicos para Biológicos Leflunomida (1998) Etanercept(1998) Infliximab Adalimumab Abatacept Rituximab Golimumab Certolizumab (Tocilizumab*) Biosimilares Tofacitinib Anakinra Año de aprobación

7 Inhibidores del TNFα - Tuberculosis Infliximab pacientes ( EUA / otros) Reporte de 70 casos de tuberculosis 57% extrapulmonar Riesgo para pacientes con A.R.: 6.2 / por año Riesgo calculado Infliximab: 24.4 / por año Keane J. N Eng J Med 2001;345:1098

8 Inhibidores del FNTα - Tuberculosis Etanercept: pacientes (94% en los EUA) Reporte de 25 casos de tuberculosis 54% extrapulmonar Riesgo para pacientes con A.R.: 6.2 / por año Riesgo calculado Etanercept: 10 / por año Mohan AK. Clin Inf Dis 2004;39:245

9 Luego del inicio de anti TNF Aumenta RR Según el contexto clínico Anti TNF utilizado Cercano al inicio del tratamiento Quimioprofilaxis disminuye reactivación TB

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11 Tuberculosis

12 Epidemiología global de TB WHO, 2013

13 Tuberculosis

14 Tamizaje para TB latente Prueba ideal Aumente la detección de las personas realmente infectadas y disminuya el número de pacientes falsamente diagnosticados con TB latente

15 Factores de riesgo: Reactivación TB latente a TB activa N Engl J Med ;15:1441-8

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17 Diagnóstico de TB latente PPD No diferencia de TB activa vrs latente La anergia ocurre con ambas Norgargaard I, Danish Med Journal 2011 IGRA Ventajas Limitaciones Ventajas Limitaciones POS Dos visitas 1 sola toma NO POS Económico Disponibilidad Reacción cruzada con otras Mycobacterias Operativas (correcta aplicación y lectura) Baja sensibilidad Altamente específico para Mycobacterium tb Se recomienda en paises con alta prevalencia Menos tiempo Costoso Disponibilidad

18 Interpretación PPD 5mm 10mm 15 mm VIH Trabajadores de salud Todos Contacto cercano TB Asilos Alteración radiológica Prisioneros Uso esteroides, anti TNFα Drogadictos (IV) Pacientes trasplantados Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Neoplasias hematológicas Inmigrantes

19 Sensibilidad IGRA Estudio de casos y controles, PERU 80% de uso de BCG en ambos grupos Alto consumo de prednisolona en el grupo de AR AR (n=101) Control (n=93) PPD positivo 27 (45%) 61(66%) IGRA positivo 45 (45%) 55 (59%) Ponce de Leon et al, J Rheumatol 2008;35:

20 Inmigrantes PPD Quantiferon No historia de TB 51% 4% Contacto casual con TB 60% 10% Contacto cercano con TB 71% 44% TB activa 78% 81% Kang YA, JAMA 2005;293 (22)

21 Impacto: características operativas PPD TB + TB - PPD PPD IGRA TB + TB - IGRA IGRA Prevalencia 20% Sensibilidad 70% Especificidad 65% VPP: 33% VPN: 89% Exactitud: 66% Prevalencia 20% Sensibilidad 84% Especificidad 99% VPP: 95% VPN: 96% Exactitud: 96%

22 Doble estrategia PPD + IGRA PPD negativo Personas con riesgo de infección, progresión o falsos negativos elevado: niños menores de 5 años expuestos a caso bacilífero, inmunodeprimidos. Sospecha clínica de enfermedad tuberculosa, a pesar del test negativo. Cuando se precise aumentar la sensibilidad PPD positivo Personas de bajo riesgo de infección, para descartar un posible falso positivo. Cuando precisemos aumentar la especificidad: personas con mal cumplimiento terapéutico o con dudas frente al diagnóstico.

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24 Quiénes deben ser evaluados? Todos los pacientes candidatos a terapia biológica

25 Seguimiento pre, durante y suspensión del tto Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto Anti-TNFs Adalimumab Etanercept Infliximab Certolizumab Golimumab Abatacept Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, Comorbilidad relevante. No embarazo Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD. Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral, si VHB (+) Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, Comorbilidad relevante. No embarazo. Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD. Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral, si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer Aparición o empeoramiento de IC y neumopatia Pruebas complementarias: CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: De acuerdo a evolución Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer Aparición o empeoramiento de función respiratoria en EPOC Pruebas complementarias: CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: De acuerdo a evolución Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, neumopatia intersticial nueva o empeoramiento Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Evaluar si embarazo o lactancia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, deterioro funcional respiratorio Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Evaluar si embarazo o lactancia Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7:

26 Seguimiento pre, durante y suspensión del tto Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto Rituximab Tocilizumab Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, Comorbilidad relevante. No embarazo Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Carga viral si pruebas (+), Rx de tórax, PPD. Niveles de Igs Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral, si VHB (+) Aspectos clínicos: Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante, Comorbilidad relevante. No embarazo. Pruebas complementarias: CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD. Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral, si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC, citopenia grave, IC, cáncer Aparición de sintomatología neurológica nueva Pruebas complementarias: CH y bioquímica general con perfil lipidico, mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: De acuerdo a evolución Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer, diverticulitis Pruebas complementarias: CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses. Otras: De acuerdo a evolución Aparición de cáncer, citopenia grave, u otros eventos graves relacionados con el fármaco Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Evaluar si embarazo o lactancia Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave. Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio Evaluar si embarazo o lactancia Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7:

27 Listado de chequeo para inicio de un biológico CH completo, VSG PCR Función hepática Función renal Rx de tórax, manos y pies PPD ANAS, Anti DNA ds Evaluación odontológica Clinimetria: DAS28 y HAQ Perfil viral para hepatitis Vacunación Lípidos Estudios de cáncer HIV Factores de riesgo para perforación intestinal Inmunoglobulinas Otros medicamentos? Guía de manejo de AR. Riesgo de fractura S.A. Actualización 2012

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29 The Online TST/IGRA Interpreter English The following tool estimates the risk of active tuberculosis for an individual with a tuberculin skin test reaction of 5mm, based on his/her clinical profile. It is intended for adults tested with standard tuberculin (5 TU PPDS, or 2 TU RT-23) and/or a commercial Interferon Gamma release assay (IGRA). Enter Français L'outil suivant évalue le risque de développer une tuberculose active chez une personne ayant eu une réaction au test cutané à la tuberculine de 5mm selon son profil clinique. L'outil a été conçu pour une utilisation chez une population adulte soumise au test tuberculine standard (5 TU PPDS ou 2 TU RT-23) et/ou les tests de libération d'interféron-gamma (TLIG(IGRA)). Entrez

30 T S T S i z e : I G R A R e s u l t : Ag e : Ag e a t i m m i g r a t i on ( i f p e r s o n i m m i g r a t e d t o a l o w T B i n c i d e n c e c o u n t r y) : C o u n t r y o f b i r t h : B C G s t a t u s : For more info, visit: BCG World Atlas. R e c e n t c o n t a c t w i t h a c t i v e T B :

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32 Below are the results for a patient with a TST reaction of 5-9 mm, who is 35years old, born in Colombia, whose BCG status is Vaccinated age < 2 years, who has had no contact with active TB, and who can be characterized by: Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha inhibitors(e.g. Infliximab/Etanercept) The likelihood that this is a true positive test (PPV) is: 51.03% The annual risk of development of active tuberculosis disease is estimated to be 0.27%. The cumulative risk of active tuberculosis disease, up to the age of 80, is:12.29% If treated with INH, the probability of clinically significant drug-induced hepatitis is 1.2%, and the associated probability of hospitalization related to drug-induced hepatitis is0.2%. Below are the results for a patient with a TST reaction of 5-9 mm and a Positive QFT Test, who is 35 years old, born in Colombia, whose BCG status is Vaccinated age < 2 years, who has had no contact with active TB, and who can be characterized by: Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha inhibitors(e.g. Infliximab/Etanercept) The likelihood that this is a true positive test (PPV) is: 99.02% The annual risk of development of active tuberculosis disease is estimated to be 0.53%. The cumulative risk of active tuberculosis disease, up to the age of 80, is: 23.84% If treated with INH, the probability of clinically significant drug-induced hepatitis is 1.2%, and the associated probability of hospitalization related to drug-induced hepatitis is 0.2%.

33 Tratamiento de TB latente Inicie el tratamiento antes de iniciar terapia antitnf Isoniazida 3 a 6 meses es recomendado Rifampicina es una alternativa (4 meses) Isoniazida un mes antes del inicio de anti TNF Asegúrese del cumplimiento y tolerancia Monitoreo de función hepática La mayoría consumen MTX concomitantemente Carmona L, et al. Arthritis Rheum,2005,52:

34 Candidato a Terapia Biológica PPD PPD Negativa Contacto con TB reciente Evidencia de TB antigua no tratada en Rx IGRA PPD Positiva Realizar Rx de tórax BAAR en esputo NO SI NORMAL TB activa Iniciar tratamiento TB latente Tratar TB activa hasta BAAR negativo Modificación AMD Caballero Uribe C. Retos para el Dx y Tto de la AR, 2006

35 Conclusiones Terapia biológica, avance en el control de enfermedad autoinmune Resurgimiento de enfermedades infecciosas Todos los pacientes deben ser evaluados Interpretación PPD / IGRA --- Riesgo Herramientas online