HEPATITIS A VIRUS A, B, C, D y E. Hector Chiparelli.

Transcripción

1 HEPATITIS A VIRUS A, B, C, D y E. Hector Chiparelli. HEPATITIS A VIRUS A INTRODUCCION Varios datos recopilados de brotes epidémicos humanos en la antigüedad se asemejan a lo que hoy conocemos como Hepatitis a virus A. Las hepatitis infecciosas agudas fueron primariamente reconocidas como enfermedades transmisibles a principios del siglo XX, siendo esta entidad claramente diferenciada de la hepatitis por sueros homólogos durante la 2ª guerra mundial. La primera identificación del virus responsable de esta enfermedad infecciosa se logró en el año 1973 por medio de la microscopía electrónica. A partir de esta fecha intensas investigaciones han sido llevadas a cabo con el virus de la Hepatitis A, lográndose el cultivo, clonado y finalmente la secuenciación nucleotídica completa del genoma del virus. TAXONOMIA Y CLASIFICACION El virus de la Hepatitis A (VHA), está ubicado actualmente dentro de un único género: HEPATOVIRUS en la familia PICORNAVIRIDAE puesto que presenta caracteres únicos que lo diferencian del resto de los integrantes de la familia. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL VIRUS Las partículas virales miden aproximadamente 27mm de diámetro, no presentan envoltura y su cápside icosaédrica está constituida por 3 polipéptidos de gran tamaño VP1, VP2 y VP3, y una proteína de menor tamaño VP4 (Fig.1) CARACTERISTICAS DEL GENOMA El VHA contiene un genoma de cadena simple de Acido Ribonucleico (ARN), de polaridad positiva, ya que sirve el mismo como ARN mensajero (ARNm), de aproximadamente 7500 bases. La mayoría de las cepas recuperadas de infecciones humanas están relacionadas genéticamente, aunque se describen 4 genotipos distintos que difieren en más de 15% en la posición de las bases en la región del genoma VP1-2A. En el genoma se distinguen 3 partes: 1) el extremo 5' no codificador de proteínas; 2) un marco abierto de lectura (M.A.L.) que codifica todas las proteínas virales; y el extremo 3' no codificador (Figura 2). CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS VIRALES Como se citó anteriormente, 3 proteínas estructurales mayores integran la cápside viral. El sitio antigénico inmunodominante incluye aminoácidos de VP3 y de VP1 que están altamente conservados en todas las cepas humanas. Se conoce relativamente poco acerca de las proteínas no estructurales entre las que se encuentran 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C, 3D; algunas con probables funciones de helicasas, proteasas, polimerasas, etc. PROPIEDADES FISICAS La resistencia relativa a la desnaturalización térmica es una de las propiedades características del VHA, lo cual puede contribuir como factor facilitador para la presentación en brotes epidémicos. Se ha demostrado pérdida de infectividad luego de exponer al virus por más de 10 minutos por encima de 55 grados. La partícula viral es resistente al ph ácido al cual se enfrenta habitualmente en la luz del tubo digestivo durante su ciclo infectivo. REPLICACION La infección celular comienza con la adsorción de las partículas virales a la membrana celular de las células permisivas a través de una unión calcio-dependiente. La replicación del genoma se hace a través de un ARN intermediario de polaridad negativa encontrándose en poca cantidad en las células infectadas. Las cadenas de ARN de polaridad positiva se encuentran en su mayoría encapsiladas, sugiriendo que existe una gran afinidad del ARN positivo por la proteína de la cápside, resultando una rápida encapsidación por lo que se reduce la cantidad de ARN positivo que sirve como templado para futuras replicaciones. 1

2 Los antígenos virales, recuperados de células infectadas se presentan sobre todo bajo forma de cápsides vacías. El resultado de la replicación del VHA usualmente no produce efecto citopático (ECP) y no se asocia con el bloqueo de procesos sintéticos macromoleculares de la célula infectada. En determinadas condiciones se observa la aparición de vacuolas y degeneración celular. No se conoce ciertamente como son liberadas las partículas virales desde la célula infectada, pero se han encontrado dichas partículas dentro de vesículas citoplásmicas. PROPAGACION VIRAL En general, sólo las células de primates son permisivas al VHA, siendo las más comúnmente usadas las células de Los humanos y algunos primates no humanos son susceptibles al VHA. VARIABILIDAD ANTIGENICA Los aislamientos a partir de infecciones en diferentes partes del mundo no han evidenciado variabilidad antigénica entre las cepas estudiadas siendo las secuencias aminoacídicas de las proteínas de la cápside altamente conservadas. PATOGENIA El ciclo ano-mano-boca ha sido clásicamente propuesto como vía de transmisión. Las manifestaciones clínicas de la infección por el VHA están limitadas a la afectación hepática, siendo riñón de mono verde primarias o continuas. HOSPEDEROS excepcional otras localizaciones como el Sistema Nervioso Central, produciendo meningoencefalitis. No hay datos convincentes de que exista replicación viral 2

3 fuera de los hepatocitos. Las evidencias obtenidas sugieren que el virus no lesiona directamente al hepatocito, y se piensa que la lesión hepatocítica y la enfermedad sea inducida por mecanismos inmunopatológicos. El factor más importante relacionado con la severidad de la enfermedad es la edad de los pacientes en el momento de la infección. En general las infecciones en la primera infancia y por debajo de los 2 años, son asintomáticas. En individuos adultos, la mayoría de las infecciones son, en cambio, sintomáticas. El VHA causa sólo hepatitis aguda y nunca se asocia con enfermedad crónica o infección persistente en individuos inmunocompetentes. TRANSMISION Los virus se liberan por las heces de los individuos infectados durante la incubación y etapa aguda de la enfermedad accediendo a la luz intestinal a través del tracto biliar, (Figura 3). La transmisión de la infección se realiza por vía fecaloral. El período de viremia es relativamente breve por lo que los casos de infección por BHA a través de la sangre son raros, aunque hay casos de Hepatitis A post-transfusión bien documentados. Otras vías de transmisión, a través de la saliva, por actividad homo y heterosexual, son probables, pero los estudios no aportan datos convincentes. CLINICA Luego de un período de incubación de aproximadamente 4 semanas durante el cual una gran cantidad de virus se liberan en las heces, se instala la enfermedad abruptamente. En el inicio aparecen síntomas tales como náuseas, vómitos, hepatalgia, y no debemos olvidar los casos asintomáticos y paucisintomáticos. El desequilibrio del clearance normal de la bilirrubina, producto del hígado infectado, está dado por ictericia de piel y conjuntivas, coluria e hipocolia, (figura 3). La clínica y los exámenes paraclínicos bioquímicos en una hepatitis aguda por virus A no permite distinguir entre las posibles etiologías virales por lo que se hace necesario el diagnóstico microbiológico específico. EPIDEMIOLOGIA Los estudios de seroprevalencia han demostrado que la infección por VHA está diseminada mundialmente, determinada por las condiciones socioeconómicas y sanitarias, con predominio en países tropicales y subtropicales. En países donde la situación de higiene ambiental es deficitaria facilitando la transmisión fecal-oral, los estudios de prevalencia de anticuerpos relacionados con la edad, sugieren que la infección se adquiere en los 5 primeros años de la vida. En contraste, países con alto nivel de sanidad ambiental, aun en los adultos, la prevalencia es baja. Debido a la estabilidad y a la considerable cantidad de partículas virales eliminadas en las heces de individuos infectados durante la incubación y primera semana de la enfermedad, esta infección se propaga con gran facilidad. Se han reportado brotes epidémicos de VHA asociados a infección del personal que manipula alimentos, así como también con las prácticas de ingerir alimentos crudos, como pescados de agua contaminadas. Más comúnmente, la Hepatitis A ocurre de forma esporádica adquiriendo la enfermedad por contacto directo con una persona infectada. Hay que considerar también diferencias epidemiológicas del VHA con respecto a la ocupación laboral, así es que el personal de la salud, suele alcanzar niveles de anticuerpos anti VHA superiores a los de la población general. RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO Desde el comienzo de la sintomatología y persistiendo por varios meses se detectan anticuerpos clase IgM (figura 3). El desarrollo de anticuerpos clase IgG se da a los pocos días de iniciada la enfermedad, persistiendo generalmente de por vida. Estos Ac. tienen actividad neutralizante y protectora frente a una posible reinfección, aunque no se detectan las reinfecciones asintomáticas. Los test disponibles para el diagnóstico del VHA se basan en ensayos inmunoenzimáticos en fase sólida (EIA), detectando Ac. clase IgM específico. (Ver el capítulo de Técnicas de Diagnóstico Virológico). PREVENCION Y CONTROL El control del VHA abarca la prevención de la infección de grupos susceptibles, la prevención o atenuación de la enfermedad en contactos de casos, y la prevención y contención de brotes. La inmunización pasiva y activa surte efectos selectivos, aunque a veces coincidentes, junto con las medidas de salud pública e higiene. El fomento de normas estrictas de higiene personal, el suministro de agua limpia para beber y para el lavado, y buenos sistemas de alcantarillado, reducen el riesgo de transmisión del VHA en la población en general. 3

4 Las personas que viajen a lugares donde prevalece la hepatitis A deberían lavarse las manos regularmente, beber sólo agua hervida o embotellada y evitar alimentos de alto riesgo, como mariscos, hortalizas crudas, leche, hielo y helados. El resultado de buenas prácticas sanitarias, sin duda disminuye la prevalencia de infección por VHA. La protección individual puede ser lograda en forma pasiva por administración de globulina sérica obtenida de un pool de IgG de un gran número de individuos con alto título de Ac. neutralizantes. La protección así lograda es pasajera, con un 80% de eficacia, dentro de las 2 semanas luego de la exposición. Se administra inmunoglobulina humana normal por vía intramuscular como profilaxis antes de la exposición o después, a fin de evitar o atenuar la enfermedad clínica. La dosis usual es de mg. Se puede usar también para limitar brotes en comunidades cerradas donde la higiene personal sea deficiente, y para proteger al personal y a los niños en riesgo y a sus padres durante brotes escolares. En cuanto a la inmunización activa, se han diseñado vacunas con virus atenuado, que se obtienen por pasajes sucesivos del virus en cultivos celulares con pérdida de la virulencia, aunque no existen garantías suficientes para su utilización. El otro diseño de vacuna se logró con el cultivo del VHA y la posterior inactivación con formalina. Se ha demostrado que son inocuas, eficaces y que inducen una respuesta importante de Ac. neutralizantes. Se recomienda 4 dosis consecutivas en intervalos de 4 semanas, en la zona del deltoides. Si se necesita protección rápida para un viaje urgente o debido a una exposición reciente al virus, se puede administrar la vacuna junto a la inmunización pasiva. carcinoma hepatocelular. TAXONOMIA Y CLASIFICACION El virus de la Hepatitis B (VHB) y virus relacionados (de patos domésticos, etc.) se encuentran dentro de una familia designada Hepadnaviridae, por ser virus con Acido Desoxirribonucleico (ADN) hepatotrópicos. Todos los Hepadnavirus tienen un moderado rango de hospederos, tropismo por hepatocitos y la producción in vivo, en hepatocitos infectados, de gran cantidad de envolturas virales no infecciosas, de partículas virales infecciosas en sangre y comúnmente la persistencia de la infección con formas virales en el hígado y sangre durante años o de por vida. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL VIRUS Los viriones o partículas de Dane se presentan con forma esférica cuyo diámetro aproximado varía entre 42-47nm, con un interior o core electrondenso con un diámetro de 22-25nm. La envoltura está constituida por 3 polipéptidos llamados grande (pres1), mediano (pres2) y pequeño (AS) y lípidos derivados del huésped. El core encierra al ácido nucleico viral, que es un ADN parcialmente bicatenario y la ADN polimerasa viral. La nucleocápside consiste en 180 monómeros de proteínas (Ag del core: AgHBc) HEPATITIS A VIRUS B INTRODUCCION Fue recién a mediados del siglo IX que se reconoció la existencia de hepatitis transmisibles por suero o sangre a través del uso de agujas de punción venosa sin esterilizar entre varios individuos y del uso de vacunas conteniendo suero humano. Los estudios epidemiológicos en los años determinaron los diferentes agentes etiológicos que causaban dicha patología, reconociendo la hepatitis infecciosa (causada por el virus A) y la hepatitis sérica (causada por virus B u otros). Recién en la década del 60 fue descripto el virus B como uno de los agentes responsables de las hepatitis sérica. El actualmente llamado antígeno de superficie (Ag HBs), hallado en el suero humano fue inicialmente rotulado antígeno australia porque se describió en el suero de aborígenes australianos. Este Ag ha sido encontrado en todas las poblaciones alrededor del mundo y se relaciona la infección por virus B a la cronicidad, cirrosis y arreglados en forma icosaédrica. En pacientes infectados por el VHB el título de viriones varía entre por ml. de sangre, conteniendo además ácido nucleico libre y estructuras subvirales de forma esférica (20nm) y filamentosa (20x20-200nm) compuesta por las proteínas pequeñas, medianas y grandes. La concentración de estas proteínas puede exceder a la de los viriones. (Figura 1). CARACTERISTICAS DEL GENOMA El ADN parcialmente bicatenario y circular está constituido por una cadena negativa que contiene la totalidad de la información genética y una cadena positiva incompleta que abarca solamente el 60% de la 4

5 cadena negativa. La cadena negativa es la que sirve de templado para la síntesis de ácido ribonucleico mensajero viral y contiene 4 marcos abiertos de lectura (M.A.L.) que codifican para proteína mediana no es clara aún, mientras que para la proteína grande se piensa que lleva el sitio de unión para los receptores celulares en las células susceptibles. El M.A.L. para la polimerasa codifica para la el core, la polimerasa, envoltura y proteína X. (Figura 2). CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS VIRALES Los 4 M.A.L. que codifican proteínas virales son traducidos en 7 proteínas conocidas. El M.A.L. del core codifica una proteína de la cápside viral de 21 kd, también llamada antígeno del core (AgHBc) y un polipéptido precore de 16-18kd llamado antígeno e (AgHBe). El AgHBc es un fosfoproteína citoplásmica, mientras que el AgHBe o pres2) y de 24kd (pequeña o AgHBs). La proteína pequeña es la que se encuentra en mayor cantidad en la envoltura de las partículas de Dane y en las estructuras subvirales, llevando la señal necesaria para el ensamblaje de las partículas de 42nm y las de 20nm. Las proteínas grande y mediana son expresadas entre el 5-15% y 1-2% comparadas con la proteína pequeña, respectivamente. La función de la transcriptasa reversa viral. Este polipéptido exhibe por lo menos 4 actividades enzimáticas requeridas para la síntesis del ADN genómico a partir de un ARN intermediario, llamado pregenómico. El M.A.L. X codifica una proteína de 17kd llamada px, con función de transactivador de varios promotores. Ultimamente se ha relacionado a esta proteína con la génesis del hepatocarcinoma en la infección natural, ya que la experiencia de esta proteína en hígados de ratones transgénicos inducía lesiones neoplásicas y hepatomas. PROPIEDADES FISICAS El calor destruye el virus rápidamente (100ºC, minutos; a 121ºC por 15 minutos) así como también agentes químicos como el Hipoclorito de sodio (0.5% por minutos) formol o glutaraldehído (por más de 10 horas). 5

6 REPLICACION El mecanismo por el cual este virus ingresa a la célula no es bien conocido aún. Gracias a los análisis estructurales de ADN viral purificado de suero y de formas replicativas intermedias en hígados infectados se ha podido formular un modelo detallado de la replicación de este virus. Luego de liberarse de la envoltura el ADN genómico se introduce en el núcleo celular, proceso éste durante el cual, el ADN se convierte en una molécula circular covalentemente cerrada. Este ADN sirve de templado para la transcripción de ARN llamado ARN pregenómico. (Figura 3-B). El ARN pregenómico es empaquetado junto a la polimerasa en partículas de core, siendo utilizado como templado en la transcripción reversa para la síntesis de la cadena de ADN negativa. Una vez completada la síntesis de la cadena negativa, ésta sirve como templado para la síntesis de la cadena positiva. (Figura 3-C). PROPAGACION VIRAL Los Hepadnavirus de mamíferos no han podido ser propagados en cultivos celulares. HOSPEDEROS El rango de hospederos de los Hepadnavirus es bastante estrecho. El VHB humano infecta humanos, chimpancés, pero no monos u otras especies inferiores. VARIABILIDAD ANTIGENICA Se han reconocido 3 antígenos en los Hepadnavirus: PATOGENIA Los Hepadnavirus infectan los hepatocitos y las manifestaciones más comunes de la enfermedad ocurren en el hígado. La infección aguda puede promover desde una infección clínicamente inaparente, pasando por presentaciones que varían en la severidad, hasta la hepatitis fulminante con necrosis extensa de hígado. La infección persistente puede estar asociada con grandes cambios en el hígado, con hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa con necrosis celular crónica, respuesta inflamatoria, infiltración linfocitaria y regeneración hepática. La hepatitis crónica B puede progresar a la cirrosis macronodular, caracterizada por necrosis celular y nódulos de fibrosis y regeneración. El mecanismo de injuria hepática en la Hepatitis B aguda y crónica no está completamente definido y lo que más se considera es un mecanismo inmune celular. Algunos estudios indican que las células T citotóxicas dirigidas a los AgHBc expresados en la superficie de los hepatocitos promueven la muerte celular. Otros estudios, en cambio, sugieren que dichos Ag ejercen un efecto citopático directo. Por otro lado, también se ha demostrado en ratones transgénicos un mecanismo no inmune que involucra la acumulación de polipéptidos de la envoltura viral en los hepatocitos resultando en necrosis hepática. En la infección natural por el VHB, se ha observado por microscopía de las células hepáticas las características "células en vidrio esmerilado" por acumulación del AgHBs. 1. el Ag de la envoltura (AgHBs o antígeno de superficie en el caso del VHB) formando parte de los polipéptidos de superficie de la envoltura viral llamados S (pequeño) pres2 más S (mediano) y pres1 más S2 más S (grande); 2. el AgHBc o nucleocápside formando parte de las partículas del core ensambladas y 3. el AgHBe, polipéptido en forma soluble codificado por el gen precor. El polipéptido S contiene un epítope grupo específico a y 2 variantes o epítopes subtivo específico designados d o y y w o r. Se han identificado los subtipos adw, adr, ayw y ayr, que han servido como marcadores en estudios epidemiológicos. Estos subtipos están distribuidos geográficamente alrededor del mundo, predominando en América del Norte y del Sur los subtipos adw. (Figura 4). Tal variación antigénica no es conocida para el AgHBc o para el AgHBe. Recientemente se han identificado mutantes del gen S y del gen C, que podrían alterar la antigenicidad, pudiendo asociarse con una alteración en la virulencia. 6

7 inserciones mutagénicas ni tampoco genes celulares oncogénicos con actividad trans o cis. TRANSMISION Así como otros virus que persisten en sangre de individuos infectados, el VHB es transmitido por contacto hétero y homosexual, por vía percutánea, a través de sangre contaminada o por productos y por transmisión perinatal. Debemos tener en cuenta los diferentes grados de infecciosidad de los portadores, debido a los distintos niveles de replicación en el hígado y la cuantificación de virus infeccioso en la sangre y otros fluidos corporales. El AgHBe y los niveles de ADN viral de los viriones en la sangre son marcadores indicativos de la presencia de virus infeccioso. Los Hepadnavirus son considerados hepatotrópicos primarios, aunque menos frecuentemente pueden infectar médula ósea, leucocitos circulantes, células B, T y páncreas. CLINICA La mayoría de las infecciones por VHB son asintomáticas con leves alteraciones de las enzimas hepáticas, pero también se observan casos de hepatitis B aguda clínicamente aparente y ocasionalmente hepatitis fulminante con falla hepática y muerte. La severidad de la infección aguda parece estar relacionada con diferentes factores: a. Edad - Los niños pequeños generalmente hacen una enfermedad más leve que en los adultos. b. Dosis infectante viral - Altas dosis parecen resultar en un corto período de incubación y en Hepatitis más severa. Si bien el mecanismo de carcinogénesis en el Carcinoma Hepatocelular no ha sido bien establecido, se han encontrado cambios genéticos que contribuirían al desarrollo del carcinoma, posiblemente no por acción directa viral, como sucede en numerosos tumores de génesis viral en otras especies animales (pato, ganso). En el huésped humano el estado de necrosis o injuria tisular puede prolongarse en el tiempo debido a una respuesta inmune deficiente o lenta, asociada a la respuesta inflamatoria y regeneración hepática continua por varios años. Este proceso patológico, particularmente cuando llega a la cirrosis, puede ser considerado carcinógeno sin involucrar una acción oncogénica directa del virus, ya que no se han encontrado oncogenes virales, ni c. Estado inmunológico - La inmunosupresión estaría asociada a enfermedad más leve pero frecuentemente a infección persistente. El período de incubación de la enfermedad puede oscilar entre un mínimo de 4-6 semanas hasta un máximo de 4-6 meses. El período de estado varía entre 4-6 semanas cuando la evolución es favorable. Cuando la injuria hepática se prolonga en el tiempo puede evolucionar en 4 a 6 meses, donde, sin embargo, el pronóstico es también favorable. La eventualidad que surge de la interacción VHBhuésped de producir una infección persistente puede o no acompañarse de manifestaciones clínicas, designando en este caso al individuo "portador crónico", cuando se detecta el AgHBs por un período mayor de 6 meses. Una de las consecuencias más probables de esta agresión persistente al hígado es la evolución a la cirrosis, sobre la que puede instalarse posteriormente un hepatocarcinoma celular. EPIDEMIOLOGIA 7

8 La mayoría de las infecciones primarias en poblaciones de alta endemia ocurren en edades tempranas (10-50% de las infecciones por HVB que se transforman en persistentes en regiones de alta prevalencia son adquiridas en forma perinatal de madres infectadas). En los países del oeste la mayoría de las infecciones ocurren en los adultos por vía sexual o percutánea, asociándose más frecuentemente con Hepatitis clínica aguda y sólo 5-10% se hacen persistentes. La prevalencia de portadores de AgHBs es mayor en hombres que en mujeres y se estima actualmente que existen en el mundo alrededor de de portadores constituyendo este grupo el único reservorio del VHB para nuevas infecciones. Según la frecuencia de detección de AgHBs y antihbs en una población determinada, ésta se clasifica en área de baja, mediana o alta prevalencia de Hepatitis a virus B, Uruguay está ubicado dentro de las áreas de baja prevalencia. La sangre y sus derivados, la saliva, el calostro, el semen, las secreciones vaginales y la orina humanas pueden ser vehículos del VHB. También se ha detectado VHB en líquido cefalorraquídeo y en líquido pleural. La principal vía de transmisión es la parenteral, especialmente mediante transfusiones, tatuajes, drogadicción intravenosa, etc. El virus también se transmite por vía sexual y vertical. infección indican inmunidad para el VHB y alto nivel de resistencia a la reinfección. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Se denominan marcadores serológicos a aquellos componentes virales (ácidos nucleicos, Ag y enzimas) que constituyen los viriones, así como los Ac específicos que aparecen durante la infección. Estos marcadores virales en el suero permiten hacer el diagnóstico etiológico, que comienza con la investigación del AgHBs y el anti-hbc. A partir de los hallazgos de estos estudios básicos el laboratorio de patología clínica decide la realización de nuevas detecciones para completar el diagnóstico. Si se observa reactividad para el AgHBs y antihbc, se deberá completar el estudio con el resto de los marcadores de Hepatitis B: IgM antihbc, AgHBe y anti-hbe. El seguimiento serológico de la Hepatitis B debe ser norma, reiterando los estudios de Hepatitis B, solicitando marcadores serológicos correspondientes, con el dato clínico de Hepatitis a virus B en estudio. Estos controles se deben realizar cada días, hasta confirmar la desaparición del AgHBs y la subsiguiente aparición del Ac anti-hbs, o la transformación del episodio infeccioso agudo en una infección crónica. En esta última circunstancia los controles se realizarán cada 6-12 meses. Perfil evolutivo de los marcadores serológicos de la Hepatitis B en la infección aguda (Figura 8). El primer marcador que aparece en plasma es el AgHBs, 3-5 semanas antes del inicio del cuadro clínico. La RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO Luego de la infección primaria y a poco de la aparición del AgHBs se produce la respuesta a través de Ac. clase IgM e IgG para el AgHBc y próximo al inicio de la enfermedad. Los Ac clase IgM anti-hbc se detectan tempranamente y están asociados a la replicación viral activa. Los Ac dirigidos contra el AgHBs son usualmente detectados en suero luego de algunas semanas de la desaparición del AgHBs. Del mismo modo los Ac dirigidos contra el AgHBe aparecen posteriormente a la negativización de este antígeno, señal favorable de declinación de la multiplicación viral activa. En los individuos con infección crónica por VHB todos tienen un alto título de Ac antihbc. Debido al exceso de AgHBs producido en estos pacientes, los Ac antihbs usualmente no se detectan circulando en sangre, quizás por formación de inmunocomplejos HBs-anti HBs. La presencia de antihbs, verdaderos Ac neutralizantes dirigidos contra la envoltura, surgidos de una primo antigenemia aumenta hasta llegar a su máximo pico después del inicio del cuadro clínico y desaparece en 4-12 semanas. Entre la desaparición del AgHBs y la aparición del antihbs transcurren habitualmente 4-8 semanas. En este período, denominado "período ventana", los únicos marcadores que ponen de manifiesto la existencia de una infección por VHB son los Ac antihbc y su fracción IgM, así como también los Ac antihbe (aunque no se 8

9 presentan en el 100% de las infecciones). Los Ac antihbs aumentan lentamente luego de su aparición y, en general, persisten de por vida. Los Ac antihbc detectables al inicio del cuadro clínico aparecen en plasma 2-4 semanas luego del AgHBs y alcanzan su máximo nivel durante el curso clínico, persistiendo de por vida. Los Ac antihbc clase IgM alcanzan su nivel máximo en los primeros 6 meses, perdurando entre meses. El AgHBe sigue un curso paralelo al AgHBs, apareciendo en el plasma un poco después que aquel y desaparece antes que la antigenemia HBs llegue a niveles no mensurables. La desaparición del AgHBe es seguida luego de un "período ventana" por la aparición de Ac anti-hbe que persisten por períodos variables, pero en general cortos. Perfil evolutivo de los marcadores serológicos de la Hepatitis B en la infección crónica (Figuras 9 y 10). Ac antihbe, que se asocia habitualmente con mejoría clínica, funcional e histológica (10-15% por año). Esta situación suele preceder a la resolución espontánea de la infección, la que se acompaña en el 1% por año de las infecciones crónicas de la desaparición del AgHBs y aparición de Ac antihbs. PREVENCION Y CONTROL Las infecciones por el VHB se previenen por medio de medidas que interrumpan las rutas de transmisión. Para un adecuado control se requiere: a. detectar el AgHBs en bancos de sangre, mediante técnicas de alta sensibilidad; b. identificar aquellos individuos infectados asintomáticos como portadores crónicos; c. esterilizar todo material quirúrgico; d. utilizar material estéril descartable; e. estudio del AgHBs en las embarazadas para la identificación y protección de los recién nacidos de madres infectadas, con inmunoglobulina para VHB y con la vacuna. f. fomentar y proveer la inmunización pasiva o activa contra el VHB cuando corresponda. La profilaxis para prevenir la Hepatitis B puede ser: 1. PASIVA Administrando gamaglobulina hiperinmune anti VHB inmediatamente después del contacto, puede prevenir hasta el 75% de Hepatitis post-exposición. Indicaciones: * personas expuestas a material contaminado con el virus; * personas con contacto ocasional con material contaminante o enfermos de Hepatitis B; * algunos receptores de transfusiones de sangre o de sus componentes; * recién nacidos de madres con AgHBs reactivo. La profilaxis debe realizarse lo más precozmente posible luego del contacto. Se distinguen dos situaciones en las infecciones crónicas: 1. El AgHBs y el AgHBe persisten años sin aparición de respuesta de Ac antihbe. No se detectan Ac antihbs circulantes libres y los Ac antihbc se hallan en niveles elevados y estables. Esta situación serológica se asocia a alta infectividad del paciente, mayor probabilidad de transmisión horizontal y vertical, así como lesiones hepáticas más severas. 2. Luego de meses o años de iniciada la infección crónica, aparece una seroconversión dada por Dosis: IV 0,12-0,20 ml por Kg de peso en dosis única, IM 0,06-0,1 ml por Kg de peso en dosis única. 2. ACTIVA Uno de los más importantes avances en controlar la infección por el VHB ha sido la vacunación. La inmunización activa contra el VHB consiste en la administración de antígenos virales en el individuo a vacunar con el propósito de estimular la respuesta inmune. En 1970, un suero que contenía VHB fue inactivado mediante ebullición, se diluyó e inoculó en sujetos sanos. Así el suero había perdido las propiedades infectivas del 9

10 VHB pero no sus características antigénicas, por lo que los receptores no desarrollaron enfermedad ante la vacunación y estuvieron protegidos frente al desafío posterior con el VHB. En 1981, como consecuencia de los trabajos dirigidos por W.Szmuness, se otorgó la licencia a la primera vacuna contra Hepatitis B de uso humano generalizado, siendo identificada hoy como "de primera generación". Esta vacuna consiste en partículas de 22 nm del VHB obtenidas de portadores crónicos separadas con métodos físicos e inactivadas por métodos químicos. La seroconversión se produce en el 95% de los vacunados, persistiendo los Ac. por varios años. La utilización de plásmidos recombinantes, conteniendo el gen S del ADN del VHB permitió la expresión del AgHBs en bacterias, dando lugar a las llamadas vacunas "de segunda generación". La poca producción de AgHBs, sumado al potencial riesgo de contaminación con toxinas bacterianas, motivaron la subsiguiente utilización de levaduras (Saccharomyces cerevisiae), con plásmido con el gen de AgHBs. Las partículas esféricas producidas utilizando estas técnicas de ingeniería genética son inmunogénicas. Hoy es la vacuna más difundida para prevenir la Hepatitis B. Su utilización, sin embargo, no produce tampoco la seroconversión del 100% de los vacunados. Actualmente se investiga la posibilidad de adicionar otros antígenos de la envoltura viral, como por ejemplo, las proteínas PreS, con el objeto de estimular la respuesta inmune humoral en los individuos llamados "no respondedores". Otras líneas de investigación están siendo desarrolladas con el objeto de obtener otras vacunas que pasarán a ser "de tercera generación": - vacunas preparadas con polipéptidos purificados del AgHBs, inmunogénicas, protectoras e inocuas en chimpancés, pero con escaso rendimiento; - vacunas preparadas con péptidos sintéticos de 226 residuos correspondiente al subtipo adw, pero con poca inmunogenicidad. Indicaciones: Personas con riesgo elevado de contraer la enfermedad: personal sanitario, pacientes en hemodiálisis, hemofílicos, comunidades cerradas, homosexuales, drogadictos, etc. y niños cuyas madres sean portadoras en el momento del parto. Dosis: IM en la región deltoidea, salvo en hemofílicos (SC) y en recién nacidos (muslo). Adultos: 1 dosis (20µg) a repetir a los 30 y 180 días de la primera dosis. Niños menores de 10 años: la misma pauta con dosis de 10µg cada una. Como el único reservorio del virus B es el hombre, un programa que además de vacunar los grupos de riesgo antes mencionados incluya la vacunación sistemática de todos los niños como parte del programa de inmunización infantil y, junto con la actual detección obligatoria en los bancos de sangre, podría eliminar universalmente dicho virus y sus secuelas. RESPUESTA A LA VACUNACION Después de completar la vacunación se determinarán los títulos de antihbs. Los títulos entre 10mUI-ml son bajos y precisan una dosis de refuerzo. Títulos inferiores a 10mUI-ml se interpretan como falta de protección y necesidad de revacunación. El 85-95% de los sujetos normales se inmunizan adecuadamente. Las personas que tienen déficit inmunitario, como son los pacientes en hemodiálisis y los pacientes con SIDA responden menos o no responden. Se puede estimar el período de tiempo que dura la protección de las vacunas según el título de antihbs luego de la última dosis: * si es inferior a 100mUI-ml es de 6 meses, * entre 100 y 1000 mui-ml es de 2 años, * si es superior a 1000 mui-ml es de 3-5 años. HEPATITIS A VIRUS C INTRODUCCION El reconocimiento de la existencia del virus de la Hepatitis C (VHC) es un hecho relativamente reciente. En 1975, Feinstone y colaboradores, demostraron que la mayoría de los casos de Hepatitis asociadas a transfusiones no fueron causadas ni por el virus A ni por el virus B, los únicos 2 virus responsables de Hepatitis humanas reconocidas hasta el momento. La enfermedad asociada con estos hallazgos se llamó "Hepatitis no A- no B", no conociendo si se relacionaba con uno o más agentes etiológicos. Fue recién en 1989, cuando a través de un test desarrollado se diagnosticaron la mayoría de las Hepatitis postransfucionales, tomando el nombre de Hepatitis a virus C. TAXONOMIA Y CLASIFICACION El VHC comparte características biológicas y genéticas con los virus de la familia FLAVIVIRIDAE. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL VIRUS El VHC no ha sido aún visualizado, pero basándose en evidencias indirectas obtenidas por estudios de filtración, determinación de la sensibilidad a solventes lipídicos y análisis genético, se ha llegado a determinar que es un virus esférico, con envoltura y de aproximadamente 30-60nm de diámetro. CARACTERISTICAS DEL GENOMA El genoma del VHC está compuesto por una única cadena lineal de ARN de polaridad positiva, no 10

11 segmentado. Consiste en (Figura 11): - una región 5' UT o NCR (región no codificadora) de aproximadamente 340 nucleótidos; - una región codificadora de proteína, de 9400 nucleótidos, que codifica presumiblemente un precursor polipeptídico de aproximadamente 3000 aminoácidos, y - una pequeña región 3'UT (región no codificadora) de aproximadamente 50 nucleótidos. Este genoma de ARN tiene una alta tasa de sustitución de bases (2x10-3 ) por año. Esto resulta en una gran diversidad genética entre las diferentes cepas y dentro de la misma cepa, a lo largo del tiempo, pudiendo agrupar a los VHC en tipos. Hasta el momento han sido identificados cerca de 10 variantes, diagnosticadas con test inmunoenzimáticos y por técnicas de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa -PCR). CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS VIRALES Las poliproteínas codificadas de aproximadamente 3000aa son clivadas en 7 proteínas: 1. una proteína de la nucleocápside de 190aa; 2. dos proteínas de la envoltura de 190 y 370aa, respectivamente. Las 4 proteínas restantes son proteínas no estructurales: 3. una proteína llamada NS2 de 250aa con función desconocida; 4. La proteína NS3 de 500aa con probables funciones de proteasa-helicasa; 5. la proteína NS4 de 460aa con función desconocida; 6. por último, la proteína NS5 de 1050aa con probable función de ARN replicasa. Se han identificado regiones hipervariables en todos los genes que codifican proteínas virales, pero los más variables son los que codifican para las proteínas de la envoltura. PROPIEDADES FISICAS El VHC es inactivado por exposición a solventes lipídicos o detergentes; a 100ºC x 5 minutos, 121ºC x 15 minutos; inestable a temperatura ambiente o frente al congelado y descongelado repetido. Puede ser destruido también por hipoclorito de sodio al 0.5%, formol, etc. REPLICACION Muy poco es lo que se conoce acerca de la estrategia de replicación del genoma del VHC. Se han encontrado ARNs subgenómicos en tejido hepático infectado con VHC, cuyo significado es desconocido, así como también se detectaron antígenos virales por técnica de inmunofluorescencia en el citoplasma de hepatocitos infectados. De la misma forma que con la replicación, poco se sabe acerca de la infección celular, ensamblaje y liberación de las partículas virales. PROPAGACION VIRAL No se han reportado aún experimentos con éxito sobre la recuperación de cepas a partir de cultivos celulares. HOSPEDEROS El rango de hospederos del VHC es bastante limitado. Además del hombre, este virus puede ser transmitido en forma experimental a los chimpancés. VARIABILIDAD ANTIGENICA La búsqueda de diferentes serotipos del VHC ha sido limitada a experimentos de desafíos cruzados en chimpancés. Es bastante dificultoso interpretar estos estudios debido a la tendencia de la infección por VHC de progresar a la cronicidad y la recurrencia de la infección a intervalos no predecibles. PATOGENIA El mecanismo por el cual el VHC causa las manifestaciones clínicas de la enfermedad no está aún aclarado, planteándose la posibilidad de efecto citopático directo o que sea el resultado de la respuesta inmune. TRANSMISION La transmisión del VHC se hace predominantemente a través de la exposición íntima y parenteral con fluidos corporales contaminados. CLINICA No se distingue clínicamente de otras formas de Hepatitis, con mayor tendencia a formas leves anictéricas y 75% de las veces asintomáticas. Los aumentos en las concentraciones de transaminasas suelen ser inferiores a los causados por los demás virus. Es muy característico el patrón fluctuante del valor de transaminasas, alternándose períodos elevados con otros de cifras normales. Evolucionan con mucha frecuencia a la cronicidad, comportándose así el 85% de las formas postransfusionales. En las Hepatitis esporádicas esta evolución es mucho menor, cronificándose el 50% de los casos. En los estudios realizados sobre las formas crónicas, a pesar de presentarse con escasa sintomatología clínica y bioquímica, un 25% desarrollan cirrosis hepática y un porcentaje similar desarrollan Hepatitis crónica activa, y un 15% de los pacientes con Cirrosis desarrollan un carcinoma hepatocelular. EPIDEMIOLOGIA El VHC tiene distribución universal, estimando la existencia de de por portadores crónicos. La vía fundamental de transmisión es la parenteral, por lo que existen distintas poblaciones de riesgo relacionadas con esta vía, como ser: receptores de 11

12 (Fig.14). sangre, adictos a drogas IV, hemofílicos multitransfundidos, pacientes en hemodiálisis, receptores de órganos, personal sanitario. La transmisión por vía sexual es posible, pero es mucho menor que para el virus B y, en general, se asocia a infección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). La posibilidad de transmisión vertical se ve apoyada por estudios recientes en recién nacidos con anticuerpos antivhc, el 10% de estos niños desarrollaron hepatopatía. Al parecer la transmisión ocurre cuando la madre tiene viremia alta (en Hepatitis agudas o en las portadoras de VIH). RESPUESTA INMUNE Los anticuerpos anti nucleocápside son los primeros que generalmente se detectan dentro de los primeros días o semanas luego del inicio de la Hepatitis clínica. La aparición de anticuerpos anti proteínas no estructurales puede estar retrasada por semanas o meses. Los anticuerpos anti proteínas de envoltura son detectados en muy poco porcentaje de las infecciones, quizás sea por la diversidad serológica de las proteínas de la envoltura, o por inadecuados test serológicos disponibles, o porque no se desarrollen en el individuo durante la infección. (Figuras 12 y13). DIAGNOSTICO Para el diagnóstico de Hepatitis C se dispone actualmente de procedimientos inmunoenzimáticos que evidencian la presencia de anticuerpos para tres antígenos virales: C-100 (proteína codificada por región no estructural 3 y 4), C-22 (proteína estructural del core) y 33C (proteína no estructural de la región NS3). Debemos hacer algunas consideraciones para tener en cuenta cuando nos enfrentamos a un resultado de estas técnicas. En primer lugar, se han observado respuestas tardías, hasta 12 meses luego del inicio del cuadro clínico. Por otro, lado en pacientes que hacen una Hepatitis aguda sin pasaje a la cronicidad se observó la rápida desaparición de los anticuerpos. Otro hecho frecuente, es la existencia de falsos positivos y, por último, no es posible distinguir con estos procedimientos a los pacientes portadores del virus (por ende infectantes), de aquellos que se han curado y ha quedado en ellos la marca inmunológica de los anticuerpos circulantes. (Cuadros 1 y 2). Recientemente se han reportado ensayos serológicos que permitirían distinguir a los pacientes que son infectantes, pero por el momento sólo las técnicas de ampliación específica del genoma viral (PCR) permiten realizar con certeza tal distinción. Para ello, y dado que el genoma viral en cuestión es ARN, se debe previamente efectuar una retrotranscripción previo al procedimiento de ampliación, lo que se logra con una enzima retrotranscriptasa que efectúa la conversión de ARN a ADN copia (ADNc) del gen del core viral. Se ha elegido este segmento por ser una de las regiones muy poco variables. Una vez logrado el ADNc, este servirá de templado para la ampliación con primers o cebadores específicos de esa región. El producto ampliado está constituido por 222 pares de bases, que se identifica mediante corrida electroforética horizontal en gel de aga- rosa, revelada con bromuro de etidio y visualizada en un transiluminador. El registro de los resultados se realiza con una cámara fotográfica Polaroid. Además de ser útil para identificar a un paciente como infectante, la PCR utilizada en forma cuantitativa permite hacer el seguimiento de estos pacientes durante el 12

13 tratamiento con interferón. Una de las últimas herramientas con las que cuenta el laboratorio de virología para el diagnóstico de Hepatitis C, son los test inmunoenzimáticos para la detección de los distintos tipos o variantes del VHC a través de la determinación de los anticuerpos correspondientes. Otro de los métodos, desarrollado previamente al citado, es la identificación de variantes genómicas por PCR, agrupando a las cepas en Tipo I, II, III, IV y V, aunque ya existen referencias mundiales que llegan los 12 genotipos diferentes. En nuestro medio aún no contamos con esta última metodología, pero se ha comenzado a identificar los anticuerpos correspondientes a las variantes genómicas. PREVENCION Y CONTROL Hasta el momento, el control de la infección por VHC es llevado a cabo mediante la prevención en la transmisión por donaciones de sangre y sus productos, utilizando técnicas de tamizaje en los bancos de sangre. El desarrollo de una vacuna eficaz va a ser difícil y no a corto plazo, dada su variabilidad antigénica y su pobre inmunogenicidad que produce en el organismo una débil respuesta inmune humoral y aún no se sabe en qué casos establece inmunidad permanente. HEPATITIS A VIRUS D INTRODUCCION En 1977, Rizetto, gastroenterólogo italiano, estudiando Hepatitis crónica B observó un único antígeno en algunos pacientes, que le llamó "antígeno delta". Este fue localizado en el núcleo de los hepatocitos y siempre estando asociado con infección por el VHB. En 1980, estudios realizados en chimpancés demostraron la transmisión de este nuevo antígeno asociado con Hepatitis, pero sólo sucedía en aquellos que estaban preinfectados con el VHB, identificando entonces en el plasma una nueva partícula. Posteriormente se desarrolló un radioinmunoanálisis que detectó los anticuerpos antidelta, concluyendo entonces con el llamado virus de Hepatitis D (VHD), en la actualidad. Por último, en 1986, se logró clonar y secuenciar el genoma de ARN del VHD. TAXONOMIA Y CLASIFICACION Originalmente considerado un miembro de la familia Hepadnaviridae, las evidencias moleculares indican que no está relacionado a ella. En estudios bioquímicos y moleculares del ARN se sugiere cierta similitud con un grupo de patógenos de plantas, aunque aún su situación taxonómica no ha sido resuelta. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL VIRUS Los viriones tienen 36nm de diámetro, presentan envoltura, la cual está constituida por el AgHBs del VHB, encerrando al genoma de ARN junto a una proteína, el Antígeno Delta (AgVHD). CARACTERISTICAS DEL GENOMA Es una única molécula de ARN circular de 1.7kb. Contiene varios marcos abiertos de lectura, siendo uno solo, conservado en todos los aislamientos del VHD, el que codifica para el AgVHD. CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS VIRALES El VHD codifica una única proteína que es el AgVHD, no expuesto en la superficie viral. Hay 2 especies de esta proteína, una de 24KD (195aa) y otra de 27KD (214aa). La proteína de menor tamaño es sintetizada primero y, posteriormente, luego de una replicación prolongada, se sintetiza la de mayor tamaño. La primera es requerida para la replicación viral, mientras que la segunda actúa inhibiendo dicha replicación, siendo necesaria para el ensamblaje. La otra proteína identificada en estas partículas virales es el AgHBs, que deriva de una coinfección con el VHB, esencial para el ensamblaje y transmisión del VHD. VARIABILIDAD ANTIGENICA Si bien existe heterogeneidad en las secuencias de los aislamientos del VHD de distintas regiones geográficas, no hay diferencias serológicas entre esos aislamientos. PATOGENIA Dos posibles mecanismos han sido propuestos en la infección por el VHD: 1. Efecto citopático directo, resultando en necrosis hepatocelular y degeneración grasa, observando que aquellas células con alto nivel de expresión del AgVHD no sobreviven. 2. Patogenicidad inducida por la respuesta inmune. CLINICA Hay dos tipos de infección: 1. Coinfección. La infección del VHD y del VHB ocurre simultáneamente en un individuo. Se produce un cuadro de Hepatitis aguda clásica que sólo se cronifica en un 10%, portando ambos virus. 2. Superinfección. Es la que ocurre cuando un portador crónico del AgHBs se infecta con el VHD. Si el individuo era portador asintomático el cuadro clínico es el de una Hepatitis aguda que puede confundirse con la causada por el VHB. Si el paciente tenía previamente una hepatopatía crónica B, se agrava su clínica, se elevan las transaminasas y puede progresar rápidamente a la Cirrosis hepática. EPIDEMIOLOGIA Las vías de transmisión son comunes a las del VHB, 13

14 siendo la fundamental la parenteral. La prevalencia global de la infección por el VHD en portadores crónicos del VHB es del 5%. En los países occidentales, donde la prevalencia del VHB es baja, la Hepatitis D está confinada a los hemofílicos politransfundidos y a los adictos a drogas IV. El riesgo de transmisión por transfusión es mayor si el receptor es portador crónico del VHB, porque cantidades mínimas del VHD desarrollan la infección. La importancia de transmisión perinatal es mínima, y sólo en madres con AgHBe. La Hepatitis D es infrecuente en hemodialisados, así como también en homosexuales. La infección es endémica en la Rusia asiática y en algunos países de Africa Central. RESPUESTA INMUNE La infección por el VHD induce inmunidad tanto humoral como celular. Esta respuesta inmune no es protectora frente a una reinfección, aunque puede modular la sintomatología. DIAGNOSTICO Los marcadores específicos de infección por VHD son: presencia de AgVHD, de ARN viral en suero y las respectivas respuestas inmune para el antígeno. Estos marcadores coexisten necesariamente con marcadores de infección por VHB: - presencia de AgHBs y respuesta IgM antihbc en las sobreinfecciones; - positividad para el AgHBs en ausencia de IgM antihbc en las sobreinfecciones. En las formas agudas de infección por VHD, el AgVHD y el ARN viral se detectan en el suero en forma transitoria por pocos días, apareciendo luego una respuesta IgM antidelta de corta duración (2-3 semanas). Simultáneamente se desarrolla una respuesta IgG antidelta que suele ser de escasa entidad. Las formas crónicas de infección por VHD se acompañan de una mayor respuesta inmune y la persistencia de niveles elevados de IgM antidelta, constituyendo un buen indicador del pasaje a la cronicidad. Es importante destacar que la infección por VHD tiene un efecto supresor sobre la replicación del VHB, lo que puede determinar la negativización del AgHBs circulante. En la coinfección esta circunstancia puede llevar a dificultades diagnósticas y errores en el diagnóstico etiológico si sólo se investiga el AgHBs. En las sobreinfecciones el efecto supresor puede conducir a la terminación del estado de portador del VHB, circunstancia que se observa en el 10% de los casos, que puede ser permanente o transitoria. (Figuras 15, 16 y 17). HEPATITIS A VIRUS E INTRODUCCION Una proporción significativa de las Hepatitis virales agudas en jóvenes y adultos jóvenes en Asia, Africa e India son causadas por un agente viral de transmisión entérica, no relacionado serológicamente con el VHA. Se presenta bajo formas epidémicas y endemias esporádicas, asociado a ingestión de agua contaminada con materias fecales. El agente viral de las Hepatitis no A no B entéricamente transmitido ha sido recientemente aislado, parcialmente caracterizado y clonado y se le ha dado por nombre virus de Hepatitis E (VHE). Análisis serológicos retrospectivos de sueros pareados de brotes de Hepatitis infecciosa ocurrida en India, revelaron que los casos no se debían ni al VHA ni 14