EXACTECH RODILLA. Técnica quirúrgica. CR Slope Técnica con punto de referencia en el LCP Apéndice a las técnicas quirúrgicas Optetrak CR/PS y LPI

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1 EXACTECH RODILLA Técnica quirúrgica CR Slope Técnica con punto de referencia en el LCP Apéndice a las técnicas quirúrgicas Optetrak CR/PS y LPI

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN...3 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA...4 PREPARACIÓN DEL FÉMUR4 PREPARACIÓN DE LA TIBIA 4 Paso 1: Colocación y alineación distal de la guía de alineación tibial extramedular. 4 Paso 2: Alineación proximal 6 Paso 3: Determinación de la profundidad de la resección tibial 7 Paso 4: Fijación de la guía de resección tibial en la tibia y verificación final 8 PREPARACIÓN DE LA RÓTULA...8 REDUCCIÓN DE PRUEBA...9 EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL LCP...9 PREPARACIÓN FINAL FEMORAL Y TIBIAL...10 INSTRUMENTAL LA TÉCNICA QUIRÚRGICA OPTETRAK CR SLOPE FUE DESARROLLADA CON LA COLABORACIÓN DE: Albert Burstein, PhD Sarasota, Fla. David Covall, MD Atlanta, Ga. Jay Mabrey, MD Dallas, Texas Bernard Stulberg, MD Cleveland, Ohio

3 INTRODUCCIÓN Los sistemas de reemplazo total de rodilla con estabilización posterior (PS) y retención del ligamento cruzado posterior (CR) han demostrado altas tasas de supervivencia, grandes resultados clínicos en los estándares de rodilla y puntuaciones altas de satisfacción de los pacientes. Sin embargo, las prótesis totales de rodilla CR a veces muestran cinemáticas más variadas, con una disminución del rango de movimiento (ROM) en comparación con prótesis de rodilla PS similares. Las causas de estas observaciones son multifactoriales, aunque una causa podría ser que el ligamento cruzado posterior (LCP) no funciona de forma óptima en relación con la inclinación tibial. También hay algunas pruebas que indican que incluso artroplastias totales de rodilla CR con un buen funcionamiento pueden tener una conducta cinemática diferente de la que sería de esperar según los criterios del diseño iniciales. Esto parece estar relacionado con los problemas para obtener una función óptima del LCP postoperatoriamente. 1,2,3 Para conseguir un balance adecuado del LCP se han sugerido diversas técnicas quirúrgicas, entre las que se incluyen: aumentar la inclinación de la resección tibial, la liberación parcial del LCP en su inserción tibial o la resección de hueso femoral posterior adicional. Cada uno de estos abordajes puede tener consecuencias negativas a la hora de conseguir un balance consistente del LCP y el funcionamiento apropiado de la artroplastia total de rodilla CR. El sistema Optetrak CR Slope ha sido diseñado para asegurar la tensión adecuada del LCP mediante un diseño lógico y eficaz, además de incorporar las características probadas ya existentes en el sistema integral de rodilla Optetrak (es decir, una excelente geometría articular, el deslizamiento rotuliano y la tecnología del polietileno, por citar algunas). El diseño de Optetrak CR Slope (pendiente de pantente) permite a los cirujanos planificar y realizar una artroplastia total de rodilla con retención del LCP, basada en la integridad anatómica del LCP. Para lograr un LCP bien equilibrado, el sistema Optetrak CR Slope dispone de un inserto tibial con inclinación tibial posterior variable, además de varias opciones de tamaño y grosor. Esta característica permite a los cirujanos adaptar la variabilidad del ángulo de la superficie tibial resultante de la resección de la tibia y evita la potencial necesidad de una resección ósea adicional. El sistema está diseñado para: Preservar la integridad y el equilibrio del LCP. Preservar stock óseo. Restaurar la estabilidad articular de la rodilla. Mantener las características de diseño probadas de Optetrak: una geometría articular estable, un deslizamiento fémoro-rotuliano incomparable y un mínimo desgaste. Ofrecer instrumentos que logran resultados reproducibles, al tiempo que satisfacen los criterios de facilidad de uso y una resección ósea predecible. Tabla 1 Gráfico de compatibilidad Nota importante: el inserto tibial Optetrak CR Slope articula con los componentes femorales clásico Optetrak CR. Los insertos tibiales Optetrak CR Slope, con las distintas inclinaciones, y su instrumental correspondiente estarán disponibles si el cirujano lo requiere. El inserto Optetrak CR Slope está disponible en cinco tamaños (1 5) (Tabla 1). El inserto Optetrak CR Slope no dispone de componentes de tamaño 1Delta. Se ofrecen insertos de 9 mm, 11 mm y 13 mm de grosor. STD Slope 9 mm a 18 mm Tamaños 1 a 5 Slope + 9 mm a 13 mm Tamaños 1 a 5 Slope ++ 9 mm a 13 mm Tamaños 1 a 5 Sistema integral de bandeja tibial Optetrak 3

4 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA Figura 1 PREPARACIÓN DEL FÉMUR El fémur se prepara con el instrumental Optetrak según la técnica quirúrgica Optetrak CR/PS o LPI. Debe prestarse atención a la preservación del origen femoral y la inserción tibial del LCP. PREPARACIÓN DE LA TIBIA Paso 1: Colocación y alineación distal de la guía de alineación tibial extramedular. Configuración del instrumento Coloque el retractor del LCP No-Touch ( ) detrás de la tibia; con un diente medial y el otro lateral al LCP. Debe subluxarse el borde posterior de la tibia anterior al fémur. El retractor del LCP No-Touch protege el LCP y la superficie resecada del fémur distal. Suele encontrarse tejido conjuntivo y cicatricial alrededor de la cara anterior de la inserción tibial del LCP. Estos tejidos están muy unidos a las fibras del LCP. Proceda a liberar estos tejidos (alrededor de 2-3 mm), hasta que se identifiquen las fibras del LCP justo en su inserción en la tibia posterior (Figuras 1a y 1b). Es fundamental identificar y liberar estas estructuras porque el calibrador ajustable del LCP debe colocarse en este punto de referencia anatómico. El aumento de la inclinación durante la resección tibial proximal puede dañar la integridad anatómica del LCP (Figura 1c). Los retractores arqueados convencionales de la rodilla se colocan medial y lateralmente para proteger el ligamento colateral Figura 1 Xxxxxx xxx xxxx xxxx xxx xx xx xxx Figura 1b Tejidos anteriores al LCP que deben resecarse Figura 1a Retractor del LCP No-Touch en posición Evitar una inclinación creciente arbitraria Nivel de resección recomendado Figura 1c La selección arbitraria de la inclinación posterior puede dañar la inserción 4

5 Figura 2 Colocación de la guía extramedular de alineación tibial medial, la rótula y el ligamento colateral lateral. La guía de resección tibial Optetrak Clásica ( ) o LPI ( ) se acopla deslizándola en la cola de milano del resector tibial ajustable y luego deslizando el cuerpo de la guía tibial ( ) en el dispositivo de sujeción del tobillo del resector tibial ( ). El cuerpo de la guía tibial se debe girar 180º dentro del resector tibial para alcanzar su posición (solo Guía Clásica). El conjunto de la guía extramedular de alineación tibial se coloca en la parte frontal de la tibia y se fija colocando las abrazaderas con resorte alrededor del tobillo en posición supramaleolar (Figura 2). La guía de alineación se centra sobre la articulación del tobillo. Este centro se localiza en la depresión entre los tendones del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo del segundo dedo del pie (Figura 3). En el plano sagital, el cuerpo del resector tibial se alinea en posición paralela a una línea que se extiende desde el centro de la articulación de la rodilla hacia el centro de la articulación del tobillo (Figura 4). Figura 3 Determinación de la alineación medial/ lateral en el tobillo Figura 4 Alineación tibial antero/ posterior 5

6 Figura 5 Alineación proximal de la guía extramedular de alineación tibial en el plano frontal Paso 2: Alineación proximal En el plano frontal, el cuerpo del resector tibial ( ) se debe alinear con el eje longitudinal de la tibia. Normalmente esto se logra centrando la varilla de alineación extramedular en el centro de la meseta tibial (Figura 5). Al preparar la orientación sagital de la resección tibial proximal, el objetivo es conseguir una inclinación posterior de entre 3º y 5º. Un aumento del ángulo de inclinación posterior de más de 5º podría dañar la inserción tibial del LCP. Durante la reducción de prueba puede ajustarse el espacio de flexión utilizando las diferentes opciones de inserto de prueba CR Slope. Figura 6 Alineación antero/posterior inclinando la varilla de alineación para crear una inclinación posterior 6

7 Coloque el cuerpo del resector tibial paralelo al eje longitudinal de la tibia (Figuras 6 y 7). La inclinación posterior se debe fijar marcando el grado de inclinación ajustando la leva. Figura 7 Alineación antero/posterior usando la leva en la guía extramedular de alineación tibial Paso 3: Determinación de la profundidad de la resección tibial Se sugiere resecar todos los tejidos blandos y el tejido sinovial anterior al LCP para poder identificar sus fibras. También se aconseja resecar los cuernos posteriores restantes de los ligamentos menisco-femorales y del menisco en este momento (Figura 8a). Coloque el calibrador ajustable del LCP CR Slope ( ) en la ranura de corte de la guía de resección tibial ( ). La punta del calibrador del LCP se debe colocar en su inserción tibial (Figura 8b). El calibrador del LCP es ajustable y tiene varias posiciones: 0,2 y 4mm. La posición recomendada para el calibrador del LCP es 2. Este nivel de resección significa que la hoja de la sierra saldrá de la tibia exactamente en la posición más proximal de la inserción del LCP. Así se asegura que no se dañen las fibras del LCP durante la resección de la tibia (Figura 9). Figura 8a Eliminar los tejidos blandos alrededor del LCP Figura 9 Determinación de la profundidad de la resección tibial Figura 8b Colocar la punta del calibrador del LCP en la inserción del LCP 7

8 Figura 10 Guía de resección tibial fijada con pines en la tibia proximal Paso 4: Fijación de la guía de resección tibial en la tibia y verificación final Una vez asegurada la posición correcta de la guía de resección tibial ( ), coloque los pines ( ) a través de la guía de alineación en la tibia (Figura 10). La guía de alineación se puede ajustar proximal o distalmente, en incrementos de 2mm, para disminuir o aumentar la resección tibial. Si el cirujano prefiere resecar desde el extremo superior de la guía de alineación, el corte será 4mm más proximal que el corte a través de la ranura. La guía de alineación se retira abriendo primero el dispositivo de sujeción del tobillo del resector tibial y luego deslizando la guía de alineación hacia adelante y fuera de la guía de resección (Figura 11). PREPARACIÓN DE LA RÓTULA La rótula se prepara siguiendo las pautas explicadas en las técnicas quirúrgicas CR/PS y/o LPI de Optetrak. Figura 11 Corte tibial proximal realizado 8

9 REDUCCIÓN DE PRUEBA Tabla 1 Gráfico de compatibilidad Figura 12 Colocación del componente femoral de prueba Debe determinarse el tamaño tibial utilizando las bandejas tibiales de prueba Optetrak ( /05) y el Asa de Mauldin ( ). Debe escogerse el mayor tamaño posible que cubra la tibia proximal sin que sobresalga. Debe recordarse que existen tres tamaños de platillos tibiales que pueden utilizarse con cada par de inserto/componente femoral. El componente femoral de prueba izquierdo ( /05) o derecho ( /05) se coloca en el fémur distal con el impactor femoral LPI con bloqueo ( ) (Figura 12). Asegúrese de que el componente femoral está centrado en los cóndilos, en dirección medial/ lateral. Una vez asegurada la posición correcta, el componente se asienta completamente con el impactador femoral Optetrak y una maza. El tamaño, número y color del inserto tibial de prueba CR Slope coincide con el tamaño, número y punto de color del componente femoral de prueba (Tabla 1). El cirujano deberá evaluar el rango de movimiento de la rodilla y la estabilidad articular en extensión y en flexión empezando con el inserto de prueba de 9mm, con inclinación estándar, STD Slope. El inserto correcto permitirá la extensión completa y una ligera laxitud (similar a la de la rodilla normal) tanto en extensión como en flexión. Coloque el inserto tibial de prueba CR Slope ( / ) sobre la bandeja tibial de prueba Optetrak ( /05) e insértelos en la articulación de la rodilla. EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL LCP STD Slope 9 mm a 18 mm Tamaños 1 a 5 Slope + 9 mm a 13 mm Tamaños 1 a 5 Sistema integral de bandeja tibial Optetrak Slope ++ 9 mm a 13 mm Tamaños 1 a 5 Cuatro signos pueden indicar si el gap de flexión es demasiado estrecho durante la artroplastia total de rodilla con retención del ligamento cruzado: 1. Desplazamiento femoral posterior (roll-back) excesivo, con rango de movimiento (ROM) limitado en flexión. 2. Levantamiento anterior de la bandeja tibial de prueba y/o del inserto de prueba. 3. Tensión visible del LCP con la rodilla en flexión. 4. Prueba de extracción del inserto de prueba: la rodilla se flexiona 90º con los componentes de prueba en posición. Deje el insertor de prueba CR Slope ( ) acoplado al inserto de prueba. Se intenta extraer el componente tibial de prueba desde los cóndilos femorales posteriores de la prótesis. Si es difícil extraer el inserto de prueba, es una indicación de que el LCP está demasiado tenso. 9

10 Si la rodilla consigue una extensión completa y los ligamentos colaterales medial y lateral están estables, las posibles causas de una tensión residual en flexión podrían ser: 1. Retención de cuerno(s) posterior(es) de los meniscos. 2. Cuerpos laxos posteriores. 3. Osteofitos posteriores. 4. Adherencias sinoviales. 5. Inclinación posterior insuficiente en la resección tibial proximal. Si el espacio de flexión sigue siendo demasiado estrecho y se han descartado las primeras cuatro causas, es posible aumentar el ángulo de inclinación posterior con los insertos con diferente angulación CR, evitando dañar la inserción tibial del LCP. Pueden ganarse entre 1,5º y 1,7º más de rango de movimiento por cada grado de inclinación posterior añadido 4. Al utilizar insertos Optetrak CR Slope + o ++ ( / ), debe evaluarse la estabilidad articular en todo el rango de movimiento para evitar cualquier inestabilidad en media flexión. Si existen desequilibrios en los gaps de flexión/extensión y la rodilla está demasiado laxa en extensión y demasiado tensa en flexión, puede utilizarse un inserto tibial CR Slope más grueso y puede aumentarse la inclinación. Esto tensará el gap de extensión liberando automáticamente el gap de flexión. STD Slope Slope + (+3º) Slope ++ (+6º) Para abrir el gap de flexión de la articulación sin una resección tibial adicional, cambie el inserto de prueba con inclinación estándar STD Slope ( / ) por un inserto de prueba CR Slope + ( / ) del mismo grosor. Este inserto aumenta 3 grados la inclinación posterior, en comparación con el inserto con inclinación estándar (Figura 13). Vuelva a reducir la rodilla y reevalúe el rango de movimiento y la estabilidad. Si persisten los signos de tensión en flexión, cambie el inserto de prueba CR Slope + por un inserto de prueba CR Slope ++ ( / ) y vuelva a evaluar la amplitud de movimiento y la estabilidad. Este inserto aumenta 6º la inclinación posterior, en comparación con el inserto de inclinación estándar. Figura 13 Comparación entre las tres opciones de inclinación (estándar, + y ++) PREPARACIÓN FINAL FEMORAL Y TIBIAL La preparación final del fémur y de la tibia se realiza según las técnicas quirúrgicas CR/PS y/o LPI de Optetrak. 10

11 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Retractor del LCP No-Touch Calibrador Ajustable del LCP Insertor de Pruebas Insertor Tibial Optetrak de Prueba CR Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 9mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 9mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 9mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 9mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 9mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 9mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 9mm, Slope ++ 11

12 INSTRUMENTAL Referencias Descripción Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 11mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 11mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 11mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 11mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 11mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 11mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 13mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 13mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 13mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 13mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 13mm, Slope STD Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 1Delta, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 2, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 3, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 4, 13mm, Slope Inserto Tibial de Prueba CR, Tamaño 5, 13mm, Slope ++ 12

13 IMPLANTES Referencias Descripción Inserto Tibial Optetrak CR Slope* Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 9mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 11mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 1Delta, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 2, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 3, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 4, 13mm, Slope Inserto Tibial CR, Tamaño 5, 13mm, Slope ++ *Los insertos tibiales STD Slope son los insertos Optetrak CR clásicos. 13

14 NOTAS: 14

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16 EXACTECH IBÉRICA S.L.U. EZCURDIA 194, PLANTA GIJÓN, ASTURIAS (ESPAÑA) iberica@exac.es X Bibliografía 1. Fantozzi S, Benedetti MG, Leardini A, Banks SA, Cappello A, Assirelli D, Catani F. Fluoroscopic and gait analysis of the functional performance in stair ascent of two total knee replacement designs. Gait Posture Jun;17(3): Catani F, Fantozzi S, Ensini A, Leardini A, Moschella D, Giannini S. Influence of tibial component posterior slope on in vivo knee kinematics in fixed-bearing total knee arthroplasty. J Orthop Res Apr;24(4): Yoshiya S, Matsui N, Komistek R, Dennis D, Mahfouz M, Kurosaka, M. In vivo kinematic comparison of posterior cruciate-retaining and posterior stabilized total knee arthroplasties under passive and weight-bearing conditions. J Arthroplasty Sep;20(6): Bellemans J, Robijns F, Duerinckx J, Banks S, Vandennuecker H. The influence of tibial slope on maximal flexion after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Apr;13(3): Ostermeier S, Schlomach C, Hurschler C, Windhagen H, Stukenborg-Colsman C. Dynamic in vitro measurement of posterior cruciate ligament load and tibiofemoral stress after TKA in dependence on tibiofemoral slope. Clin Biomech (Bristol, Avon) Jun;21(5): Exactech, Inc. cuenta con oficinas y distribuidores en todo el mundo. Para más información acerca de los productos Exactech disponibles en tu país, por favor visita: Para obtener información adicional del dispositivo, consulte el sistema de instrucciones de uso de rodilla Optetrak Exactech para una descripción del dispositivo, indicaciones, contraindicaciones, precauciones y advertencias. Para más información sobre el producto, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente, Exactech, Inc., 2320 NW 66th Court, Gainesville, Florida , USA. (352) , (800) ó FAX (352) Los productos aquí mencionados pueden estar disponibles bajo diferentes marcas en diferentes países. Todos los derechos de autor y marcas comerciales, pendientes y registradas, son propiedad de Exactech, Inc. Este material está destinado para el uso y beneficio exclusivo de la red de ventas de Exactech así como de médicos. No debe ser redistribuido, duplicado o revelado sin el consentimiento expreso por escrito de Exactech, Inc Exactech, Inc. Exactech, como fabricante de este dispositivo, no practica la medicina, y no es responsable de recomendar la adecuada técnica quirúrgica para el uso en un paciente en particular. Estas directrices están destinadas meramente a ser informativas y cada cirujano deberá valorar la idoneidad de estas directrices en función de su formación personal y experiencia médica. Antes de la utilización de este sistema, el cirujano debe consultar el prospecto del producto para advertencias generales, precauciones, indicaciones de uso, contraindicaciones y efectos adversos Exactech