Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas ISSN:

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1 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas ISSN: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado México Arrieta Maturino, E. M.; Flores Flores, J.; Zaragoza Rodríguez, G.; Jiménez Valverde, A.; Sánchez Pazarán, J. L.; Blanco Canto, M.; Menchi Xeque, R.; Sánchez Hurtado, O. Balón de corte vs. angioplastía con balón en el tratamiento de la re-estenosis intra-stent Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 9, núm. 3, septiembre-diciembre, 2004, pp Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mexico, México Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Balón de corte vs. angioplastía con balón en el tratamiento de la re-estenosis intra-stent. 1 Arrieta Matruino EM, 2 Flores Flores J, 2 Zaragoza Rodríguez G, 2 Jiménez Valverde A, 2 Sánchez Pazarán JL, 3 Blanco Canto M, 4 Menchi Xeque R, 4 Sánchez Hurtado O. 1 Médico cardiologo hemodinamista, Residente en cardiología intervencionista. 2 Médicos adscritos al servicio de hemodinamia del C.M.N. Noviembre ISSSTE. 3 Jefe del servicio de Hemodinamia C.M.N. Noviembre ISSSTE.. 4 Médico cardiologo residente en hemodinamia C.M.N. Noviembre ISSSTE. Correspondencia.- arrieta0007@yahoo.com Recibido octubre 2004; aceptado noviembre 2004 Resumen Objetivos. El propósito del estudio fue comparar a la angioplastía con balón de corte (ABC) y a la angioplastía con balón convencional (ACTP) en el tratamiento de pacientes con restenosis intrastent coronaria (RIS).Material y Métodos. Se trata de un estudio realizado en un solo centro, retrospectivo, descriptivo y observacional con seguimiento a 7 meses en el que se incluyeron 42 pacientes con restenosis intrastent, divididos en 2 grupos similares. Resultados. En ambos grupos, la mayoría de los sitios con RIS tuvieron longitud menor a 20 mm. La longitud de los stents restenosados fue similar (ABC: 18.6± 9.7mm; ACTP: 18.3±8.7mm). El número de balones usados para tratar la RIS fue más bajo en el grupo de ABC donde un sólo balón fue usado en el 82.3% de los casos, comparado con 75.4% de los procedimientos de ACTP. El deslizamiento del balón fue menos frecuente en el grupo de ABC (4.34% vs 25.9%). Hubo una tendencia a menor necesidad de implantación de stent adicional en el grupo de ABC (17.39 vs 33.3%). En el seguimiento angiográfico a 7 meses, el índice de restenosis no mostró diferencia significativa entre los dos grupos (ABC 29.8%, ACTP 31.4%), con un patrón similar de restenosis recurrente. Los eventos cardiacos mayores adversos a 7 meses fueron similares en ambos grupos. Conclusiones. La angioplastía con balón de corte no reduce la restenosis intrastent recurrente ni los eventos cardiacos mayores adversos, comparada con la angioplastía coronaria con balón convencional. No obstante, la ABC se asoció con el uso de menor cantidad de balones, menor requerimiento de stents adicionales y menor incidencia de deslizamiento del balón. Palabras clave: Balón de corte, angioplastía, reestenosis, stent Summary Objectives.- The purpose of this trial was to compare cutting balloon angioplasty (CBA) with conventional angioplasty (PTCA) for the treatment of patients with instent restenosis (ISR). Methods and material.- This trial was achieved in one medical Centre; retrospective, descriptive and observational at seven-months of followup; including 42 patients with all types of ISR, divided into two similar groups. Results.- In both groups, the majority of ISR were less than 20 mm. The length of restenotic stents was similar (CBA: 18.6±9.7mm; PTCA: 18.3±8.7 mm). The number of balloons used to treat ISR was lower in the CBA group: only one balloon was used in 82.3% of CBA cases, compared with 75.4% of PTCA procedures. Balloon slippage was less frequent in the CBA group (CBA 4.34%, PTCA 25.9%). There was a trend toward a lower need for additional stetting in the CBA group (CBA 17.39%, PTCA 33.3%). At sevenmonth angiographic follow-up, the restenosis rate was not different between the groups (CBA 29.8%, PTCA 31.4%), with a similar pattern of recurrent restenosis. Major adverse cardiac events (MACE) at seven months were also similar. Conclusions.- Cutting balloon angioplasty did not reduce recurrent ISR and major adverse cardiac events, as compared with conventional PTCA. However, CBA was associated with the use of fewer balloons, fewer requirements for additional stetting, and a lower incidence of balloon slippage. Key words.- cutting balloon, angioplasty, restenosis, stent Introducción Los stents intracoronarios tienen un rol inequívoco en las intervenciones coronarias percutáneas. Al prevenir las complicaciones tempranas y atenuar la restenosis han sido ampliamente adoptados por la comunidad cardiológica. El re-estrechamiento de los segmentos arteriales coronarios dilatados ha probado ser un problema consistente y resistente. A pesar de que los stents disminuyeron el riesgo de restenosis, la restenosis intrastent (RIS) es todavía un importante problema clínico. La RIS ocurre frecuentemente dentro de los primeros 3 a 6 meses después de la colocación del stent con mucha menor progresión de la misma en los meses posteriores. La progresión de la RIS atraviesa cuatro fases diferentes: trombosis, inflamación, proliferación y remodelamiento del vaso. Las plaquetas y los macrófagos tienen un papel importante en la formación de tejido neointimal por estimulación, migración y proliferación de las células de músculo liso vascular en el sitio de la lesión. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 49

3 El patrón angiográfico de la RIS conlleva información pronostica en la revascularización subsecuente del vaso blanco teniendo la oclusión total el peor pronóstico. La longitud del stent y el diámetro luminal mínimo final son predictores adicionales de RIS. No se ha encontrado alguna modalidad terapéutica curativa para la RIS y los esfuerzos van enfocados a su prevención. Pese a que la Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea ha surgido como una opción de tratamiento segura y efectiva para pacientes con enfermedad coronaria, tiene varias limitaciones importantes, incluyendo el cierre agudo y restenosis del segmento tratado. El uso de stents coronario en humanos fue reportado primero por Sigwart y colaboradores en 1986, 1 primariamente para reducir la restenosis recurrente después de ACTP. Su uso permaneció confinado a situaciones de rescate ( bail-out ) hasta que los resultados de los estudios STRESS (Stent Restenosis Study) y BENESTENT (Belgium-Netherland Stent), demostraron convincentemente que la colocación de stent intracoronario es superior a la ACTP con respecto a la restenosis en lesiones coronarias de novo 2,3. Este hallazgo, junto con la mejoría en los regímenes farmacológicos, diseño de stent y las técnicas de implantación, resultaron en un incremento exponencial en el uso de stents coronarios y su adopción como la forma predominante de revascularización no quirúrgica. 4 En contraste, el uso combinado de ACTP y técnicas de ateroablación ha disminuido a menos del 30% de todos los procedimientos de intervención coronaria percutánea. 1-5 A medida que aumenta el uso de stents, también lo hace la restenosis intrastent (RIS). Se estima que en 1999, más de 250,000 pacientes en todo el mundo desarrollaron RIS, representando aproximadamente 25% de todos aquellos que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea ese año. La prevalencia de RIS es estimada entre 10% y 80%, dependiendo de la definición usada, el número de vasos y las características específicas de los pacientes. 6 Definición.- La restenosis intrastent puede ser definida clínicamente y angiográficamente. La RIS clínica produce angina recurrente o evidencia objetiva de isquemia y es menos común que la RIS angiográfica. Esta última es definida como la presencia de estenosis mayor del 50% del diámetro del segmento dilatado, y es más común cuando la definición considera la restenosis intralesional (que incluye 5 mm del vaso de referencia en cualquiera de los lados del stent) y no sólo la restenosis intrastent, una condición particularmente común después de braquiterapia intravascular (BIV) 7. Estas definiciones tienen importancia clínica debido a que la RIS sin isquemia miocárdica usualmente tiene un curso benigno. 8 Incidencia.- La mayor tendencia para el desarrollo de proliferación neointimal y de RIS ocurre entre 1 y 3 meses después del procedimiento, con progresión mínima a partir de esto 9. Entre los 6 meses y los 3 años después del procedimiento, puede haber una ligera mejoría en el diámetro intraluminal En forma similar, la revascularización del vaso blanco después de 1 año de colocado el stent, ocurre sólo esporádicamente La incidencia y el tiempo en que ocurre la restenosis, son similares después de la colocación de stent de emergencia y en la colocación electiva. 12 La incidencia de restenosis después de la implantación del stent varía de manera sustancial en diferentes reportes y está en función de la población estudiada. En los estudios STRESS y BENESTENT los cuales incluyeron pacientes con estenosis discreta de novo en vasos de gran calibre, las tasas de restenosis angiográfica fueron 31.6 y 22% respectivamente. La restenosis clínica se define como la necesidad de repetir revascularización del vaso tratado durante el seguimiento; ocurre entre el 10.2 y 13.5% de los pacientes 3. Empleando las técnicas más comunes para la implantación de stent y agentes farmacológicos adyuvantes, la tasa de revascularización a 6 meses del vaso tratado fue de 8.7% en pacientes aleatorizados a recibir combinación de Stent y abciximab en el estudio EPISTENT. 12,13 Existen registros realizados alrededor del mundo en los cuales se analiza la frecuencia de restenosis intrastent (ISR) en grupos de pacientes no seleccionados que tuvieron lesiones complejas y fueron llevados a colocación de stent y ésta es mucho más elevada; las tasas de restenosis angiográfica exceden el 40% de los reportado En los estudios ARTS y SoS se comparó el desenlace entre individuos con enfermedad coronaria multivascular asignados para revascularización ya sea mediante cirugía de by-pass ó vía percutánea; la incidencia de revascularización repetida en los pacientes asignados a colocación de stent fue de 17%. 18 De cualquier manera, siempre, la tasa de restenosis está en el rango de 15 a 20%; en EEUU se realizan un millón de procedimientos coronarios por año en los cuales se coloca stent y el sistema de salud ha encontrado que de 150,000 a 200,000 pacientes por año regresan con restenosis intrastent. 19 Factores de riesgo.- Las investigaciones han evidenciado variables clínicas, angiográficas y atribuibles al procedimiento las cuales se han asociado con restenosis después de la colocación del stent. 20 El conocimiento de estas variables permiten una selección apropiada del paciente para la colocación del stent y también facilita el desarrollo de técnicas y tratamientos enfocados específicamente al tratamiento y prevención de la restensosis intrastent. a) Diabetes Mellitus La diabetes mellitus representa el predictor clínico descrito como más consistente para restenosis intrastent En un análisis retrospectivo donde se incluyeron 715 pacientes diabéticos y 2839 pacientes sin diabetes los cuales fueron sometidos a colocación de stent, la restenosis angiográfica a 6 meses fue significativamente más importante en el grupo de diabéticos (37.5 vs. 28.3%) con reducción concomitante en la supervivencia a un año libre de eventos en los individuos diabéticos (73.1 vs. 78.5%) b) Longitud de la Lesión De la variedad de factores angiográficos y de los procedimientos implicados en la restenosis intrastent; la longitud de la lesión el tamaño del vaso y el diseño del stent se han demostrado como potentes predictores de falla del stent Kastrati y colaboradores analizaron la relación entre la longitud inicial de la lesión y la restenosis intrastent subsecuente demostrando tasas de restenosis significativamente más elevadas en los pacientes con lesiones más largas (>15mm) comparadas con las más cortas (<15mm) antes de la colocación del stent (36.9 vs. 27.9%; p<0.001). Esta diferencia 50 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3

4 en tasas de restenosis resultó de una pérdida significativamente mayor de lúmen tardío en las lesiones más largas (1.29 vs. 1.07mm). El riesgo de restenosis intrastent fue mucho más elevado cuando se colocaron stents empalmados que cuando solo se colocó un stent largo. Basados en la asociación entre longitud del stent (pero no de la lesión) y la restenosis subsecuente se recomienda mayor precaución en la selección de la longitud del stent porque en general, el uso de stent más cortos representan potencialmente una manera de reducir la frecuencia de restenosis intrastent. Hallazgos similares han sido reportados por Kobayashi y colaboradores en una serie de 725 pacientes tratados con uno ó múltiples stents. La tasa de restenosis se incrementó de 23.9% (en lesiones cubiertas con stents <20mm de longitud) a 34.6% para stents de 20 a 35mm de longitud y hasta 47.2% cuando la longitud total del stent excedió los 35mm. 35 c) Tamaño del vaso Del mismo modo que las arterias pequeñas tienen capacidad reducida de acomodamiento del desarrollo de neoíntima, las lesiones situadas en los vasos de pequeño calibre están predispuestas a restenosis después de habérseles realizado angioplastía con balón ó colocación de stent. Elezi y colaboradores analizaron la relación entre el tamaño del vaso y la propensión a restenosis intrastent en un estudio de cohorte con 2602 pacientes que fueron estratificados en tres grupos basados en el diámetro de referencia del vaso tratado (<2.8mm, mm y >3.2mm). 36 La tasa de restenosis se incrementó progresivamente conforme el diámetro del vaso disminuyó (38.6%, 28.4% y 20.4% en los tres grupos respectivamente). Igualmente, en otro estudio realizado en 1298 pacientes, se desarrolló restenosis intrastent en 19.9% de los vasos >3.0mm y en 32.6% en arterias menores de 3.0mm de diámetro. 36,,37 d) Diseño del Stent En la década pasada estuvieron disponibles una gran cantidad de diseños de stents; de este modo, los operadores se vieron influenciados en la elección de éstos por las características relacionadas a su utilización (liberación, radiopacidad, acceso a rama lateral y apariencia luminar después de su colocación) y después de esto, en diversos estudios se encontró relación entre el diseño del stent y la tasa de restenosis. En un análisis retrospectivo de 523 lesiones tratadas con colocación de stent se observó que la tasa de restenosis fue altamente elevada en los cuatro tipos de stents más frecuentemente utilizados (multicelulares 10%, tubo ranurado 20%, coil 46% y autoexpandibles 49%). 38 Otro Artículos originales estudio donde se incluyeron 4510 pacientes en los cuales se demostró clara relación entre el diseño del stent y la restenosis; la incidencia de ésta última tuvo rango de 20 a 50.3% dependiendo del tipo de stent utilizado. 39 e) Técnica de Liberación del Stent Se generó mucha controversia cuando surgieron reportes donde se documentó relación entre la restenosis intrastent y el uso de altas presiones de insuflación durante el momento de la liberación del mismo. El hecho de utilizar presiones de insuflación elevadas al momento de liberar el stent potencialmente maximiza la expansión del stent y el tamaño luminar residual pero esta estrategia ocasiona mayor trauma vascular lo cual provoca desarrollo de hiperplasia neointimal más agresiva Entre 105 pacientes con lesiones de novo en injerto de safena que fueron tratadas con colocación de stent Palmaz-Schatz, la pérdida tardía fue significativamente mayor en los que se utilizaron mayores atmósferas (>16atm) para liberar el stent comparados con los que fueron liberados a menores (<15atm) atmósferas de presión (1.47 vs. 0.91mm; p<0.01). 41 Igualmente, en una serie de 225 lesiones tratadas con stent Palmaz- Schatz, el uso de altas presiones al momento de su liberación se identificó como predictor independiente de pérdida tardía. 42 Patrones de presentación y clasificación de la RIS.- La restenosis intrastent puede ser focal (menos de 10 mm de longitud) o difusa (más de 10 mm de longitud). La última puede ser subdividida a su vez en intrastent e intralesional, dependiendo si la lesión se extiende más allá de los bordes del stent. En general, las lesiones difusas tienen un índice de recurrencia mayor después de del tratamiento con ACTP. 43 Mehran y colaboradores, propusieron un sistema de clasificación detallada para la restenosis intrastent, validada por )LJ3DWURQHV GH5HVWHQRVLV,QVWHQW 0HKUDQ5HWDO Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 51

5 Fig. 2. Frecuencia de los diferentes patrones de restenosis in-stent y la tasa de correspondencia de revascularización de lesión blanco a un año (Mehran, R. et al) ultrasonido intravascular; de acuerdo a la distribución geográfica de la hiperplasia neointimal en referencia con el stent implantado y la relación que existe entre la morfología de la lesión y el desenlace tardío después de que la lesión sea intervenida (Fig. 1). 44 El patrón I incluye lesiones focales; el patrón II es difuso dentro del stent; el patrón III es difuso por fuera del stent; y el patrón IV es una RIS con oclusión total. El patrón I se espera para el 42% de todas las lesiones, mientras que los patrones II, III y IV para el resto. La necesidad de repetir la revascularización por restenosis recurrente se incrementa en forma continua conforme aumenta la clasificación de RIS: 19%, 35%, 50% y 83% en las clases I a IV, respectivamente (p<0.001) (Fig. 2). 44 Predictores.- Los predictores de RIS pueden ser divididos en relacionados con el paciente, relacionados con el procedimiento, y factores angiográficos (tabla 1) ,35,45,46 En un gran registro de 2343 lesiones tratadas con stent, Kasasoka y colaboradores, 31 identificaron como predictores más fuertes para restenosis intrastent una longitud total del stent más larga, un diámetro luminal de referencia menor, y un diámetro luminal mínimo final menor. Goldberg y colaboradores, mostraron que la RIS difusa, estaba asociada a un diámetro del vaso de referencia más pequeño, longitud mayor de la lesión, género femenino, y al uso de stents tipo coil. La RIS agresiva (definida como un aumento en la longitud de la lesión o en la severidad de la lesión con respecto a la lesión original) fue más común en mujeres, con el uso de stents autoexpandibles y con mayores índices de longitud stent-lesión 47. La restenosis agresiva ocurrió más temprana y en asociación más cercana con síntomas y con infarto del miocardio, que la restenosis no agresiva. La longitud del stent y el diámetro luminal mínimo final parecen ser los predictores más importantes de RIS. Que el balón adjunto inflado a alta presión (14 atm) predisponga a la restenosis intrastent es controversial. El inflado del balón a alta presión asegura la máxima expansión del stent y reduce la incidencia de trombosis subaguda del stent. 48 También ha permitido la sustitución de anticoagulación con cumadínicos por regímenes basa- Cuadro No. 1. Predictores de restenosis intrastent 3DFLHQWH (GDGDYDQ]DGD 5HVWHQRVLV LQWUDVWHQW SUHYLD 'LDEHWHVPHOOLWXV $QJLQDLQHVWDEOH +LSHUWHQVLyQ 7DEDTXLVPR 3URFHGLPLHQWR /RQJLWXGVWHQW 0/'ILQDO 1~PHURGHVWHQWV (PSODPH GHVWHQWV &6$ILQDOVWHQWO~PHQ $OWDUHODFLyQEDOyQDUWHULD 'LVHxRWLSRVWHQW /HVLyQ 3DWUyQUHVWHQRVLV DOWRJUDGR /HVLRQHVODUJDV 'LiPHWURUHIHUHQFLDGHOYDVR /HVLyQRVWLDO /HVLyQHQLQMHUWRVYHQRVRV &DOFLILFDFLyQ %RUGHVGHSODFD 3UHVHQFLDGHGLVHFFLyQ &RODWHUDOL]DFLyQ YDVREODQFR * MLD- diámetro luminal mínimo. **CSA-area de corte seccional determinada por ultrasonido intracoronario 52 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3

6 Fig. 3. Desenlace clínico después del tratamiento con balón de angioplastía en restenosis intrastent (Mehran, R. et al) dos en ticlopidina, con una reducción subsecuente en las complicaciones del acceso vascular. 49 Varios investigadores han sugerido que las técnicas agresivas de implantación del stent, incluido el uso de inflado del balón a alta presión, pueden promover la RIS al inducir una respuesta proliferativa exagerada secundaria a un daño vascular más profundo y severo 50,51. Sin embargo, estudios clínicos recientes han demostrado que no hay diferencia entre las dos estrategias 52,53 o que existe menor restenosis usando una estrategia de dilatación con balón más agresiva. 54 El uso de técnicas de implantación de stent mas agresiva en algunos pacientes puede reflejar la resistencia de ciertas lesiones a la expansión del stent. Debido a que estas lesiones son más proclives a restenosarse, la necesidad de técnicas de implantación más agresivas representa un marcador pero no una causa de restenosis 32. El uso rutinario de ultrasonido intravascular para guiar la colocación del stent, recientemente ha demostrado resultar en mayor diámetro luminal mínimo, mayor área mínima del stent y menor índice de revascularización del vaso blanco a 9 meses de seguimiento, comparado con la guía angiográfica sola. 55 Algunos pacientes parecen tener una susceptibilidad genética a la RIS. Ciertos polimorfismos genéticos pueden también predisponer a la RIS. Entre los más fuertemente implicados están aquellos que codifican para la enzima convertidora de angiotensina, glucoproteína plaquetaria IIIa y los genes de la metilenotetrahidrofolato reductasa. Otros que están siendo explorados incluyen aquellos que codifican para proteínas que interfieren con la hemostasia, con la producción de óxidos nítrico, con mecanismos inflamatorios y producción de matriz. 56 Mecanismos.- Mientras que la restenosis intrastent representa una respuesta proliferativa neointimal, la pseudo restenosis intrastent puede ser debida a una variedad de mecanismos, incluidos la retracción aguda de tejido neointimal hacia la luz (Fig. 3), la perdida del vaso, aplastamiento del stent, desplazamiento del stent fuera del balón y la subexpansión del stent. 33 El ultrasonido intravascular es invaluable en la detección y manejo de estas complicaciones. 57 A diferencia de la restenosis después de ACTP, que es causada por una combinación de retracción elástica aguda, hiperplasia neointimal y remodelación vascular negativa, la RIS es casi exclusivamente el resultado de hiperplasia neointimal. 58 La colocación del stent dentro de la luz elimina la retracción elástica y la remodelación negativa, pero lleva a un daño crónico prolongado que resulta en crecimiento exagerado de la íntima y a una mayor perdida tardía del lumen, comparada con ACTP. 59 En algunos individuos, la alergia por contacto de ciertos iones liberados por los stents de acero inoxidable puede desencadenar RIS. 60 Después de la denudación endotelial por el balón de angioplastía, la RIS progresa a lo largo de 4 distintas fases: trombosis, inflamación, proliferación y remodelación del vaso La trombosis focal es universalmente observada después de la implantación del stent, usualmente dentro de los 3 primeros días y es proporcional a la profundidad del daño de la pared de la arteria por los postes del stent. Se cree que las plaquetas y los macrófagos secretan una variedad de factores de crecimiento, notablemente el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, que induce una reacción inflamatoria aguda en el sitio del daño y promueve la migración y proliferación de células de músculo liso, llevando a la formación de la lesión hiperplásica neointimal Hay evidencia a partir de estudios en animales y en humanos, de que el grado de inflamación y la subsecuente formación de neoíntima, es proporcional al grado de penetración del enrejado del stent en la pared del vaso. 63 Sin embargo, otros estudios en humanos han fallado en demostrar esta asociación. 64 La remodelación arterial negativa, un factor importante en restenosis después de angioplastía o aterectomía, juega un papel menor en la RIS, excepto en los bordes del stent, en donde aumenta progresivamente, mientras que la hiperplasia neointimal decrece a Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 53

7 Fig. 4A. Desenlace clínico después del tratamiento con aterectomía rotacional de restenosis intrastent estudios no-aleatorizados (Mehran, R. et al) medida que se aleja del borde del stent. 65 Tratamiento.-En pacientes asinto-máticos con RIS leve, particularmente si es detectada = 6 meses después del procedimiento, el tratamiento médico puede ser suficiente. Esta estrategia es apoyada por estudios que no muestran progresión significativa de la RIS más allá de 6 meses del procedimiento 9 y aún alguna regresión sin necesidad de procedimiento intervencionista percutáneo. 7 1) Angioplastía con balón La angioplastía con balón es un método simple y seguro para la revascularización de RIS, pero tiene altos índices de recurrencia, particularmente para lesiones difusas y severas (42% a 80% y 33% respectivamente, vs 11% a 14% para la RIS focal) (Fig. 3). 43,44 El mecanismo de acción de la ACTP para la RIS comprende una combinación de expansión adicional del stent y extrusión de tejido fuera del stent, en proporciones rigurosamente iguales 34. Existe una estenosis residual relativamente alta (18+12%) y reintrusión significativa del tejido a través del enrejado del stent poco después de la ACTP (también llamada RIS instantánea ) 34,66 que puede explicar los altos índices de recurrencia de RIS después de la angioplastía. 43 2) Angioplastía coronaria con Laser Excimer La angioplastía coronaria con láser excimer (ELCA) es segura y efectiva para la ablación del tejido neointimal difuso dentro del stent. La ACTP adjunta expande el stent y empuja el tejido neointimal hacia fuera del stent. Al realizar una comparación entre ACTP pura y ELCA asociado a ACTP mejores resultados a corto tiempo y una menor tendencia para revascularización el vaso blanco a 6 meses. 67,68 Sin embargo, las tasas de recurrencia de RIS después de ELCA permanecen elevadas, particularmente para lesiones difusas en injertos de vena safena. 69 Adicionalmente, el procedimiento conlleva gran riesgo de perforación y disección coronaria en comparación con ACTP pura. 68 3) Aterectomía Rotacional La aterectomía rotacional (AR) es segura y efectiva para el tratamiento de la RIS difusa con tasa de éxito inicial elevada. 70,71 Su mecanismo de acción involucra la remoción de placa y angioplastía con balón adjunta lo cual adiciona ganancia luminar por la expansión mayor del stent y la extrusión de tejido. 72 A pesar de la remoción efectiva de placa con esta técnica la tasa de recurrencia de RIS y la revascularización al vaso blanco son elevadas, particularmente para lesiones difusas muy largas (Fig 4A) Dos estudios clínicos aleatorizados, el ROSTER (Rotacional atherectomy versus balloon angioplasty for in-stent restenosis) y el ARTIST (Angioplasty versus rotacional atherectomy in the treatment of in-stent restenosis) donde se comparó AR con ACTP para RIS difusa han sido contradictorios 74,75 (Fig 4B). Las diferencias en la técnica de AR y características específicas paciente-lesión pueden contribuir para resultados discordantes. La AR tiene alta Fig 4B. Desenlace clínico después del tratamiento con aterectomía rotacional de restenosis intrastent estudios aleatorizados ROSTER y ARTIST (Mehran, R. et al) 54 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3

8 Fig. 5. Desenlace clínico después del tratamiento con Balón de corte de restenosis intrastent (Mehran, R. et al) eficacia en la ablación pero desenlace clínico a largo plazo similar a ELCA, con una tasa de revascularización lesión blanco a un año de 28% con AR y ACTP versus 26% con ELCA y ACTP. 76 4) Aterectomía Direccional Coronaria La aterectomía direccional coronaria (ADC) puede remover mayor cantidad de tejido que cualquier otro dispositivo de aterectomía y así provee una técnica para remover cantidad de placa como tratamiento para RIS por sí solo. 77 Sin embargo no hay evidencia que sustente que la ADC supere a la ACTP o a cualquier otro dispositivo de ateroablación en el tratamiento de la RIS. 78,79 5) Angioplastía con Balón de Corte El uso de este dispositivo en el tratamiento de la RIS se ha incrementado notablemente. El balón de corte tiene navajas dispuestas longitudinalmente que inciden en la pared del vaso durante la insuflación del balón, concentran la fuerza de dilatación y cede más fácilmente la resistencia de la estenosis. 80 Su mecanismo de acción en el tratamiento de la RIS involucra compresión circunferencial del tejido neointimal y menor extensión longitudinal en el segmento adyacente de referencia, con una contribución pequeña a la expansión del vaso 81. Más significativamente puede insuflarse sin deslizamiento, limitándose así la zona lesionada, una consideración particular importante cuando se trata de evitar pérdida geográfica durante el tratamiento de RIS con braquiterapia intracoronaria. Pequeños estudios clínicos indican que el balón de corte puede ser superior a la ACTP convencional en el tratamiento de la RIS. 80,82,83 (Fig.5) 6) Colocación Repetida de Stent Estudios retrospectivos, comparativos han mostrado que a pesar de que la colocación repetida de stent para RIS y tener mayor ganancia luminar aguda comparada con ACTP (parcialmente por inhibición del así llamado RIS instantanea), el desenlace a largo plazo incluye tasas de muerte, infarto e intervención repetida son similares en ambos grupos 84,85 (Fig. 6). La implantación adicional de un stent puede desencadenar estimulación para mayor hiperplasia neointimal, y se puede asociar con una alta incidencia de elevación enzimática de CK-MB post-procedimiento comparada con ACTP. 84 Los predoctores de RIS recurrente después de colocación repetida de stent incluyen diabetes mellitus, angina inestable, recurrencia clínica temprana después del primer stent, lesiones en injertos venosos, uso de altas presiones de insuflación post-liberación del stent y longitud de la restenosis. 84,86-89 Prevención.- Los esfuerzos se han enfocado a la prevención de RIS o su recurrencia utilizando mejores diseños de stents y de la técnica de colocación, agentes farmacoterapéuticos novedosos, braquiterapia intravascular y otras técnicas novedosas. - Farmacoterapia Muchos agentes farmacológicos muestran reducción significativa de la proliferación después de ACTP en modelos animales teniendo pequeño o no significativo beneficio en humanos. 90 Estos estudios han demostrado lo inapropiado de la extrapolación de datos de animales a humanos. Debido a que la RIS es debida primeramente a hiperplasia neointimal se han concentrado esfuerzos en el uso de agentes antiproliferativos (por ejemplo: trapidil, cilostazol y transilat) para la prevención de RIS con algunos beneficios observados Fig. 6. Desenlace clínico después del tratamiento con Stent de repetición de restenosis intrastent (Mehran, R. et al) Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 55

9 en animales y muy pocos en humanos. 91,92 Otros agentes administrados sistémicamente y que parecen promisorios incluyen a los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb-IIIa, 93 la troglitazona en pacientes con diabetes mellitus tipo y la citosina antiinflamatoria interleucina La falta de eficacia de los agentes antirestenosis administrados sistémicamente puede ser debida a concentraciones inadecuadas de la droga en el sitio de restenosis. 96 Vía de liberación local por catéteres especialmente diseñados, también llamado liberación local del medicamento adyuvante o por medio de stents los cuales lleven altas concentraciones de la droga hasta el sitio donde éstos se colocaron, disminuyendo de este modo los efectos colaterales sistémicos. 97 Algunos agentes administrados por liberación local de la droga adyuvante han tenido éxito reduciendo la formación de neoíntima en modelos animales de restenosis. 98 Algunos se han mostrado prometedores en humanos, incluyendo heparinas de bajo peso molecular y antagonista del receptor de endotelina A. 99 Una estrategia novedosa en la prevención de RIS es volver pasiva la superficie endoluminal stenteada mediante aceleración de la endotelización. Esto se ha alcanzado mediante la tranferencia de plásmidos desnudos de DNA codificados para factor de crecimiento vascular endotelial ó para todas las células endoteliales, también llamado encespedamiento endotelial. 100,101 - Stents Liberadores de Fármaco En muchos estudios se ha utilizado administración local y/o sistémica de varios agentes antiproliferativos los cuales han fallado para prevenir la restenosis después de la angioplastía con balón La restenosis posterior a la angioplastía con balón es multifactorial; resulta no solo de hiperplasia neointimal sino también de cambios en la geometría vascular incluyendo retracción temprana y remodelación tardía. Sin embargo, los stents simplifican el proceso de restenosis porque ésta se basa en hiperplasia neointimal pura; así, debido a que el stent cubre el segmento de vaso lesionado, puede servir como vehículo de liberación local de altas concentraciones de agentes farmacológicos manteniendo baja exposición sistémica. 106 Estas condiciones han renovado el interés en la liberación local de agentes antiproliferativos en la prevención de la restenosis y en los reportes publicados después de la colocación de esta nueva generación de stents se ha demostrado mínima ó nula formación neointimal en los vasos tratados con colocación de stent liberador de rapamicina y/o paclitaxel, en el contexto de estos stents, el desarrollo de nuevas tecnologías va encaminado a analizar: eficacia y seguridad tardías, inflamación local potencial del vaso tratado en relación al polímero utilizado el cual libera el agente antiproliferativo, trombosis tardía del stent relacionada a endotelización retardada, posibilidad de restenosis retardada y la determinación del agente farmacológico óptimo así como su dosis y patrón de liberación Braquiterapia Intravascular Estudios clínicos aleatorizados con radiación gamma (SCRIPPS 1 [Scripps Coronary Radiation to Inhibit intimal Proliferation Post Stenting 1], WRIST [Washington Radiation for In-Stent Restenosis Trial], GAMMA1) y radiación beta (Beta WRIST, PREVENT [Proliferation Reduction with Vascular Energy Trial], INHIBIT) han mostrado resultados positivos en la prevención de la recurrencia de RIS incluyendo subgrupos específicos de pacientes con particular alto riesgo para desarrollar RIS como la diabetes 120 y aquellos con injertos de vena safena (SVG). El beneficio a largo plazo después de la radiación gamma se ha mostrado persistente por al menos 3 años. 121 Sin embargo, la braquiterapia intravascular (BIV) se ha asociado con alta incidencia de trombosis tardía del stent (30 días después del procedimiento) y restenosis retardada en los bordes del stent. La primera (trombosis tardía) ocurre en aproximadamente 6% de los pacientes tratados con gamma y parece estar fuertemente asociada con el uso de stent reciente e interrupción temprana de la terapia antiplaquetaria. 91 Minimizando la colocación de un nuevo stent y prolongando la terapia antiplaquetaria (6 12 meses) puede eliminar esta seria complicación La Restenosis en los bordes del stent después de la terapia con radiación gamma probablemente debido a olvido geográfico (por ejemplo: radiación inadecuada en los bordes del stent, donde el vaso es traumatizado por el balón), y puede así ser minimizado asegurando que la zona irradiada incluya 3 a 5mm de márgen a cada lado del área tratada. Otro riesgo potencial con BIV que requiere cuidado en el seguimiento a largo plazo incluye retardo en la aceleración de la aterosclerosis, dilatación aneurismática del vaso (con alta dosis de radiación) y riesgo teórico de tumores cardiacos malignos 123. Sin embargo, recientemenete y en un subestudio del WRIST con Ultrasonido intravascular (IVUS) no reveló evidencia de efectos deletéreos de la irradiación gamma en un segmento de referencia no lesionado y angiográficamente normal en los 6 primeros meses después del tratamiento de RIS. 124 Los stents emisores de radiación Beta han sido utilizados para prevenir RIS. Sin embargo, estos stents están asociados con alta incidencia de restenosis en los bordes (efecto candy-wrapper ) y RIS muy tardía (después de 6 meses) Otras Estrategias Otras estrategias promisorias para la prevención de RIS sometidas a una larga escala en la evaluación clínica incluyen estrategias de transferencia genética ó molecular (por ejemplo usando genes u oligonucleótidos que son citotóxicos sobre las células de músculo liso vascular o que regular su diferenciación o proliferación. 126 Otro abordaje novedoso es el uso de pulsos cortos, ablación seccional, irradiación con láser infrarrojo no térmico. 127 Material y métodos Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional a 7 meses para evaluar los resultados inmediatos y a 7 meses de la angioplastía con balón de corte, comparados con la ACTP convencional para el tratamiento de todos los tipos de RIS. El punto final primario fue restenosis angiográfica (= 50% de reducción del diámetro) de la lesión blanco, determina- 56 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3

10 da por angiografía cuantitativa a 7 meses de seguimiento en los dos brazos de tratamiento. Los puntos finales secundarios fueron la ocurrencia de eventos cardiacos mayores adversos (MACE) a 30 días y 7 meses después del tratamiento en ambos brazos, así como el patrón de la restenosis recurrente. Población en estudio.- Los pacientes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Angina o evidencia objetiva de isquemia relacionada con el vaso, blanco mediante algún estudio funcional, Lesiones blanco localizadas en las arterias coronarias nativas con RIS única o múltiple (máximo 3) con un porcentaje de estenosis del diámetro angiográfico (% DS) entre 51% y 99%, Lesiones que pudieran se focales (<10mm), difusa (>10 mm), o proliferativa (extendida por fuera de los márgenes del stent), con una longitud total de la lesión =25mm. Los pacientes fueron excluidos por las siguientes razones:alergia conocida a los medicamentos utilizados durante el tratamiento(heparina, aspirina, clopidogrel), Reciente Infarto del miocardio (<72 horas) definido como elevación sérica dos veces el valor normal superior de creatinkinasa y elevación de la fracción MB Angioplastía concomitante de algún otro vaso durante el mismo procedimiento o dentro de los primeros 30 días, Localización de la lesión en una arteria mamaria interna, injerto de vena safena o en tronco coronario izquierdo no protegido y Restenosis intrastent en un stent bifurcado. El estatus de restenosis intrastent recurrente (primera, segunda, tercera, etc.) no fue considerada criterio de exclusión. Procedimientos intervencionistas.-brazo de angioplastía con balón de corte. El dispositivo de balón de corte (Boston Scientific Corp.) fue un balón de corte de 10 a 15 mm de longitud con el mismo diámetro del tamaño del vaso. El balón de corte fue colocado en el sitio de la lesión (usando predilatación con un balón convencional pequeño en caso de cruce no exitoso) e inflado a la máxima presión recomendada de 8 a 12 atm. Brazo de angioplastía coronaria transluminal percutánea. El procedimiento de angioplastía fue realizado usando balones semicomplacientes ( semicompliance ) que coincidieran con el tamaño del último balón utilizado en la implantación del stent. Los balones fueron inflados a presiones que variaron de 10 a 12 atmósferas con el fin de lograr estenosis residual cercana a 0%. Ambos brazos. Se realizaron al menos tres insuflaciones separadas y lentas, del balón en el sitio de la lesión, preferentemente moviéndolo de distal a proximal, para cubrir completamente el área de la lesión a tratar. Se registró la ocurrencia de deslizamiento, definido como movimiento de adelante a atrás de al menos 3 mm durante su insuflación en el sitio de la lesión. Se registraron también disecciones por fuera del stent después del desinflado. En caso de que la lesión no se expandiera, podría ser tratada con otros dispositivos, tales como aterectomía rotacional o con un balón diferente. Si el resultado angiográfico no era aceptable, por una estenosis residual = 30%, se realizó la implantación de un stent adicional. Los investigadores eran libres de seleccionar el dispositivo más apropiado cuando el tratamiento con balón falló. Angiografía coronaria. Se llevaron a cabo 3 angiogramas coronarios en cada paciente: uno antes e inmediatamente después del procedimiento y uno 7 meses después del procedimiento. Se filmaron al menos 2 proyecciones ortogonales del segmento a tratar, antes de la intervención. Las mismas proyecciones fueron repetidas inmediatamente después de la intervención y 7 meses después de la intervención. Cada angiograma fue precedido de inyección intracoronaria de nitroglicerina. Los hallazgos angiográficos de disección fueron grabados y analizados. Angiografía coronaria cuantitativa. El diámetro de referencia, el diámetro luminar mínimo (DLM), el porcentaje del diámetro de estenosis (%DS) y la longitud de la lesión fueron medidos para cada lesión en la proyección simple que mostrara el grado más severo de estenosis. La ganancia luminal aguda fue definida como el DLM obtenido inmediatamente después del procedimiento menos el DLM obtenido antes del procedimiento. La pérdida luminal tardía fue definida como el DLM después del procedimiento menos el DLM en el angiograma de seguimiento. El índice de pérdida tardía fue definido como la pérdida luminal tardía dividida entre la ganancia luminal aguda. La restenosis fue definida como diámetro de estenosis = 50% dentro del stent ó a 5mm por fuera de los bordes del stent, presentado por lo menos 8 semanas después de la implantación inicial del stent o después del tratamiento exitoso de la RIS. Además la RIS fue definida como focal (<10mm de longitud) o difusa (>10mm de longitud). Medicación concomitante. Todos los pacientes recibieron de 100 a 325 mg de aspirina más 75 mg de clopidogrel al día antes del procedimiento. Se administró heparina transprocedimiento, en bolo de 70 a 100 U /Kg. después de la inserción del introductor y bolos adicionales de 2,000u cada hora durante el tiempo transcurrido en el procedimiento. Se utilizaron inhibidores de glucoproteinas IIb/IIIa a discreción del operador sólo en pacientes seleccionados. Después del procedimiento la heparina fue suspendida y el introductor retirado. A su egreso todos los pacientes recibieron de 100 a 325 mg de aspirina en forma indefinida y 75 mg de clopidogrel al día por 6 meses. Seguimiento clínico. Los eventos adversos clínicos mayores intrahospitalarios a 30 días y acumulados a 7 meses fueron definidos como muerte, cualquier infarto del miocardio y revascularización repetida (cirugía de revascularización coronaria/actp repetida). Se realizó diagnóstico de infarto del miocardio cuando se documentaron nuevas ondas Q patológicas (>0.04s) en el electrocardiograma en conjunto con elevación de CPK mayor de 2 veces el valor normal y elevación concomitante de la CPK-MB. Se realizó diagnóstico de infarto no-q con una elevación de CPK mayor de 2 veces el valor normal con elevación concomitante de CPK- MB, sin desarrollo de nuevas ondas Q patológicas. Se registró electrocardiograma de 12 derivaciones inmediatamente antes y después del procedimiento y al momento del alta hospitalaria, así como durante los episodios de dolor precordial. Se realizó medición rutinaria de CPK total y CPK-MB antes y después del procedimiento repitiéndose a las 6 y 12 horas. Captación de la Información. Los datos para la captura de la información fueron obtenidos mediante la revisión del expediente clínico de cada paciente (consultado en el Departamento de Archivo Clínico) y del estudio angiográfico/intervención coronaria (revisado en el Archivo angiográfico del Departamento de Hemodinamia). Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 57

11 Cuadro No. 2 Características demográficas &% Q $&73 Q S (GDG +RPEUHV 0XMHUHV $QJLQDLQHVWDEOH 'LDEHWHVPHOOLWDV &ROHVWHUROHOHYDGR +LSHUWHQVLyQ 7DEDTXLVPR +LVWRULDIDPLOLDUGH(QI$UWHULDOFRURQDULD $QJLRSODVWtD SUHYLD,QIDUWRSUHYLR 5HYDVFXODUL]DFLyQ TXLU~UJLFDSUHYLD )(9, No hubo diferencias significativas en las características basales de los stents y las lesiones (tabla 2), excepto por un mayor índice de lesiones multifocales, difusas o lesiones proliferativas en el grupo de ACTP. La mayoría de las RIS fueron primera restenosis y < 20 mm de longitud. Análisis estadístico.- Los resultados del estudio se analizaron con el programa de estadística SPSS La descripción de las características clínicas y angiográficas se presentaron en medidas de tendencia central (media, promedio y porcentaje), así como medidas de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas. La comparación entre el resultado angiográfico post-procedimiento inmediato y el documentado después del seguimiento se realizó mediante Prueba de T pareada de dos colas considerando como valor significativo un valor de p<0.05. Consideraciones éticas.- Debido a que la captura de datos se realizó mediante revisión retrospectiva de los expedientes clínicos y archivos angiográficos, no se requirió consentimiento informado del paciente. Recursos.- En virtud de que el estudio se realizó en un Hospital de concentración, no existió limitación para reclutar pacientes con las características requeridas. El investigador principal contó con los recursos materiales y de tiempo para llevar a cabo la captura y el procesamiento de la información; además, debido al carácter retrolectivo de este estudio, no se utilizaron recursos institucionales para su elaboración. Resultados Población de pacientes y características basales de las lesiones.un total de 42 pacientes fueron asignados para angioplastía con balón de corte (n=21 [23 lesiones] ó ACTP (n=21 [27 lesiones]). Las características demográficas y clínicas basales (tabla 1) fueron similares en ambos brazos, excepto por cirugía de revascularización coronaria previa (balón de corte 9.52% vs. ACTP 4.76% p< 0.05). No hubo diferencias significativas en las características basales de los stents y las lesiones (tabla 2), excepto por un mayor índice de lesiones multifocales, difusas o lesiones proliferativas en el grupo de ACTP. La mayoría de las RIS fueron primera restenosis y < 20 mm de longitud. Características de los procedimientos..- Las características de los procedimientos se presentan en la tabla 3. La falla para cruzar la lesión con el balón fue mas frecuente en el grupo de balón de corte que en el grupo de ACTP (8.6 % vs. 0% p< 0.01). El tiempo del procedimiento fue similar entre los dos dispositivos. El número de balones usados fue significativamente más bajo en el brazo de angioplastía con balón de corte (los pacientes tratados con balón de corte requirieron el uso de un solo balón en 82.3% de los casos vs. 75.4% de los procedimientos de ACTP, p=0.03). El deslizamiento del balón fue menos frecuente en el grupo de balón de corte (ABC 4.34% vs. ACTP 25.9%; p<0.01). El balón de corte fue más corto (debido a su menor longitud; longitudes disponibles de 10 a 15 mm), con diámetro ligeramente mayor e inflado a una presión máxima de inflado más baja, comparado con el balón convencional más largo (usualmente 20 mm de longitud) e inflado a alta presión. Finalmente, hubo una tendencia menor a requerir stent adicional en el grupo de balón de corte (ABC 17.39% vs. ACTP 33.3%; p=0.07), debido principalmente a una menor frecuencia de estenosis residual > 30% y de disecciones tipo D a F en el brazo de balón de corte. Eventos clínicos y resultados angiográficos. Como se muestra en la tabla 4, no hubo diferencias entre los dos brazos en eventos clínicos durante la estancia hospitalaria y a 30 días 58 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3

12 de seguimiento desde el alta del hospital y en los eventos clínicos adversos mayores acumulados a 7 meses de seguimiento. La tabla 5 resume los resultados de la angiografía coronaria cuantitativa. No hubo diferencias en el DLM antes y después del procedimiento y en el seguimiento angiográfico a 7 meses, que fue conducido en 90.4% de los pacientes en ambos brazos (ABC: n=19; ACTP: n=19). Discusión El resultado que se esperaba en este estudio, era demostrar ventaja del balón de corte, en el tratamiento de restenosis intrastent, con respecto a la ACTP convencional, para estar acorde con resultados de estudios previos. Sin embargo, nuestro análisis no encontró diferencias significativas entre las dos estrategias de tratamiento, respecto a la prevención de restenosis y eventos cardiacos mayores adversos a 7 meses de seguimiento. Estudios previos con ultrasonido intravascular sugieren una diferencia en los mecanismos de incremento del lumen después de angioplastía con balón de corte y angioplastía convencional. Mehran y colaboradores, demostraron por ultrasonido intravascular, que el mecanismo de la angioplastía convencional con balón para el tratamiento de la RIS es una combinación de expansión adicional del stent y extrusión de tejido fuera del stent. Del incremento total del lumen, el 56% es atribuible a expansión adicional del stent, mientras que el 44% es resultado de aparente desplazamiento del tejido neointimal. Además, se ha reportado una reintrusión significativa de tejido inmediatamente después del tratamiento con balón convencional, que resulta en una pérdida luminal temprana. Nuestra hipótesis era que la angioplastía con balón de corte pudiera tener una ventaja potencial sobre la angioplastía convencional para el tratamiento de la RIS, debido a que pudiera dejar menor cantidad de tejido remanente dentro del stent. En un estudio previo, se demostró una mayor capacidad de la angioplastía con balón 67(17,03/$17$'2 de corte para desplazar la placa neointimal fibrosa fuera del entramado del stent, com- 7XERUDQXUDGR parada con la angioplastía con balón con-,qwhuydorghodfrorfdflyq vencional. La separación en cuadrantes de la PHVHV placa restenótica, hecha por Las micronavajas del balón de corte, facilita la extrusión de /RQJLWXGVWHQW PP tejido a través del entramado y por fuera de 3ULPHUD5HVWHQRVLV LQWUDVWHQW los márgenes del stent. Este fenómeno fue 7,32'(5(67(126,6 confirmado por un estudio reciente de ultrasonido intravascular, que mostró una mayor )RFDOPHQRUPPORQJLWXG ganancia aguda del área luminal después de 0XOWLIRFDO'LIXVD3UROLIHUDWLYD angioplastía con balón de corte (2.5±0.8mm²), que con el uso de balón con- /21*,78''(/$/(6,Ð1 vencional (1.8±1.0mm²), que se reflejó en 0HQRUGHPP un menor índice de restenosis en el segui- 0D\RUGHPP miento a 5 meses (ABC 24%, ACTP 59%). La angioplastía utilizando balón de corte, 9$62%/$1&2 previene el deslizamiento del balón dentro 'HVFHQGHQWH$QWHULRU de la restenosis al momento de la insuflación, debido a que las micronavajas se an- &LUFXQIOHMD clan en el tejido fibroso, manteniendo el ba- &RURQDULD'HUHFKD lón dentro de los márgenes del stent y evitando así extensión del daño vascular a sitios no Artículos originales deseados. En el presente estudio, la angioplastía con balón de corte se acompañó de una incidencia más baja de desplazamiento del balón. Hay algunas posibles explicaciones por las que la angioplastía con balón de corte no demostró ventajas sobre el balón convencional. Primero, existe un riesgo relativamente más bajo para la recurrencia de RIS en los dos grupos, que en su mayoría tenían lesiones de longitud menor a los 20mm, y prevalentemente eran lesiones focales o multifocales, más que difusas. De hecho la recurrencia de restenosis después de angioplastía repetida para el tratamiento de la RIS es influenciada por el patrón de presentación, siendo mejor el desenlace para lesiones focales que para lesiones difusas y oclusiones totales. Segundo, es probable que los operadores realizaran un número insuficiente de cortes, de manera que la división de la placa restenótica fue incompleta o no tuvieron los cortes la suficiente profundidad y por lo tanto, no se habrían logrado los mecanismos por los cuales, en teoría, el balón de corte debería reducir el índice de restenosis. Limitaciones del estudio. Una limitación del presente estudio es la falta evaluación de las lesiones tratadas por ultrasonido intravascular, para un mejor entendimiento de los mecanismos que actuaron en el tratamiento de la RIS en ambas estrategias. Sin embargo, el centro en donde se realizo el estudio no cuenta con este dispositivo auxiliar. Un inconveniente con el balón de corte es que es más costoso que el balón convencional. En este estudio, no se realizó un análisis de costo-beneficio, sin embargo es probable que el menor requerimiento de stents adicionales con el uso de balón de corte, pudiera compensar el mayor costo por procedimiento en comparación con el balón convencional. Finalmente, el número total de pacientes parece reducido &%Q $&73Q Cuadro No. 3. Características básales del stent y las lesiones coronarias S Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 9, Núm. 3 59