La infección tuberculosa en los niños en tratamiento con antitnfα

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Yolanda Ponce Castilla
hace 5 años
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XVII Taller Internacional sobre Tuberculosis UITB-2013 La infección tuberculosa en los niños en tratamiento con antitnfα Antoni Noguera-Julian Hospital Sant Joan de Déu;

1 XVII Taller Internacional sobre Tuberculosis UITB-2013 La infección tuberculosa en los niños en tratamiento con antitnfα Antoni Noguera-Julian Hospital Sant Joan de Déu; Universitat de Barcelona Mesa Redonda: Vigilancia y control de la tuberculosis en niños XVII Taller Internacional sobre Tuberculosis. Barcelona, 4 y 5 de noviembre de 2013

2 Introducción El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) es una citocina fundamental en la cascada inflamatoria El exceso de TNFαse ha implicado también en la patogénesis de algunas enfermedades inflamatorias Los fármacos inhibidores del TNFα(antiTNFα) son útiles en algunas enfermedades, pero aumentan el riesgo de infección

3 Toussi CID 2013

4 TNFαy tuberculosis Fundamental para el granuloma TB En el adulto: Aumento en la incidencia de enfermedad TB Reactivación de infección TB antigua Infliximab > adalimumab o etanercept Formas extrapulmonares y clínicamente más agresivas Y en el niño?

5 En el paciente pediátrico... Pt Indication Anti-TNFα drug Age/gender Time on TB disease drug Tuberculosis disease 1 JIA Etanercept NR NR Extrapulmonary 2 JIA Etanercept NR NR Extrapulmonary 3 Polyarticular JIA Infliximab + MTX NR 2y Asymptomatic miliary tuberculosis (MTB PCR positive in sputum) with good response to 9-months standard treatment 4 Systemic JIA Etanercept infliximab + (previous extensive immunosuppressive therapy) 9y / female NR Subcutaneous cyst on the left wrist, after extensive microbiological studies, only MTB PCR in cyst fluid was positive. The child died after fulminant undiagnosed opportunistic pulmonary infection, one month after antitb drugs were implemented 5 Systemic JIA Etanercept 9y / female 5wk Ankle arthritis with positive MTB culture and normal chest 6 SAPHO syndrome (previous CT and MTX) Adalimumab (previous CT) X-ray; good response to 12-months standard treatment 17y / female 3y Meningeal and miliary tuberculosis presenting with septic shock; several PCR and cultures tested positive for MTB. Good response to therapy, but for neurologic sequelae Adalimumab stopped 4wk earlier, suggesting immune reconstitution inflammatory syndrome 7 Polyarticular JIA Infliximab (previous MTX) 13y / male 3m TB pleuritis (cultures negative) with good response to antitb therapy Non-tuberculous mycobacteria 8 Crohn disease Infliximab adalimumab (previous CT) 12y / female 9m Generalized lymphadenopathies due to culture-proven Mycobacterium avium complex infection; good response to ethambutol, clarithromycin and rifampin Bottle-fed. BCG vaccination at 3m of age; disseminated utero BCGitis leading to death 6wk later 9 Mother s Crohn disease Infliximab 3m / male 36wk in CT, corticosteroids; JIA, juvenile idiopathic arthritis; MTB, Mycobacterium tuberculosis; MTX, methotrexate; NR, not reported.

6 Exposición in utero a antitnfα AntiTNFαincluidos en categoría B de riesgo en el embarazo (ausencia de riesgo) Atraviesan barrera placentaria a partir del 3er trimestre del embarazo Detectables en el lactante hasta los 7 meses de vida Efectos a largo plazo? Se recomienda retrasar las vacunas de patógenos vivos Clowse Int J Womens Health 2010; Arsenescu Am J Gastroenterol 2011; Martin Am J Reprod Immunol 2007

7 Cribaje de la infección TB Dificultoso en la edad pediátrica: Mayores tasas de anergia Inmunosupresión asociada a la enfermedad de base Inmunosupresión asociada a los tratamientos (Vacuna BCG reciente) los IGRAs mejoran la sensibilidad respecto a la prueba de la tuberculina

8 Cribaje de la infección TB Solovic Eur Respir J 2010

9 Cribaje de la infección TB Solovic Eur Respir J 2010

10 Cribaje de la infección TB Estudios en Turquía: Tasa de incidencia moderada Se vacuna de BCG

11 Cribaje de la infección TB Camlar et al. TST vs QTF en pacientes JIA (n=39) y controles (n=40), también en Turquía Camlar Clin Rheumatol 2011

12 Cribaje de la infección TB TST vs QTF en pacientes JIA (n=39) y controles (n=40), también en Turquía; transversal Camlar Clin Rheumatol 2011

13 Cribaje de la infección TB Seguimiento longitudinal, n=23 en Reino Unido Maritsi ISRN Rheumatology 2011

14 Hospital Sant Joan de Déu Desde Diciembre de 2004, protocolo: Anamnesis dirigida Exploración física, escara de BCG Rx de tórax Prueba de la tuberculina (+ si >5mm) QTF des de Marzo de 2012 Estudio basal; seguimiento clínico /6 meses en ausencia de síntomas o contacto de riesgo

15 Hospital Sant Joan de Déu Cualquier antecedente o resultado patológico conlleva: Descartar enfermedad TB Tratamiento de la infección TB latente de acuerdo a las Recomendaciones Nacionales Inicio del antitnfα en >4 semanas

17 Hospital Sant Joan de Déu Seguimiento de 614 pacientes-año Mediana de duración del antitnfα: 2.3 años (ETN, 52% -1.9 años) (ADA, 31% -1.8 años) (INF, 17% -2.1 años) No casos incidentes de enfermedad TB Tres casos de infección TB latente (1.4%)

18 Hospital Sant Joan de Déu Pt Age Diagnosis Previous treatment TST (mm) QFT (UI/mL) Chest x-ray Follow-up under antitnfα before/after chemoprophylaxis 1 JIA polyarticular 11y6m RF negative ETN + MTX 0 0,55 Normal 14 (1/13) months 2 10y7m JIA oligoarticular ETN 0 0,37 Normal 21 (14/7) months 3 8y5m JIA oligoarticular None 15 4,78 Normal 5 (0/5) months ETN: etanercept; MTX: methotrexate

19 Hospital Sant Joan de Déu Comentarios: Cohorte mayor, con seguimiento más largo Tiempo en tratamiento (mediana) cercano a los 2 años para todos los antitnfα Significado real de los IGRAs (valores límite? durante el tratamiento con antitnf?) Prevalencia de infección latente: 1.4% vs % en población general (p>0.05) Datos tranquilizadores

20 Conclusiones La enfermedad TB es poco frecuente en el paciente pediátrico que recibe antitnfα Un buen cribaje de la infección TB es fundamental En esta población, los IGRAs serían de elección para el cribaje Importancia de estar alerta!!!

21 MOLTES GRÀCIES

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