PROFILAXIS*DE*LA*ETV* EN*URGENCIAS* Dr.$Pedro$Ruiz$Artacho$$ Servicio$de$Urgencias.$Hospital$Clínico$San$Carlos,$Madrid$$ Grupo$ETVCSEMES$ *

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1 PROFILAXIS*DE*LA*ETV* EN*URGENCIAS* Dr.$Pedro$Ruiz$Artacho$$ Servicio$de$Urgencias.$Hospital$Clínico$San$Carlos,$Madrid$$ Grupo$ETVCSEMES$ *

2 % Recidiva ETEV acumulado INCIDENCIA: 117,7 por personas-año ESPAÑA: / habitantes año Tendencia CRECIENTE MORTALIDAD ETEV (TEP): 10-30% a los 30 días! MORBILIDAD!edad, inmovilidad!hospitalizaciones!cirugía!obesidad Factores Riesgo Recidiva ETEV (30% a los 10 años) Tiempo desde el HT evento Pulmonar ETEV (años) (1-5% a los 5 años) vein thrombosis and pulmonary Sd. Post-flebítico (40% a los 10 años) Hemorragia (5-8% en study. primeros 6 meses) Predictors of recurrence after deep embolism: a population-based cohort Estudio sobre la Enfermedad Tromboembólica Arch Intern Venosa Med 2000;160: en España 2006

3 Según*datos*del*Ministerio*de*Sanidad*en* España*durante*el*año*2010*se*diagnosFcaron* 22,250*casos*de*TEP,*con*una*mortalidad* durante*el*ingreso*de*8.9%.*

4 CÚAL ES EL RETO?

5 CÚAL ES EL RETO?

6 3 grandes ensayos clínicos de profilaxis en pacientes médicos ingresados MEDENOX: enoxaparina 20 ó 40 mg/día vs. placebo (MM Samama et al, NEJM 341; 1999: ) PREVENT: dalteparina 5000 IU/día vs. placebo (A Leizorovicz et al, Circulation 2004;110: ) ARTEMIS: fondaparinux 2.5 mg/día vs. placebo (A Cohen et al, BMJ 2006;332; )

7 PROFILAXIS*DE*LA*ETV:*PACIENTES*MÉDICOS*

8 Symptomatic deep venous thrombosis during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146: by American College of Physicians

9 Any pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146: by American College of Physicians

10 Fatal pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146: by American College of Physicians

11 Major bleeding during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risks. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146: by American College of Physicians

12 All-cause mortality during anticoagulant prophylaxis.rr = relative risk. Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146: by American College of Physicians

13 CÚAL ES EL RETO?

14 PROFILAXIS*EN*PACIENTES*MEDICOS* 36%*ETV:*hospitalización*en*los*3*meses* previos.* La*ETV*hospitalaria*representa*casi*dos*terceras* partes*de*las*muertes*secundarias*a*etv.* Incidencia*de*ETV*en*pacientes*médicos:* 10X30%.* EP*supone*el*10%*de*las*muertes*en*pacientes* hospitalizados.* 72%*de*los*episodios*de*ETV*en*hospitalizados** son*médicos.* 80%*de*las*EP*fatales*en*hospitalizados*son* médicos.*** J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 32-9.

15 IN FOCUS The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients. Findings from the RIETE registry M. MONREAL, A. K. KAKKAR,* J. A. CAPRINI, R. BARBA,à F. URESANDI, R. VALLE, C. SUAREZ,** R. OTERO and T H E R I E T E I N V E S T I G A T O R S Table 4 Clinical outcomes of immobile acutely ill medical patients vs. surgical patients at 3 months after presentation with symptomatic venous thromboembolism (VTE) Acutely ill medical patients, n (%) (n ¼ 756) Surgical patients, n (%) (n ¼ 884) Odds ratio (95% CI) P-value Recurrent VTE 25 (3.3) 25 (2.8) 1.2 (0.7, 2.1) NS Major bleeding 44 (5.8) 18 (2.0) 3.0 (1.7, 5.2) < Minor bleeding 36 (4.8) 35 (4.0) 1.2 (0.8, 1.9) NS Overall 182 (24.1) 70 (7.9) 3.7 (2.7, 4.9) < mortality Fatal PE 27 (3.6) 8 (0.9) 4.1 (1.8, 9.0) < Fatal bleeding 15 (2.0) 2 (0.2) 8.9 (2.0, 39) < CI, Confidence interval; NS, not significant; PE, pulmonary embolism. Table 7 Multivariate logistic regression analysis of the risk of either fatal pulmonary embolism (PE) or fatal bleeding Odds ratio (95% CI) P-value Baseline characteristics Age > 65 years 1.8 ( ) NS Acutely ill medical patients 3.4 ( ) with immobility 4 days Outpatients 0.5 ( ) NS Underlying conditions Chronic heart failure 1.3 ( ) NS Abnormal creatinine levels 1.7 ( ) NS Other risk factors for VTE Cancer 3.6 ( ) < Leg varicosities 1.7 ( ) NS VTE characteristics PE 3.3 ( ) CI, Confidence interval; NS, not significant; VTE, venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2004; 2:

16 *SE*SIGUEN*LAS*RECOMENDACIONES*DE* LAS*GUÍAS*EN*LA*PROFILAXIS*DE* PACIENTES*MÉDICOS?*(PRETEMED*2007,* ACCP*2004/2008/2012)*

17 Tabla 6. Características diferenciales entre algunos de los estudios previos Estudio N % pacientes con indicación % pacientes con indicación EER utilizada de tromboprofilaxis de tromboprofilaxis que la recibieron ETAPE (ambulatorios) 43,5 35 A criterio investigador AT-HOME (ambulatorios) Hass IMPROVE USA (hospitalizados) ACCP Otros países (hospitalizados) ACCP Jones et al (hospitalizados) 9 36 Kucher Levine et al (hospitalizados) Caprini s Risk Assessment ENDORSE * (hospitalizados) 41,5 39,5 ACCP Lawall H, et al (ambulatorios) 82,8 90,8-97,3 Hass/Cohen AVAIL ME Extensión * (hospitalizados) 87,7 24 ACCP URGENTV (ambulatorios) 81,1 57,9 PRETEMED EER: escala de estratificación del riesgo; ACCP: American College of Chest Physicians. *Pacientes médicos. Emergencias 2012; 24: 19-27

18 Tabla 4. Factores asociados de forma independiente a la no instauración de tromboprofilaxis al alta del SUH OR IC 95% p Encamamiento no previsto al alta 19,7 13,9-28,1 < 0,0005 Movilidad reducida no prevista al alta 6,8 5,2-8,9 < 0,0005 Enfermedad neurodegenerativa 1,7 1,2-2,5 0,003 Estancia > 12 horas 1,3 1,1-1,8 0,007 Edad (por año) 1,03 1,02-1,04 < 0,0005 SUH: servicio de urgencias hospitalario. 1,0 0,8 Sensibilidad 0,6 0,4 0,2 0,0 Especificidad Área bajo la curva: 0,786 IC 95%: 0,764-0,808 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Figura 2. Curva ROC de los factores asociados a la no instauración de tromboprofilaxis al alta del servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2012; 24: 19-27

19 Tromboprofilaxis en los servicios de urgencias hospitalarios de pacientes con patología médica que requieren ingreso: estudio PROTESU Jiménez S, Ruiz-Artacho P, et al. Estudio MULTICÉNTRICO (7 hospitales): Dic Julio ACCP 378 p (62%) 610 pacientes Tabla*1.*Perfil*de*pacientes**PROTESU$ PRETEMED 268 p (44%) TP: 47,7% 58,6% Total* N=*610* Edad* *años*(media,*ds)* 69,6*(17,2)* Sexo*femenino* *no.*(%)* 342*(56,1)* MOTIVO*DE*INGRESO* Infección*respiratoria* **no.*(%)* 262*(43,0)* Mortalidad intrahospitalaria: 6,6% ETV mortal: 2 pac. sin tromboprofilaxis. Datos preliminares: pendiente publicación.

20 Tabla*2.*Variables*asociadas*con*la*NO*tromboprofilaxis$ OR* IC*95%* p* Factor*de*riesgo*hemorragia* 12,7* 4,3X37,5* <0,001* Ingreso*desde*primera*visita* 9,1* 0,9X93,5** 0,008* Ingreso*desde*unidad*de*observación* 18,6* 1,6X205,1** 0,008* Enfermedad*hematológica* 4,9* 0,9X26,7* 0,051* Infección*del*tracto*urinario* 2,5* 0,9X6,9** 0,075* OR:*Odds*RaFo;*IC*95%:*intervalo*de*confianza*del*95%.** * Barthel*<20,*ictus,*obesidad*y*consumo*de*tabaco*se*asociaron*con*mayor*tromboprofilaxis.* Datos preliminares: pendiente publicación.

21 AUC 0,765 (0,706-0,823). Datos preliminares: pendiente publicación.

22 Resultados a corto plazo del embolismo pulmonar agudo sintomático tras un ingreso previo médico o quirúrgico. Ruiz-Artacho P, Pérez C, Marín N, González del Castillo J, Calvo E, Martín-Sánchez FJ. EP N=1113 Enero Diciembre 2010 Ingreso 3 meses previos N=182 (16,4%) SIN ingreso previo N=931 ***********Mortalidad* INTRAhospitalaria* FACTORES ASOCIADOS (Tipo ingreso) Ingreso MÉDICO N=124 (68,1%) Ingreso QUIRÚRGICO N= 58 (31,2%) **********Diferencias*PERFIL* Datos preliminares: pendiente publicación.

23 Tabla*1.*Perfil*de*pacientes**ETV*con*ingreso*previo*Médico*Vs*Quirúrgico*$ Total* N=*182* Médico* N=124* Quirúrgico* N=58* p* Edad* *años*(media,*ds)* 73,2*(13,6)* 75,0*(12,2)* 69,2*(15,5)* 0,007* Sexo*femenino* *no.*(%)* 110*(60,4)* 80*(64,5)* 30*(51,7)* 0,100* ANTECEDENTES*PERSONALES* Cáncer*acFvo* **no.*(%)* 74*(40,7)* 55**(44,4)* 19*(32,8)* 0,138* Hipertensión*arterial **no.*(%)* 114*(62,6)* 81*(65,3)* 33*(56,9)* 0,274* Diabetes*Mellitus **no.*(%)* 37*(20,3)* 28*(22,6)* 9*(15,5)* 0,270* Consumo*de*tabaco **no.*(%)* 18*(9,9)* 14*(11,3)* 4*(6,9)* 0,355* Insuficiencia*cardíaca*congesFva **no.* (%)* 23*(12,6)* 19*(15,3)* 4*(6,9)* 0,111* Cardiopaoa*isquémica **no.*(%)* 34*(18,7)* 27*(21,8)* 7*(12,1)* 0,118* Ictus **no.*(%)** 13*(7,1)* 12*(9,7)* 1**(1,7)* 0,065* EPOC **no.*(%)* 22*(12,1)* 19*(15,3)* 3*(5,2)* 0,054* Insuficiencia*renal*crónica **no.*(%)* 28*(15,4)* 22*(17,7)* 6*(10,3)* 0,197* Demencia **no.*(%)* 16*(8,8)* 12*(9,7)* 4*(6,9)* 0,779* ETV:*enfermedad*tromboembólica*venosa;*DS:*desviación*estándar;*ACCP:*American*College*of*Chest*Physicians;*RI:*rango*intercuarolico.*PESI:*Pulmonary* Embolism*Severity*Index.*

24 ESCALA DE RIESGO PRONÓSTICO PESI simplificada Edad > 85 años Historia de cáncer Historia de insuficiencia cardíaca o EPOC Frecuencia cardíaca 110/min TAS < 100 mmhg Saturación de Oxígeno < 90% Puntos BAJO RIESGO: 0 puntos Mortalidad precoz <2% ALTO RIESGO *1*punto* Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Arch Intern Med 2010; 170:

25 Tabla*1.*Perfil*de*pacientes**ETV*con*ingreso*previo*Médico*Vs*Quirúrgico*$ Escala*PESI*simplificada** Total* N=*182* Médico* N=124* Quirúrgico* N=58* PESI*alto*( 1)* *no.*(%)* 150*(82,4)* 111*(89,5)* 39*(67,2)* <0,001* Tensión*arterial*sistólica* 123,4*(24,9)* 121,7* (24,6)* p* 126,9*(25,4)* 0,236* Frecuencia*cardíaca*(media,*DS)* 93,4*(22,7)* 94,3*(24,1)* 91,3*(19,4)* 0,470* Saturación*oxígeno*(media,*DS)* 89,8*(8,2)* 88,6*(9,1)* 92,4*(4,8)* 0,003* Frecuencia*respiratoria*(media,*DS)* 22,2*(7,0)* 22,9*(7,1)* 19,9*(6,5)* 0,298* Estancia*hospitalaria*(días) *mediana* (RI)* Tiempo*hasta*el*ingreso*previo*(días)* (mediana,*ri)* 12,5* (7,0X23,0)* 32,0* (17,0X50,3)* 14* (7,0X23,0)* 31,5* (18,3X57,5 )* 10,5* (7,0X20,8)* 32,0* (14,5X44,3)* 0,425* 0,163* Mortalidad*al*mes *no.*(%)* 30*(16,5)* 27*(21,8)* 3*(5,2)* 0,005* Mortalidad*intrahospitalaria *no.*(%)* 35*(19,2)* 31*(25,0)* 4*(6,9)* 0,004* ETV:*enfermedad*tromboembólica*venosa;*DS:*desviación*estándar;*ACCP:*American*College*of*Chest*Physicians;*RI:*rango*intercuarolico.*PESI:* Pulmonary*Embolism*Severity*Index.* Datos preliminares: pendiente publicación.

26 FACTORES*DE*RIESGO*DE*ETV*(Ingreso*previo)* Total* N=*182* Médico* N=124* Quirúrgico* N=58* Cáncer*acFvo* **no.*(%)* 74*(40,7)* 55**(44,4)* 19*(32,8)* 0,138* ETV*previa* *no.*(%)* 28*(15,4)* 22*(17,7)* 6*(10,3)* 0,197* Trombofilia**conocida* *no.*(%)* 1*(0,5))* 1*(0,8)* 0* 1,000* Movilidad*reducida* *no.*(%)* 29*(15,9)* 15*(12,1)* 14*(24,1)* 0,039* Trauma*o*cirugía*reciente*(mes* previo)* *no.*(%)* 54*(29,7)* 1*(0,8)* 53*(91,4)* <0,001* Edad*>=*70*años* *no.*(%)* 129*(70,9)* 91*(74,2)* 37*(63,8)* 0,150* Fracaso*cardiorrespiratorio* *no.* (%)* 50*(27,5)* 48*(38,7)* 2*(3,4)* <0,001* Obesidad* *no.*(%)* 17*(9,3)* 13*(10,5)* 4*(6,9)* 0,438* Tratamiento*hormonal* *no.*(%)* 0* 0* 0* X* Riesgo*ETV*alto*(ACCP 4)* *no.*(%)* 93*(51,1)* 59*(47,6)* 34*(58,6)* 0,165* Tromboprofilaxis*recibida* *no.*(%)* 26*(28,0)* 12*(20,3)* 14*(41,2)* 0,031* p* Datos preliminares: pendiente publicación.

27 Tabla*2.*Efecto*del*ingreso*previo*médico*sobre*la*mortalidad*intrahospitaria$ OR* IC*95%* p* Ingreso*previo*médico* 3,34* 1,08X10,31* 0,020* Cardiopaoa*isquémica* 3,35* 1,37X8,21* 0,009* PESI*simplificada* 9,11* 1,12X73,84* 0,006* OR:*Odds*RaFo;*IC*95%:*intervalo*de*confianza*del*95%.** Controlado*por:*Edad,*Cáncer,*PESI*simplificada,*Cardiopaoa*isquémica,*ICC*y*Saturación*basal*de*O2* Datos preliminares: pendiente publicación.

28 CÚAL ES EL RETO?

29 Guía%PRETEMED%2007%

30 % Cálculo%del%riesgo%Ajustado%(RA)% RA=%Procesos%precipitantes%(rojo)%+%Otras%circunstancias%de%riesgo%(verde)% % Esta%fórmula%sólo%se%puede%aplicar%si%al%menos%un%proceso%rojo%(desencadenante)%o%un% proceso%asociado%con%peso% %2%% Riesgo# ajustado# 1?3% Recomendación# Considerar#el#uso#de#medidas%físicas% 4% %>%4% #Se#sugiere#profilaxis#con#HBPM% Se#recomienda%profilaxis#con#HBPM%%

31

32 Factores*de*riesgo*de*ETEV*en*pacientes* médicos*hospitalizados* FACTOR$DE$RIESGO$ Cáncer*acFvo* ETEV*previa*(excepto* superficial)* Mobilidad*reducida* Trombofilia* Cirugía*o*trauma*( *1mes)* 2* Edad* *70*años* Insuficiencia*respiratoria*o* cardíaca* IAM*o*Ictus* Infección*aguda/E.* reumatológica* Obesidad*(IMC* *30)* Tratamiento*hormonal* 3* 1* PUNTUACIÓN$ ALTO RIESGO 4 puntos 11 % ETEV

33 Factores*de*riesgo*independientes*de* hemorragia*en*pacientes*médicos*hospitalizados* FACTOR$DE$RIESGO$ OR$ Ulcus*gastroduodenal*acFvo* 4,15* Hemorragia*previa*(3*meses)* 3,64* Plaquetas*<*50.000* 3,37* Edad* *85*años* 2,96* Insuf.*HepáFca**(INR*>*1,5)* 2,18* Insuf.*Renal*(CCl<30*mL/min)* 2,14* Ingreso*en*UCI* 2,10* Catéter*venoso*central* 1,85* Enfermedad*reumáFca* 1,78* Cáncer*acFvo* 1,78* Sexo*masculino* 1,48*

34 Tromboprofilaxis en los servicios de urgencias hospitalarios de pacientes con patología médica que requieren ingreso: estudio PROTESU Jiménez S, Ruiz-Artacho P, et al. Concordancia*ACCPXPRETEMED$ PRETEMED* BAJO* ALTO* ACCP* BAJO* 30,5%* 6%* ALTO* 25,3%* 38,1%* 44,1% 63,4% CONCORDANCIA: 68,6% DISCORDANCIA: 31,3% Índice Kappa 0,392 p<0,001 Datos preliminares: pendiente publicación.

35 Incidencia*ETV*según*riesgo*(3*MESES)$ ACCP* PRETEMED* BAJO* 1,7%* ALTO* 3,2%* BAJO* 2,5%* ALTO* 3,1%* ETV : 16 pacientes 8 con TP 8 sin TP 5 de ALTO RIESGO según ACCP 1 de ALTO RIESGO según PRETEMED CONCLUSIONES - Discordancia entre las escalas utilizadas en los SU. - ACCP clasifica mejor (mayor incidencia de ETV en alto riesgo y menor en bajo riesgo). Datos preliminares: pendiente publicación.

36 CÚAL ES EL RETO?

37 Estudio*EXCLAIM* Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

38 Table 2. Incidence of Primary Efficacy and Safety Outcomes End Point Preamendment* Postamendment Extended-Duration Enoxaparin, n/n (%) Placebo, n/n (%) Absolute Risk Difference (CI), % Extended-Duration Enoxaparin, n/n (%) Placebo, n/n (%) Absolute Risk Difference (CI), % VTE All 45/1818 (2.5) 78/1867 (4.2) 1.70 ( 2.86 to 0.55) 16/667 (2.4) 22/643 (3.4) 1.02 ( 2.85 to 0.80) Level 1 12/496 (2.4) 30/488 (6.1) 3.73 ( 6.25 to 1.20) 13/574 (2.3) 17/552 (3.1) 0.81 ( 2.70 to 1.07) Level 2 33/1313 (2.5) 47/1368 (3.4) 0.92 ( 2.21 to 0.36) 3/92 (3.3) 5/91 (5.5) 2.23 ( 8.16 to 3.69) High-risk 18/519 (3.5) 31/561 (5.5) 2.05 ( 4.51 to 0.41) 3/77 (3.9) 5/80 (6.3) 2.35 ( 9.20 to 4.49) Low-risk 15/794 (1.9) 16/807 (2.0) 0.09 ( 1.44 to 1.26) 0/15 (0.0) 0/11 (0.0) Major bleeding events** All 19/2159 (0.9) 10/2176 (0.5) 0.42 ( 0.07 to 0.91) 6/816 (0.7) 0/812 (0.0) 0.74 (0.15 to 1.32) Level 1 5/590 (0.8) 2/589 (0.3) 0.51 ( 0.37 to 1.38) 4/702 (0.6) 0/692 (0.0) 0.57 (0.01 to 1.13) Level 2 14/1559 (0.9) 8/1576 (0.5) 0.39 ( 0.19 to 0.98) 2/113 (1.8) 0/120 (0.0) 1.77 ( 0.66 to 4.20) High-risk 4/627 (0.6) 3/640 (0.5) 0.17 ( 0.65 to 0.99) 2/94 (2.1) 0/106 (0.0) 2.13 ( 0.79 to 5.04) Low-risk 10/932 (1.1) 5/936 (0.5) 0.54 ( 0.27 to 1.35) 0/19 (0.0) 0/14 (0.0) 0.00 (0.00 to 0.00) VTE venous thromboembolism. * Data include outcomes that were not fully adjudicated at the time of interim analysis. The analysis using adjudicated data only found no significant difference between groups. See Trial Monitoring and Amendment in the Methods section for further details. For VTE end points in the total population, we report 95.8% CIs (P 0.042) because of the adjustment for the interim analysis. For all other end points, we report 95% CIs (P 0.050). Assessed in the efficacy population (4995 patients). We excluded 21 patients from the immobility subgroups (20 preamendment [9 in the enoxaparin group and 11 in the placebo group] and 1 postamendment [from the enoxaparin group]) because of missing immobility-level data or absence of immobility-level classification. One patient included in the placebo group of the preamendment and total populations experienced a VTE but had missing immobility-level data or absence of immobility-level classification. Patients with level 2 immobility and 1 of the following VTE risk factors: age 75 y, history of VTE, or active or previous cancer. Patients with level 2 immobility and none of the additional specified risk factors for VTE. ** Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/l for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963 patients), except for 22 patients (21 preamendment [10 from the enoxaparin group and 11 from the placebo group] and 1 postamendment [from the enoxaparin group]) whom we excluded because of missing immobility-level data or absence of immobility-level classification. Appendix Table 3 (available at describes the types of major bleeding events we observed.

39 EXCLAIM* La$enoxaparina$frente$a$placebo:$$ Disminuye$el$riesgo$de$ETEV$(4.2$vs$2.5%)$ Aumenta$el$riesgo$de$hemorragia,$ principalmente$menores$(mayor:$0.9$vs$0.5%)$ No$diferencias$en$mortalidad$a$los$3$y$6$meses$ Beneficio/Riesgo:$$ Nivel$1$inmovilidad$(total)$ Mujeres$ Mayores$de$75$años$ Ann Intern Med. 2010;153:8-18.

40 CÚAL ES EL RETO?

41 NUEVOS*ACO* Inhibidores*de*la*trombina*(DABIGATRAN):* Aprobado*su*uso*Profilaxis*en*Cirugía*Ortopédica.* No*estudios*en*pacientes*médicos.* Inhibidores*directos*del*factor*Xa:* RIVAROXABAN*(Estudio$MAGELLAN)* APIXABAN*(Estudio$ADOPT)*

42 The new england journal of medicine original article Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in Acutely Ill Medical Patients Alexander T. Cohen, M.D., Theodore E. Spiro, M.D., Harry R. Büller, M.D., Lloyd Haskell, M.D., Dayi Hu, M.D., Russell Hull, M.B., B.S., Alexandre Mebazaa, M.D., Geno Merli, M.D., Sebastian Schellong, M.D., Alex C. Spyropoulos, M.D., and Victor Tapson, M.D., for the MAGELLAN Investigators*

43 Table 2. Rates of the Composite Primary Efficacy Outcome and Its Components. Outcome Day 10 Day 35 Rivaroxaban (N = 2938) Enoxaparin (N = 2993) Relative Risk (95% CI)* P Value Rivaroxaban (N = 2967) Enoxaparin Placebo (N = 3057) Relative Risk (95% CI)* P Value Composite primary efficacy outcome no. (%) no. (%) 78 (2.7) 82 (2.7) 0.97 ( ) (4.4) 175 (5.7) 0.77 ( ) 0.02 Asymptomatic proximal DVT 71 (2.4) 71 (2.4) 103 (3.5) 133 (4.4) Symptomatic proximal or distal DVT Symptomatic nonfatal pulmonary embolism 7 (0.2) 6 (0.2) 13 (0.4) 15 (0.5) 6 (0.2) 2 (<0.1) 10 (0.3) 14 (0.5) VTE-related death 3 (0.1) 6 (0.2) 19 (0.6) 30 (1.0) * Two-sided 95% confidence intervals (CI) for weighted relative risks were calculated with the use of asymptotic methods, with weights based on sample sizes per stratum of geographic region. The P values were calculated on the basis of the normal approximation. The P value for the day 10 analysis is a one-sided P value for noninferiority, calculated in the per-protocol population; the P value for the day 35 analysis is a two-sided P value for superiority, calculated in the modified intention-to-treat population. N Engl J Med. 2013;368(6):

44 Table 4. Safety Outcomes.* Outcome Rivaroxaban (N = 3997) Enoxaparin Placebo (N = 4001) Relative Risk (95% CI) P Value no. (%) Clinically relevant bleeding: principal safety outcome at day (2.8) 49 (1.2) 2.3 ( ) <0.001 Any major bleeding 24 (0.6) 11 (0.3) 2.2 ( ) 0.03 Major bleeding leading to fall in hemoglobin of 2 g/dl 17 (0.4) 7 (0.2) Major bleeding leading to transfusion of 2 units of blood 15 (0.4) 5 (0.1) Major bleeding at a critical site 5 (0.1) 1 (<0.1) Fatal major bleeding 5 (0.1) 1 (<0.1) Clinically relevant bleeding: principal safety outcome at day (4.1) 67 (1.7) 2.5 ( ) <0.001 Any major bleeding 43 (1.1) 15 (0.4) 2.9 ( ) <0.001 Major bleeding leading to fall in hemoglobin of 2 g/dl 31 (0.8) 10 (0.2) Major bleeding leading to transfusion of 2 units of blood 24 (0.6) 8 (0.2) Major bleeding at a critical site 9 (0.2) 4 (0.1) Fatal major bleeding 7 (0.2) 1 (<0.1) Other safety outcomes Any cardiovascular event during treatment 51 (1.3) 49 (1.2) Any adverse event during treatment, excluding bleeding 2616 (65.4) 2607 (65.2) Any serious adverse event during treatment, excluding bleeding 616 (15.4) 569 (14.2) * Two-sided 95% confidence intervals for weighted relative risks were calculated with the use of asymptotic methods, with weights based on sample sizes per stratum of geographic region. The P values were calculated on the basis of the normal approximation. Outcomes for which relative risks and P values are not shown are those for which the analyses were not prespecified. Included are events of cardiovascular death, ischemic stroke, acute myocardial infarction, and acute stroke of unknown type.

45 APIXABAN$ 2,5$mg/12$h$ 30$días$ ENOXAPARINA$ 40$mg/24$h$ 6C14$días$ RR$ (IC$95%)$ ETV*(30*DÍAS)* 2.71%** 3.06%* 0.87*(0.62X1.23)* Hemorragias******(30* DÍAS)* 0.47%* 0.19%* 2.58*(1.02X7.24)* N Engl J Med 2011;365:

46 Patients with Event (%) Enoxaparin Apixaban No. at Risk Apixaban Enoxaparin Days Figure 2. Kaplan Meier Curves for Adjudicated Symptomatic Venous Thromboembolism or Death Related to Venous Thromboembolism during the Treatment Period. The inset shows the same data on an enlarged y axis.

47 Patients with Event (%) Apixaban Enoxaparin No. at Risk Apixaban Enoxaparin Days Figure 3. Kaplan Meier Curves for the Composite of Major and Clinically Relevant Nonmajor Bleeding Events during the Treatment Period. The inset shows the same data on an enlarged y axis.

48 CONCLUSIONES* ETEV*en*pacientes*médicos*es*un*problema* frecuente,*creciente*y*relevante************************ (!*morbimortalidad)* Las*hemorragias*graves*también*son*más* frecuentes*pacientes*médicos* FR*comunes*para*ETEV*y*hemorragia* Riesgo*relacionado*con*ccas.*basales*>*profilaxis*

49 Profilaxis*mejorable:* Guías*de*estraFficación*(ACCP2012)* Profilaxis*ampliada:*valorar*riesgo/beneficio* Nuevos*ACO:*igual*de*eficaces*que* enoxaparina*con*mayor*riesgo*de*sangrado*

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51 Definiciones GUÍA CLÍNICA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETV) EN URGENCIAS EP: Embolismo Pulmonar. TVP: Trombosis Venosa Profunda: Proximal/Distal (distal hueco poplíteo) TVS: Trombosis Venosa Superficial. TV hepática/esplénica: Trombosis Venosa porta, mesentéricas, esplénica. Riesgo de ETV pacientes médicos hospitalizados FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN Cáncer activo ETV previa (excepto superficial) 3 Mobilidad reducida Trombofilia Cirugía o trauma (! 1mes) 2 Edad " 70 años Pruebas Complementarias Insuficiencia respiratoria o cardíaca IAM o Ictus Infección aguda/enfermedad reumatológica 1 Obesidad (IMC " 30) Tratamiento hormonal ALTO RIESGO ETV (Tromboprofilaxis) " 4 puntos TROMBOPROFILAXIS en pacientes MÉDICOS 2013 Riesgo HEMORRAGIA/ *CONTRAINDIC ªfondaparinux FÁRMACOS *Hemorragia activa *Traumatismo grave cráneo/ médula con hemorragia SNC Plaquetas < Insuficiencia hepática (INR>1,5) Trombocitopenia por heparinaª Tinzaparina: UI/24 h Bemiparina: UI/24 h Enoxaparina: mg/24 h Dalteparina: UI/24 h Fondaparinux: 2,5 mg/24 h Nadroparina: UI/24 h Urgencia hipertensiva I. renal (CcCl<30ml/min) Trombolisis 24 h previas Politraumatizado Craneotomía/Cx ocular Punción lumbar (4-12 h) *Insuf. renal: tinzaparina (no ajuste hasta CCr<20) *Nuevos ACO: misma eficacia con más riesgo de sangrado en profilaxis pacientes médicos. DURACIÓN Mantener mientras dura la inmovilización o la estancia hospitalaria. Valorar mantener más tiempo si persiste inmovilización total, edad>75 años y mujeres.